Anamnese e Evolução do Paciente

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ANAMNESE
M. F. P. 68 Anos Sex. Fem. DN. 11/07/1949, consciente, confusa, aposentada, casada, mãe de 4 filhos, residente em fazendo cipó região de Pirenópolis, tabagista durante 30 anos. Deu entrada ao PS clinico da SCMA dia 10/08/2017 com REG, astênica, hipocorada, dispneica, com tosse produtiva, STO2 84%. Apresentando pique hipertensivo (170 x 110) e cianose em extremidades. Queixando cefaleia intensa, inapetência a 2 dias e oligúria. Relata ter insuficiência renal aguda. .
AO EXAME FÍSICO
12/08/2017
Ás 09:00 MEG, instável, Glasgow 14 (confusa), PIFR, enoftalmia, hipocorado ++/4+, nomotérmico, desidratada +++/4+, turgor diminuído <3’’, Cílios preservados, olhos simétricos, presença de arco sinil, próteses dentaria, nariz, ouvidos e cervical s/alteração, sem alterações nos 12 pares de nervos cranianos. Apresentando edema em MMSS ++/4+, equimose em região cubital e cianose em extremidades. AR: Dispneico, fazendo uso da musculatura acessória (kussmaul), tórax simétrico, expansibilidade diminuida, sons claro pulmonares (+), não foi possível avaliar frêmito tátil pelo estado em que paciente se encontrava, MV diminuído difusamente com presença de crepitantes em ápice bilateralmente. ACV: Ictus cordis palpável em 5 EIC LHCE, pulsos cheios simetricamente, teste de Allen (+) perfusão periférica <3", RCI, BNF 2T S/S. ABD: Plano, RHA + , som timpânico em QQSS e maciço em QQII, flácido indolor a palpação, sem presença de massa palpável, AGI: Dieta zero, evacuação ausente há mais ou menos 3 dias (SIC) AGU: SVD SF com oliguria (Coluria) 50 ml. Mantendo máscara de O² tipo Venturi 5L/Min, AVP MSD. Queixando fadiga e dor em MMII
 PA: 150x90 mmHg FC: 114 bpm FR: 30 rpm Tax: 36,6ºC, SATURAÇÃO:89%
EXAMES
11/08/2017
HEMOGRAMA COMPLETO 
***Eritrograma***
Hemácias 3.5 VR: 4,0 a 5,4
Hemoglobina 10.7g/dl VR: 11,1 a 16,1g/dl
Hematócrito 51,1% VR: 36,0 a 47,0%
VCM 92,6 U3 VR: 83 a 93U3
HCM 30,5 Picogramas VR: 27 a 32 Picogramas
CHCM 33,1% VR: 32 a 36%
RDW 15.7 VR: 12 a 15
***Leucograma***
 
Global Leucócitos 13.200/mm³ VR: 5.000 a 10.000
Mielocitos 0% VR: 0mm³
Blastos 0% VR: 0mm³
Metamielocitos 0% VR: 0mm³ até 1%
Bastonetes 4% VR:3 a 5%
Segmentados 52% VR: 55 a 66%
Eosinófilos 3% VR: 2 a 4%
Linfócitos 2% VR: 20 a 35%
Basófilos 0% VR: 0 até 1%
Monócitos 4% VR: 4 a 8%
Linfócitos Atípicos 0% VR: 0mm³
Plaquetas 290.000mm³ VR:150.000 a 450.000mm³ 
 Obs: hematócrito elevado pelo quadro de desidratação e baixo nível de O2 no sangue.
UREIA 
253 mg/dl – VR 15 a 45
CREATININA 
7,2 mg/dl VR: 0,4 a 1,3mg/dl
SÓDIO 
140mEq/l VR: 130 a 148mEq/l
PROTEINA C REATIVA
9,4 mg/dl VR: POSSITIVO ACIMA DE 6,0
BILIRRUBINA TOTAL
1.6 mg/ dl VR: 1,00 mg/dl
Soma da bilirrubina direta e indireta.
Quando esta alta é um sinal de que ela não está sendo corretamente filtrada a descartada pelo fígado.
Sugestivo a uma doença do fígado
BILIRRUBINA DIRETA
0.9mg/dl VR: 0,45 mg/dl
Trata se de uma bilirrubina que viaja na corrente sanguínea para o fígado, onde é transformada em uma substância solúvel.
BILIRRUBINA INDIRETA
0.5mg/dl VR: 0,60 mg/dl
Trata se de uma Bilirrubina que chega ao fígado é excretada na forma de bile, constituindo um dos pigmentos biliares.
GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SAT O2, EXCESSO BASE)
PH 7,23 VR: 7,35 a 7,45
Po2 50,4mmHg VR: 80 a 95 mmHg
PCo2 55 mmHg VR: 35 a 45mmHg
HCO3 27 mmdl/L VR: 21 a 28mmdl/L
BE 4,7 VR: -3,0 a +3,0
TCo2 28mmdl/L VR: 24 a 31mmdl/L
So2 89,2% VR: 75 a 99%
Resultado acidose respiratória: Devido à falta de oxigênio.
RX : Hiperinsuflação e diminuição dos vasos
ELETROCARDIOGRAMA: Ritmo Sinusal
EVOLUÇÃO- 14/08/2017
Paciente encaminhado para a UTI com MEG, no dia 13/08/2017 queda de saturação 76%, necessitando TOT em VM ( FIO²% 40, PEEP 7, VL 360). AVC em subclávia esquerda em BIC com fentanil e midazolam 10 ml/hr, SNE (gavagem), diurese de aspecto concentrado em pouco debito. Diagnostico com DPOC- EFISEMA.
GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SAT O2, EXCESSO BASE)
PH 7,53 VR: 7,35 a 7,45
Po2 60,4mmHg VR: 80 a 95 mmHg
PCo2 23 mmHg VR: 35 a 45mmHg
HCO3 26 mmdl/L VR: 21 a 28mmdl/L
BE 4,7 VR: -3,0 a +3,0
TCo2 28mmdl/L VR: 24 a 31mmdl/L
So2 94 % VR: 75 a 99%
 Alcalose respiratória: Devido a oferta muito grande de oxigênio já que o paciente foi entubado. Consequência eliminação em excesso de CO2 o que tende a reduzir a quantidade de íons de hidrogênio livre e o PH tende a se elevar.
