Astenia perda de peso e anemia

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HEMATOPOIESE
Este processo se faz pela proliferação e maturação das células tronco e células
progenitoras pluripotentes.
Até os 5 anos a medula ossea de todo o corpo participa deste processo. Na
idade adulta somente os ossos da pelve, esterno, ossos do crânio, arcos costais,
vértebras e epífases femorais e umerais são capazes de gerar células sanguíneas
A medula óssea com atividade hematopoiética é a medula óssea vermelha. A
medula óssea amarela é o produto da substituição, preenchida por tecido gorduroso.
O sangue é composto de 55% de plasma e 45% de elementos figurados.
 
Todos os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos) originam-se
de uma única célula progenitora, denominada célula-tronco ou totipotente, na medula
óssea.
Inicialmente a célula tronco se diferencia em 2 tipos de linhagem hematológica:
● Linhagem mielóide (dará origem as hemácias, plaquetas, granulócitos e
monócitos)
● Linhagem linfóide (dará origem aos linfócitos)
 
LINHAGEM MIELÓIDE: se diferenciam em 2 tipos:
● Eritroide-megacariócita (formação de hemácias e plaquetas)
● Granulocítica-monocítica (formação de granulócitos e monócitos)
 
1. Linhagem Eritroide megacariocítica: Diferencia-se em progenitores eritróides
(eritroblastos) e os progenitores da linhagem megacariocítica (megacarioblastos),
maturando até formarem eritrócitos e megacariocitos
 
2. Linhagem Granulocítica-Monocítica: Diferenciam-se nos progenitores
granulocíticos (mieloblastos- neutrófilo, eosinófilo ou basófilo) e nos monocíticos
(monoblastos) que se transformara em macrofago
 
LINHAGEM LINFOIDE
Diferencia-se em 2 tipos celulares: um comprometido com a formação do linfócito B e
outro comprometido com a formação do linfócito T
O precursor B (pré-B) origina o linfócito B maduro na própria medula óssea
O precursor T caminha pela corrente sanguínea até o timo, onde termina a sua
maturação em linfócito T maduro
Os linfócitos maduros irão se concentrar nos órgão linfóides (linfonodo, baço,
MALT)
 
 Interleucinas e fatores de crescimento (CFS- fatores estimuladores de
colônia) são os principais mediadores da hematopoiese, existindo para cada linhagem
mediadores específicos
 
 
● Eritropoietina: substância produzida no
parênquima renal, pelas células dos TDP.
Funciona como um hormônio regulador da
produção de hemácias, estimulando os
progenitores eritroides a formar mais
eritroblastos na medula óssea
● GM-CSF: fator estimulador de colônia de
granulócitos e monócitos, produzido pelos macrófagos, fibroblastos e células
endoteliais diversas em resposta a inflamação. Estimula a formação de
mieloblastos e monoblastos, culminando com maior produção de monócitos e
neutrófilos (principais células de defesa)
 
ERITROPOIESE: Produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos ou
hemácias) desde os seus precursores, até o fechamento de seu ciclo vital, a morte
celular e a hemocaterese
 Nas primeiras semanas de vida embrionária, hemácias nucleadas são
produzidas no saco vitelínico.
 No segundo trimestre o fígado passa a constituir o principal local de
produção, embora um número razoável também seja produzido no baço e nos
linfonodos
 Durante o último mês de gestação e após o nascimento as hemácias são
produzidas exclusivamente na medula óssea
 
 A atividade nuclear dos precursores cessa quando a concentração crítica
mínima de Hb (20g/dL) é atingida. O número e o tamanho das células
dependem da concentração de Hb
 
Célula Tronco: possui a capacidade de originar proeritroblastos. Prolifera-se e se
diferencia, de maneira irreversível, num período de 6-8 dias dando origem a CFU
CFU-E (Unidade formadora de colônia de eritrócitos); são células tronco
comprometidas, ou seja, células já em estágio, mais sensível a EPO, originam os
proeritroblastos num período de 5-7 dias, depois de sofrerem 3-5 divisões mitóticas. A
medida que as células tronco se reproduzem, uma parcela fica retidas na medula óssea
como reserva
Indutores principais:
1. Interleucina 3: promove o crescimento e a reprodução de praticamente todos os
diferentes tipos de células tronco comprometidos
2. Baixa concentração de O2: nos casos de hemácias a exposição do sangue a
baixas concentrações de O2 por longo período resulta na indução do crescimento,
da diferenciação e na produção de um número aumentado de hemácias
MORFOLOGIA:
● Eritroblastos: é a forma nucleada que se dividirá e se diferenciará em
eritrócito. Todo o seu desenvolvimento e diferenciação relacionam-se com a
síntese de Hb, ou seja, dizer que o eritroblasto amadureceu significa que ele
sintetizou e se tornou pleno em Hb
 
● Proeritroblastos: redondos ou ovais, com alta concentração
núcleo/citoplasma, cromatina dispersa, núcleo notório, citoplasma basofílico
 
● Eritroblasto Basofílico: forma morfológica similar aos proeritroblastos, sem
núcleo notório. Há condensação da cromatina (heterocromatina). A medida que a
síntese de Hb toma o corpo, vai havendo uma perda da basofilia
 
● Eritroblasto Policromático: citoplasma azul-acinzentada, célula menor, grande
atividade mitocondrial revelando intensa síntese de heme
 
● Eritroblasto Ortocromático: célula com uma quase coloração de hemácia
madura, núcleo intensamente condensado como se fosse uma massa homogênea
pronta para ser expulsa. A expulsão se faz naturalmente quando o eritroblasto
ortocromático se amolda para atravessar o endotélio sinusal da medula óssea por
diapedese, uma vez que seu citoplasma tem flexibilidade, mas a rigidez nuclear
não permite a passagem do núcleo. Esse núcleo é fagocitado por macrófago
perisinusal
 Estima-se que a partir de 1 proeritroblasto sejam gerados 49 eritroblastos,
que geram 113 reticulócitos, que geram 3300 hemácias
● Reticulócito: suas organelas se agregam e precipitam em grânulos grosseiros,
que se organizam em pequenas fileiras dando um aspecto reticulado. Tem
capacidade de síntese de Hb (1/3 da síntese final desta)
 
 A cessação da atividade nuclear está diretamente relacioanda a crescente
aquisição e maior concentração de Hb intra-eritroblasto
 
Regulação da produção de células da linhagem vermelha do sangue
A massa de células sanguíneas é regulada de modo que:
1. Número adequado de hemácias esteja sempre disponível para o transporte
adequado de O2
2. Células não sejam numerosas a ponto de impedir o fluxo sanguíneo
hipóxia tecidual; aumenta a intensidade da produção de hemácias; sob estimulação da
eritropoetina até o desaparecimento da hipóxia. As células tubulares renais secretem
EPO, visto que quando o sangue anêmico passa os capilares peritubulares é incapaz
de fornecer O2 suficiente, estimulando a produção de EPO
 Quando uma pessoa é exposta a baixa concentração de O2, a EPO começa a
ser formada dentro de alguns minutos a horas atingindo sua produção máxima em
24hrs. O efeito principal da EPO: estimulação de proeritroblastos, estimulação da
diferenciação mais rápidas destes proeritroblastos nos estágios eritrocitroblásticos
 
MATURAÇÃO DAS HEMACEAS:
 É acentuadamente afetadas pelo estado nutricional da pessoa, vitamina B12 e
ácido fólico são de importância vital para sua síntese. Ambas são essenciais na síntese
de DNA, visto que cada uma delas são necessárias para a formação de trifosfato de
timidina, uma das unidades essenciais da produção de DNA
 As deficiências promovem células que não conseguiram se proliferar com
rapidez, produzem hemácias maiores que as normais (macrócitos), estas células
recém-formadas são capazes de transportar O2 normalmente, mas possuem sobrevida
curta
 A absorção da vitamina B12 depende do fator intrínseco produzido pelas
células parietais gástricas. Assim que a vitamina B12 é absorvida ela é armazenada no
fígado, sendoliberada posteriormente de forma lenta conforme a necessidade
 
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA
 A síntese de Hb começa nos proeritroblastos e prossegue até mesmo no
estágio de reticulócitos. Quando os reticulócitos deixam a medula e penetram na
corrente sanguínea continuam formando quantidades diminutas de Hb, até que após 1-
2 dias se transformam em hemácias maduras
 
● Etapas químicas básicas:
1. Succionil-CoA (formado no ciclo de Krebs) liga-se a glicina para formar pirrol
2. 4 grupos pirrólicos se combinam para formar a porfirina IX
3. Porfirina IX se combina com o Fe para formar uma molécula do heme
4. Cada heme se combina com uma cadeia de globina formando cadeia de
hemoglobina
5. 4 cadeias de combinam frouxamente para formar a molécula completa de
hemoglobina
 
 Exitem diferentes subgrupos de cadeia de hemoglobina (alfa, beta, gama e
delta). A forma mais comum é a combinação de 2 cadeias alfa e 2 cadeias
beta, formando a hemoglobina A
 Pelo fato de cada cadeia de Hb ter um grupo heme contendo Fe, são
encontrados 4 átomos de Fe em cada molécula de Hb. Cada um desses átomos pode se
ligar a uma molécula de oxigênio, fazendo um total de 4 moléculas de oxigênio.
 A característica mais importante da molécula de Hb é a sua capacidade de
combinação, frouxa e reversível, com o O2. Devido a sua frouxa ligação prontamente
reversível o O2 é liberado nos líquidos teciduais ainda na forma molecular
 
