(20170303010825)SAE SAÚDE DA CRIANÇA ll

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SAE – SAÚDE DA CRIANÇA 
 
I- IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA 
 
NOME: ________________________________________________________________________________________ 
 
DATA DE NASCIMENTO:________________________________________ IDADE:_________________________ 
 
COR:_______________ SEXO:_____________ PARTO:________________ APGAR:_________________________ 
 
DATA DE ADMISSÃO:___________________________________________ CLINICA:_______________________ 
 
ENF/LEITO:_____________________________________________________________________________________ 
 
NOME DA MÃE:_________________________________________________________________________________ 
 
NOME DO PAI:__________________________________________________________________________________ 
 
QUANTOS IRMÃOS:_____________________________________________________________________________ 
 
NATURALIDADE:____________________________________________ PAÍS:______________________________ 
 
DATA DA ENTREVISTA:_________________________________________________________________________ 
 
 
II- ANTECEDENTES DA CRIANÇA 
 
INTERNAÇÕES ANTERIORES: ( ) SIM ( ) NÃO MOTIVO:______________________QUANDO:_____ 
CIRURGIAS ANTERIORES: : ( ) SIM ( ) NÃO MOTIVO:______________________QUANDO:_____ 
DOENÇAS ANTERIORES: 
( ) DOENÇA RESPIRATÓRIA ( ) DOENÇA RENAL 
( ) DOENÇA DERMATOLÓGICA ( ) DOENÇAS NEUROLÓGICAS 
( ) DISFUNÇÃO SANGUINEA ( ) VARICELA 
( ) RUBÉOLA ( ) SARAMPO 
( ) MENINGITE ( ) DOENÇAS CONGENITAS 
( ) OUTRAS DOENÇAS. QUAL?_______________________________________QUANDO:_________________ 
 
MEDICAMENTOS EM USO NO DOMICILIO: 
MEDICAMENTOS DOSE HORÁRIO 
 
 
 
 
 
ALERGIA: 
MEDICAMENTOS: QUAL:________________________________________________________________________ 
ALIMENTOS/LEITE: QUAL:______________________________________________________________________ 
SINAIS E SINTOMAS QUE APRESENTA:___________________________________________________________ 
FAZ USO DE: ( ) ORTESES ( ) PROTESES 
 ( ) APARELHO ORTODONTICOS ( ) CATETERES_________________ 
 ( ) OUTROS:_____________________ 
 
III- ANTECEDENTES FAMILIARES: 
 
MATERNOS: ( ) DIABETE ( ) HIPERTENSÃO ( ) OUTROS:_________________________________ 
 
PATERNOS: ( ) DIABETE ( ) HIPERTENSÃO ( ) OUTROS:__________________________________ 
 
CONSAGUINIDADE : ( ) NÃO ( ) SIM . 
 
QUAL GRAU DE PARENTESCO:__________________________________________________________ 
 
 
IV- ANTECEDENTES GESTACIONAIS: 
 
NUMERO DE GESTAÇÕES:_____________________________________________________________________ 
 
GESTAÇÃO DA CRIANÇA HOSPITALIZADA/ATENDIDA: ________________________________________ 
 
PRÉ-NATAL ( ) SIM ( ) NÃO Nº DE CONSULTAS:_________________________________________ 
 
COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ:_______________________________________________________ 
 
DROGAS NA GRAVIDEZ:_______________________________________________________________________ 
 
MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ:_______________________________________________________________ 
 
 
V – ESQUEMA DE VACINAÇÃO: 
 
( ) COMPLETO 
 
( ) INCOMPLETO. QUAL VACINA: ____________________________________MOTIVO:_________________ 
 
 
 
VI- ATENDIMENTO ÀS NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS 
 
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO 
 
TIPO DE ALIMENTAÇÃO 
( ) aleitamento materno exclusivo 
( ) aleitamento materno parcial_________________________________________________________ 
( ) Leite:_______________________________ Utensílio:____________________________________ 
( ) Alimentação própria para a idade:_____________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
( ) Gulosemas:_______________________________________________________________________ 
Dia:___________________________________ Quantidade:____________________________________ 
 
INGESTA HÍDRICA: 
Líquidos: Tipo:___________________________________ Quantidade______________ Freqüência:____ 
 
ELIMINAÇÕES: 
 
Hábitos intestinais:____________________________________________________________________ 
Hábitos urinários:_____________________________________________________________________ 
 
CUIDADO CORPORAL: 
Higiene corporal: _____________________________________________________________________ 
Higiene dos cabelos:___________________________________________________________________ 
Higiene oral: _______________ vezes/dia com______________________________________________ 
Higiene do coto umbilical:_______________________________________________________________ 
 
LOCOMOÇÃO: 
 
( ) sentou com: ____________meses ( ) andou com:_______________ meses. 
 