HEMOGRAMA COMPLETO 
***Eritrograma***
Hemácias 3.5 VR: 4,0 a 5,4
Hemoglobina 10.7g/dl VR: 11,1 a 16,1g/dl
Hematócrito 41,1% VR: 36,0 a 47,0%
VCM 92,6 U3 VR: 83 a 93U3
HCM 30,5 Picogramas VR: 27 a 32 Picogramas
CHCM 33,1% VR: 32 a 36%
RDW 15.7 VR: 12 a 15
***Leucograma***
 
Global Leucócitos 16.200/mm³ VR: 5.000 a 10.000
Mielocitos 0% VR: 0mm³
Blastos 0% VR: 0mm³
Metamielocitos 0% VR: 0mm³ até 1%
Bastonetes 4% VR:3 a 5%
Segmentados 52% VR: 55 a 66%
Eosinófilos 3% VR: 2 a 4%
Linfócitos 2% VR: 20 a 35%
Basófilos 0% VR: 0 até 1%
Monócitos 4% VR: 4 a 8%
Linfócitos Atípicos 0% VR: 0mm³
Plaquetas 280.000mm³ VR:150.000 a 450.000mm³ 
UREIA 
260 mg/dl – VR 15 a 45
CREATININA 
7,4 mg/dl VR: 0,4 a 1,3mg/dl
SÓDIO 
144mEq/l VR: 130 a 148mEq/l
EVOLUÇÃO 16/08/2017
Iniciou hemodiálise no dia anterior, com quadro de IRC. Realizado exames após a hemodiálise.
HEMOGRAMA COMPLETO 
***Eritrograma***
Hemácias 3.5 VR: 4,0 a 5,4
Hemoglobina 10.7g/dl VR: 11,1 a 16,1g/dl
Hematócrito 48,1% VR: 36,0 a 47,0%
VCM 92,6 U3 VR: 83 a 93U3
HCM 30,5 Picogramas VR: 27 a 32 Picogramas
CHCM 33,1% VR: 32 a 36%
RDW 15.7 VR: 12 a 15
***Leucograma***
 
Global Leucócitos 22.100/mm³ VR: 5.000 a 10.000
Mielocitos 0% VR: 0mm³
Blastos 0% VR: 0mm³
Metamielocitos 0% VR: 0mm³ até 1%
Bastonetes 4% VR:3 a 5%
Segmentados 52% VR: 55 a 66%
Eosinófilos 3% VR: 2 a 4%
Linfócitos 2% VR: 20 a 35%
Basófilos 0% VR: 0 até 1%
Monócitos 4% VR: 4 a 8%
Linfócitos Atípicos 0% VR: 0mm³
Plaquetas 300.000mm³ VR:150.000 a 450.000mm³ 
GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SAT O2, EXCESSO BASE)
PH 7,53 VR: 7,35 a 7,45
Po2 60,4mmHg VR: 80 a 95 mmHg
PCo2 23 mmHg VR: 35 a 45mmHg
HCO3 26 mmdl/L VR: 21 a 28mmdl/L
BE 4,7 VR: -3,0 a +3,0TCo2 28mmdl/L VR: 24 a 31mmdl/L
So2 94 % VR: 75 a 99%
CÁLCIO
44mg/dl – VR 15 a 45
UREIA 
29 mg/dl – VR 15 a 45
CREATININA 
1,4 mg/dl VR: 0,4 a 1,3mg/dl
SÓDIO 
135 mEq/l VR: 130 a 148mEq/l
POTÁSSIO
31 mg/dl – VR 15 a 45
PROTEINA C REATIVA
5,4 mg/dl VR: POSSITIVO ACIMA DE 6,0
MAGNÉSIO
1,8 mg/dl – VR 1,6 a 2,6
EVOLUÇÃO DIA 21/08/2017
Após resultado dos exames anteriores diagnostica o mesmo com Pneumonia nasocomial, onde não teve alteração de hipertermia pelo fato da IRC.
EVOLUÇÃO DIA 24/08/2017
Veio a óbito com suspeita de choque séptico
PATOLOGIAS
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
 É uma doença pulmonar que obstrui as vias aéreas, que acomete os pulmões e destrói e/ou danifica os alvéolos. Tornando a respiração difícil. Crônica quer dizer: Que não tem cura. Obstrutiva quer dizer: Que bloqueia parcialmente os brônquios.
Para diagnosticar uma DPOC, além da história clínica e do exame físico, pode ser através de radiografias, tomografia do tórax, gasometria, eletrocardiograma, ESPIROMETRIA (Exame que mede a capacidade pulmonar do paciente) “Exame de imagem e clinico”. 
Embora não tenha cura, existem tratamentos disponíveis que atuam retardando a progressão da doença, controlando os sintomas e reduzindo complicações.
Na maioria das vezes DPOC resulta de danos pulmonares causados pelo tabagismo ou da poluição ambiental.
A DPOC é uma doença progressiva, o que significa que se agrava com o tempo.
Principais Causas da DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica é associada a enfermidades como bronquite crônica, asma crônica, enfisema pulmonar e bronquiectasia e também é causada ou agravada pelo tabagismo, pela exposição passiva ao fumo, à poeira e pela poluição ambiental. Normalmente a doença desenvolve-se após vários anos dessas agressões aos pulmões, levando a danos irreversíveis, em geral.
Os fatores genéticos podem também influenciar no surgimento da doença pulmonar obstrutiva crônica, quando há a presença de enzimas relacionadas à destruição do parênquima pulmonar, como, por exemplo, uma afecção hereditária rara que desenvolve enfisema em crianças ou adolescentes.
Principais Sinais e Sintomas
Os sintomas da doença pulmonar obstrutiva crônica instalam-se aos poucos. De início, a dispneia ocorre apenas quando o paciente realiza esforços maiores, porém, com o passar do tempo, o paciente apresenta dificuldades para respirar quando desempenha tarefas corriqueiras ou mesmo quando está em repouso. O paciente fumante pode exibir, desde o início, uma tosse e pigarrear característicos. Os principais sinais e sintomas da doença pulmonar obstrutiva crônica estabelecida são:
Limitação do fluxo aéreo (dificuldade para respirar);
Dispneia (falta de ar);
Chiado no peito;
Hemoptise;
Tosse com expectoração (principalmente de manhã, em virtude de uma maior coleção de catarro à noite)
Tratamento para DPOC
O tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica deve envolver, além do médico, um fisioterapeuta especializado. A medida inicial é a interrupção do tabagismo, se ele existe. Conforme o caso, o médico pode prescrever anti-inflamatórios, broncodilatadores, corticoides e oxigenioterapia (em casos mais graves e avançados).