Metabolismo do Ferro
 Quantidade total de Fe no corpo 4-5g
 65% na forma de hemoglobina
 4% na forma de mioglobina
 1% na forma de vários compostos heme que promovem a oxidação
intracelular
 0.1% está combinado a proteína tranferrina no plasma
 15-30% está armazenado para uso futuro, em sua maior parte no sistema
reticuloendotelial e nas células parenquimatosas do fígado, sobretudo na forma de
ferritina
HEMOCROMATOSE: síndrome clínica caracterizada por cirrose hepática,diabetes
melito e hiperpigmentação da pele, constatando que era causada por acúmulo de ferro
em diferentes órgãos.
Nos pacientes com hemocromatose hereditária ocorre redução na síntese de
hepcidina, o que leva ao aumento da absorção intestinal de ferro e liberação do ferro
dos macrófagos, ocasionando seu acúmulo progressivo e prejudicial ao organismo.
HEMOSSIDEROSE: Acúmulo anormal de hemossiderina nos tecidos, especialmente nos
macrófagos da derme, do fígado, do baço, da medula óssea, linfonodos e pulmões.
Hemossiderina: Pigmento brilhante, amarelo ouro ou castanho escuro, resultante da
degradação da Hb, cujas características são: Estrutura química semelhante à da Ferritina (Complexo
Proteína - Ferro, presente no plasma sangüíneo). Aspecto granular amorfo, de ocorrência
principalmente intracelular (dentro dos Mo/), em locais onde esteja ocorrendo desintegração
excessiva de hemácias.
CAUSAS: Hemólise excessiva, local ou geral...
ANEMIAS: Corresponde a uma diminuição do numero de eritrócitos em circulação,
sendo uma manifestação comum de:
● distúrbios primários da medula óssea
● anomalias primárias de eritrócitos
● distúrbios imunológicos
● deficiências nutricionais
● Doenças sistêmicas que tem como consequência a anemia.
A dosagem hemoglobina (Hgb), medida em gramas por decilitro, representa a
quantidade total de hemoglobina em todos os eritrócitos em 100 ml de sangue.
O hematócrito (Hct) é a porcentagem do volume total de sangue que é composto
de eritrócitos.
ERITROPOESE NORMAL: Em condições normais, o eritrócito em circulação tem
vida de aproximadamente 120 dias, sendo uma célula que não se divide, anucleada e
na qual mais de 90% do conteúdo de proteínas é a molécula de hemoglobina
transportadora de oxigênio.
A consequência primária da anemia é a hipóxia tecidual.
As células responsáveis por receber o oxigênio na área do aparelho
justaglomerular do rim reagem a hipóxia tecidual local aumentando a produção de
eritropoietina (EPO), que é o hormônio primário regulador da eritropoiese.
A EPO tem um pequeno papel em manter ou produzir precursores
hematopoiéticos, conquanto é fundamental para a maturação das unidades formadoras
por explosão eritróide (BFU-E).
O mecanismo da EPO consiste em evitar a apoptose das células precursoras
eritróides, permitindo sua proliferação e maturação.
Quando ocorre um aumento nos níveis da EPO em circulação em resposta a
hipóxia tecidual, no prazo de 2-4 dias surgem na medula óssea pró-eritroblastos e
normoblastos e, no prazo de 3-7 dias, começam a surgir os novos reticulócitos no
sangue periférico.
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
As três principais classes de anemia são:
1- Defeitos na produção medular (hipoproliferação);
2- Defeitos na maturação dos eritrócitos (eritropoiese ineficaz);
3- Diminuição da sobrevida dos eritrócitos (perda de sangue⁄hemólise).
 
Anemias hipoproliferativas: Refletem insuficiência medular absoluta ou relativa, em que a
medula eritróide não prolifera apropriadamente para o grau de anemia.
Correspondem a cerca de 75% de todos os casos de anemia.
Causada por deficiência moderada de ferro ou inflamação. Pode resultar de lesão da medula
óssea, deficiência de ferro ou estimulação inadequada da EPO (a última pode refletir ocorrência de
disfunção renal, supressão da síntese de EPO por citocinas inflamatórias ou necessidade tecidual
reduzida de O2 em consequência de doença metabólica, como o Hipotireoidismo).
Em geral, caracterizam-se por eritrócitos normocíticos normocrômicos. Podem ser observadas
células microcíticas hipocrômicas com deficiência leve de ferro ou doença inflamatória crônica de
longa duração.
Testes laboratoriais essenciais: hemograma, níveis séricos de ferro, capacidade de ligação ao
ferro (TIBC), avaliação da função renal e tireóidea, saturação de transferrina, ferritina sérica para
avaliação das reservas de ferrro e o aspirado de medula óssea ou biópsia para detectar lesão
medular ou doença infiltrativa. Índice de produção de reticulócitos < 2.
● Anemia da inflamação aguda ou crônica: baixos valores de ferro, TIBC normal ou baixa,
saturação de transferrina baixa, ferritina sérica normal ou elevada.
● Anemia por deficiência leve a moderada de ferro: baixos níveis de ferro, TIBC elevada,
saturação de transferrina baixa, ferritina sérica baixa.
● Lesão da medula óssea por fármacos, doença infiltrativa (leucemia ou linfoma), aplasia
medular: são diagnosticadas com base na morfologia das células no sangue periférico e na
medula óssea. Em caso de doença infiltrativa ou fibrose – necessária a biópsia de medula óssea.
 
Distúrbios da maturação: Os distúrbios de maturação dividem-se em duas categorias:
1- Defeitos da maturação nuclear – associados a macrocitose e desenvolvimento
medular anormal;
2- Defeitos da maturação citoplasmática – associados a microcitose e hipocromia,
decorrentes de defeitos na síntese de hemoglobina.
Os defeitos da maturação nuclear resultam de deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico,
lesão por fármacos que interferem no metabolismo do DNA celular (metotrexato, agentes alquilantes)
ou mielodisplasia. O álcool também é capaz de induzir macrocitose, porém, essa situação está
geralmente associada a deficiência concomitante de ácido fólico. As determinações do ácido fólico e
vitamina B12 são fundamentais, para identificar a deficiência específica e por refletirem diferentes
mecanismos patogênicos.
Os defeitos da maturação citoplasmática resultam da deficiência grave de ferro ou
anormalidades na síntese de globina ou do heme. A deficiência de ferro ocupa posição incomum na
classificação das anemias. Se a anemia ferropriva for leve a moderada, a proliferação medular
eritróide diminui e é classificada como hipoproliferativa. Se a anemia for grave e prolongada, a
medulaeritróide torna-se hiperplásica, apesar do suprimento inadequado de ferro, e a anemia é
classificada como anemia por defeito da maturação citoplasmática.
Em ambos os casos, ocorre redução do índice de produção de reticulócitos (<2), microcitose
e baixos níveis de ferro sérico.
Os defeitos na síntese do heme são menos comuns e podem ser adquiridos ou hereditários.
As anormalidades adquiridas estão associadas a mielodisplasia, podem resultar em anemia
macrocítica ou microcítica e associadas a sobrecarga mitocondrial de ferro. As mitocôndrias
incrustadas com ferro circundam o núcleo da célula eritróide, formando um anel – denominados
sideroblastos em anel – estabelecendo-se o diagnóstico de anemia sideroblástica, refletindo quase
sempre mielodisplasia.
 
Diminuição da sobrevida dos eritrócitos (perda de sangue⁄hemólise): A eritropoiese
estimulada reflete-se no esfregaço sanguíneo pelo número aumentado de macrócitos
policromatófilos.
A perda de sangue e a hemólise estão associadas a índice de produção de reticulócitos ≥ 2,5
vezes o valor normal.
Raramente indica-se o exame de medula óssea se houver aumento apropriado do índice de
produção de reticulócitos.
Tipicamente, os eritrócitos são normocíticos ou ligeiramente macrocíticas, refletindo o
aumento do número de reticulócitos.
Perda aguda de sangue: não está associada a aumento dos reticulócitos, devido ao tempo
necessário para aumentar a produção de EPO e, assim, a proliferação medular.
Perda subaguda de sangue: pode estar associada a reticulocitose moderada.
Perda sanguínea crônica: manifesta-se mais frequentemente na forma de deficiência de
ferro, que com produção aumentada de reticulócitos.
A maioria dos problemas surge quando o paciente apresenta aumento dos reticulócitos em
decorrência de um episódio de perda aguda de sangue que não foi reconhecido.
A confirmação de um estado de recuperação pode exigir observação por um período de 2 a 3
semanas, quando a concentração de hemoglobina deverá aumentar, com queda na produção de
reticulócitos.
As anemias hemolíticas manifestam-se de diferentes maneiras. Podem surgir subitamente
como episódio agudo e autolimitado de hemólise intra ou extravascular (hemólise auto-imune).
Pacientes com doença hemolítica crônica (esferocitose hereditária) podem não apresentar anemia,
exibindo complicação devida ao aumento prolongado da destruição dos eritrócitos – crise aplásica,
cálculos biliares de bilirrubina sintomáticos ou esplenomegalia.
Diagnóstico diferencial entre um episódio agudo ou crônico de hemólise exige integração
entre a história familiar, padrão de apresentação clínica e exames laboratoriais.
Anemias hemolíticas congênitas (esferocitose) – identificadas a partir da morfologia dos
eritrócitos, eletroforese de hemoglobina ou triagem das enzimas eritrocitárias.
Defeitos adquiridos na sobrevida dos eritrócitos – mediados imunologicamente ( testa da
antiglobulina, título das crioglobulinas).
As hemoglobinopatias, como a anemia falciforme e as talassemias, exibem um quadro misto.
O índice de reticulócitos pode estar elevado, porém, impropriamente baixo para o grau de
hiperplasia eritróide medular.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIA
● Perda aguda de sangue: sinais de hipovolemia dominam o quadro clínico (sinais de
instabilidade vascular com perdas agudas de 10 a 15% do volume sanguineo total). O problema
não é a anemia, mas a hipotensão e a redução da perfusão dos órgãos. Perda súbita ≥ 30% do
volume sanguineo – hipotensão postural e taquicardia ao assumir a posição ortostática. Se perda
≥ 40% ( > 2 litros no adulto) – sinais de choque hipovolêmico ( confusão, dispnéia, sudorese,
hipotensão e taquicardia).
● Hemólise intravascular com liberação de hemoglobina livre: pode estar associada a dor
lombar aguda, hemoglobina livre no plasma e na urina e insuficiência renal.
● Os sintomas associados a anemia moderada incluem: fadiga, perda de energia, dispnéia e
taquicardia. Em virtude dos mecanismos compensatórios intrínsecos que governam a curva de
dissociação da O2-hemoglobina, o início gradual da anemia – principalmente em pacientes
jovens – pode ser desacompanhado de sinais ou sintomas, até que a anemia se torne grave (Hb <
- 7 a 8 g⁄ dL). Na anemia crônica, verifica-se elevação dos níveis intracelulares de 2,3-
difosfoglicerato, deslocando a curva para a direita e facilitando a liberação de O2. Esse
mecanismo compensatório só pode manter um suprimento normal de O2 para os tecidos na
presença de um déficit de 2-3g⁄dL na concentração de hemoglobina.
● Estados inflamatórios crônicos: – infecção, artrite reumatóide – associados a anemia leve a
moderada.
● Distúrbios linfoproliferativos: – leucemia linfocítica crônica e outras neoplasias de células
B – podem causar hemólise auto-imune.
 
