Gestão Administração hospitalar

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ADMINISTRAÇÃO SAUDE
AULA 01
Em um sistema de saúde, a composição dos componentes da saúde é explicitada na relação que o conjunto de organizações de saúde mantém entre si. Não há um consenso sobre qual é o modelo ideal de organização, ou mesmo sobre quais os seus componentes e as suas responsabilidades por tipos distintos, mas podemos estabelecer requisitos relacionados aos componentes, às suas funcionalidades e, com isso, obtermos os seus serviços resultantes.
Essencialmente, pode-se se dizer que nas diversas organizações de saúde temos os locais onde são prestados os diversos serviços de saúde.
Sendo uma das formas de resposta da sociedade aos problemas percebidos em saúde, os serviços nessa área correspondem a uma concepção mais ampla de saúde, em que os fatores determinantes e condicionantes de saúde refletem e desdobram a própria política e organização do estado nesta área.
Nesta aula, vamos estabelecer uma compreensão do que são os componentes da saúde, seus desdobramentos na visão da OMS, e como eles podem ser condicionantes na estratégia de estruturação de serviços de saúde.
Componentes da saúde, quantidade e qualidades relacionadas
Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto as “consequências” se referem ao impacto das doenças na condição de saúde da pessoa.  
Neste momento, faz-se necessária uma descrição da realidade vivida nas organizações hospitalares, no que tange às suas peculiaridades e ao seu ambiente estratégico.
Para um entendimento maior do conceito de hospital, podemos defini-lo como sendo parte integrante de uma organização social de saúde, cuja função básica consiste em proporcionar à população assistência médica curativa e preventiva, com quaisquer regimes de atendimento, incluindo o domiciliar, sendo também centro, capacitação e de pesquisa em saúde, supervisionando e orientando os serviços de saúde a eles vinculados.
É uma instituição com objetivos específicos, norteados pela função social de prestar serviços de saúde à comunidade. Entretanto, tais objetivos não o isentam de dispensar cuidados administrativos adequados e sensíveis às suas peculiaridades. Os objetivos referentes ao bem-estar da comunidade não devem ser esquecidos.
Podemos relacionar alguns dos principais objetivos da organização hospitalar:
Serviços técnicos de alta qualidade.
Acessibilidade.
Disponibilidade de serviços.
Eficiência
Satisfação dos indivíduos e dos profissionais de saúde.
Responsabilidade profissional.
Tais considerações parecem deixar clara a necessidade da adoção, por parte dos hospitais, de técnicas administrativas que possibilitem uma gestão eficiente, voltada para os objetivos estratégicos da organização.
A demanda por serviços de saúde resulta da conjugação de fatores sociais, individuais e culturais prevalentes na população. O conhecimento do padrão de utilização desses serviços se torna essencial, para que as respostas a essa demanda reflitam decisões equânimes e efetivas.
Nesse contexto e como estudamos em Fundamentos da Gestão Hospitalar, estamos passando por uma transição de modelo de gestão de saúde e assistência médica, saindo de um modelo centrado na relação doença x cura, para uma visão mais ampla onde se objetiva promover saúde no grupo social (e por decorrência no indivíduo nele inserido).
Neste novo modelo, o foco é o indivíduo e o seu grupo social de forma prioritária em relação aos serviços de saúde.
O sistema de saúde atual é ainda organizado e financiado segundo o modelo curativo, mas a nossa visão de saúde deveria ser ampliada para um modelo que inclua outras dimensões, como a social e a mental do indivíduo.
Esta visão mais ampla não exclui o conceito de medicina curativa, nem é uma evolução do conceito de medicina preventiva, mas foca na promoção de saúde e bem-estar, reconhecendo a importância de diversos fatores (psicológicos, sociais e comportamentais) que ampliam a defesa do indivíduo em relação às doenças e incapacidades, incorporando o conceito de geração e manutenção da saúde.
Assim, podemos definir inicialmente os componentes da saúde, não como uma lista exaustiva, mas como dimensões de componentes que interligados e interdependentes auxiliam na promoção da saúde. Problemas ou deficiências nesses componentes predisporiam o estado de doença.
Componentes da saúde, quantidade e qualidades relacionadas
Podemos elencar como dimensões da saúde, associadas aos componentes:
FISICA A SAUDE FÍSICA INCLUI INTEGRIDADE FUNCIONAL E ESTRUTURAL CAPACIDADE FUNCIONAL ASPECTO FISICO DOR ESTADO GERAL DE SAUDE 
MENTAL
Fatores psicológicos ou emocionais do indivíduo. Envolvem vitalidade, o estado emocional (humor), disposições (atitude mental), crenças e expectativas (autoestima, autocontrole, autoeficácia).
Social 
Voltada para as interações do indivíduo com o meio e não com sua posição social na sociedade ou nível socioeconômico. Está relacionada com a sociabilidade e a rede de suporte com colegas, amigos ou familiares. A rede social constrói comunidades e contribui para o suporte social, manutenção da saúde e recuperação de doenças. Nesse contexto está inserida a ideia de “e-patient”.
Buscando um entendimento destes componentes, vêm sendo sucessivamente estabelecidas classificações para detalhar estes componentes.
Estabelecer um mapeamento e a coleta de dados dos componentes associados a estas dimensões tem sido uma preocupação constante dos diversos sistemas de saúde e da própria OMS
A OMS possui diversas classificações internacionais, constituindo o quadro de referência universal adaptado pela OMS para descrever, avaliar e medir a saúde e a incapacidade a nível individual e a nível populacional
Componentes da saúde, quantidade e qualidades relacionadas
A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde. A CID 10 fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID 10
Essa classificação já vem sendo utilizada na área de saúde há muito tempo e constitui um baluarte para a vinculação de procedimentos a realizar em organizações de saúde. Por si só, ela com a percepção de diagnóstico. 
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) é um sistema de classificação inserido na Família de Classificações Internacionais da Organização Mundial de Saúde (OMS) (World Health Organization Family of International Classifications – WHO-FIC). 
A CIF pertence à “família” das classificações internacionais, desenvolvida pela OMS para aplicação em vários aspectos da saúde. 
A família de classificações internacionais da OMS proporciona um sistema para a codificação de uma ampla gama de informações sobre saúde (por exemplo: diagnóstico, funcionalidade e incapacidade, motivos de contato com os serviços de saúde) e utiliza uma linguagem comum padronizada que permite a comunicação sobre saúde e cuidados de saúde em todo o mundo, entre várias disciplinas e ciências.
Em maio de 2001, a 54ª Assembleia Mundial de Saúde aprovou o novo sistema de classificação com a designação de International Classification of Functioning, Disabilities and Health, conhecida abreviadamente por ICF, visando a sua utilização nos diferentes países membros. Na sua versão oficial para a língua portuguesa, aprovada pela OMS, ela intitula-se de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF. 
O objetivo geral da classificação é proporcionar uma linguagem unificada e padronizada, assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados relacionados com a saúde. A classificação
define os componentes da saúde e alguns componentes do bem-estar relacionados com a saúde, tais como educação e trabalho. Os domínios contidos nas CIF podem, portanto, ser considerados como domínios da saúde e domínios relacionados com a saúde. Estes domínios são descritos com base na perspectiva do corpo, do indivíduo e da sociedade.
Como classificação, a CIF agrupa sistematicamente diferentes domínios de uma pessoa com uma determinada condição de saúde (por exemplo: o que uma pessoa com uma doença ou perturbação faz ou pode fazer).
A funcionalidade é um termo que engloba todas as funções do corpo, atividades e participação. Assim, ela trabalha com a dimensão da função.
Podemos comparar as duas classificações nas óticas diagnóstico/funcionalidade, como no esquema a seguir:
CID - 10
Tomada de decisão
Descrição do estado de saúde
CIF
Deficiencia --- Limitação de Atividade --- Restrição de Participação
Porém, a CIF também relaciona os fatores ambientais que interagem com todos estes constructos. Neste sentido, a classificação permite ao utilizador registrar perfis úteis da funcionalidade, incapacidade e saúde dos indivíduos em vários domínios. 
Nesta aula, vamos expandir a conceituação da CIF como forma de ampliar o conhecimento na promoção da saúde e modificar o paradigma Doença x diagnóstico x cura para uma dimensão maior, a fim de que possamos entender a formação estrutural dos serviços de saúde de maneira ampliada.