A oxigenioterapia é o melhor recurso terapêutico para a doença pulmonar obstrutiva crônica avançada. Outros recursos não medicamentosos são: reabilitação pulmonar, suporte ventilatório mecânico e cateter de oxigênio conectado ao nariz. O fisioterapeuta dispõe de várias técnicas específicas para ajudar os pacientes. O tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica necessita de manobras de higiene respiratória, reabilitação pulmonar, drenagem postural, percussão pulmonar manual, vibração manual etc.
É de especial importância que as pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica sejam vacinadas anualmente contra a gripe e a pneumonia, uma vez que essas condições podem gerar complicações graves.
Fisiopatologia
Na DPOC, a limitação do fluxo aéreo é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos.
Ocorre por toda via aérea, parênquima e vasculatura pulmonar.
O processo de lesão e reparação
Provoca a formação do tecido cicatricial
Estreitamento da luz da via aérea
A obstrução do fluxo de ar pode ocorrer também pela destruição do parênquima (enfisema)
Além da inflamação, os processos relacionados com os desequilíbrios das proteinases e antiproteinases no pulmão podem ser responsáveis pela limitação do fluxo do ar.
Destruição do parênquima pulmonar
Fatores ambientais ou genéticos 
Causa espessamento da vasculatura pulmonar – espessamento da parede vascular (pode ocorrer devido a exposição a fumaça de cigarro ou tabaco, ou pela libração de mediadores inflamatórios.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
A doença ou insuficiência renal crônica é a perda lenta e gradual das funções renais. Quando não identificada e tratada, pode levar à paralisação total dos rins.
Os rins são órgãos responsáveis pela filtragem de substâncias e nutrientes presentes no organismo. Os componentes necessários são absorvidos, enquanto os tóxicos são eliminados pela urina. Esse equilíbrio é fundamental para o controle da pressão arterial e para regular a concentração de cálcio e fósforo no sangue.
Causas
A insuficiência renal crônica ocorre quando uma doença ou outra condição de saúde prejudica a função renal, causando danos aos rins – que tendem a agravar-se ao longo de vários meses e até mesmo anos.
Doenças e condições que geralmente causam a doença renal crônica incluem:
Glomerulonefrite
Nefrite intersticial
Doença do rim policístico e outras doenças congênitas que afetam os rins
Obstrução prolongada do trato urinário, que acontece graças a condições específicas, como a hiperplasia prostática, pedras nos rins e alguns tipos de câncer
Refluxo vesicoureteral
Infecção renal recorrente, também chamada de pielonefrite
Doenças autoimunes
Lesão ou trauma aos rins
Uso excessivo de analgésicos e outros medicamentos
Uso de algumas substâncias químicas tóxicas
Problemas nas artérias dos rins
Nefropatia de refluxo.
Estatísticas
A doença renal crônica constitui hoje em um importante problema médico e de saúde pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 159.153 pacientes em 2014. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido 23.000 pacientes em 2014. 
A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para o retardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos financeiros associados à DRC. 
Fatores predisponentes para irc
Os fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa desenvolver insuficiência renal crônica incluem:
Diabetes
Hipertensão
Doenças cardíacas
Fumo
Obesidade
Colesterol alto
Ser afro-americano, nativo-americano ou asiático-americano
Ter histórico familiar de doença renal
Ter 65 anos de idade ou mais
Fisiopatologia
Nos pacientes com doença renal crônica o estágio da doença deve ser determinado com base no nível de função renal, independentemente do diagnóstico.
Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, a DRC é dividida em seis estágios funcionais, de acordo com o grau de função renal do paciente. Estes estágios são:
Fase de função renal normal sem lesão renal - importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC, etc), que ainda não desenvolveram lesão renal.
Fase de lesão com função renal normal - corresponde às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtração glomerular está acimade 90ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal funcional ou leve - ocorre no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de ureia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos de depuração, por exemplo) irão detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende a um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada - nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lúpus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). Avaliação laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados de ureia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração glomerular compreendido entre 30 e 59ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal clínica ou severa - O paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre estes a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os sintomas digestivos são os mais precoces e comuns. Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29ml/min/1,73m2.
Fase terminal de insuficiência renal crônica - como o próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado para ser incompatível com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal. Compreende a um ritmo de filtração glomerular inferior a 15ml/min/1,73m2.
Sinais e sintomas
Os sintomas podem incluir:
Mal-estar geral e fadiga
Prurido
Cefaleia
Perda de peso não intencional
Anorexia
Náuseas
Pele anormalmente clara ou escura
Dor nos ossos
Sonolência e confusão
Dificuldade de concentração e raciocínio
Dormência nas mãos, pés e outras áreas do corpo
Espasmos musculares ou cãibras
Mau hálito
Aparição de hematomas, hemorragia ou sangue nas fezes
Sede excessiva
Soluços frequentes
Baixo nível de interesse sexual e impotência
Amenorreia
Distúrbios do sono, como insônia, síndrome das pernas irrequietas e apneia noturna
Edema
Vômitos, normalmente pela manhã
Tratamento
O passo mais importante no tratamento da doença renal crônica consiste em identificar o que está causando lesão nos rins e iniciar o tratamento para esse problema. Dessa forma, se for possível eliminar a causa é possível curar a doença renal, caso esteja numa fase pouco avançada.
Controle adequado da pressão arterial - Amiodarona
Controle adequado da glicemia - Humulin
Interrupção do tabagismo
Tratamento da dislipidemia – Dieta Hipossódica
Tratamento da anemia
Tratamento da acidose no sangue – Correção Oxigenoterapia
Hemodiálise
Transplante
PNEUMONIA
Pneumonia é uma infecção aguda dos pulmões, que pode produzir sinais e sintomas respiratórios, como tosse, respiração curta e rápida, produção de secreção e dores no peito, além de sintomas sistêmicos não-específicos, incluindo febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite. As bactérias são as causas mais frequentes dessas infecções, e as pneumonias bacterianas são usualmente as mais fáceis de serem prevenidas e tratadas.
Pneumonia Nosocomonial
Pneumonia adquirida no hospital (PAH): aquela que ocorre após 48 h da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação (enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação orotraqueal ou à ventilação mecânica (VM), podendo, entretanto, o paciente ser encaminhado para tratamento em UTI quando apresenta ou evolui para a forma grave. Devido a implicações etiológicas, terapêuticas e prognósticas, a PAH tem sido classificada quanto ao tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento, podendo ser precoce (a que ocorre até o quarto dia de internação) ou tardia (a que se inicia após cinco dias da hospitalização).