PATOGÊNESE DAS ANEMIAS:
Deficiência de eritropoietina: Fracasso de uma medula óssea saudável em produzir
eritrócitos, apesar da produção normal das demais linhagens. Decorre de deficiências
renais, normalmente grave após nefrectomias bilaterais, com valores muito baixos de
EPO (cerca de 10% do normal). Nessas situações a produção advém do fígado. Pode
ocorrer também em casos de insuficiência renal crônica.
Pacientes com anticorpos contra EPO, doenças infecciosas ou inflamatórias
crônicas ou câncer, associado-se a níveis baixos de EPO, sendo que nessas
circunstâncias as citocinas IL-1, IL-6 ou TNF-α podem ser os responsáveis.
1. Deficiência quantitativa de células-tronco ou progenitoras; Insuficiência
medular idiopática, a anemia aplásica em virtude de substâncias tóxicas,
como fármacos, radiações ionizantes, quimioterápicos, além de
aplasia/hipoplasia secundária a agentes infecciosos, como o EBV, HIV ou
vírus da dengue.
Fibrose da medula óssea ou substituição extensa por células neoplásicas podem
resultar em deficiência na produção e proliferação celular.
Aplasia pura de celular vermelhas em virtude de anticorpos anticélulas
precursoras eritróides (infecção pelo parvovírus B19).
2. Capacidade deficiente dos progenitores eritróides de reagirem à
eritropoietina: deficiências nutricionais.
● Distúrbios caracterizados por síntese de DNA prejudicada: anemias
megaloblásticas:
A síntese prejudicada de DNA e a divisão celular deficiente podem resultar em
macrocitose de RBC (VCM aumentado), por deficiência de B12 e folato, que pode
ocorrer por dieta insuficiente ou reações com fármacos (contraceptivos orais, álcool).
A falta de cobalamina normalmente resulta em virtude da deficiência de fator
intrínseco e absorção no íleo terminal. Deficiência dessa substância demora 3-5 anos
para se manifestar em virtude de reservas corporais.
● Síntese deficiente de hemoglobina: síntese reduzida de heme: Ocorre nos
casos em que há deficiência na produção da heme ou globina, podendo resultar em
anemias microcíticas. Geralmente causada pela deficiência de ferro.
Em pacientes com doenças infecciosas ou inflamatórias crônicas ou com câncer, a
responsividade dos precursores à EPO endógena ou exógena pode estar prejudicada.
Citocinas inflamatórias induzem a liberação de hepicidina, resultando em menor
acessibilidade de ferro para eritropoese, podendo causar anemia normocítica por
deficiência funcional de ferro.
● Síntese deficiente de hemoglobina: Talassemias (anemia do mediterrâneo)
Pacientes com talassemia apresentam anemia microcítica em virtude do número
reduzido de moléculas de tetrâmeros de hemoglobina em cada célula (redução de
cadeia alfa ou beta), levando a anemia secundária por déficit de saturação da Hb e
eritropoiese ineficaz.
3. Destruição acelerada, consumo ou perda de eritrócitos circulantes:
Defeitos intrínsecos de eritrócitos ou condições extrínsecas que fazem com que os
eritrócitos sejam danificados no intravascular, retirados prematuramente de circulação
pelo baço e fígado ou perdidos por hemorragia.
Na medulaóssea, em resposta ao aumento da EPO, ocorre aumento de precursores
eritróides em maturação da medula óssea e liberação de número aumentado de
reticulócitos recém-formados no sangue.
4. Pseudoanemia dilucional: Ocerre por expansão do volume de plasma que
resulta em contagem diminuída de hemoglobina, hematócrito e hemácias sem
diminuição da massa total de hemácias.
 
MECANISMOS FISIOLÓGICOS COMPENSATÓRIOS
1. Em caso de anemia aguda com perda grave de volume intravascular ocorre
vasodilatação central e vasoconstrição periférica.
2. Com o passar do tempo da anemia grave há vasodilatação sistêmica associada a
aumento do débito cardíaco e taquicardia.
3. Ocorre diminuição da afinidade das hemácias por oxigênio.
4. Nas anemias crônicas há aumento compensatório no nível de volume total de
sangue.
5. Ocorre estímulo da produção de EPO.
 
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FERRO
FISIOPATOLOGIA: O corpo humano possui cerca de 4g de ferro em um adulto,
2,1g associadas à hemoglobina, 0,3g à mioglobina, 1g armazenado no fígado e 0,6g na
medula óssea e baço.
Apenas 3-7mg circulam livremente no plasma ligado a transferrina.
Perde-se 1-2mg por dia por meio da descamaçao da pele e mucosas e, nas
mulheres em idade fértil, pela menstruação.
Os íons de ferro são capazes de doar e receber elétrons facilmente, facilitando
sua ligação com o oxigênio, se livres no plasma produzem radicais livre e causam
lesões celulares.
O ferro encontra-se armazenado sobre a forma de ferritina.
O ferro é absorvida nas criptas duodenais na forma de sais ferrosos após
conversão pela enzima ferro redutase.
A hepcidina, uma substância antimicrobiana produzida pelo fígado, atua sobre
a absorção intestinal, reciclagem e armazenamento do ferro. Liga-se aos
transportadores de ferro da membrana plasmática das células inibindo-os.
METABOLISMO DO FERRO: Quando a eritropoiese é estimulada, o reservatório de células
eritróides que necessita de ferro aumenta e o tempo de depuração do ferro da circulação diminui.
Após a interação da transferrina com seu receptor em vários tecidos, o complexo ferro-
transferrina-receptor é interiorizado. O ferro é liberado, tornando-se disponível para a síntese do
heme. O complexo transferrina-receptor é reciclado para a superfície da célula, onde a maior parte
da transferrina é liberada de volta à circulação.
No interior da célula eritróide, o ferro a mais que a quantidade para a síntese de hemoglobina
liga-se a apoferritina, formando a ferritina.
No final do seu tempo de sobrevida (120 dias), o eritrócito é reconhecido como senescente pelas
células do sistema reticuloendotelial (RE) e sofre fagocitose. Uma vez no interior da célula RE, a
hemoglobina é degradada, a globina e outras proteínas retornam ao reservatório de aminoácidos e o
ferro é transportado a superfície da célula RE, sendo apresentado à transferrina circulante.
O ferro recém-reciclado surge na circulação dentro de 10 minutos após a ingestão do eritrócito.
Essa reciclagem eficiente e conservadora mantém a eritropoiese no estado de equilíbrio dinâmico.
A perda de sangue ou a hemólise impõe uma demanda no suprimento de ferro à medula eritróide.
Outras condições, como a inflamação, interferem na liberação do ferro de suas reservas e podem
resultar em rápida diminuição do ferro sérico. 
 
BALANÇO DE FERRO NUTRICIONAL: Não existe via excretora para o ferro. Os mecanismos
pelos quais o ferro é perdido são a perda sanguínea (por hemorragia digestiva, menstruação) e a
perda de células epidérmicas da pele e do intestino.
Normalmente, o ferro penetra no organismo através de sua absorção a partir dos alimentos
(ingesta nutricional) ou do ferro medicinal administrado por via oral. Também pode entrar no
organismo por transfusão de hemácias ou injeção de complexos de ferro.
A quantidade de ferro necessária da dieta para repor as perdas é, em média, cerca de 10% do
conteúdo corporal de ferro por ano nos homens e de 15% nas mulheres em idade reprodutiva, o que
equivale a 1 mg de ferro elementar por dia para o homem e 1,4 mg de ferro elementar para a mulher.
A biodisponibilidade do ferro é afetada pela natureza do alimento, sendo o ferro do heme (carne
vermelha) o mais rapidamente absorvido.
Os lactentes, as crianças e os adolescentes podem ser incapazes de manter um balanço de ferro
normal em virtude das demandas do organismo em crescimento e de ingestão de ferro alimentar mais
baixa. Durante os últimos dois trimestres de gestação, as necessidades diárias de ferro aumentam
para 5-6mg.
Na borda em escova da célula absortiva, o ferro férrico é convertido na forma ferrosa.
 