Com a adoção da CIF, passa de uma classificação de "consequência das doenças" (versão de 1980) para uma classificação de "componentes da saúde" (CIF), sendo decisivo o seu papel na consolidação e na operacionalização de um novo quadro nocional da funcionalidade, da incapacidade humana e da saúde. 
Nas classificações internacionais da OMS, os estados de saúde (doenças, perturbações, lesões etc.) são classificados principalmente na CID-10 (abreviatura da Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão), que fornece uma estrutura de base etiológica. A funcionalidade e a incapacidade associadas aos estados de saúde são classificadas na CIF. Portanto, a CID-10 e a CIF são complementares.
Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto que as "consequências" se referem ao impacto das doenças na condição de saúde da pessoa. Deste modo, a CIF assume uma posição neutra.
Se duas pessoas com a mesma doença podem ter níveis diferentes de funcionamento, e duas pessoas com o mesmo nível de funcionamento não têm necessariamente a mesma condição de saúde, a utilização conjunta aumenta a qualidade dos dados para fins clínicos. A utilização da CIF não deve substituir os procedimentos normais de diagnóstico. Em outros contextos, a CIF pode ser utilizada sozinha.
Diz-nos a OMS que a CIF é uma classificação com múltiplas finalidades, para ser utilizada de forma transversal em diferentes áreas disciplinares e setores: 
Saúde, educação, segurança social, emprego, economia, política social, desenvolvimento de políticas e de legislação em geral e alterações ambientais. Foi por isso foi aceita pelas Nações Unidas como uma das suas classificações sociais, considerando-a como o quadro de referência apropriado para a definição de legislações internacionais sobre os direitos humanos, bem como de legislação nacional.
A CIF toma em consideração os aspectos sociais da deficiência e propõe um mecanismo para estabelecer o impacto do ambiente social e físico sobre a funcionalidade da pessoa.
Por exemplo, quando uma pessoa com uma deficiência grave tem dificuldade em trabalhar num determinado edifício porque não existem rampas ou elevadores, a CIF identifica as prioridades de intervenção, o que supõe, neste caso, que esse edifício possua essas acessibilidades, em vez de essa pessoa se sentir obrigada a desistir do seu emprego.
A CIF coloca todas as doenças e problemas de saúde em pé de igualdade, sejam quais forem as suas causas. Uma pessoa pode não ir trabalhar devido a uma gripe ou uma angina, mas também por causa de uma depressão. Esta aproximação neutra colocou as perturbações mentais ao mesmo nível das patologias físicas e contribuiu para reconhecer e estabelecer a carga mundial de morbidade associada aos problemas depressivos, que representam atualmente a causa principal de anos de vida perdidos em razão das incapacidades.
A CIF resulta de um esforço de 7 anos de um trabalho, no qual participaram ativamente 65 países. Foram empreendidos rigorosos estudos científicos de forma a que a CIF se possa aplicar independentemente da cultura, grupo etário ou sexo, de modo a tornar possível a coleta de dados confiáveis e susceptíveis de comparação, relativamente aos critérios de saúde dos indivíduos e das populações. Atualmente, a OMS está realizando pesquisas em todo o mundo para recolher dados baseados na CIF.
A CIF é uma classificação desenvolvida com o duplo propósito de utilização em várias disciplinas e em diferentes setores. Os seus objetivos específicos são os seguintes:
Apresentar uma base científica para a compreensão e o estudo da saúde e dos estados com ela relacionados, bem como os resultados e suas determinantes.
Estabelecer uma linguagem comum para descrever a saúde e os estados com ela relacionados, para melhorar a comunicação entre os diferentes usuários, tais como profissionais de saúde, investigadores, legisladores de políticas de saúde e a população em geral, incluindo as pessoas com deficiência.
Permitir a comparação dos dados entre países, entre as disciplinas de saúde, entre os serviços, e em diferentes momentos ao longo do tempo.
Proporcionar um esquema de codificação sistematizado de forma a ser aplicado nos sistemas de informação da saúde.
Estes objetivos encontram-se interligados entre si, uma vez que a necessidade e a utilização da CIF requer a construção de um sistema relevante e útil que possa ser aplicado em âmbitos distintos:
Na política de saúde
Na avaliação da qualidade 
da assistência 
Na avaliação das consequências em diferentes culturas
A CIF é útil num âmbito muito largo de aplicações diferentes, por exemplo, em segurança social, na avaliação da gestão dos cuidados de saúde, em inquéritos à população a nível local, nacional e internacional. 
Oferece uma estrutura conceptual para a informação aplicável aos cuidados pessoais de saúde, incluindo a prevenção, a promoção da saúde e a melhoria da participação, removendo ou atenuando as barreiras sociais e estimulando a atribuição de apoios e de facilitadores sociais. 
É também útil no estudo dos sistemas de cuidados de saúde, tanto em termos de avaliação, como de formulação de políticas.
O Universo da CIF engloba todos os aspectos da saúde humana e alguns componentes relevantes de domínios para a saúde relacionados com o bem-estar e descreve-os em termos de saúde domínios relacionados com a saúde. 
A classificação é circunscrita ao amplo contexto da saúde e não cobre circunstâncias que não estão relacionadas com a saúde, tais como as que resultam de fatores socioeconômicos. 
Por exemplo, algumas pessoas podem ter uma capacidade limitada de executar uma tarefa no ambiente em que vivem, por causa da raça, sexo, religião ou outras características socioeconômicas, mas essas restrições de participação não estão relacionadas com a saúde no sentido que lhe é atribuído na CIF. 
Muitas pessoas consideram, erradamente, que a CIF se refere unicamente a todas as pessoas com incapacidades. Na verdade, ela aplica-se à saúde e os estados relacionados com a saúde associados a qualquer condição de saúde podem ser descritos através da CIF. Por outras palavras, a CIF tem aplicação universal. Em seu âmbito, a CIF permite descrever situações relacionadas com a funcionalidade do ser humano e com suas restrições e serve como enquadramento para organizar esta informação. Ela estrutura a informação de maneira útil, integrada e facilmente acessível.
Corpo
O componente inclui duas classificações, uma para as funções dos sistemas orgânicos
e outra para as estruturas do corpo. Nas duas classificações os capítulos estão organizados de acordo com os sistemas orgânicos. 
Exemplos de domínios da saúde incluem ver, ouvir, andar, aprender e recordar, enquanto que exemplos de domínios relacionados com a saúde incluem transporte, educação e interações sociais. 
Os Fatores Pessoais
Também são componentes dos Fatores Contextuais, mas eles não estão classificados na CIF devido à grande variação social e cultural associada aos mesmos. Os componentes de funcionalidade e da incapacidade da CIF podem ser expressos de duas maneiras. Por um lado, eles podem ser utilizados para indicar problemas (por exemplo: incapacidade, limitação de atividade ou restrição de participação designadas pelo termo genérico); por outro lado, eles podem indicar aspectos não problemáticos (isto é, neutros) da saúde e dos estados relacionados com a saúde
  
Unidade de classificação
A CIF classifica a saúde e os estados relacionados com a saúde. A unidade de classificação corresponde, portanto, a categorias dentro dos domínios da saúde e daqueles relacionados com a saúde. Assim, é importante notar que nesta classificação, as pessoas não são as unidades de classificação, isto é, a CIF não classifica pessoas, mas descreve a situação de cada pessoa dentro de uma gama de domínios de saúde ou relacionados com a saúde. Além disso, a descrição é sempre feita dentro do contexto dos fatores ambientais e pessoais.
Funções do corpo
São as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (incluindo as funções psicológicas). 
Estrutura do corpo
São as partes anatômicas do corpo, tais como órgãos, membros e seus componentes. 
Deficiencia São problemas nas funções ou nas estruturas do corpo, tais como um desvio importante ou uma perda. 
Atividade É a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo. 
Participação É o envolvimento de um indivíduo numa situação da vida real. 
Limitações de Atividade
São dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de atividades. 
Restrição de participação
São problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está envolvido em situações da vida real.
Fatores Ambientais
Constituem o ambiente físico, social e das atitudes em que as pessoas vivem e conduzem sua vida.
Modelo médico e modelo social
Um considera a incapacidade como um problema da pessoa, causado diretamente pela doença, trauma ou outro problema de saúde, que requer assistência médica sob a forma de tratamento individual por profissionais. Assim, os cuidados em relação à incapacidade têm por objetivo a cura ou a adaptação do indivíduo e mudança de comportamento. A assistência médica é o termo "modelo" e significa o próprio paradigma atual. 