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM): aquela que surge em 48-72 h após intubação orotraqueal e instituição de VM invasiva. De modo similar, a PAVM também é classificada em precoce (a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM) e tardia (a que se inicia após o quinto dia da intubação e VM).
Fatores de Risco
Os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonias nosocomiais incluem: idade acima de 70 anos; desnutrição; doenças de base; depressão do nível de consciência; doenças pulmonares e cardiológicas; VM; manipulação do paciente pela equipe hospitalar; uso de sondas ou de cânula nasogástrica; intubação ou reintubação orotraqueal; traqueostomia; macro ou microaspiração de secreção traqueobrônquica; uso prévio de antimicrobianos; trauma grave; broncoscopia e broncoaspiração de micro-organismos da orofaringe; administração de antiácidos ou de bloqueadores de receptores H2; permanência em posição supina; e transporte dentro do hospital.(2,7,8,11)
A aspiração é a principal rota pela qual as bactérias invadem as vias aéreas inferiores e causam PAV. Existe a necessidade de que os patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório, que incluem os mecânicos como os reflexos de tosse, humorais como os anticorpos e celulares. A cânula endotraqueal mantém as cordas vocais abertas, facilitando aspiração; outros dispositivos e equipamentos utilizados no ambiente hospitalar aumentam esse risco.
Vários fatores estão relacionados com o risco para o desenvolvimento de PAH e PAVM. O desenvolvimento de PAVM é primariamente devido à aspiração de secreções de orofaringe, do condensado formado no circuito do respirador ou do conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas. O início da pneumonia bacteriana pode então depender da colonização da cavidade oral e da orofaringe por potenciais patógenos respiratórios, da sua aspiração pelas vias aéreas inferiores e da falência dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Diferentes mecanismos têm sido propostos para explicar como a patogênese das infecções respiratórias pode estar ligada à condição bucal, incluindo;
Aspiração de patógenos que colonizam a orofaringe
Alteração da superfície da mucosa, provocada pela ação de enzimas associadas à doença periodontal, que promoveria a adesão e a colonização por bactérias passíveis de causar doenças respiratórias
Destruição da película salivar por essas enzimas, o que também parece ser fundamental na destruição da proteção e na eliminação de bactérias orais
Citocinas produzidas pelo periodonto como resposta à agressão bacteriana, modificando o epitélio respiratório e favorecendo a colonização por patógenos respiratórios
Quadro clinico
Situações clínicas típicas do quadro de pneumonia nosocomial: Início 48-72 horas após a internação, queixas clínicas como: dor torácica, tosse com expectoração purulenta ou sanguinolenta e febre acompanhada de sintomas como astenia e anorexia.
Os achados diagnósticos da PN são inespecíficos. A doença é definida como o aparecimento de um infiltrado pulmonar novo em radiografia de tórax, associado à secreção pulmonar purulenta, bem como aparecimento de febre, leucocitose e, embora não seja consenso, alteração das trocas gasosas. A presença de infiltrado pulmonar novo com dois desses critérios tem sensibilidade de 70% e especificidade de 75% para o diagnóstico de PN.
O Consenso Brasileiro de PN sugere que o diagnóstico seja feito com base no aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais e alterações laboratoriais, que incluem os seguintes:
Febre definida por temperatura >38ºC;
Leucocitose (>10.000/mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3);
Índice de Oxigenação:PaO², FiO² = 240 (Ausência de SARA);
Raio X do tórax com infiltrado difuso ou localizado;
Secreção traqueal purulenta.
Cultura sem quantitativa do aspirado traqueal
Diagnostico da Etiologia da Pneumonia Nosocomial
Hemoculturas: devem ser feitas no número mínimo de três, com intervalos variáveis entre elas. Geralmente são colhidas com intervalos de 30min a 1 hora devido à premência em iniciar um esquema antibiótico.
A hemocultura positiva é apenas 15% dos casos de PN, mesmo assim é o exame específicos e deve ser valorizado quando o resultado for positivo, sendo recomendo a coleta de dois pares de hemocultura preferencialmente no pico febril, em locais de punções diferentes.
Sendo necessário a realização do Raio X do tórax para identificar a presença de infiltrado.
Sendo de extrema importância a realização do exame físico sendo possível encontrar sinais de acometimento pulmonar localizado ou mesmo bilateral com preferência pelas bases. Quando ocorre derrame pleural importante os sinais físicos se modificam, dando lugar a uma síndrome pleural predominante. Importância do exame físicogeral: é indispensável e em muitas ocasiões direciona o diagnóstico etiológico. Em casos de pneumonias pelos vírus do herpes simples e varicela-zoster, as alterações cutâneas e de mucosa são características e sugerem o diagnóstico.
No diagnóstico etiológico de probabilidade, além dos fatores previamente citados, é fundamental que o médico disponha de levantamentos feitos na unidade em que o paciente está internado sobre as bactérias mais frequentemente causadoras de infecções e sua sensibilidade aos antibióticos. Tais informações permitirão que sejam feitas adaptações às probabilidades etiológicas citadas em cada grupo, dependendo da flora hospitalar habitualmente presente naquela unidade em que o paciente está internado.
Tratamento
O tratamento para pneumonia normalmente envolve uma terapia empírica, que envolve o uso de antimicrobiano baseados nos agentes mais prováveis.
A seleção de um regime antibiótico empírico para pneumonia deve ser guiado por dados locais de resistência a antibióticos. Todos os hospitais devem pesquisar e informar o perfil de agentes microbianos e sua resistência para a equipe clínica, e o uso de antibióticos deve ser adaptado em relação a essas características locais.
Fatores de risco ao tratamento
Terapia com antibióticos intravenosos nos últimos 90 dias
Choque séptico no momento do diagnostico
Cinco ou mais dias de internação antes da ocorrência da pneumonia;
Insuficiência renal antes do aparecimento pneumonia.
Drogas utilizadas para tratamento
Aztreonam e Ceftriaxona – Paciente
CHOQUE SEPTICO
O choque é caracterizado por uma incapacidade do sistema circulatório para fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metabólicas.
É uma condição fisiopatológica caracterizada por hipotensão arterial severa, má perfusão e lesão tecidual.
Essa hipoperfusão dos tecidos, secundária à redução do volume sanguíneo, do débito cardíaco ou da redistribuição inadequada de sangue, ocorre independente do fator clínico.
O choque séptico é uma falência circulatória aguda de causa infecciosa. Condição anormal e grave causada por uma infecção generalizada – presença de agente patológico capaz de produzir resposta sistêmica.