 
SONO E REPOUSO: 
 
( ) sono normal_____________________________( ) distúrbio do sono _______________________ 
 
ATIVIDADE FÍSICA: 
 
Tipo:__________________________________________ Freqüência:____________________________ 
 
VII - ATENDIMENTO ÀS NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS 
 
PROFISSÃO RESPONSÁVEL: _______________________________________________________________ 
ESCOLARIDADE DO RESPONSÁVEL : ( ) analfabeto ( ) elementar ( ) médio ( ) superior 
ESCOLARIDADE DA CRIANÇA: ( ) creche/berçário ( ) educação infantil ( ) ensino fundamental 
 ( ) ensino médio 
RENDA FAMILIAR: ________________________________________________________________ 
CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO: ( ) água ( ) luz ( ) esgoto ( ) alvenaria ( ) madeira 
casa com ____________________cômodos para__________________________________pessoas. 
CONSTELAÇÃO FAMILIAR: _______________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
 
VÍCIOS: 
Vícios responsáveis:_______________________________________________________________________ 
Vícios adolescentes:_______________________________________________________________________ 
 
OBJETOS DE CONFORTO E VÍCIOS DA CRIANÇA: 
 
( ) chupeta 
( ) pano 
( ) brinquedo:____________________________________________________________________________ 
( ) chupa dedo:___________________________________________________________________________ 
( ) outros:________________________________________________________________________________ 
 
LAZER E RECREÇÃO: _____________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
 
PLANEJAMENTO FAMILIAR: 
Métodos contraceptivos utilizados:______________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VIII- ATENDIMENTO ÀS NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS 
PRÁTICA RELIGIOSA 
Gostaria de alguma ajuda no aspecto religioso? ( ) não ( ) sim. De que tipo? __________________________ 
 
HISTÓRIA DA PATOLOGIA ATUAL/ MOTIVO DA INTERNAÇÃO: 
____________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO: 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA ATUAL: 
MEDICAÇÃO DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IX – EXAME FÍSICO DA CRIANÇA 
 
SSVV E MENSURAÇÕES: 
 
TEMPERATURA:__________ºC FC:_____________________ FR:______________PA:______________ 
 
PESO:_______________________ APGAR:______________ PC:______________ PT:______________ 
 
 
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO DA CRIANÇA: 
 
VARIAÇÕES DOS SSVV: 
 
 Tº:__________________ºC FC:______________BPM FR:________________RPM 
 
 PAS:__________________MMHG PAD:______________ MMHG 
 
DOR:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
ESCALA DE DOR 
 
 
ESCALA DE DOR VERBAL NUMERICA 
 
ESCALA DE AVALIAÇÃO DA DOR ATRAVES DA FACE 
 
 
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO 
 
TIPO DE ALIMENTAÇÃO 
( ) aleitamento materno exclusivo 
( ) aleitamento materno parcial_________________________________________________________ 
( ) Leite:_______________________________ Utensílio:____________________________________ 
( ) Alimentação própria para a idade:_____________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
( ) Gulosemas:_______________________________________________________________________ 
Dia:___________________________________ Quantidade:____________________________________ 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR: 
 Zero (0) = Ausência de Dor 
 Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade. 
 Quatro a Seis (4 a 6) = Dor de intensidade moderada. 
 Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade. 
 Dez (10) = Dor de intensidade insuportável. 
INGESTA HÍDRICA: 
Líquidos: Tipo:___________________________________ Quantidade______________ Freqüência:____ 
 
SEGMENTO CEFÁLICO: 
 
Fontanela bregmática ( ) normotensa ( ) deprimida ( ) abaulada ( ) cranioestenose 
 