Modelo Social
O outro, por sua vez, considera a questão principalmente como um problema criado pela sociedade e, basicamente, como uma questão de integração plena do indivíduo na sociedade.
A incapacidade não é um atributo de um indivíduo, mas sim um conjunto complexo de condições, muitas das quais criadas pelo ambiente social. 
Assim, a solução do problema requer uma ação social e é da responsabilidade coletiva da sociedade fazer as modificações ambientais necessárias para a participação plena das pessoas com incapacidades em todas as áreas da vida social.
Portanto, é uma questão de atitude ou de ideologia que requer mudanças sociais que, a nível político, se transformam numa questão de direitos humanos. De acordo com este modelo, a incapacidade é uma questão política. 
A CIF baseia-se numa integração desses dois modelos opostos. Para se obter a integração das várias perspectivas de funcionalidade, é utilizada uma abordagem "biopsicossocial". 
Assim, a CIF tenta chegar a uma síntese que ofereça uma visão coerente das diferentes perspectivas de saúde:
Biologica –- Social –-- Individual
Utilização da CIF 
Assim, podemos usar estas classificações como base condicionante para percebemos como podemos estruturar os diversos serviços de saúde nas diferentes organizações dessa área.
A classificação está organizada de acordo com um conjunto de princípios que se referem à capacidade de inter-relação dos níveis e à hierarquia da classificação (conjuntos de níveis). No entanto, algumas categorias na CIF estão organizadas de maneira não hierárquica, sem nenhuma ordem, mas como membros iguais de um mesmo ramo.
Assim, podemos usar estas classificações como base condicionante para percebemos como podemos estruturar os diversos serviços de saúde nas diferentes organizações dessa área.
Aula 02
Toda organização possui decisões a serem tomadas em todo momento. Estas decisões se desdobram em alternativas que motivam nossas escolhas. A busca de informação para o auxílio na tomada de decisão se entrelaça com as próprias ferramentas de gestão que utilizamos. Todo este processo de escolher o(s) caminho(s) também é conhecido como tomada de decisão.
Nesta aula, trataremos da percepção com que a organização, como sistema social, carrega em sua própria concepção a incerteza como parte da condução administrativa organizacional. Identificá-la, acompanhá-la e minimizar seus efeitos nas diversas variáveis atuantes no sistema permite ao gestor encontrar caminhos que efetivamente cheguem à efetividade das ações conduzidas na organização.
O processo de tomada de decisão em uma Organização requer alguns aspectos para o seu adequado entendimento. Em primeiro lugar, é importante o conhecimento suficiente do problema ou do assunto a ser decidido.
O sucesso nas tomadas de decisões depende, ainda, de diversos fatores concomitantes. Um que nos aparece de forma natural e imediata refere-se ao adequado acompanhamento das fases (metodologia) que compõem o processo decisório, que são apresentadas a seguir:
Fases do processo decisório
1. Identificação do problema
Definir o problema para entender melhor a decisão a ser tomada. Para isso, o problema deve estar claro e com as informações completas. 
É importante para o gestor reunir dados e informações e cumprir metas conhecidas e acordadas, e ter todos os problemas devidamente formulados e definidos. Dentro disso, é de grande importância o consenso do grupo social envolvido.
2. Análise do problema
A partir da consolidação das informações sobre o problema. Para tanto, é necessário tratar o problema com um sistema.
Após a coleta de informações, o gestor deve entender que mesmo semelhante ou parecido com outras situações, todo processo decisório deve ser encarado e abordado como uma nova situação. 
3. Estabelecimento de soluções alternativas
Ao final, é preciso tomar uma decisão, sem acomodação, ordenando preferências, avaliando as alternativas e destinando valores, o que aumentará o alcance das metas que pretendem ser alcançadas com sua implementação.
4. Análise e comparação das soluções alternativas
Através de levantamentos das vantagens e desvantagens de cada alternativa, bem como da avaliação de cada uma dessas alternativas em relação ao grau de eficiência e eficácia no processo.
5. Seleção de alternativas mais adequadas
De acordo com critérios preestabelecidos.
6. Implantação de alternativa selecionada
Incluindo o devido treinamento das pessoas envolvidas.
7. Avaliação da alternativa selecionada
Através de critérios devidamente aceitos pela Organização.
Processo decisório
A tomada de decisão tem quatro condições que a afetam diretamente:
Complexidade
Incerteza 
Objetivos Multiplos
Possibilidades de diferentes Perspectivas
Em cada tomada de decisão não nos é fácil perceber que em determinadas situações ou decisões agimos da mesma maneira ou nos deparamos com problemas idênticos. 
Nas Organizações onde encontramos uma hierarquia bem definida com estruturas semelhantes é possível classificar essas decisões de maneira a relacioná-las em aspectos e características de repetição ou de cognição.
Tipos de Decisão
Em ambos os casos, a tomada de decisão é uma ação humana
e comportamental. Esta envolve a seleção, consciente ou inconsciente, de determinadas informações e ações entre aquelas que são fisicamente possíveis para o decisor e para aquelas pessoas sobre as quais ele exerce influência e autoridade. 
O que as diferencia é se fazemos o processo cognitivo uma vez e repetimos os parâmetros em situações semelhantes ou se fazemos o processo cognitivo a cada tomada de decisão.
Embora não seja uma relação exaustiva, visto que na literatura temos diversos modelos relacionados ao processo decisório, foram escolhidos alguns deles para exemplificar a questão que estamos estudando. 
Os modelos a seguir são modelos utilizados largamente nas Organizações contemporâneas, ou são modelos que possuem grau elevado de afinidade com o que podemos visualizar em Organizações de Saúde.
Modelo 1 - Tomada de decisão racional
Esta tomada é, talvez, o modelo mais sistematizado e estruturado entre todos, pois pressupõe regras e procedimentos predefinidos, que devem ser seguidos para que se possa atingir um bom resultado.
Este tipo de modelo predomina em sistemas fechados, cuja estrutura organizacional é altamente burocrática e as diretrizes da Organização são definidas por meio de regras formais. 
Trata-se de um ato orientado para se atingir os objetivos, por meio da solução de problemas, ou seja, é um comportamento regulado por normas e rotinas, de modo que a Organização possa agir de uma maneira procedimental e intencionalmente racional. 
As questões -chave do modelo racional são:
Qual o problema?
Quais são as alternativas?
Quais são os custos e vantagens de cada 
alternativa?
O que deve ser observado como padrão para tomar decisões em situações similares?
Este modelo possibilita largamente o uso de decisões programadas e pode ser aplicado quando enfrentamos problemas simples, com poucas alternativas de ação ou quando o custo de procurar e avaliar alternativas é pequeno.
Por outro lado, podemos observar que na literatura da área há o entendimento de que tomar uma decisão totalmente racional é uma tarefa praticamente impossível, pois o tomador de decisão não tem condições de possuir conhecimento sobre todas as variáveis influenciadoras do processo. 
Isso porque no momento da coleta de informações já se pressupõe a análise inicial das alternativas e também das prováveis consequências que cada uma pode causar.
Modelo 2 – Modelo de racionalidade limitada
Este modelo trata da impossibilidade de o gestor ter acesso a todas as possibilidades de ação, de modo a conseguir avaliar todas as alternativas, considerando a imensa dificuldade de ter acesso e de processar todas as informações referentes à decisão a ser tomada.
Nessa ótica, a Organização é vista como uma aliança entre os diversos interesses que a envolvem, em que o processo decisório advém de acordos políticos entre os decisores, conforme suas preferências.
As informações, bem como as alternativas, estão disponibilizadas de maneira limitada, sendo que as soluções são escolhidas por meio do processo de estabelecimento de regras, conforme os interesses e os objetivos dos envolvidos nesse processo. 
Assim, a escolha da decisão se faz a partir da opção considerada aceitável politicamente para a Organização.
Com isso, nesse modelo, apesar de o administrador desejar agir com racionalidade, suas ações são limitadas pela reduzida gama de informações necessárias para o processo decisorial. Sendo, também, limitado pelas várias interposições causadas entre as partes que irão determinar a escolha.
Modelo 3 – Modelo incrementista
Outro modelo encontrado na literatura relativa à tomada de decisões é Modelo Incrementista.  Ele retrata as impossibilidades do racionalismo e a necessidade de focalização das informações. 