O choque séptico é classificado como um choque distributivo, ou seja, causado por diminuição dos tônus vascular e caracterizado por hipotensão, redução do débito cardíaco e oligúria.
Causas
As infecções gastrointestinais, urinárias e pulmonares são as mais comuns. As toxinas são liberadas por microorganismos – mais frequente é a bactéria, mas pode ocorrer por vírus, fungos e protozoários.
Estatísticas
Taxa média de mortalidade intra-hospitalar em torno de 20%
Taxa de mortalidade em 90 dias entre 20% e 50%
Taxa de mortalidade em 28 dias atinge cerca de 50% com uma densidade de incidência de 30 casos por mil pacientes/dia, no Brasil
Cerca de 10 % dos leitos das Unidades de Terapia Intensiva são, atualmente, ocupados por pacientes sépticos e estima-se que 35 a 40 % dos pacientes sépticos evoluem para o estado de choque. 
Fatores predisponentes para o choque séptico
Diabetes Mellitus
Cirrose
Estados leucopênicos podendo ser associados a neoplasias e agentes citotóxicos
Infecções anteriores no trato urinário, gastrointestinal, biliar
Dispositivos invasivos (cateteres, drenos, acessórios ventilatórios)
Fatores de pior prognóstico na sepse e no choque séptico
Extremos de idade
Diabetes Mellitus
Cirrose
Insuficiência renal crônica
Insuficiência cardíaca
Imunossupressão (portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), transplantados, pacientes com neoplasias)
Fisiopatologia
Liberação de toxinas por microorganismos invasores.
As endotoxinas são liberadas pelas paredes celulares das bactérias gram negativas quando destruídas pelo sistema imunológico e as exotoxinas são libertadas pelas gram positivas e outros microrganismos, enquanto permanecem vivos dentro do organismo.
Como resposta aos invasores, ocorre uma variedade de mecanismos, como a ativação de mediadores imunológicos, lesão dos endotélios e ativação dos sistemas endócrino e neurológico.
Em seguida, ocorrem alterações da permeabilidade da membrana capilar, da coagulação, da distribuição do sangue pelos tecidos e do metabolismo.
Há queda da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial.
Embora o débito cardíaco aumente, não é possível manter um adequado fornecimento de oxigênio, resultando em fluxo sanguíneo deficiente com hipóxia celular.
Sinais e sintomas
Fase hiperdinâmica ou quente: Inicial
Hipertermia, calafrios
Pele quente e ruborizada, pulso cheio
Taquicardia
Taquipnéia – alcalose respiratória
Confusão mental
Débito cardíaco normal ou elevado
Plaquetopenia
Fase hipodinâmica ou fria: Tardio
Cianose
Pele fria e úmida (pegajosa)
Taquicardia com pulso filiforme (fino)
Hipotensão arterial
Respiração rápida e superficial
Oligúria – anúria
Diminuição do débito cardíaco
Coagulação intravascular disseminada
Diminuição do nível de consciência – sonolência, letargia, confusão mental, coma.
Aumento do ácido láctico – acidose metabólica
Leucocitose
Tratamentos
Oxigenoterapia
Acesso venoso central
Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC)
Reposição volêmica rápida – cristaloides (Soro Fisiológico, Ringer Lactado) e colóides (Plasma, Albumina, Gelatinas)
Correção do distúrbio ácido-base (acidose)
Correção de distúrbios metabólicos (hipocalcemia, hipoglicemia)
Drogas vasoativas – dopamina, dobutamina, noradrenalina
Antibioticoterapia – geralmente é baseada na flora prevalente do hospital e em sua suscetibilidade aos antibacterianos, na localização da infecção e no estado clínico global do paciente
Obs. Paciente
Antes internação - Ceftriaxona 500mg 12/12 hrs
Durante Internação – Meropenem 1g 24/24 hrs, Vancomicina 1g 72/72hrs
Atual – Polimixina 1.000.000 ui 12/12 hrs, Amicacina 210 mg 72/72hrs.
Suporte nutricional – enteral (gástrica ou pós-pilórica) ou parenteral
INFORMAÇÕES SOBRE MEDICAÇÕES
DIPIRONA
Indicação: Analgésico e antipirético.
Contraindicação:
Hipersensibilidade a Dipirona monoidratada ou a qualquer um dos componentes da formulação ou a outras pirazolonas (ex.: fenazona, propifenazona) ou a pirazolidinas (ex.: fenilbutazona, oxifembutazona) incluindo, por exemplo, caso anterior de agranulocitose em reação a um destes medicamentos.
Em certas doenças metabólicas tais como: porfiria hepática aguda intermitente (risco de indução de crises de porfiria) e deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase (risco de hemólise).
Função da medula óssea insuficiente (ex.: após tratamento citostático) ou doenças do sistema hematopoiético.
Asma analgésica ou intolerância analgésica do tipo urticária-angioedema, ou seja, em pacientes com desenvolvimento anterior de broncoespasmo ou outras reações anafilactoides (ex.: urticária,rinite, angioedema) provocadas por salicilatos, paracetamol ou outros analgésicos não narcóticos (ex.: diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno).
 
HIDROCORTIZONA
Distúrbios endócrinos:
a) insuficiência adrenocortical primária ou secundária; 
b) insuficiência adrenocortical aguda; 
c) antes de cirurgias ou em caso de trauma ou doença grave, em pacientes com insuficiência supra-renal comprovada ou quando é duvidosa a reserva adrenocortical; 
d) em choque não responsivo à terapêutica convencional na presença ou suspeita de insuficiência adrenocortical; 
e) hiperplasia adrenal congênita; 
f) tiroidite não supurativa; 
g) hipercalcemia associada ao câncer. 
Contra-indicações: Para pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula e em casos de infecções fúngicas sistêmicas.
HEPARINA
Indicações: Tratamento e profilaxia das afecções tromboembólicas de qualquer etiologia e localização, bem como após um tratamento trombolítico, com estreptoquinase, por exemplo, na coagulação intravascular disseminada, no infarto do miocárdio, na inibição da coagulação ao utilizar a circulação extracorpórea ou a hemodiálise. Profilaxia e terapêutica das hiperlipidemias.
Contra-indicações:HERIN (Heparina Sódica) está contra-indicado na diátese hemorrágica, nas hemorragias cerebrais, nas coagulopatias graves, nas insuficiências hepáticas e renais graves, na hipertensão grave, em pacientes com úlceras, em presença de tumores malignos com permeabilidade capilar elevada do aparelho digestivo, na trombocitopenia, na endocardite bacteriana subaguda, a pacientes que sofreram intervenções cirúrgicas oculares, do cérebro, ou da medula espinhal (alto risco de hemorragias tardias), aborto iminente e hipersensibilidade reconhecida à heparina.