ETIOLOGIAS
PERDA DE SANGUE: Nos países desenvolvidos decorre principalmente de
hemorragias do TGI em virtude de neoplasias e nos países em desenvolvimento em
virtude de infecções por helmintos, como ancilostomíase e esquistossomose.
 Pode ocorrer hemorragias no TGI também em virtude do abuso de álcool,
drogas e AINES.
REPRODUÇÃO E CRESCIMENTO: Pode ocorrer nas fases de crescimento
rápido, como na infância e adolescência. Em mulheres grávidas ou lactantes.
INGESTÃO INADEQUADA: sendo necessária a reposição de 1-2mg diários. Pode
ocorrer em casos de inibição da absorção intestinal ou gastrectomias, em especial se
abranger o duodeno.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Microcitose e hipocromia são encontradas quando tem-se uma diminuição
do Ht em aproximadamente 30%.
Além das manifestações clássicas, pode-se encontrar , exclusivamente na privação
de ferro, uma manifestação denominada pica, expressa pela pagofagia (vontade comer
gelo), geofagia (vontade de comer terra) e amilofagia (vontade de comer amido), além
de glossite e estomatite angular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. de talassemia: RDW, pois na talassemia o
mesmo não está alterado, na anemia por deficiência de ferro há hemácias de
conformação normal nas regiões medulares de maiores depósitos de ferro.
Nas talassemias então aumentadas a hemoglobina A2 e F.
Uma das principais causas de anemias em crianças são as parasitoses, em
mulheres em idade fértil, a menstruação anormal e em idosos, as neoplasias,
principalmente do TGI (pesquisar sangue oculto em fezes).
Anemia da Doença Crônica e Inflamação: Geralmente manifesta-se normocrômica
e normocítica, conquanto em 20-50% dos casos pode ocorrer microcitose.
Ocasionada por níveis anormais de citocinas inflamatórias.
Ocorre homeostase desregulada do ferro, com baixos níveis de ferro sérico,
mas níveis normais ou aumentado de ferritina e reservas abundantes no SFM.
A hepcidina, reagente de fase aguda, bloqueia a captação do ferro no intestino e
sua liberação hepática, suprarregulada por IL-1 e IL-6.
Pode ocorrer inibição do pool de células progenitoras de linhagem eritróide
pelo IFN-γ, pela IL-1 e TNF-α.
ESTRATÉGIA PARA O
DIAGNÓSTICO: como a anemia é
um sinal, sempre a história e o
exame físico serão importantes para
guiar a busca da etiologia. Após a
avaliação clínica, o hemograma
completo fornece informações
adicionais para a conclusão
diagnóstica.
Quando um paciente
apresenta anemia é importante
estabelecer se o problema atinge
apenas a série eritróide, ou se,
também, compromete as outras séries hematopoiéticas. O comprometimento de 2 ou
mais linhagem celulares sugere envolvimento da medula óssea ou uma doença
sistêmica severa (p.ex. SIDA, LES, leucemia aguda). A contagem de reticulócitos
também auxilia em avaliar a capacidade de produção da medula óssea, quando
diminuída sugere depressão da eritropoiese, enquanto que seu aumento sugere
destruição periférica dos eritrócitos. A característica morfológica das células
hematopoiéticas vista no esfregaço do sangue periférico e os índices hematimétricos,
igualmente, fornecem informações úteis para nortear o diagnóstico etiológico. 
Para fins práticos, as anemias são classificadas de acordo com os índices
hematimétricos (VCM e CHCM) em microcíticas ehipocrômias, normocíticas e
normocrômicas e macrocíticas (figura 1). Esta classificação orienta a investigação
etiológica. Por exemplo, a anemia ferropriva, as talassemias e a anemia associada a
doenças crônicas são microcíticas e hipocrômicas, enquanto que as deficiências de
folato e vitamina B12 apresentam anemia macrocítica.
Baseado nas informações clínicas e do hemograma, muitas vezes é possível
estabelecer o diagnóstico da etiologia e conseqüente conduta. Caso necessário, outros
exames laboratoriais podem ser incluídos na investigação para a confirmação
diagnóstica como eletroforese das hemoglobinas, medulograma, dosagem de vitamina
B12, provas de função renal, hepática e de tireóide e etc
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Hemograma com medida dos índices eritrocitários, sobretudo o volume
corpuscular médio (VCM) e o índice de anisocitose (RDW), contagem de plaquetas e
de reticulócitos, além do esfregaço de sangue periférico.
 
1. VCM - volume corpuscular médio ;
Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias,
O valor normal é de 80 a 100 fl. Classifica as anemias em:
● normocíticas (VCM = 80-100 fl);
● microcíticas (VCM < 80 fl);
● macrocíticas (VCM > 100 fl).
 
2. HCM - hemoglobina corpuscular média
Reflete o conteúdo médio de hemoglobina por hemácia. Reflete a massa de
hemoglobina. Calculada pela fórmula:
Seu valor normal é de 30+3 pg, definindo se a anemia:
• hipocrômica (HCM < 30 pg);
• normocrômica.(HCM = 30-33 pg).
 
3. CHCM - concentração de hemoglobina corpuscular média
É a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias. Esse índice
permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito. A saturação da
hemoglobina
normal indica a presença de hemácias ditas normocrômicas. Quando diminuída,
teremos hemácias denominadas hipocrômicas. Calcula-se através da fórmula:
O valor de referência é de 33.4-35.5 g/dL.
 
Indice de anisocitose - (RDW)
Índice que analisa a heterogeneidade do volume das hemácias. A análise dessa
variação permite a obtenção deste índice, que representa a amplitude de distribuição
dos glóbulos vermelhos. Serve como um índice de anisocitose, que se altera
precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da alteração de outros parâmetros,
como o VCM e a diminuição da hemoglobina. Seu valor normal situa-se entre 11,5 a
14,5%.
 
ALTERAÇOES FREQUENTES:
● HIPOCROMIA E MICROCITOSE: ferropenia, talassemias, anemias sideroblásticas;
● MACROCITOSE: déficit de vitamina B12 e folato e mielodisplasias;
● Neutrófilos hipersegmentados: déficit de vitamina B12 e folato;
● ERITROBLASTOS: anemias hemolíticas e mielofibrose;
● MICROESFEROCITOS: esferocitose e anemia hemolítica auto-imune;
● ACANTOCITOS: Apresentam-se em pessoas com alteração no metabolismo de lipídeos,
como em doenças hepáticas.
● DREPANÓCITOS: anemia falciforme;
● ESQUISÓCITOS (fragmentos de hemácias): hemólise microangiopática ou traumática;
● HEMACEAS EM ALVO:: hemoglobinopatia C e SC, talassemias, hepatopatias,
esplenectomia;
● EQUINOCITOS: sua presença está associada a doença renal, linfoma, picada de cascavel e
quimioterapia
● ESFEROCITOS: sugere anemia hemolítica imunomediada.
● PONTEADO BASÓFILO: saturnismo, talassemias.
 
 
 
Corpúsculo de Heinz: precipitados de um ou mais corpúsculos esféricos, agregados à membrana.
Em pacientes esplenectomizados, os corpos de Heinz são grandes e visíveis. A precipitação de
corpos de Heinz ocorre por oxidação da hemoglobina oxigenada (oxi-Hb). A oxidação da oxi-Hb
transforma-a em metahemoglobina que se degrada em subcompostos – os hemicromos, culminando
com a desagregação das globinas alfa e beta, que se precipitam e deformam o eritrócito. 
Hemácias nucleadas: O aumento da quantidade de hemácias nucleadas está associado a anemia
regenerativa e liberação precoce dessas células em resposta a hipóxia. Uma maior quantidade de
hemácias nucleadas também pode ser notada quando há disfunção esplênica.
Corpúsculos de Howell-Jolly: são fragmentos nucleares arredondados, de tamanho pequeno ou
médio, resultantes da desintegração do núcleo dos eritroblastos ortocromáticos ocram-se pelos
corantes da rotina hematológica em cor púrpura-escura. Comum em pacientes esplenectomizados
com anemia hemolítica, isto porque essas inclusões são retiradas dos eritrócitos ao passarem pelo
baço. Na anemia falciforme, podem ser vistos após a ocorrência de fibrose esplênica. Outras
anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly: anemias hemolíticas em geral, anemia
megaloblástica, em numerosos casos de estearrotéia com atrofia esplênica.
Formação de rouleaux: corresponde ao posicionamento espontâneo
das hemácias em forma de pilhas lineares assemelhando-se a uma pilha
de moedas. Nota-se a maior formação de rouleaux quando há aumento
da concentração de proteínas plasmáticas, como fibrinogênio e
imunoglobulinas.
 
Aglutinação: aglomerados de células irregulares e esféricas devido
às pontes de anticorpos. Sugestivo de anemia hemolítica
imunomediada, no entanto também pode ser vista após transfusão
sanguínea com o tipo de sangue inadequado. Para confirmar a
ocorrência de hemaglutinação, pode-se misturas uma pequena
quantidade de sangue com uma gota de solução salina isotônica. A
aglutinação persiste na presença de solução salina.
Tabela 1. Classificação morfológica das anemias
Tabela 2. Classificação funcional das
anemias
 
INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS
NORMOCITICAS
VCM entre 80-100 fl. Elas podem estar relacionadas a uma doença subjacente
obrigando o clínico a desenvolver extensa pesquisa na busca etiológica.
O primeiro passo na investigação é determinar sua atividade funcional pela
contagem de reticulócitos (figura 1).
INVESTIGANDO ANEMIA
NORMOCITICA
HIPERPROLIFERATIVA :
No caso de anemia hiperproliferativa
(regenerativa) o exame clínico, a análise do
esfregaço e a dosagem de bilirrubinas (Bb) e de desidrogenase láctica (DHL) podem
ajudar a estabelecer o diagnóstico (figura 2).
 
ANEMIA NORMOCITICA
HIPOPROLIFERATIVA: Na presença de
contagem de reticulócitos normais ou
diminuídos, estamos frente a uma situação
de hipoproliferação e devemos orientar a pesquisa etiológica baseando-se nos achados
clínicos do paciente
 
ANEMIAS MICROCITICAS:
VCM inferior a 80 fl, é devido a deficiência de ferro ou distúrbios de sua utilização.
Elas podem cursar com reticulócitos elevados, diminuídos ou normais, o que
novamente fará de sua contagem o passo inicial da investigação etiológica
 
Ao se determinar a classificação funcional da anemia, deverão ser realizados
estudos da cinética do ferro para avaliar sua disponibilidade para a síntese da
hemoglobina.
● Dosagens do ferro;
● Dosagem da ferritina sérica e;
● Dosagem da capacidade de ligação da transferrina ao ferro (TBIC).
A divisão da dosagem do ferro pela capacidade de ligação da transferrina
determina o índice de saturação da transferrina (IST).
 
Os valores normais são:
• Ferro sérico: 50 a 150 mcg/dL.
• Capacidade de ligação da transferrina ao ferro (TBIC): 300 a 360 mcg/dL.
• Índice de saturação da transferrina: 25-50%
• Ferritina sérica: reflete o estoque tecidual de
ferro. Por ser proteína de fase rápida, pode
estar elevada em condições de inflamação
aguda ou crônica. Valores normais são
diferentes para sexo e dependem do método
utilizado
 
COMO INVESTIGAR AS ANEMIAS MICROCITICAS
HIPOPROLIFERATIVAS
 
INVESTIGAÇÃO ANEMIA MICROCITICA
 
INVESTIGAÇÃO ANEMIA MACROCITICA
Macrocitose (VCM acima de 100 fl) e na ausência do uso de drogas que
cursam com deficiências de folato e de vitamina B12
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEMIA APLASICA: Lesão da célula tronco medular, dando origem a
pancitopenia. A etiologia pode ser por radioterapia, quimioterapia, solventes ou
drogas. Casos idiopáticos são descritos e provavelmente têm natureza auto-imune.Além do quadro clínico da anemia, o paciente pode apresentar infecções e
sangramentos, sobretudo de pele e mucosas. O laboratório revela
pancitopenia com VCM normal. A biópsia de medula evidencia acentuada
hipocelularidade com poucos focos de hematopoiese.
TRATAMENTO: Formas leves podem receber apenas suporte clínico e
hemoterápico. Imunossupressão com
ciclofosfamida, corticóides, ciclosporina e globulina antitimócito pode ser tentada.
Pacientes jovens (menos de 50 anos) e com formas graves (menos de 500
neutrófilos, menos de 20.000 plaquetas, menos de 1% de reticulócitos e medula com
celularidade inferior a 20%) têm indicação de transplante de medula óssea.
 