Nesse modelo, não existe apenas uma decisão correta, mas uma série de tentativas selecionadas por análises e avaliações, em que as ações são tratadas de maneira flexível, até atingir o grau almejado
Nesse modelo, os gestores não dispõem de informação, nem de previsão, entretanto, escolhem cursos de ação alternativos, que diferem incrementalmente dos aplicados no passado.
Assim, os gestores, passam a escolher as alternativas após confrontá-las, visando alcançar os resultados desejados. Deste modo, a decisão mais adequada é gerada a partir de um consenso e visa garantir a conformidade entre as partes interessadas.
Modelo 4 – Modelo desestruturado
Mintzberg propôs o Modelo Desestruturado. 
Nele, no início do processo decisório, o administrador possui pouco conhecimento do problema, das alternativas e das possíveis soluções. O processo decisório não é linear e desenvolve-se de forma desestruturada e não previsível. Ao se depararem com quaisquer dificuldades, as Organizações reavaliam as alternativas, voltando atrás até que seja possível tomar a decisão final. 
Esse modelo é caracterizado como desestruturado, em função das constantes mudanças. Nele, as fases que compõem o processo decisório passam a ser:
Efetuados o reconhecimento da situação e o diagnóstico.
As rotinas e a pesquisa de soluções alternativas e de delineamento ou projeto da solução.
Dividia em três etapas: pré-seleção; avaliação/escolha; autorização.
Segundo Mintzberg, ao final das três fases da tomada de decisão surgem as rotinas de apoio ao processo decisório:
Rotina de controle:
que conduz o processo –--- Rotina de comunicação: que fornece informações e elabora relatórios.
Rotina de políticas: que permite ao tomador de decisão procurar uma solução própria em um ambiente cheio de influências.
Nesse modelo, ao se depararem com obstáculos, os gestores reavaliam as alternativas e voltam atrás, se necessário, iniciando novamente o processo. 
São várias as etapas percorridas em um processo não linear, em que os decisores utilizam-se da intuição até alcançar a melhor decisão, o que demanda um bom período de tempo.
Modelo 5 – Modelo de decisão por omissão
O Modelo de Decisão por Omissão (Cohen, March e Olsen) leva em consideração a decisão tomada sem a devida consistência. O gestor não procura identificar e analisar o problema para, então, delinear as alternativas possíveis de solução.
1Preferências problemáticas: os tomadores de decisão, às vezes, possuem preferências inconsistentes e mal definidas, sendo suscetíveis a descobrir suas metas e a entender suas prioridades através da ação.
2- As pessoas possuem apenas uma leve compreensão dos fins e dos meios. Os participantes da Organização ganham conhecimento por tentativa e erro, mas sem um claro entendimento de causas subjacentes.
3- As Organizações têm a característica de leve participação. Os tomadores de decisão vêm e vão através do processo. Entende-se que a decisão ocorre por:
Escolhas, procurando problemas; Problemas, procurando por escolhas; Soluções, procurando por problemas para responder e Decisores, procurando por alguma coisa para decidir.
Neste sentido, as soluções são anteriores aos problemas. 
Percebe-se, nesse modelo, uma fragmentação da visão e estratégia global da Organização numa série de escolhas parciais, separadas no plano temporal, com os subsistemas obedecendo a diferentes calendários.
Diante do que vimos, compreende-se que, embora os modelos de tomadas de decisão sejam diferentes entre si, todos eles convergem para as etapas que deverão ser seguidas na resolução de cada problema organizacional. Possuem, todavia, características próprias em relação ao processo decisório, pois cada um delibera sua própria ordem nas fases do processo.
A condição de incerteza afeta a todos, pois o ser humano carrega a incerteza em si. 
Na área de saúde onde além do profissional de saúde, o próprio paciente faz parte do processo produtivo, a interação humana e a consequente geração de incerteza são fomentadas em todo o processo, afetando-o em todas as suas dimensões de forma recorrente.
Aula 03
A saúde vem se constituindo como um campo de construção de práticas
cuidadoras, socialmente determinadas, dentro do qual o formato da ação médica tornou-se hegemônico.  
Nos dias atuais, é comum convivermos com uma gama  de problemas que alteram intensamente a capacidade dos serviços de saúde de responderem de forma eficaz às demandas por saúde na vida individual e na vida coletiva dos cidadãos brasileiros, o que pode ser detectado por  meio da pouca efetividade das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Nesta aula, veremos a gestão compartilhada e a co-produção de sujeitos autônomos.  As relações entre a atenção e a saúde, buscando conhecer arranjos e dispositivos para este compartilhamento, e indicando dispositivos que permitam o apoio matricial especializado concorrente com os processos de tomada de decisão.
Conceitos do trabalho e os serviços de saúde
Ao discutir sobre a natureza do processo de trabalho em saúde é necessário resgatar alguns conceitos básicos do trabalho, ou seja, a sua conceptualização e organização nos serviços de saúde.                                                 
Falar sobre o processo de trabalho em saúde remete à compreensão que ele compartilha características comuns a outros processos de trabalho que se dão na indústria e em outros setores da economia. 
Evidencia-se a divisão social e técnica do trabalho, resultando em três dimensões básicas:
a) Natureza formativa dos profissionais de saúde.
b) Gestão e da gerência dos serviços
c) Da produção propriamente dita dos serviços
Dessa forma, o profissional de saúde, durante o exercício de sua atividade, precisa manter uma relação “humanizada” com seus pacientes. O clínico depara-se com um ser pensante e igualmente desejante, assim como ele próprio é. Nesse encontro entre dois sujeitos, o fluxo das emoções flui entre ambos, criando uma relação autêntica entre dois seres e não entre um técnico e uma patologia. 
O modo de operar os serviços de saúde é definido como um processo de produção do cuidado. É um serviço peculiar, fundado numa intensa relação interpessoal, dependente do estabelecimento de vínculo entre os envolvidos para a eficácia do ato. Por ser de natureza dialógica e dependente, constitui-se também num processo pedagógico de ensino-aprendizagem. 
O trabalho em saúde é um serviço que não se realiza sobre coisas ou sobre objetos, como acontece na indústria; dá-se, ao contrário, sobre pessoas, e, mais ainda, com base numa intercessão partilhada entre o usuário e o profissional, na qual o primeiro contribui para o processo de trabalho, ou seja, é parte desse processo. 
Na definição clássica sobre o processo de trabalho, destacam-se os seguintes componentes: 
Matéria-prima. --Instrumentos –-Homem. –--Produto
de trabalho. 
No caso do processo de trabalho em saúde, é possível sistematizar da seguinte forma: 
Matéria-prima 
X usuário. –--- Instrumentos de trabalho X tecnologia (leve/dura/leve-dura).
 
Homem X trabalhador em saúde = operador do cuidado. –----
Produto X trabalho em saúde – atos de saúde = produção do cuidado. 
Uma dimensão cooperativa, que integraliza a ação e complementa o processo de produção de serviço, orientado a este fim.
Uma direcionalidade técnica, que diz respeito aos conhecimentos científicos e ao uso de tecnologias que influenciam a produção específica do serviço de saúde. 
Quanto à relação entre práticas de saúde e o modelo assistencial, discute-se que o modelo assistencial cria missões diferenciadas para estabelecimentos de saúde aparentemente semelhantes, as quais se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas.
É importante lembrar que a organização e a divisão do processo de trabalho definem-se pelo objetivo final que se quer atingir. Nesse sentido, a lógica da produção dos serviços centrada na concepção médico-curativa tem como finalidade a cura, orientada pela fragmentação dos procedimentos, pela tecnificação da assistência e pela mecanização do ato em saúde. 
Assim, se desejamos pensar um novo modelo assistencial em saúde centrado no paciente, é fundamental ressignificar o processo de trabalho. Essa ressignificação exige a mudança da finalidade desse processo, que passa a ser a produção do cuidado, na perspectiva da autonomização do sujeito, orientada pelo princípio da integralidade e requerendo, como ferramentas: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o trabalho e a tecnologia (um conjunto de conhecimentos e agires aplicados à produção de algo).
I - A evolução histórica e social de gestão e a organização do trabalho em saúde 
Diferente de outras áreas de negócios, o trabalho em saúde e em educação depende fundamentalmente do recurso humano – por isso, a incorporação de tecnologias, a automatização e informatização não têm diminuído a importância do desempenho pessoal e das equipes.