 
AZTREONAM
É um antibiótico monobactâmico, que possui atividade contra um amplo espectro de patógenos Gram-negativos aeróbios. Os aminoglicosídeos atuam sinergicamente in vitro contra a maioria das cepas de P. aeruginosa, muitas espécies de Enterobacteriaceae e outros bacilos aeróbios Gram-negativos. Devido à indução de beta-lactamases, verificou-se que certos antibióticos (p. ex., cefoxitina, imipenem) causam antagonismo com muitos beta-lactâmicos, incluindo aztreonam, para certos Gram-negativos aeróbios.
Aztreonam é indicado no tratamento das infecções das vias respiratórias inferiores, incluindo pneumonia e bronquite. No tratamento da exacerbação pulmonar aguda em pacientes com fibrose cística, nota-se geralmente uma melhora clínica
Contra-Indicações
O uso deste medicamento é contraindicado em caso de hipersensibilidade conhecida ao aztreonam e/ou demais componentes da formulação.
Reações Adversas de Aztreonam
Hipersensibilidade: anafilaxia, angioedema e broncoespasmo.
Hematológicas: eosinofilia; aumentos do tempo de protrombina e do tempo parcial de tromboplastina; com pouca frequência, observou-se trombocitose, trombocitopenia, leucocitose, neutropenia, anemia, pancitopenia, hemorragia e teste positivo de coombs.
Reações locais: desconforto no local da injeção intravenosa, tromboflebite e flebite; observou-se ligeiro desconforto no local da injeção intramuscular.
Insuficiência renal
Níveis séricos prolongados de aztreonam podem ocorrer em pacientes com insuficiência renal persistente ou transitória. Portanto, após uma dose usual inicial, a dosagem de aztreonam deve ser dividida pela metade em pacientes com clearance de creatinina estimado entre 10 e 30 mL/min/1,73m2.
CEFTRIAXONA 
É um antibiótico usado para combater bactérias de infeções, que pertence à cefalosporinas e, é um tipo de antibiótico semelhante à penicilina. Infusão contínua: a infusão deve ser administrada durante pelo menos 30 minutos. 
Para infusão intravenosa, 2 g de ceftriaxona são dissolvidos em 40 mL das seguintes soluções que não contenham cálcio: cloreto de sódio 0,9%, cloreto de sódio 0,45% + dextrose 2,5%, dextrose 5%, dextrose 10%, dextram 6% em dextrose 5%, amino-hidroxi-etil 6% - 10%, água para injetáveis. A solução de ceftriaxona não deve ser diluída em frasco com outros antimicrobianos ou com outras soluções que não estas citadas acima, devido à possibilidade de incompatibilidade. 
Deve-se monitorar o sangue durante tratamentos prolongados, hemograma completo deve ser feito regularmente. 
Reações adversas: Eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, diarreia, fezes amolecidas, aumento das enzimas hepáticas e erupção cutânea. 
MEROPENEM
Meropeném é indicado para o tratamento de infecções em adultos e crianças, causadas por uma única ou múltiplas bactérias sensíveis e como tratamento empírico antes da identificação do micro-organismo causador: infecções do trato respiratório inferior; infecções urinárias, incluindo infecções complicadas.
A solução para infusão intravenosa deve ser preparada dissolvendo o produto meropeném em solução para infusão de cloreto de sódio 0,9% ou solução para infusão de glicose 5%, com concentração final de 1 a 20mg/mL.
Meropeném deve ser administrado como injeção intravenosa em bolus por aproximadamente 5 minutos ou por infusão intravenosa de aproximadamente 15 a 30 minutos.
Reações adversas: Trombocitemia, cefalei, náusea, vômito, diarreia, aumento das enzimas hepáticas, exantema, prurido, inflamação e dor no local da aplicação.
VANCOMICINA
É indicada no tratamento de infecções graves causadas por cepas sensíveis de estafilococos resistentes à meticilina, tratamento de endocardite estafilocócica, 
Adicionar 10mL de água estéril para injeção ao frasco de vancomicina 500mg. Antes da administração, a solução reconstituída precisa passar por diluição posterior. Asolução reconstituída contendo 500mg de vancomicina deve ser diluída em pelo menos 100mL de diluente. A dose desejada, diluída desta maneira, pode ser administrada por infusão intravenosa intermitente por um período de no mínimo 60 minutos
Em adultos, são recomendadas concentrações de não mais que 5mg/mL e velocidade de administração de não mais que 10mg/min. Em pacientes selecionados, com necessidade de restrição de líquidos, pode ser usada a concentração de até 10mg/mL e velocidade de administração de até 10mg/min, porém tais concentrações podem aumentar o risco de reações relacionadas com a infusão. 
Reações adversas: Reações anafilactóides, incluindo hipotensão, chiado, dispnéia, urticária ou prurido, colite pseudomembranos
FENTANIL
Usado para analgesia de curta duração durante o período anestésico e manutenção em anestesia geral e regional.
25 a 100 mcg/kg (0,025 a 0,1 mg) (0,5 a 2 mL) podem ser administrados por via intravenosa ou intramuscular quando movimentos ou alterações nos sinais vitais 
Reações adversas: náusea, vômitos, rigidez muscular, sedação, tontura, discinesia, apneia.
NOREPINEFRINA
Usado no controle da pressão sanguínea em certos estados hipotensivos agudos e hipotensão causada por transfusão sanguínea e reações a medicamentos.
Dose média: Adicionar uma ampola de 4 mL de Hyponor a 1000 mL de uma solução contendo 5% de glicose. Cada mL desta diluição conterá: 8 mcg de hemitartarato de Norepinefrina equivalente a 4mcg de Norepinefrina base)
Reações adversas:  bradicardia, ansiedade, cefaléia transitória, dor retroesternal pungente, palidez, sudorese intensa e vômitos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Ventilação espontânea prejudicada, relacionada a fatores metabólicos, caracterizado por agitação aumentada, dispneia.
INTERVENÇOES:
Verificar a presença de hipoxia, dispneia, cefaleia, inquietação, apreensão, palidez, cianose, alterações do comportamento – 02/02 hrs – Técnicos de enfermagem/Enfermeiro.
Monitorar os sinais vitais, o ECG, a oximetria e a gasometria arterial para adequação da oxigenação. – 02/02 hrs – Técnicos de enfermagem/Enfermeiro.