Fontanela lambdóide ( ) normotensa ( ) deprimida ( ) abaulada ( ) cranioestenose 
 
Região ocular: ( ) secreção ( ) hemorragia subconjutival 
 
 ( ) hemangioma palpebral ( ) outros:________________ 
 
Região nasal: ( ) sem alterações ( ) milhiun sebáceo ( ) atresia de coanas 
 
 ( ) Outros.:_____________ 
 
Região auricular: ( ) secreção ( ) lesão______________ ( ) mau formação 
 
Região oral: Mucosas *( ) coradas ________ *( ) descoradas___________ ( ) moneliase 
 
 ( ) anquiloglossia ( ) fenda palatina ( ) lábio leporino 
 
 ( ) Outros:___________ 
 
* Legenda para avaliação da mucosa 
 
ASPECTO 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Discretamente descorada + 
Pouco descorada ++ 
Muito descorado +++ 
Extremamente descorada ++++ 
 
SEGMENTO TORÁCICO 
 
Ausculta cardíaca: ( ) normocardico ( ) taquicardico ( )bradicardico ( ) sopro cardíaco 
 
 ( ) Outros.:__________________ 
 
Inspeção torácica: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) expansibilidade_______________________ 
 
Ausculta pulmonar: ( ) MV + ( ) roncos ( ) estertores/crepitações finais 
 
 ( ) estertores/crepitações grossas ( ) sibilos ( ) Outros:_____________ 
 
Respiração: ( ) taquipneia ( ) bradpneia ( ) eupneico ( ) dispnéico:______________ 
 
Percussão torácica: ( ) normal ( ) alterado____________ 
 
Mamilos : ( ) pigmentação mamilar ( ) secreção ( ) nódulo ( ) ingurgitamento 
 
 ( ) normal ( ) Outros.:___________________ 
 
 
 
SEGMENTO ABDOMINAL: 
 
Inspeção abdominal: ( ) globoso ( ) plano ( ) escavado ( ) distendido ( ) ascítico 
 
Ausculta abdominal: ( ) RHA+ ( ) RHA - ( ) RHA ( ) RHA 
 
Palpação abdominal: ( ) massas ( ) flácido ( ) Outros:__________________________ 
 
 ( ) fígado:_________________ ( ) baço:_______________________ 
 
Percussão abdominal: ( ) timpânico ( ) Outros:__________________________ 
 
Região umbilical: ( ) gelatinoso ( ) fase de mumificação ( ) mumificado ( ) secreção ( ) fétido 
 
 
GENITÁLIAS: 
 
 
Feminino: ( ) normal ( ) sinequia de lábios ( ) sujidade ( ) secreção ( ) pseudo-menstruação 
 
 ( ) Outros:___________________________ 
 
Masculino: ( ) normal ( ) ausência de testículos em bolsa escrotal ( ) hipospádia ( ) epispádia 
 
 ( ) prepúcio irretrátil ( ) Outros.:______________________________________ 
 
 
Anus: ( ) pervio ( ) impervio ( ) Outros:______________________________________ 
 
 
ELIMINAÇÕES: 
 
*Urinária: Aspecto:______________________ Freqüência:_________________ Quantidade:__________ 
 
*Intestinal: Aspecto:______________________ Freqüência:_________________ Quantidade:__________ 
 
 
* Legenda para avaliação do aspecto equantidade das eliminações: 
URINÁRIA 
ASPECTO 
 
SIGLA 
Amarelo claro AC 
Amarelo escuro AE 
Colúrico --------------- 
QUANTIDADE 
 
SIGLA 
Pouco (+) 
Médio (++) 
Grande (+++) 
INTESTINAL 
ASPECTO SIGLA 
Fezes pastosa FP 
Fezes semi-pastosas FSP 
Fezes liquidas FL 
Fezes semi-liquidas FSL 
Mecônio MEC 
Amarelo A 
Esverdeado E 
QUANTIDADE 
 
SIGLA 
Pouco (+) 
Médio (++) 
Grande (+++) 
 
 
MEMBROS: 
 
MMSS: ( ) Normais ( ) polidactilia ( ) sindactilia Outros:_______________________________ 
 
MMII: ( ) Normais ( ) polidactilia ( ) sindactilia Outros:_______________________________ 
 
 
Manobra de Ortolani: ( ) negativo ( ) positivo 
 
 
 
 
 
 
OBS.;___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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DATA:________/_______/_________ ASSINATURA:__________________________________