Pode ser que este fenômeno decorra do fato de que durante o exercício da clínica, o profissional desfruta de importante grau de autonomia. Essa dificuldade em padronizar e regular a medicina e a clínica em geral tem funcionado como um pesadelo para a cultura gerencial hegemônica.
De fato, possuímos um legado de modelos pregressos de gestão, centrados no controle do trabalho, têm sido buscados tanto no setor público como no privado. Diferentes escolas e autores têm procurado enfrentar a acentuada divisão de trabalho. 
A motivação dos trabalhadores se daria, segundo estas concepções, por meio de formas distintas, dependendo de como o ser humano se comportasse em cada um dos modelos, mas sempre tentando enquadrar o ser humano em “algum tipo”.
I - A evolução histórica e social de gestão e a organização do trabalho em saúde
Atualmente, no setor privado, a valorização da produtividade, (remuneração mediante padrões de produção, geralmente com base em procedimentos) que é prática comum, tem forte fundamentação no modelo Taylorista.
Na área pública, as características mais marcantes da organização do trabalho são o baixo controle sobre o trabalho e sua excessiva divisão em tarefas fragmentadas. 
Muitas vezes percebemos a ótica da segregação de planejamento versus execução amplamente abordada em Introdução à Administração, no primeiro período.
A própria política de pessoal para o SUS é muito restrita. No Brasil, hoje, observa-se um padrão de gestão que não favorece o trabalho em equipe, e ainda não se desenvolveu uma cultura de avaliação do desempenho. Estudos realizados pelo Observatório de Recursos Humanos, vinculado ao Ministério da Saúde e a OPAS apontam que as categorias "otimização da alocação e da utilização da força de trabalho", ainda que raramente utilizadas no campo da gestão pública de pessoas, apesar de fundamentais não são suficientes para lidar com a complexidade do desafio de fazer tal tipo de gestão.
I - A evolução histórica e social de gestão e a organização do trabalho em saúde 
O conceito de "recursos humanos" ainda é dominante na elaboração de metodologias de gestão em saúde, sugerindo uma concepção que reduz pessoas a um recurso supostamente administrável conforme a racionalidade dos projetos administrativos.
Estas dimensões têm sido desconsideradas pela maioria dos gestores e gerentes no campo da saúde, de onde se deduz que no imaginário desses gestores/gerentes, os trabalhadores de saúde ainda são os ―recursos que ―devem, a priori, viabilizar as ações por eles traçadas.
Os trabalhadores, por seu lado, também se relacionam com os gestores e com o próprio trabalho na mesma perspectiva, não se reconhecendo como autores do trabalho executado, não se comprometendo além do papel de mero recurso, o que resulta em uma diminuição da responsabilidade pelo trabalho e cuidado percebida pelo profissional.
Observa-se que o padrão gerencial do setor público tem uma baixa capacidade de fazer lidar com pessoas, os mecanismos de incentivos são insuficientes quando não inexistentes; a política salarial e de evolução profissional por meio de carreiras, em geral, são desvinculadas de resultados e compromissos; as sanções administrativas
são pouco utilizadas e também pouco eficazes devido ao alto grau de burocratização e lentidão para o seu desfecho, culminando com análises descontextualizadas dos acontecimentos que as geraram. 
Observa-se que o padrão gerencial do setor público tem uma baixa capacidade de fazer lidar com pessoas, os mecanismos de incentivos são insuficientes quando não inexistentes; a política salarial e de evolução profissional por meio de carreiras, em geral, são desvinculadas de resultados e compromissos; as sanções administrativas são pouco utilizadas e também pouco eficazes devido ao alto grau de burocratização e lentidão para o seu desfecho, culminando com análises descontextualizadas dos acontecimentos que as geraram. 
• Transformar a forma de produzir e prestar serviços de 
    saúde (novos arranjos organizacionais).
Alterar as relações sociais que envolvem os 
   trabalhadores e gestores em sua experiência cotidiana 
   de organização e condução dos serviços.
Outro aspecto essencial da vida das organizações são as relações políticas inerentes a ela, expressas por meio do processo de tomada de decisões e da gestão de conflitos.
A reforma sanitária brasileira não realizou uma reforma administrativa e da legislação organizacional do SUS.
Outro empecilho relevante para uma adequada organização do trabalho no Estado brasileiro é a ultrapassada ordem jurídica das organizações de saúde.
A existência da dimensão política nas organizações, em várias concepções, é vista muitas vezes como algo disfuncional, e não como um aspecto essencial, como instrumento para reconhecer os diferentes interesses e gerar negociações e consensos possíveis, com a finalidade de pactuar uma ordem institucional não coercitiva e possibilitar o melhor desempenho organizacional.
O processo de tomada de decisões permanece centralizado tanto no campo público como no privado, sendo que neste último até o trabalho médico, tradicionalmente objeto de grande autonomia na sua prática, tem sido submetido à maior controle e normatização, buscando-se maior eficiência, algumas vezes, com foco excessivo nos custos. 
II - O modo de operar os serviços na atenção básica 
Diferentemente do que se propaga no discurso médico hegemônico, a atenção básica em saúde não é uma ação simplificada. Quando assumida de forma integral e resolutiva, ela exige dos profissionais que nela atuam um arsenal de atributos e recursos tecnológicos bastante diversificados e complexos. 
A característica dos serviços na atenção básica pressupõe a divisão de trabalho a partir de duas perspectivas:
A primeira, de natureza horizontal, exigida pela própria complexidade dos serviços oferecidos (unidades produtoras).
A - Núcleo das atividades cuidadoras de saúde Núcleo profissional específico.
Outra, vertical, necessária à subdivisão das unidades produtoras, exigindo, assim, como pressuposto operacional, a cooperação entre aqueles que executam o trabalho e o conhecimento técnico para a resolubilidade das ações e a garantia da integralidade do atendimento. 
B - Núcleo específico por problemas
O trabalho médico e a incorporação tecnológica 
O conceito de profissional de saúde abrange um grande número de profissões, sem falar nas diversas especialidades médicas e nas profissões emergentes e ainda não regulamentadas. O Ministério do Trabalho, por meio da Classificação Brasileira de Ocupações registrava mais de 50 ocupações na área da saúde no final de 2011.
III - O trabalho médico e a incorporação tecnológica 
A incorporação de tecnologias ao longo do tempo sempre contribuiu com este incremento, ainda que muitas vezes com incremento de especialização e fragmentação do processo de atenção à saúde. 
Observamos que os ciclos de incorporação tecnológica tem se reduzido em todas as áreas do mercado, o que ocorre também na área da saúde. Com isso, a percepção de profissões emergentes também assume uma maior dimensão. 
Este cenário faz do conhecimento explícito um recurso com alto valor agregado e que se reflete em processos de conflito na organização, que muitas vezes demandam negociações financeiras e técnica. 
Como reflexo da diferente racionalidade histórica técnica e da administrativa, é largamente observada uma confrontação dos profissionais clínicos em relação a padrões, protocolos e controle externo sobre o seu trabalho. 
O médico detém poder nas organizações de saúde devido às características específicas do seu trabalho, e somente parte dele pode ser transformada em rotinas, enquanto outra parte lida com um conhecimento que não pode ser determinado previamente, variando segundo a especificidade da situação e requerendo atividade cognitiva única, enquadrando-se como uma decisão não programada.
O trabalho médico e a incorporação tecnológica 
Surge, assim, a relação de poder baseada no conhecimento, que muitas vezes é o estopim das situações conflitantes entre técnico e gerencial. Outro motivo para a baixa capacidade de enquadramento do trabalho médico em normas burocráticas é que o médico tem sido o profissional que, mais frequentemente, insere o usuário no sistema de saúde, o que reforça a parcela de poder a ele atribuído. Estas características são comuns ao trabalho clínico em geral, seja ele praticado por enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas etc. 
As práticas de gestão utilizadas para lidar com esta realidade e lidar com a autonomia do trabalho médico têm sido diferenciadas no setor público e privado. Podemos citar duas práticas bem difundidas:
Atenção gerenciada
Originária do setor privado de saúde. Surgiu como alternativa para regular o trabalho médico com foco na relação custo/benefício, estabelecendo protocolos para as ações diagnósticas e terapêuticas, a partir da preocupação com a contenção dos custos crescentes. 