ANEMIA SIDEROBLASTICA: incapacidade de maturação das hemácias,
apesar de número aumentado de precursores na medula. A produção de hemoglobina
está reduzida pela incapacidade de incorporação do heme à protoporfirina para formar
hemoglobina, ocorrendo
acúmulo de ferro. O esfregaço mostra dimorfismo na população de hemácias
(normais e hipocrômicas). O diagnóstico é dado pela avaliação da medula óssea, com
hiperplasia eritróide, aumento do ferro medular e sideroblastos (células com acúmulo
de ferro nas mitocôndrias circulando o núcleo). Apresentam ferritina e ferro sérico
elevado, bem como alta saturação da transferrina.
 
ANEMIA E DOENÇA CRONICA:
Diferentes doenças crônicas cursam com anemia por falência na produção medular
com diminuição da eritropoetina, seqüestro de ferro pelos macrófagos, efeito inibidor
de citocinas inflamatórias (IL-1). São habitualmente anemias leves e com esfregaço
pouco alterado (discreta anisocitose, pouca microcitose).
VCM inferior a 70 sugere deficiência de ferro ou talassemia).
 
 
 
COMO DISTINGUIR ANEMIA FERROPRIVA DE TALASSEMIA?
TALASSEMIA:
São doenças hereditárias
quantitativas, com redução da síntese
das cadeias de globina (alfa ou beta):
• alfa – deleção do gene responsável
pela síntese da cadeia alfa. Ocorre em negros e asiáticos.
• beta – redução da produção de cadeias beta. Acomete populações mediterrâneas, em
menor escala, asiáticos e negros.
 
A Hemoglobina adulta é formada por cerca de 96% de Hemoglobina A (alfa 2
beta 2) e 2,5% de hemoglobina A2 (alfa 2 delta 2). Na vida fetal (intrauterina),
predomina a hemoglobina F (alfa 2 gama 2). Após o nascimento, as duas cadeias de
globinas gama são substituídas pelas globinas beta e delta.
As talassemias resultam de mutações genéticas nos genes das globinas, com a
consequente redução ou abolição da síntese de uma ou mais das cadeias das globinas.
De um ponto de vista fisiopatológico, isto conduz a uma eritropoiese ineficaz,
produção deficiente de hemoglobina, hemólise (destruição excessiva de glóbulos
vermelhos no sangue ou no baço) e anemia mais ou menos severa.
Existem, basicamente, quatro síndromas talassémicos:
● Alfa-talassemia, caracterizada pela redução ou ausência síntese de alfa-globinas.
● Beta-talassemia, caracterizada por redução ou ausência síntese de beta-globinas.
● Delta/Beta-talassemia, que se caracterizam pela redução ou ausência de síntese
de delta-globinas ou beta-globinas, respectivamente.
● Persistência hereditária de hemoglobina fetal: A síntese de elevadas quantidades
de hemoglobina F persiste na vida adulta. Esta condição não causa doença clínica,
mas é importante porque a presença de quantidades significativas de hemoglobina
F reduz a severidade das talassemias e de uma outra anemia hereditária endémica
na população negra - a anemia de células falciformes.
 
PATOLOGIA: As anomalias na síntese das globinas têm duas consequências
principais:
1. A produção de hemoglobina normal é inadequada, causando hipocromia
(glóbulos vermelhos pálidos devido à diminuta quantidade de hemoglobina) e
microcitose (glóbulos vermelhos muito pequenos).
2. As cadeias das globinas não afectadas produzem-se em quantidades normais
e a sua precipitação nos glóbulos vermelhos é responsável pela sua destruição no baço
e consequente anemia hemolítica.
 
Importância Clínica: As talassemias constituem as doenças genéticas mais
frequentes na espécie humana.
 
ALFA-TALASSENIA: As formas mais comuns de alfa-talassemia resultam da
delecção (perda) de um, dois, três ou mesmo dos quatro genes da alfa-globina nas
duas cópias do cromossoma 16. É uma doença extremamente comum na Ásia, Bacia
do Mediterrâneo e população africana indígena.
GENETICA:Os vários tipos de alfa-talassemia clássica são definidos pelo número de
genes afectados:
Alfa-talassemia 2 - Deve-se à delecção de um alelo alfa. É assintomática, mas os seus
portadores silenciosos (silent carriers) podem agravar o tracto alfa - talassémico nos
descendentes.
Alfa-talassemia 1 - Resulta da delecção de duas cópias ligadas do gene da alfa-
globina, no mesmo cromossoma. O esfregaço de sangue periférico mostra uma leve
hipocromia e microcitose. O doente tem anemia ligeira. Não há elevação dos níveis de
hemoglobina A2.
DOENÇA DA HEMOGLOBINA H - Envolve a herança de alfa-talassemia 1 de um
dos progenitores (pai ou mãe) e de alfa-talassemia 2 do outro progenitor, de forma
que três dos quatro alelos da alfa-globina estão ausentes. Só uma pequena porção de
hemoglobina A é formada. Surge um excesso cumulativo de cadeias beta, formando-
se a hemoglobina beta 4, que é uma hemoglobina anormal e instável. Os doentes têm
anemia hemolítica que pode ser moderada a severa, exacerbada por infecções,
medicamentos e outros agentes oxidantes.
Hidrops fetalis com hemoglobina Barts (gama 4) - A doença implica a herança de
alfa-talassemia 1 de ambos os progenitores, resultando numa total ausência de genes
das globinas e, portanto, na ausência de hemoglobina F e hemoglobina adulta.
Só a hemoglobina Barts, constituída por quatro cadeias gama (gama 4) se
acumula.
Não há transporte de oxigénio para os tecidos.
Nesta doença o feto desenvolve uma severa insuficiência cardíaca congestiva
(hidrops) e, em geral, morre ainda no útero. É uma doença exclusiva do Sudeste
Asiático.
DIAGNOSTICO
● A alfa-talassemia 1 provoca anemia ligeira, microcitose e hipocromia.
● A alfa-talassemia 2 é, em geral, totalmente silenciosa no que diz respeito a
sintomas e dados laboratoriais. Os doentes com hemoglobina H mostram hemólise
evidente, incluindo icterícia neonatal e anemia significativa. O diagnóstico é
confirmado através da detecção de hemoglobina H na electroforese em gel da
hemoglobina.
TERAPEUTICA E PREVENÇÃO: As alfa - talassemias 1 e 2 não requerem
tratamento mas apenas aconselhamento genético. A hemoglobina H trata-se com
esplenectomia (remoção do baço) se a anemia for severa, uso criterioso de transfusões
sanguíneas e evitando a exposição a agentes oxidantes.
BETA-TALASSEMIA: redução síntese beta-hemoglobina os doentes são:
● heterozigóticos (traço da beta-talassemia), ou;
● homozigóticos (beta-talassemia intermédia ou beta-talassemia acentuada).
PATOLOGIA: Os glóbulos vermelhos são hipocrómicos e microcíticos.
Pela redução de cadeia beta, as cadeias alfa em excesso se precipitam e lesam a
membrana das hemácias, levando a grave hemólise com icterícia e
hepatoesplenomegalia. Transfusões repetidas acabam determinando hemossiderose
com endocrinopatias, falência cardíaca e hepática.
As cadeias alfa-globina em excesso precipitam nos precursores dos glóbulos
vermelhos (eritroblastos) e originam uma acentuada destruição dos eritroblastos na
medula óssea e dos glóbulos vermelhos no baço e no sangue periférico (anemia
hemolítica). A anemia severa provoca a expansão da medula óssea e consequente
invasão do córtex dos ossos.
 A forma severa desta doença implica dependência de transfusões sanguíneas,
o que agrava a acumulação de ferro no organismo. Alguns doentes têm apenas
anemias moderadas que requerem transfusões ocasionais (beta-talassemia intermédia).
Os doentes homozigóticos são afectados de forma severa e exibem um
característicofácies "mongolóide", devido à expansão da medula óssea nos espaços
maxilares e cranianos.
Os heterozigotos (tracto da beta-talassemia) são totalmente assintomáticos.
Sangue periférico dramático, com marcada hipocromia, microcitose, formas
bizarras (poikilócitos) e eritroblastose maciça na medula óssea.
DIAGNOSTICO:
● O esfregaço de sangue periférico de doentes com o tracto beta-talassémico
mostra hipocromia e microcitose. É vital o diagnóstico diferencial com a anemia
por carência de ferro, o que se consegue com os estudos da cinética do ferro.
● A electroforese da hemoglobina mostra níveis elevados de hemoglobina A2.
TRATAMENTO: O diagnóstico pré-natal das beta-talassemias é rotinamente
realizado nas zonas de alta incidência da doença, usando a reacção de amplificação do
gene da globina por PCR.
● O Traço beta-talassémico não requer tratamento, excepto aconselhamento
genético.
● A beta-talassemia acentuada requer transfusões periódicas frequentes, para
manter o hematócrito entre os valores 30-35.
As transfusões frequentes originam um excesso de ferro (hemocromatose secundária)
que se acumula especialmente no fígado e músculo cardíaco, podendo causar cirrose
hepática e cardiomiopatia restrictiva. As transfusões podem também transmitir
infecções virais, como a SIDA e as hepatites B e C.
Estes doentes, em geral, têm uma curta expectativa de vida, não ultrapassando a
segunda ou terceira décadas de vida.
● A prevenção da hemocromatose requer o uso precoce de agentes quelantes que
aumentem a excreção urinária do ferro.
● A beta-talassemia intermédia requer avaliação cuidadosa. Opções terapêuticas
incluem esplenectomia, transfusões de sangue ocasionais e uso de agentes
quelantes, se indicado.
● O transplante de medula óssea é um método curativo, mas associado a uma
significativa morbilidade e mortalidade. Pode ser uma opção razoável em crianças
ou adultos com severa doença e que têm um dador consanguíneo.
NAS TALASSEMIAS EM GERAL, praticamente não há HbA, com
predomínio da HbF e variável quantidade de HbA2 (0 a 10%).
TRATAMENTO:
● Quadros leves: não precisam de tratamento. Suplementação de folato está
indicada nas fases de crescimento, vigência de infecções ou gravidez.
● Quadros graves: há necessidade de transfusão e reposição de folato. A
deferrioxamina, quelante de ferro, deve ser usada para evitar hemossiderose.
Estes agentes quelantes são usados para remover os metais pesados do corpo
nos casos da overdose, do envenenamento ou da acumulação, ligam aos metais atuais
no sangue e nos tecidos. Formam os complexos chamados os quelato que são
facilmente excretados sem interagir com o corpo. Desta maneira, a terapia da quelação
desintoxica metais venenosos.
Esses pacientes não devem receber reposição de ferro, daí a fundamental
importância de diferenciá-la da ferropriva.
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
Por meio da eletroforese, são separados diferentes tipos de Hb formando uma
série de bandas distintamente pigmentadas em um meio (acetato de celulose ou gel de
amido). Os resultados são então comparados com aqueles de uma amostra normal.
As hemoglobinas A, A2, S e C são rotineiramente verificadas, porém o
laboratório pode trocar o meio ou o seu pH para expandir a faixa deste teste.
OBJETIVO: Medir a quantidade de Hb A e detectar hemoglobinas anormais.
Auxiliar no diagnóstico de talassemia ou de anemia falciforme.
Preparo do paciente: Jejum de 4 horas
VALORES DE REFERENCIA:
● Hb A(alfa/beta) apresenta mais de 95% de todas as hemoglobinas;
● Hb A2(alfa/delta), 2 a 3% e
● Hb F menos do que 1%. A Hb F aparece principalmente no feto e no neonato;
ela diminui para 2 a 3% do sangue dos bebês na idade de 6 meses.
 