Monitorar a resposta do paciente aos líquidos e vasopressores EV. – 02/02 hrs – Técnicos de enfermagem/Enfermeiro.
Monitorar a oxigenoterapia – utilizada para aliviar a hipoxemia. – 02/02 hrs – Técnicos de enfermagem/Enfermeiro.
Preparar o paciente para ventilação assistida quando ahipoxemia não responde ao oxigênio suplementar. A hipoxemia é causada por anormalidades do equilíbrio V/Q. – Quando Prescrito - Enfermeiro.
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à imobilização física e fatores mecânicos.
Examinar rotineiramente a pele e atentar para umidade, coloração, e elasticidade que possam indicar suscetibilidade especial. Equipe de Enfermagem. Diariamente
Verificar se a áreas de eritema, palidez, erupções cutâneas e iniciar o tratamento imediatamente. Equipe de Enfermagem. Diariamente
Manter higiene meticulosa da pele com utilização de sabão não detergente suave, secagem suave e cuidadosa lubrificação com loção emoliente. Equipe de Enfermagem. Continuo
Manter as roupas de cama secas e sem rugas, utilizar lençóis que não causam irritação. Equipe de Enfermagem. Continuo
Fornecer informações ao paciente á família sobre a importância de exame periódico e cuidados eficazes com a pele. Equipe de Enfermagem. Continuo
Medo relacionado à hospitalização, caracterizado por relato de apreensão e desconforto;
Atentar aos sinais de negação ou depressão; Equipe de Enfermagem. Continuo
Determinar a percepção do cliente ou pessoa significativa quanto ao que está acontecendo. Equipe de Enfermagem. Continuo
Reconhecer a normalidade do medo, da dor ou do desespero e promover empatia, para que o cliente expresse livre e adequadamente seus sentimentos; Enfermeiro e como isto afeta sua vida; Enfermeiro. Continuo
Dor aguda, relacionada a agentes biológicos e físicos, caracterizada por relatos verbais de dor.
Avaliar a intensidade da dor por meio de escalas. Avaliando e descrevendo as características da dor, incluindo localização, intensidade (valor atribuído a partir da escala), qualidade (queimação, pontada, choque, etc.), início, duração, variação, ritmo, e fatores precipitantes. Equipe de Enfermagem. 12/12 hrs.
Administrar analgésico a critério médica (ACM), em dosagem máxima de acordo com a necessidade, de modo a manter um nível aceitável de dor. Notificar ao médico caso, o regime se mostre inadequado para atender à meta de controle da dor. Equipe de Enfermagem. Conforme prescrito.
Controlar os efeitos ambientais capazes de influenciar a resposta ao desconforto (p. ex; temperatura, iluminação, ruídos). Proporcionar ambiente calmo, atividades mais calmantes. Identificar maneiras de evitar\ minimizar a dor (p. ex: posição de conforto). Equipe de enfermagem. Continuo
Conforto prejudicado relacionado inquietação caracterizado ao padrão de sono perturbado.
Estabelecer uma relação terapêutica que reconheça a realidade do paciente; Equipe de Enfermagem. Continuo
Estimular a livre expressão dos sentimentos. Reconhecer a realidade e manter uma atitude esperançosa quanto à mudança; Enfermeiro. Continuo
Envolve o paciente na elaboração das metas e do seu plano de cuidado; Enfermeiro. Continuo
Padrão respiratório ineficaz caracterizado por dispneia.
Monitorar frequências, ritmo, profundidade e esforços na respiração
Registrar movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de musculatura acessória e retração de músculo supra claviculares e intercostais. Equipe de Enfermagem 02/02 hrs.
Palpar em busca de expansão pulmonar igual; Equipe de Enfermagem 12/12 hrs.
Registrar mudanças da SaO2, SVO2, CO2 corrente terminal e mudanças nos valores da gasometria arterial, conforme prescrito. Equipe de Enfermagem Continuo.
Monitorar a ocorrência de crepitação, conforme apropriado. Equipe de Enfermagem Continuo.
Eliminações urinaria prejudicada relacionada a disfunção motora caracterizado por retenção.
Determinar a ingestão diária habitual de liquido do cliente. Equipe de Enfermagem, Nutricionista - Continuo
Rever regime terapêutico. Equipe de Enfermagem, Nutricionista - Continuo
Determinar o padrão de eliminação pregressa do cliente para comparara com a condição normal. Equipe de Enfermagem - Continuo
Identificar os distúrbios que possam estar presente inclusive infeção do trato urinário, cistite intersticial ou síndrome da bexiga dolorida, desidratação intervenção cirúrgica, doenças neurológicas, AVE etc. Equipe de Enfermagem– 12/12 hrs
Determinar a patologia da disfunção vesical, com relação ao diagnostico medico atribuído. Equipe de Enfermagem - Continuo
Ajudar a realizar o exame físico Equipe de Enfermagem - Diariamente
Levar em consideração sexo e idade do cliente. Equipe de Enfermagem- Continuo
Investigar se há dor e determinar suas localizações durante a intensidade; se há espasmos vesicais; ou se há dor na região lombar ou no flanco. Equipe de Enfermagem 12/12 hrs.
Nutrição desequilibrada: Menos que as Necessidades Corporais caracterizado por baixo peso, relacionado a patologia, incapacidade de ingerir os alimentos e pele ressecada e mucosas hipocoradas.
Solicitar a avaliação da nutricionista – Enfermeiro - Semanalmente
Administrar a dieta conforme prescrição- Equipe de Enfermagem, Nutricionista – 12/12 hrs
Administrar a dieta lentamente para que não cause diarréia; Equipe de Enfermagem, Nutricionista - Continuo
Estimular/oferecer refeições em pequenas quantidades e em intervalos menores por SNG; Equipe de Enfermagem, Nutricionista - Diariamente
Pesar a paciente semanalmente se possível; Equipe de Enfermagem, Nutricionista – 07/07 dias.
Estimular/oferecer ingesta hídrica; Equipe de Enfermagem, Nutricionista - Continuo
Anotar rigorosamente a ingesta e as eliminações da paciente; Equipe de Enfermagem - Diariamente
Realizar a higiene oral após as refeições; Equipe de Enfermagem- Continuo
Lavar a sonda com água filtrada após o término da dieta e administrar complexo vitamínico conforme a prescrição. Equipe de Enfermagem, Nutricionista – Após o termino de cada dieta.