Medicina baseada em evidências
Busca uma situação na qual as intervenções diagnósticas e terapêuticas sejam normatizadas, o que é possível até certo ponto, a partir do qual cada caso volta a ser um caso. 
Atualmente, observamos diversas situações que contribuem com o estabelecimento de crises na gestão em saúde. A tecnologia denominada Medicina Baseada em Evidências possibilita organizar o acesso dos médicos ao conhecimento acumulado sobre as patologias, indicando alternativas que oferecem melhores resultados; no entanto, não é suficiente para superar as dificuldades com a singularidade das situações clínicas e a necessidade de tomada imediata de decisões, quando não há tempo para a busca de revisões bibliográficas, além de que os estudos científicos que indicam as evidências, nem sempre guardam similaridade com a complexidade dos casos concretos, ou mesmo entre eles. Assim, uma base em evidências não atenua os desdobramentos negativos do descolamento de contato entre o profissional de saúde e o paciente. A clínica demanda uma visão ampliada dos fatores geradores do processo saúde, risco e doença. 
Com um maior envolvimento dos profissionais nos processos de gestão (co-gestão) da clínica, dos serviços e do sistema de saúde que será possível uma prática responsável nos aspectos social e humano. O foco a ser buscado envolve a gestão compartilhada e a instituição de mecanismos que contemplem os interesses e as necessidades dos usuários, gestores e dos trabalhadores em saúde. 
IV - O modo de se fazer gestão nos setores público e privado 
No setor público brasileiro, encontramos uma centralização administrativa bem identificada no poder executivo (governo), não existindo ações de promoção da autonomia nas organizações e da rede de saúde, dificultando o exercício de autoridade, responsabilidade e distribuição de poder, principalmente nos recursos financeiros e sobre a gestão de pessoal.
Encontramos estruturas organizacionais de desenho piramidal, sendo que do vértice para a base, os graus de autonomia vão sendo reduzidos. As funções gerenciais encontram-se mais voltadas para o controle da execução de atividades especializadas do que para a avaliação
de resultados, o alcance de objetivos e de metas. 
Os setores se estruturam segundo as especialidades médicas e profissionais, calçados nas concepções estruturalistas (muitas vezes ainda usando o modelo burocrático) e nos padrões de conformidade e uniformidade. Os objetivos tendem a ser estabelecidos para o curto prazo, em decorrência da alternância de poder e da cultura de não continuidade dos projetos desenvolvidos por gestores precedentes, o que contribui para a submissão e a falta de credibilidade do corpo de trabalhadores para com as propostas das direções, levando ao discurso recorrente de que já vimos isto antes e não deu certo. 
A cultura organizacional ainda centra no modelo orçamentário funcional programático preconizado na Lei 4.320/64 (em vigor) e ainda não incorporou as mudanças incluídas com a visão de planejamento pluriuanual (PP) em vigor desde 2000 na esfera do SUS. 
Também a crítica que se faz a esta cultura não é recente e é anterior ao próprio SUS. Há cerca de 30 anos discute-se a necessidade de se reformular as estruturas organizacionais, aumentando sua eficácia, eficiência e a humanização da atenção. 
Outra característica do tipo de gestão predominante, segundo Onocko (2003), é expressar-se como ação sobre a ação dos outros, o gerir outros objetos. 
Esta formatação do modo de fazer gestão traz marcas da herança positivista, que aspira a controlar o trabalho com base em alguma racionalidade definida a priori, fora do seu espaço, havendo, em consequência, a produção sem a inserção dos sujeitos interessados nesta mesma produção.
O desafio estaria em incorporar a dimensão "gerar", a qual está relacionada aos processos de criação, valorização das relações interpessoais, construção de autonomia e capacidade de tomar decisões e resolver problemas relacionados ao trabalho e à própria vida. 
VI - Gestão compartilhada ou co-gestão 
Os conceitos de uma teoria podem se concretizar em práticas de gestão e de trabalho com instrumentos permanentes (arranjos) e instrumentos de caráter disparador de processos (dispositivos).
A gestão participativa (co-gestão) e departamentos organizados segundo lógica interprofissional guardam relação direta com a estrutura organizacional, exatamente para dar ganhos de flexibilidade a esta estrutura e possibilitar adequações. 
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
As unidades de produção têm composição interdisciplinar e multiprofissional, possuem equipes específicas, gerência unificada baseada na competência para a função e não apenas na categoria profissional, produtos e processos de trabalho bem definidos e missão (finalidade) claramente estabelecida.
Esses requisitos, por si só, não asseguram a comunicação adequada entre as várias unidades, isto é, com o estabelecimento das competências de cada uma das partes ampliam-se as condições para a confluência das ações na operacionalização do projeto institucional.
A construção de colegiado de co-gestão amplia o fluxo comunicativo e deliberativo horizontal, propõe-se com representação de todas as unidades de produção, além do estabelecimento de ações e de projetos matriciais que articulem programas e linhas de cuidado dependentes de mais de uma unidade de produção.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
Utilizar um nível intermediário de coordenação para várias unidades de produção pode ser útil nos serviços de saúde, quando esta agregação das unidades fortemente relacionadas, traz benefícios para a gestão da clínica, com cadeia de responsabilidade pelo cuidado dos pacientes clara e oportunidade de praticar a integralidade da atenção à saúde.
Não podemos, porém, pensar em uma tipificação estrutural como decorrência dos conceitos anteriores. Este equívoco foi utilizado largamente nas teorias estruturalistas. Em qualquer tipo de agregação que se faça das tarefas a serem desempenhadas pelos diferentes setores será sempre uma escolha arbitrária, ainda que decorra da utilização de uma série de critérios, os quais estão no olho do observador.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
Sob a ótica sistêmica. Interessa-nos a funcionalidade e a capacidade de servir de suporte às finalidades institucionais de reduzir a fragmentação da gestão e da atenção à saúde. Não podemos deixar de considerar que estes processos de mudança remetem à geração de instabilidade no grupo social, por conta da necessidade da cultura social se readaptar às novas relações de interdependência em incorporação, o que pode gerar instabilidade e insegurança em todo grupo. 
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
Integrar os planos de trabalho específicos das unidades de produção, com a construção do plano diretor da organização, suas diretrizes gerais e do Sistema Único de Saúde.
Ser agente da gestão compartilhada, garantindo a participação do conjunto dos profissionais nas políticas gerais e facilitando a comunicação entre as várias instâncias. 
Constituir-se em espaço de negociação e articulação entre as unidades de produção, para otimizar os recursos existentes, focando no qualitativo. 
Constituir-se em espaço de negociação e articulação entre as unidades de produção, para otimizar os recursos existentes, focando no qualitativo.
Normatizar as ações de interesse geral da instituição, tomando decisões e estabelecendo compromissos mútuos
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
O colegiado de co-gestão deve ser composto pelo staff da direção e representação dos gerentes das unidades de produção, podendo ocupar-se das seguintes funções:
Organizar a agenda estratégica, expressa na pauta das reuniões do colegiado de co-gestão e coordenar o processo de avaliação da gestão. (Cabe exemplificar que na esfera federal, desde 2008 este processo se encontra integrado ao conjunto de prestações de contas a serem feitas ao TCU e com o nome de Relatório de gestão para o processo e Conselho de gestão para o que aqui chamamos de colegiado de co-gestão).
Processar previamente os assuntos a serem discutidos nas reuniões, de modo a favorecer a capacidade de análise e tomada de decisão, assim como encaminhar decisões que não possam aguardar a reunião ordinária.
Organizar o processo de planejamento e avaliação institucional.
A prática de co-gestão permite que sejam compartilhadas análises acerca do contexto no qual se desenvolve o trabalho e a produção de atividades meio ou finalísticas e que sejam apontadas estratégias sobre o que fazer, gerando a formação de compromissos dentro da equipe e desta com a direção. 
As unidades de produção contribuem para a descentralização e repartição do poder e para ampliar o grau de iniciativa e autonomia gerencial, ao se articularem para a resolução de problemas, inovação e interfaces cotidianas entre si. O limite deste gradiente de autonomia é definido pela missão institucional e suas demais diretrizes, valores, objetivos e metas. 
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
Subsidiar a elaboração do processo de planejamento da unidade.
Responsabilizar-se pelo cumprimento da missão da unidade, garantindo o processo de humanização institucional, a responsabilidade profissional e ética e o cuidado mais perfeito na organização do processo de trabalho.