ACHADOS ANORMAIS:
Se Hb A2 for de 4 a 5,8% da hemoglobina total, existe a implicação de
talassemia minor (traço de talassemia).
Se Hb A2 estiver abaixo de 2%, isso sugere uma doença de hemoglobina H.
A talassemia minor (traço) é também sugerida se Hb F for 2 a 5% da
hemoglobina total, e talassemia major (anemia de Cooley ou talasemia doença) se Hb
F compreender 10 a 90%. Se o total da hemoglobina for Hb F, isso sugere
persistência hereditária homozigota de hemoglobina fetal.
Se Hb F compreender 15% do total de hemoglobina, isso sugere Hb S
homozigota; é uma variante de hemoglobina associada a uma mutação no gene β-
globínico, que codifica as cadeias ß da Hb, sinônimo de anemia falciforme (anemia
hemolítica)
 
ANEMIA FALCIFORME
Doença genética que levou ao conceito de “doença molecular”, é caracterizada por
anemia hemolítica crônica e fenômenos vasoclusivos que levam a crises dolorosas
agudas e à lesão tecidual e orgânica crônica e progressiva.
É causada pela substituição de adenina por timina (GAG->GTG), codificando
valina ao invés de ácido glutâmico, na cadeia da globina, com produção de
hemoglobina S (HbS). Estas alterações culminam com um evento conhecido como
falcização, que é a mudança da forma normal da hemácia para a forma de foice.
O processo primário deste evento é a polimerização de um estado
desoxigenado da Hb. A polimerização progride, com adição de moléculas sucessivas
de HbS à medida que a porcentagem de saturação de oxigênio da hemoglobina
diminui.
Os agregados maiores se alinham em fibras paralelas, formando um gel de
cristais líquidos chamados tactóides.
A FALCIZAÇÃO: dos eritrócitos ocorre pela polimerização reversível da HbS
dentro da célula, sob condições de desoxigenação. Sob completa desoxigenação
formam-se células em forma de foice, clássicas da anemia falciforme. Sob
desoxigenação parcial podem existir pequenas quantidades de polímeros sem
anormalidades morfológicas visíveis. A quantidade de polímeros aumenta
progressivamente com a desoxigenação, até que as células vermelhas assumem a
forma de foice. Este fenômeno é reversível com a oxigenação, desde que a membrana
da célula não esteja definitivamente alterada. Quando isto ocorre formam-se os
eritrócitos irreversivelmente falcizados, que permanecem deformados
independentemente do estado da HbS intracelular.
Os polímeros, por serem viscosos, diminuem a deformabilidade dos eritrócitos,
diminuindo o seu trânsito através da microcirculação.
Vários fatores influenciam o grau de polimerização da desoxiHbS nas células
vermelhas:
● Porcentagem de HbS intracelular,
● Grau de desidratação celular,
● Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM),
● Tempo de trânsito dos glóbulos vermelhos na microcirculação,
● Composição das hemoglobinas dentro das células (% de HbS e % de Hb não-
S),
● PH, entre outros.
Em geral, quanto maior a quantidade de HbS, mais grave é a doença.
 
A desidratação celular aumenta a concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM), facilitando a falcização, por aumentar a possibilidade de contato entre as
moléculas de HbS. A associação entre HbS e talassemia, que tende a reduzir a CHCM,
pode associar-se a quadros clínicos menos graves, em alguns casos.
O espaço de tempo durante o qual a HbS permanece desoxigenada também é
importante. A polimerização aumenta com qualquer aumento do tempo de trânsito dos
eritrócitos através da microcirculação. Assim, existe maior tendência à falcização nos
locais do organismo onde a circulação, através dos sinusóides, é lenta, como acontece
por exemplo no baço.
 A acidose, por sua vez, diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio,
aumentando a polimerização, através do aumento da quantidade de desoxiHbS dentro
da célula.
 
Os pacientes homozigóticos para HbS têm quadro clínico, em geral, mais grave do
que os pacientes com hemoglobinopatia SC, SD, SOarab, etc.
A associação com persistência hereditária de hemoglobina fetal confere melhor
prognóstico à doença; a hemoglobina que menos participa do polímero é a
hemoglobina fetal. Quanto maior é a porcentagem de hemoglobina fetal, menor é a
polimerizaçãoda HbS.
 
Após repetidos episódios de falcização e desfalcização, as células falciformes
tendem a perder K+ e água,
tornando-se desidratadas. Isto resulta em aumento da concentração da hemoglobina
corpuscular média (CHCM) com provável aumento na polimerização, torna-se
alterada, assumindo uma conformação rígida e anormal, constituindo as células
irreversivelmente falcizadas.
 
Polimerização da HbS:
● Aumento da CHCM e das alterações de membrana, os eritrócitos são
sequestrados e prematuramente destruídos pelo sistema monocítico fagocitário. A
destruição aumentada de eritrócitos, levando à anemia hemolítica crônica, é uma
manifestação clínica importante das doenças falciformes.
 
BIOQUIMICA NA CRISE: Redução da hemoglobina e do hematócrito, associada
ao aumento do número de reticulócitos: anemias hemolíticas.
Outras alterações laboratoriais indicativas de hemólise aumentada:
● Aumento de bilirrubina indireta
● Aumento de desidrogenase lática
● Diminuição da haptoglobina. (quebre hemoglobina em HEME + Fe).
A hemólise ocorre por reconhecimento e fagocitose das células vermelhas que
sofreram falcização, exibem níveis aumentados de imunoglobulinas ligadas à
superfície, levando ao seu reconhecimento pelos monócitos e macrófagos e de que
estas células são mais sensíveis à lise pelo complemento e fragmentação mecânica, dá
suporte à hipótese de que esta subpopulação de glóbulos vermelhos sofre hemólise da
anemia falciforme.
CONSEQUENCIAS: anemia hemolítica, e oclusão da microcirculação com isquemia
e eventual infarto tecidual, que resulta em lesão orgânica crônica e em crises dolorosas
agudas, manifestações mais típicas das doenças falciformes.
DIAGNOSTICO: Predomínio da hemoglobina S (HbS).
As síndromes falciformes incluem ainda o traço falciforme (HbAS)
Quantificações de hemoglobina A2 e Fetal podem ajudar a distinguir estas
alterações. Em geral a Hb A2 está
aumentada, acima de 3,5% nos casos de associações com ° tal. e diminuída
em pacientes com Hb S/.
A associação de doenças falciformes com alfa-talassemia é muito comum,
podendo atingir cerca de 20% da população. O diagnóstico só é possível por técnicas
de genética molecular como reação em cadeia pela
polimerase (PCR). O VCM e HCM podem estar reduzidos.
Em estudos com neonatos, principalmente para as alterações de hemoglobina
que envolvam a cadeia beta, como é o caso das falcemias, só encontraremos traços
das hemoglobinas anormais e os traçados eletroforéticos característicos após o sexto
mês de vida.
Nas associações de Hb S com talassemias a quantificação de hemoglobinas A2
e Fetal são fundamentais para elucidar o diagnóstico laboratorial.
HEMOGLOBINA C: causa a Drepanocitose. A Hemoglonina C (Hb C) é uma
variante de Hemoglobina resultante de uma mutação no gene β-globínico, que codifica
as cadeias ß da Hb. Um indivíduo pode ser heterozigótico para a mutação (AC)
quando só um dos genes globínicos está mutado ou Homozigótico (Hb CC) quando os
dois genes β-globínicos estão mutados ou heterozigótico composto (β-Talassemia / Hb
C) quando estas duas mutações estão presentes em cada um dos gene β-globínicos.
Os heterozigóticos não têm doença. Esta variante de Hb é frequente em
indivíduos oriundos do Norte e Oeste Africano, pelo facto destas áreas serem, ainda
hoje, afectadas pela malária e a Hb C conferir uma protecção relativa contra esta
doença.
A maioria das pessoas com esta doença (homozigotia CC) apresenta uma
anemia hemolítica moderada e uma esperança média de vida normal.
Na idade adulta podem apresentar esplenomegalia (aumento do tamanho do
baço), litíase biliar (pedras na vesícula) e alterações na retina.
Na maioria dos casos não é necessário nenhum tratamento específico.
 
TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA
 
Ferro elementar empregada no tratamento é de 3 a 5 mg/kg de peso/dia, em dose única ou
fracionada em duas vezes, antes das refeições principais. A duração deve ser de três a seis meses
para que, após a correção
dos valores de hemoglobina, seja assegurada a reposição de estoques de ferro.
A absorção do sulfato ferroso, que contém 20% de ferro elementar, pode ser facilitada pela
administração conjunta de fonte de vitamina C, como o suco de laranja.
Outra recomendação é que o medicamento não seja administrado conjuntamente a
suplementos polivitamínicos e minerais. Existem interações importantes do ferro com cálcio, fósforo,
zinco e outros elementos que podem reduzir sua biodisponibilidade. Outros fatores inibidores da
absorção do ferro, como chá-mate ou preto, café e antiácidos, devem ser evitados durante ou logo
após a ingestão do medicamento.
O sulfato ferroso continua sendo recomendado como a preparação adequada para tratamento
e prevenção da anemia ferropriva, uma vez que
não há evidências de benefícios maiores e
redução de eventos adversos com utilização de
outras preparações.
Associado ao tratamento
medicamentoso, deve-se orientar o consumo de
alimentos com quantidade e
biodisponibilidade elevadas de ferro,
garantindo educação nutricional adequada ao
paciente.
A utilização de ferro parenteral deve
estar restrita a situações excepcionais.
Aumentos da contagem de reticulócitos
ao final da primeira semana de tratamento ou de 1 g/dl na hemoglobina e 3% no hematócrito após 1 a
2 meses seriam indicativos de eficácia no tratamento.
 
PREVENÇÃO
Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês; a não utilização do leite de vaca
no primeiro ano de vida; a suplementação medicamentosa profilática; a fortificação de alimentos de
consumo massivo; o controle de infecções; acesso a água e esgoto adequados; e o estímulo ao
consumo de alimentos que contenham ferro de alta biodisponibilidade na fase de introdução da
alimentação complementar e em fases de maior vulnerabilidade a essa deficiência, como a
adolescência.
As políticas do Programa Nacional de Combate à Anemia Carencial Ferropriva do
Ministério da Saúde, consistem na suplementação medicamentosa profilática (lactentes) e na
fortificação de alimentos.
A fortificação de alimento vigente no Brasil, desde junho de 2004, consiste em uso
obrigatório de compostos de ferro e ácido fólico nas farinhas de milho e trigo (100 g do produto
contêm 4,2 mg de ferro e 150 g de ácido fólico). Estes alimentos foram escolhidos para fortificação
pelo baixo custo, por pertencerem à dieta habitual e por serem de fácil acesso para a população.
RECOMENDAÇÃO (suplementação de ferro do Departamento de Nutrologia da Sociedade
Brasileira de Pediatria SBP)
 
TRATAMENTO ANEMIA FALCIFORME
Não há tratamento específico das doenças falciformes. Assim, medidas gerais e preventivas no
sentido de minorar as conseqüências da anemia crônica, crises de falcização e susceptibilidade às
infecções são fundamentais na terapêutica destes pacientes. Estas medidas incluem boa nutrição;
profilaxia, diagnóstico e terapêutica precoce de infecções; manutenção de boa hidratação e evitar
condições climáticas adversas.
Acompanhamento ambulatorial 2 a 4 vezes ao ano e educação da família e paciente sobre a
doença.
Hemograma deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano, pois redução nos níveis
basais de hemoglobina podem indicar insuficiência renal crônica ou crise aplástica.
Desidratação e hemoconcentração precipitam crises vasooclusivas. Para indivíduos adultos,
recomenda-se a ingestão de pelo menos 2 litros de líquido por dia, na forma de água, chá, sucos ou
refrigerantes, quantidade esta que deve ser aumentada prontamente nas situações febris.
 
Profilaxia contra infecções
1) Antibioticoterapia
2) Imunização
Hepatite B:
Haemophilus:
Pneumococos:
Nutrição: Prevenção da deficiência de ácido fólico, recomenda-se a suplementação com 1a 2 mg de
folato ao dia.
A suplementação regular com ferro deve ser evitada, exceto na presença de perda de sangue
ou deficiência deste metal.
Crises vaso-oclusivas: Esse quadro dedor está intimamente relacionado com isquemia tecidual
secundária à falcização das hemácias. O surgimento da CVO é imprevisível. Pode apresentar-se após
desidratação, exposição ao frio, estresse emocional, exercício físico, uso de álcool ou diuréticos,
acidose ou hipóxia, devendo o paciente, portanto, ser alertado para evitar estas situações.
A CVO pode ser dividida em quatro fases:
1. Pródromo: paciente apresenta parestesias nos sítios posteriormente afetados pela dor. Essa fase
pode durar até 2 dias;
2. Fase inicial do infarto: caracterizada pelo início da dor, que aumenta gradualmente até um pico no
segundo ou terceiro dia.
3. Fase pós-infarto: dor forte persistente. Os sinais e sintomas de inflamação são proeminentes nesta
fase.
4. Fase de resolução (pós-crise): a dor gradualmente remite em um a dois dias.
Tratamento: hidratação e a analgesia, podendo ser necessárias também a oxigenioterapia e a
terapia transfusional.
Recomenda-se usualmente a hidratação do paciente com soluções hipotônicas até estado de
euvolemia e, a partir de então, não ultrapassar 1 a 1,5 vezes o volume de manutenção.
A analgesia pode ser feita com analgésicos comuns como dipirona e paracetamol nos casos
em que a dor se apresente com leve intensidade. O uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINE) é
de extrema valia para controle da dor, entretanto seu uso deve ser cauteloso, devido ao possível
comprometimento renal secundário à doença de base. Os opióides devem ser utilizados em quadros
dolorosos moderados a intensos. A morfina é a droga de escolha para se alcançar analgesia rápida
nos doentes falciformes. Entretanto, os opióides mais comumente prescritos são os opióides fracos
como a codeína, associada ao paracetamol, e o tramadol. A meperidina é outro opióide muito
prescrito na prática clínica. Entretanto, seu metabólito normeperidina tem meia-vida longa (15 a 40
horas) e pode se acumular e causar toxicidade, principalmente neurológica, com crises convulsivas,
delirium e mioclonia.
Além disso, possui efeito inotrópico negativo e pode levar à morte se associada aos inibidores da
monoamino oxidase. Portanto, seu uso deve ser evitado no controle da dor do doente falciforme.
O oxigênio suplementar só deve ser utilizado se houver hipoxemia.
Não existem evidências sólidas do benefício do corticóide em CVO e sua suspensão parece
estar relacionada ao efeito rebote.
A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser indicada apenas em crises
refratárias, com o cuidado de não elevar o hematócrito acima de 30%. Deve-se também transfundir
CH leucorreduzidos, provenientes de doadores sem traço falciforme.
 
Infecções: Ocorre risco aumentado de infecções por microorganismos encapsulados nos doentes
falciformes. A introdução de antibioticoprofilaxia e vacinação rotineira contra pneumococo,
meningococo e Haemophilus influenzae b diminuiu drasticamente a frequência de infecções e a
mortalidade. As infecções mais comuns no falciforme são a pneumonia, quadro muitas vezes
indistinguível da síndrome torácica aguda, e a otite média, geralmente causadas pelo pneumococo.
Meningite é também infecção bastante incidente no paciente falciforme, sendo S. pneumoniae e H.
influenzae os agentes mais implicados. Outra complicação infecciosa é a osteomielite.
Uma boa opção terapêutica para tratamento empírico é a associação de Oxacilina com
Ceftriaxona ou Ciprofloxacina. Na osteomielite aguda, o esquema antibiótico deve ser mantido por
no mínimo 6 semanas.
 
Síndrome torácica aguda: Síndrome torácica aguda (STA) é a segunda principal causa de
hospitalização e a maior causa de internação em centro de terapia intensiva e mortalidade precoce
em falciformes. Aproximadamente metade dos pacientes apresentará STA. Na maioria das vezes, a
STA se desenvolve após 24 a 72 horas de CVO em membros ou tórax. É definida como infiltrado
alveolar novo à radiografia de tórax, associado a um ou mais sintomas como febre, sibilância, tosse,
taquidispnéia, dor torácica e hipoxemia.
Sua fisiopatologia é complexa e envolve infecção, embolia gordurosa (por necrose óssea),
trombose pulmonar in situ e vaso-oclusão. Devido à dificuldade da definição etiológica, está
comumente indicada terapia empírica com cefalosporina de terceira ou quarta geração ou beta
lactâmico, associada a macrolídeo.
Assim como na CVO, principalmente pelo aumento da permeabilidade vascular pulmonar na
STA, deve-se evitar a hiper-hidratação, pela possibilidade de congestão pulmonar sobreposta ao
quadro. Balanço hídrico rigoroso e peso diário deverão servir de guia para controle da infusão de
líquidos.
Oxigênio suplementar está sempre indicado em caso de hipoxemia. Deve-se também
aumentar o nível de Hb nos pacientes hipoxêmicos. A transfusão simples está indicada até o
Hematócrito (Ht) máximo de 30%. Se não houver correção da hipoxemia neste momento, deve-se
iniciar transfusão de troca, na tentativa de diminuir a HbS até valores menores que 30%,
guiando-se a indicação pelo quadro clínico do paciente.
Um esquema que pode ser utilizado na transfusão de troca é sangria de 500mL, seguida de
hidratação com SF 0,9% 500mL e nova sangria de mesmo volume, com posterior transfusão de 1 CH.
A hiper-reatividade brônquica está presente em mais de 13% dos episódios de STA, portanto o uso
de broncodilatadores está indicado, mesmo sem evidência clínica de broncoespasmo. Seu uso parece
melhorar o prognóstico destes pacientes, assim como um programa de fisioterapia respiratória
precoce.
 
Sequestro esplênico: É caracterizado por aumento do volume do baço, com queda de pelo menos
2g/dL da hemoglobina, e sintomas de anemia e hipovolemia. Seu manejo é baseado em hidratação
venosa cuidadosa e transfusão de CH com a finalidade de manter um nível mínimo de Hb que
possibilite estabilidade hemodinâmica.
A esplenectomia de urgência pode ser necessária, e a eletiva deve ser indicada em todos os
casos após recuperação.
 