Mobilidade Física Prejudicada relacionada desuso, diminuição de massa muscular, emagrecimento e atrofia. Caracterizado por capacidade limitada para desempenhar habilidades motoras finas e grossas, dificuldade para virar-se, dependência e dispneia.
Realizar exercícios passivos de amplitude de movimentos; Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Diariamente
Solicitar as intervenções do fisioterapeuta – Enfermagem – Diariamente	
Detectar fatores contribuintes Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Diariamente
Avaliar o estado nutricional e o nível de energia relatado pelo cliente. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta, Nutricionista – Diariamente
Determinar a existência de complicações causadas pela imobilidade. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Diariamente
Determinar o grau de imobilidade com base na escala funcional apresentada. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Semanalmente
Retenção urinaria aguda relacionada a pressão uretral alta caracterizado por micção pequena.
Verificar a existência de condições patológicas. Equipe de Enfermagem- Continuo
Investigar as queixas de perda repentina da capacidade de eliminar urina ou grande dificuldade de eliminar urinar, dor ao urinar (disúria) ou sangue na urina. Equipe de Enfermagem- Continuo
Obter uma amostra da urina e rever os resultados de exames simples. Equipe de Enfermagem-48 hrs/48hrs.
Rever fármacos e atentar para os que podem agravar a retenção. Equipe de Enfermagem, Medica -48 hrs/48hrs.
Averiguar se o cliente tem sensação de bexiga cheio e avaliar o desconforto. Equipe de Enfermagem-06 hrs/06hrs.
Determinar o volume e tipo de liquido ingeridos recentemente. Equipe de Enfermagem- Continuo.
Medir o volume urinário e o resíduo pós micção Equipe de Enfermagem – Diariamente.
Determinar a frequência e os horários de micção. Equipe de Enfermagem- Continuo.
Ansiedade relacionada com o medo caracterizado por medo de desenvolver uma doença incurável.
Determinar como o cliente vê a si próprio quanto ao desempenho de papeis e a percepção e ao significado da perda esperada para si próprio ou para as outras pessoas significativas. Equipe de Enfermagem- Continuo.
Determinar o nível de conhecimento atual sobre a situação, para identificar concepções errôneas, falta de informações e outros problemaspertinentes. Equipe de Enfermagem - Continuo.
Analisar a condições física/ou mental e a complexidade do esquema terapêutica Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Definir se o cliente tem capacidade de cuidar de si próprio, tomar as providencias para o final da vida e outros assuntos e reconhecer e recorrer aos recursos disponíveis. Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Reconhecer os mecanismos de enfretamento utilizados atualmente e qual é a sua eficácia. Tomar consciência dos mecanismos de defesa adotados pelo cliente Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Ansiedade relacionado ao estresse evidenciado por agitação e apreensão 
Identificar a percepção do cliente quanto a ameaça representada pela situação. Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Monitorar o SSVV, para avaliação de oscilação. Equipe de Enfermagem – 02/02 hrs.
Observar comportamentos que possam definir o nível de ansiedade do paciente. Equipe de Enfermagem – 02/02 hrs
Estabelecer relação terapêutica transmitindo empatia e respeito incondicional positivo. Equipe de Enfermagem – Continuo
Estar disponível para ouvir e conversar com cliente. Equipe de Enfermagem – Continuo 
Reconhecer a ansiedade ou medo. Equipe de Enfermagem – Continuo
Fadiga relacionado à estresse e ansiedade evidenciado por aumento das queixas físicas.
Detectar existência de condições físicas ou psicológicas que contribuem para o cansaço. Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Identificar na opinião do paciente a causa da fadiga. Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Avaliar os fatores psicológicos e relativos a personalidade que podem afetar o nível de fadiga sentido pelo paciente. Equipe de Enfermagem – 02/02 hrs.
Pedir o paciente para pontuar fadiga em uma escala de 1 a 10 e seus efeitos em sua capacidade de participar das atividades desejadas. Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Avaliar a resposta fisiológica a atividade física. Equipe de Enfermagem - Diariamente.
Aceitar a realidade das queixas de fadiga do cliente e não subestimar seu efeito na qualidade de vida do paciente. Equipe de Enfermagem – Continuo
14.Padrão respiratório ineficaz relacionado a ansiedade, fadiga dos músculos respiratórios, hiperventilação evidenciado por sensação de falta de ar e alterações da expansibilidade torácica.
Determinar a existência de fatores ou condições físicas descritas nos fatores relacionados que podem causar limitações respiratórias. Equipe de Enfermagem – Continuo
Determinar a frequência e a profundidade das respirações e o tipo de padrão respiratório. Equipe de Enfermagem – 02/02 hrs
Auscultar o tórax para avaliar a presença e as características dos sons respiratórios e secreções. Equipe de Enfermagem – Diariamente
Rever os resultados laboratoriais. Equipe de Enfermagem – Continuo
Avaliar a coexistência de dor ou desconforto. Equipe de Enfermagem – 06/06 hrs
Aspirar as vias respiratórias conforme a necessidade. Equipe de Enfermagem – Continuo
15. Risco de aspiração relacionado a depressão do nível de consciência, presença de TOT.
Identificar os pacientes de alto risco com base na condição ou na doença presente. Equipe de Enfermagem – Continuo
Examinar o pescoço e a face para detectar edema. Equipe de Enfermagem – 12/12 hrs
Ficar atento durante a administração da alimentação enteral. Equipe de Enfermagem – Continuo
Manter equipamento de aspiração em perfeito estado de funcionamento a beira do leito ou na mesa de cabeceira. Equipe de Enfermagem – Continuo
Aspirar cavidade oral, nasal, conforme a necessidade e evitar a ativação do reflexo vagal durante a aspiração ou higiene da boca. Equipe de Enfermagem – 06/06 hrs.
16. Troca de gases prejudicada relacionado a alterações das membranas alvéolo capilar evidenciado por dispneia e confusão.
Auscultar os sons respiratórios e detectar áreas de redução do murmúrio vesicular ou com ruídos adventícios e frêmitos. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Continuo
Avaliar o nível de consciência e as alterações do estado mental. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Continuo
Monitorar oximetria de pulso. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Continuo
Administrar oxigênio suplementar na menor concentração indicada pelos resultados dos exames laboratoriais e pelos sintomas e pela condição do paciente. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Conforme Prescrição.
Assegurar a disponibilidade dos equipamentos de emergência apropriados inclusive bandeja de IOT e cateteres para a aspiração. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Diariamente
Estimular o repouso adequado e limitar as atividades na medida da tolerância do paciente. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – 12/12 hrs.
Proporcionar um ambiente calmo e repousante. Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta – Continuo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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