Constituir-se em espaço de negociação e articulação entre as unidades de produção, para otimizar os recursos existentes, focando no qualitativo.
Organizar o processo de trabalho de sua unidade, objetivando a integração da equipe e a atuação multiprofissional, administrando problemas e conflitos inerentes ao cotidiano de trabalho em equipe, realizando
a gestão com pessoas e buscando os melhores resultados possíveis.
Identificar necessidades de educação permanente no âmbito de sua unidade.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
2 - A função de apoio institucional.
No elenco das funções gerenciais, o staff executa a função apoio. A responsabilidade de cumprir esta função é proposta para os profissionais que ocupam cargos diretivos, assessores e/ou supervisores, bem como especialistas externos ao hospital.
A partir da concepção de co-gestão, faz sentido uma função que, ao mesmo tempo, apoie (suporte), mas também sirva de mola propulsora de ganhos de autonomia e capacidade dos trabalhadores e gerentes locais de exercer suas atividades (manejo).
Nos serviços de saúde, as antigas funções desempenhadas pelas chefias vinculadas às corporações profissionais (médica, enfermagem, serviço social, fisioterapia etc.) passam agora a atuar no apoio às unidades de produção, segundo um desenho que corresponda ao melhor desempenho institucional, como referência técnica no núcleo específico da formação ou como apoiador institucional, objetivando a remodelagem da gestão e a melhoria da qualidade da assistência. 
Desta forma, é atenuada a relação direta do dirigente superior com as atividades do cotidiano e se amplia a possibilidade de integração entre as áreas dos serviços ou dos órgãos de gestão.
Apoiar a diretoria e as gerências na implementação das diretrizes gerais e operacionais da instituição, buscando a humanização da assistência e a qualidade dos serviços.
Atuar como apoiador matricial, multiprofissional, para que a atenção aos pacientes se dê cada vez mais de modo integral.
Apoiar as instâncias colegiadas e as gerências de unidades de produção nos seus campos específicos de conhecimento, assim como participar da educação permanente das equipes em suas áreas específicas.
Apoiar a direção e o colegiado de co-gestão no processamento de problemas identificados como prioritários para a sua agenda e na elaboração e implantação de novos projetos.
Apoiar a elaboração de dimensionamento e a otimização do quadro de pessoal em articulação com as coordenações e gerências das unidades de produção.
Atuar no desenvolvimento das profissões, realizando avaliações, participando da elaboração de normas e zelando pela ética profissional.
3 - Planejamento e Contratação.
Como visto na disciplina de fundamentos de gestão hospitalar, o binômio Planejamento qualidade é requisito nas práticas atuais de gestão. Funciona como instrumento para organizar a ação e antecipar decisões futuras, permitindo melhor analise cognitiva da situação.
O entendimento do planejamento como um mediador entre as diretrizes institucionais e a organização das práticas das equipes tem sido denominado analítico-institucional, devido às influências que toma da Análise Institucional combinada com outras contribuições do planejamento em saúde.
O planejamento das ações de saúde é um componente inerente a qualquer instrumento utilizado para estabelecer contratos ou acordos de gestão, entendidos como um caminho para o alcance dos compromissos acordados, o qual permite ao contratante verificar a coerência entre os propósitos e os meios a serem utilizados pelo contratado.
4 - A coordenação da atenção clínica 
O objeto de trabalho na saúde é bastante complexo, as necessidades de saúde manifestadas pelos sujeitos /usuários são de várias ordens, além de interferirem nesta produção os desejos e interesses (a subjetividade) e os diferentes graus de autonomia para viver a própria vida e o cuidar da saúde. Da mesma forma, é complexa a gestão dos serviços de saúde, sobretudo frente à grande variabilidade dos serviços ofertados e aos vários conhecimentos envolvidos.
Esta equipe passa a ser a referência para todos os atendimentos que forem necessários no tempo de uso do serviço. Na atenção básica, a estratégia da Saúde da Família aponta para esta formação (equipe de saúde da família), estabelecendo a base populacional para uma dada formatação.
2- A maioria dos sistemas de saúde no mundo vem se reorganizando, ou ao menos, problematizando a necessidade de se vincular um conjunto de pessoas usuárias dos serviços a uma equipe ou profissional de referência. 
3- O contato com múltiplos profissionais no transcorrer de um processo diagnóstico e terapêutico vem contribuindo para uma progressiva diluição da responsabilidade pela continuidade do cuidado aos usuários dos serviços. 
4 - A coordenação da atenção clínica 
No hospital, durante o período de internação, a equipe que assiste o paciente deve ser a mesma, da admissão à alta, assim como se ocorrerem outras internações isto é desejável; e nos ambulatórios de atenção especializada a proposta também é que exista profissional dentro da equipe de referência, para gestão da continuidade da assistência. Este arranjo possibilita uma prática integrada das profissões e a ampliação da clínica, para além da dimensão biológica. 
5 - Avaliação de risco e vulnerabilidade 
As demandas dos usuários dos serviços de saúde apresentam-se de forma diversa das necessidades de saúde, e quando esta dinâmica não é bem compreendida, são gerados problemas de insatisfação do usuário, sentimento de não valorização da sua condição de saúde/doença. Os maiores desencontros aparecem relacionados às chamadas urgências médicas. 
O critério de acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos deve basear-se na análise do risco do caso, e não somente, na ordem de chegada. A definição de risco deve ser ampliada, incluindo temas psicossociais, como sofrimento e vulnerabilidade, além dos tradicionais elementos de ordem fisiopatológicos. 
6 - Projeto Terapêutico Singular 
O uso do projeto terapêutico resgata uma antiga tradição em desuso nos atuais serviços de saúde: a discussão de caso clínico, com a diferença, de que o olhar agora seria prospectivo. 
É por meio do projeto terapêutico singular que os profissionais de saúde podem exercer a dupla função de gestor e operador da clínica. Este instrumento facilita e organiza a ação da equipe multiprofissional, ação que se espera ocorrer a partir da ampliação do olhar para além da dimensão biológica do problema de saúde, com a incorporação das dimensões subjetiva e social. 
6 - Projeto Terapêutico Singular 
O diagnóstico. --- A definição de objetivos e de metas. –--- A divisão de responsabilidades entre os membros da equipe de referência. 
A negociação/pactuação com o paciente. –--------------------------- O momento de reavaliação. 
6 - Projeto Terapêutico Singular 
O que confere o caráter de singularidade à proposta de intervenção é o fato de que os problemas de saúde manifestam-se de modo particular nos sujeitos. As necessidades do plano de cuidados devem estar articuladas num prontuário multiprofissional, trazendo maior horizontalidade nas relações internas à equipe. 
7 - Outros dispositivos para a gestão da clínica 
Diretrizes clínicas--- Protocolos--- Discussão de caso –-Visita conjunta
O uso de protocolos e diretrizes clínicas é essencial para apoiar a ação das equipes e mediar a relação entre os vários serviços e órgãos que compõem um sistema de saúde. 
A construção dos protocolos, sempre que possível, deve acontecer com a participação de médicos e demais profissionais com capacidade técnica e prática de relação profissional-paciente humanizada e de qualidade reconhecidas.
Isto amplia a credibilidade nestes instrumentos de gestão da clínica e legitima a necessidade do uso eficiente dos recursos disponíveis, simultaneamente à busca do alcance das metas da qualidade. 
Outro dispositivo relativo ao processo de trabalho das equipes assistenciais é discussão de casos e/ou a visita conjunta aos casos mais complexos (no caso do hospital) para a avaliação do andamento dos diversos projetos terapêuticos e tomada de novas decisões. 
Isto também nos leva a apontar que o arranjo organizacional (equipe de referência)
não é condição suficiente para mudança no processo de trabalho em saúde, ainda que seja de grande importância ao criar parte das condições necessárias. 
8 - Apoio Matricial Especializado.
Uma das soluções derivadas da visão sistêmica para lidar com interdependências cruzadas nas organizações ou nos relacionamentos das organizações com outras variáveis externas (ambientais) tem sido a utilização de modelos matriciais que buscam manter sob melhor mapeamento estas interdependências. Podemos chamar de atividades de apoio matricial especializado as relações entre as diferentes profissões e especialidades, bem como os fluxos de referência e contra-referência. 
O padrão mais comum nas relações entre especialistas e generalistas é o do encaminhamento para interconsulta e a dispersão dos diversos recursos de apoio diagnóstico e terapêutico. 