Priapismo: Priapismo ocorre pelo aprisionamento das hemácias falcizadas no corpo cavernoso e tem
incidência de até 100% dos pacientes do sexo masculino. O priapismo pode ser intermitente,
definido como episódios com duração de 30 minutos a 4 horas, ou prolongado, quando se mantém
por mais de 4 horas, podendo levar a fibrose e impotência.
Hidratação, estímulo para urinar,
analgesia e agentes adrenérgicos podem ser
utilizados na tentativa inicial de revertê-lo.
Deve ser indicada abordagem cirúrgica em
priapismo prolongado para evitar sequelas.
Se não ocorrer reversão com essas medidas,
shunt cavernoso deve ser realizado.
Transfusão nesses casos parece estar
relacionada ao aumento da incidência de
eventos neurológicos.
 
Acidente vascular cerebral: A isquemia
cerebral na infância está relacionada à
falcização da vasa vasorum com
estreitamento arterial subsequente. O
screening ultra-sonográfico de hiperfluxo
das artérias cerebrais na profilaxia primária de evento isquêmico, a partir dessa triagem de baixo
custo, a transfusão crônica com objetivo de manter HbS <30% levou a diminuição de
aproximadamente 90% dos AVC na infância.
Tratamento baseia-se na rápida diminuição da HbS para valores <30%. Esse objetivo pode
ser alcançado por meio de eritrocitoaférese automática ou transfusão de troca manual 60 ml/kg,
dentro de 6 horas após o início do quadro. Já o AVC hemorrágico é mais comum em adultos devido a
aneurismas arteriais, seu tratamento carece de protocolos específicos e depende basicamente de
suporte neurocirúrgico; pode-se tentar transfusão de troca de HbS como medida adjuvante.
 
Crise aplástica: diminuição da eritropoese, levando a rápidas reduções na concentração de
hemoglobina. Reticulocitopenia é característica desta complicação.
Pode ser causada por diversos patógenos, sendo o vírus B19 o principal. Este é um vírus não
encapsulado que parasita e destrói os pró-eritroblastos. Ocorre anemia intensa devido à necessidade
da hiperproliferação medular em quadroshemolíticos para manter níveis adequados de hemoglobina.
Seu tratamento é de suporte e baseado na transfusão de concentrado de hemácias
leucorreduzidas.
 
 
TRATAMENTO NÃO-CONVENCIONAL
● Transplante de medula óssea
● Administração oral de hidroxiuréia, um agente indutor da síntese de hemoglobina fetal.
A hidroxiuréia um agente que induz depressão da medula óssea, atenção especial deve ser
tomada em relação ao número de granulócitos, plaquetas e reticulócitos que não devem ser inferiores
a 2 x 109/L, 100 x 109/ L e 50 x 109/L respectivamente.
A HU já teve seu papel comprovado na diminuição das CVO, da necessidade de transfusão, e dos
episódios de síndrome torácica aguda. Seu uso deve ser interrompido naqueles com possibilidade de
infecção, pelo risco de piora do quadro por supressão da resposta medular.
Outros agentes como butirato e derivados, ou outros ácidos orgânicos de cadeias curtas como
ácido valpróico também induzem ao aumento da HbF e encontram-se em estudo para eventual uso
nestes pacientes.
A associação de grandes doses de eritropoetina, hidroxiuréia e ferro também parece
aumentar substancialmente os níveis de HbF.
 
ANEMIA APLASTICA: É um distúrbio da hematopoese que se caracteriza por pancitopenia e
depleção/redução de células eritróides, granulocíticasme megacariocíticas na medula óssea.
As células hematopoiéticas (mieloides) são incapazes de proliferar, diferenciar-se ou dar
origem a novas células sanguíneas maduras e seus precursores.
ETIOLOGIA: Pode ocorrer de forma hereditárias ou fatores causais, como drogas, vírus,
compostos orgânicos e radiações.
Exemplos de drogas: quimioterápicos, antibióticos citotóxicos, alguns antiinflamatórios,
analgésicos, antitireoidianos.
Hepatite viral é a causa infecciosa mais comum, evoluindo para esse estágio 1-5% dos
pacientes. CMV e HIV podem causar.
 
FISIOPATOLOGIA: Estudos in vitro confirmaram que a pancitopenia na anemia aplástica
adquirida resulta de uma deficiência quantitativa das células progenitoras hematopoiéticas.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Inicia-se com sintomas comuns das anemias, como: fraqueza
progressiva, fadiga, cefaléias, dispnéia de esforço, petéquias, equimoses, epistaxe, metrorragias e
sangramento gengival.
Mesmo na presença de neutropenia muito grave, infecção geralmente não é uma manifestação
comum.
Se a anemia for grave poderá haver taquicardia e sopros associado a altos estados de fluxo.
Hepatomegalia e esplenomegalia estão notadamente ausentes. Deve-se suspeitar de anemia
aplástica nos casos em que o paciente com pancitopenia apresente anemia normocítica e
normocrômica e arregenerativa; trombocitopenia com plaquetas de tamanho normal; neutropenia e
ausência de células anormais no diferencial dos leucócitos.
A confirmação diagnóstica se faz por meio de avaliação morfológica e citogenética de
medula óssea.
Diferencia-se de síndrome mielodisplásica hipocelular, pois as poucas células encontradas
na patologia citada contêm alterações displásicas (granulócitos imaturos, eritrócitos nucleados) e o
cariótipo da medula pode apresentar alteração clonal.
 
 
SÍNDROMES ANEMICAS
Sintomas
● Dispnéia aos esforços
● Taquicardia, palpitações
● Diminuição da tolerância aos esforços
● Astenia, fadiga
● Tontura postural
● Cefaléia
Sinais
● Palidez pele e mucosas
● Alopécia
● Glossite atrófica, queilose angular
● Unhas quebradiças
● Sopro sistólico, Cor anêmico
Podem ser classificadas quanto à proliferação (pelo índice de reticulócitos) e quanto à
morfologia ( pela ectoscopia da hemácia ou valores de VCM e HCM)
Diagnóstico diferencial
● Insuficiência Cardíaca
● Insuficiência Coronariana
● Doenças Pulmonares (DPOC)
ASTENIA E FADIGA
 Astenia é a sensação de fraqueza, quase sempre acompanhada de mal-estar indefinido
que só melhora com o repouso. Junto com a sensação de fraqueza, pode ocorrer cansaço ao realizar
as atividades habituais, o que caracteriza fadiga, ou seja, falta de energia ao realizar pequenos
esforços.
 Essa queixas não devem ser menosprezadas, pois os pacientes dão grande importância
a elas pela sensação desagradável e, principalmente, pela dificuldade em exercerem suas atividades
diárias, o que compromote a qualidade de vida do paciente.
 É importante estabelecer as situações do dia-a-dia em que aparecem os sintomas,
intensidade, duração, fatores de melhora ou piora, sintomas associados.
 Inúmeras são as causas de astenia e fadiga:
● Doenças infecciosas e parasitárias;
● Viroses;
● Anemia;
● Desequilíbrios eletrolíticos (perda especialmente de sódio e potássio, por vômitos, diarréia,
sudorese profunda, diurese intensa);
● Doenças crônicas – Artrite Reumatóide, Insuficiência Cardíaca, DPOC, Insuficiência Renal,
Insuficiência Supra-Renal, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Hepatopatias.
● Hipoglicemia;
● Uso prolongado de medicamentos tranquilizantes e hipnóticos;
● Neoplasias (especialmente em estádio avançado, acompanhadas de perda de peso e
comprometimento do estado geral).
 
• Duracao:
Recente: < 1 mes
Prolongada: 1 – 6 meses;
Cronica: > 6 meses;
• Apresentacao clinica heterogenea;
• Associacao etiologica/fisiopatogenica variada:
Diagnosticos somaticos ou psiquiátricos elucidam 2/3 das queixas, quando cronicas;
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ASTENIA
 
Etiologias:
Cardiovascular (ICC);
Respiratoria (pneumopatias cronicas);
Endocrinas (tireoide, adrenal...);
Hepaticas (insuficiencia);
TGI (sangramento cronico – anemia);
Renal (IRC – anemia);
Ginecologicas (sangramento via TGU, menopausa
horm. sexuais);
Nutricional (ferro, vitamina B12, folato anemia);
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EDEMA E DOR ARTICULAR NA INFÂNCIA
1- Febre Reumática: acomete principalmente crianças e adolescentes na faixa etária de 5 a 15
anos.
2- Artrite reumatóide juvenil: pode iniciar-se em qualquer idade até 16 anos.
3- Artrite séptica: crianças menores de 2 anos parecem ser mais susceptíveis.
4- Artrite gonocócica: em adolescentes sexualmente ativos.
5- LES, Dermatomiosite : mais comum no sexo feminino.
6- Leucemia Linfocítica Aguda e Linfoma não-Hodgkin: incidem mais em meninos.
7- Doenças do tecido conjuntivo – dores de menor intensidade.
8- Anemia falciforme
Artrite de padrão simétrico - com duração de 1 a 3 semanas e muito dolorosa. Síndrome dolorosa
crônica.
Síndrome mão-pé – síndrome dolorosa aguda.
Cerca de metade dos casos de crise vasoclusiva e dor apresenta edema e aumento da
sensibilidade da região afetada, febre, taquipnéia, náuseas, vômitos. A dor pode durar poucas horas
ou até duas semanas. Ossos e articulações são os principais locais das crises vasoclusivas. Os
principais locais de dor são tórax, braços, pernas.
PANCITOPENIA, LINFADENOMEGALIA E HEPATOESPLENOMEGALIA
PANCITOPENIA: É a diminuição global de elementos celulares do sangue (produção insuficiente
das três séries mielóides)
● Glóbulos brancos
● Glóbulos vermelhos
● Plaquetas
 
CAUSAS
1. Doenças que afetam a medula óssea: Hematopoiese inefetiva com morte celular na própria
medula óssea. Formação de células defeituosas que são rapidamente removidas da
circulação
Ex: Mielofibrose, leucemia, anemia aplasica, e uma forma maligna de osteoporose.
2. Seqüestro e/ou destruição periférica: de todas as linhas de elementos sangüíneos pela ação
de anticorpos no hiperesplenismo (baço super-ativo)
3. Outras causas:
Quimioterapia para doenças malignas se a droga ou drogas utilzadas causarem supressão da
medula óssea.
HIV
Perda de sangue, ocasionado por acidentes
Brucelose (doença bacterina que acomete principalmente aqueles trabalhadores que mantém
contato frequente com animais ou seus produtos).
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
● Hemoglobina menor que 10
●