O resultado desta prática, aliado ao baixo grau de responsabilidade pela continuidade do cuidado e escasso uso de protocolos e diretrizes clínicas, configura no setor público as enormes filas de espera aos serviços ambulatoriais especializados, geralmente sem que os pacientes tenham sua condição de saúde avaliada segundo o risco de agravamento, danos e sequelas, implicando também numa peregrinação dos usuários pelos inúmeros serviços especializados, semelhante ao que ocorre no setor da saúde suplementar. 
A recomendação para o uso de mecanismos de referência e contra-referência foi incorporada ao discurso do SUS, com baixo grau de concretização, mesmo para casos de doenças graves como neoplasias. 
O remédio proposto tem sido instalar mais do mesmo modo de organizar a rede de serviços do SUS, repetindo-se o círculo vicioso de aumentar a oferta e de imediato, ocorrer aumento da demanda pelos variados serviços.
No que diz respeito ao hospital, encontramos na demora para a realização da interconsulta uma significativa causa de prolongamento da permanência dos pacientes.
8 - Apoio Matricial Especializado.
A busca por maior eficácia e eficiência no uso dos recursos disponíveis no Sistema de Saúde encontra no apoio matricial um aliado bastante importante na organização das relações interprofissionais.
As modalidades sugeridas para a prática do apoio matricial são as seguintes: 
O atendimento conjunto de casos.
Atendimento realizado pelo especialista e contato anterior e/ou posterior com a equipe que continuará o seguimento do paciente.
Atendimento realizado pelo especialista e contato anterior e/ou posterior com a equipe que continuará o seguimento do paciente.
Troca de conhecimentos e orientações com diálogo sobre os projetos terapêuticos entre apoio e equipe.
Aula 04
Modelos de Gestão para hospitais e serviços de saúde
Não há como se pensar em gestão focada na eficiência e eficácia, sem que se discuta o modelo jurídico sobre o qual esta gestão deve estar baseada. Uma relação contratual entre o Sistema e seus operadores que não se baseie na pura e simples definição de limites e tetos, mas sim em uma lógica de pactuação da demanda quantitativa e qualitativa e na definição clara de responsabilidades. Esse processo deve resultar, ainda, na fixação de critérios e instrumentos de acompanhamento e avaliação de resultados, metas e indicadores definidos. 
É fato notório que a saúde no país passou por transformações importantes no decorrer dos últimos dez anos, tanto do ponto de vista jurídico-institucional como da execução das ações e dos serviços.
A partir de 1987, com a criação, por decreto federal, dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde, que deu origem a convênios específicos, celebrados entre a União e os estados, a saúde passou a gozar de maior relevância no cenário nacional, culminando com a Carta Constitucional de 1988, que criou um sistema de seguridade social com três áreas solidárias, mas distintas entre si: a saúde, a previdência social e a assistência social.
Após a Constituição de 1988, a saúde passou a ser um direito do cidadão, garantido pelo Estado mediante políticas sociais e econômicas capazes de reduzir o risco da doença e garantir o acesso igualitário e universal aos serviços públicos de saúde, introduzindo, assim, um novo e distinto conceito no cenário político: o de seguridade social.
O Ministério da Saúde ganhou relevância no cenário político, a partir da Constituição de 1988, com suas novas funções no campo da seguridade social; já o Ministério da Previdência e Assistência Social deixou de ser o responsável pela saúde de seus "segurados", passando a cuidar da providência social propriamente dita (aposentadorias, pensões, benefícios).
Sob este cenário de reconstituição jurídica é que se assentam nossas bases jurídicas contemporâneas em gestão da saúde.
Com efeito, com a saúde em evidência e passando a ser um direito do cidadão, a forma de gestão dos seus serviços começou a ganhar relevância, pois o aumento da população usuária iria fatalmente exigir uma mudança nos usos e nos costumes administrativos, sob pena de os serviços de saúde não serem suficientes para garantir a saúde da população.
A melhoria da gestão pressupõe, portanto, um Estado forte na regulação das ações e dos serviços de saúde. A Constituição, em seu artigo 196, definiu a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário das ações e dos serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
O direito à saúde comporta, assim, duas vertentes:
Garantia de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença;
O acesso a serviços de saúde que garantam a promoção, a proteção e a recuperação da saúde.
Atualmente, no Brasil, protegemos o direito à propriedade, inclusive a propriedade intelectual, a manifestação do pensamento e as criações indepentemente de censura ou licença. Assim, no ordenamento infraconstitucional, se protege o direito exclusivo de utilização, publicação ou reprodução das obras intelectuais resguardadas aos seus respectivos autores, podendo até tais direitos serem passíveis de transmissão aos herdeiros.
Esse novo ordenamento jurídico dividiu a saúde em basicamente dois grupos juridicamente distintos:
I - Regime Jurídico de Direito Público, onde estão a administração direta e indireta através de autarquias, fundações públicas, empresas dependentes, empresas públicas e o Consórcio Público de Direito Público. 
II - Regime jurídico de Direito Privado, onde estão as instituições ligadas à Sociedade Civil, como as Organizações Sociais, Serviço Social Autônomo, OSCIP, Consórcio Público de Direito Privado e outras entidades do terceiro setor. Também nesse grupo estão as instituições ligadas ao mercado, empresas privadas, Parceria Públicoprivada – PPP, concessionárias e empresas estatais. 
O objetivo destes novos arranjos institucionais e a consequente adoção de novos modelos de gestão é sempre o de aprimorar a gestão do estado. 
De modo geral, as transformações experimentadas em outros países acabaram por oferecer um conjunto bastante abrangente de opções de formatos e instrumentos de gestão, que podem ser aplicados conforme os diferentes objetos a serem gerenciados. 
Esta busca por instrumentalizar melhor o aparato estatal no tocante à gestão passa por enfatizar instrumentos tradicionais, como foco no resultado, implantação de parâmetros de aferição de desempenho individual e institucional ou incremento dos níveis de accountability. 
Na mesma medida em que o Estado passa adiante a ação executiva de determinadas áreas, a necessidade de definição de métricas para o posterior monitoramento e controle é reforçada. 
Este fato apresenta-se principalmente importante quando mencionamos o fato de o Estado passar o atendimento de saúde para um terceiro de forma explícita no próprio texto constitucional quando a própria saúde é definida na CF como direito social e dever do Estado (artigos 6º e 196º).
Portanto, qualquer modelo jurídico
que se pretenda, deve ter claro que a supervisão, o acompanhamento, o assessoramento e o controle dos agentes públicos são tão importantes quanto o seu próprio sistema de financiamento. 
Sem estes elementos não é possível o alcance da eficiência, da eficácia e da qualidade no atendimento ao usuário do sistema, que é o principal objetivo.  
Assim, o foco da administração vem se firmando nos meios e seus processos, e não necessariamente na execução (fins). Tal contexto se reflete na gestão hospitalar pública, dificultando uma política de incorporação tecnológica, informatização, modernização administrativa e gestão de recursos humanos comprometidos com o serviço público. Na maioria dos hospitais públicos, falta gestão capaz, eficiente, moderna e humana. Esses serviços, muitas vezes, têm alto custo e baixo resultado.
Redução do número de leitos e hospitais, exceto em casos específicos.
Criação de escalas econômicas mais adequadas para serviços com maior complexidade, com concentração de tecnologia tanto em equipamentos quanto em processos.
Incorporação da integralidade nos discursos de serviços públicos e privados.
Busca de novas formas de financiamento, pois o modelo atual deixa todos os atores insatisfeitos
Publico e privados
Uma das maiores dificuldades historicamente relatada na área pública é a dificuldade do estado para fixar, entender e executar objetivos, principalmente quando aplicados de forma integrada em um sistema.
Porém, nesta nossa sociedade em transformação constante, onde as relações e tecnologias disputam espaços de quais processam mudanças de ciclos mais rapidamente, os sistemas que não se adaptam ao ambiente de forma dinâmica não conseguem se sustentar em interação com o mesmo, ou seja, favorecem a estagnação.
Esse movimento, de cunho neoliberal, tem tido expressão nos países periféricos e no Brasil, principalmente pela privatização de ativos que estavam nas mãos do Estado e gerando o Encolhimento do Estado, gerencialismo, administração pública gerenciada etc.
Sem nos aprofundarmos em questões ideológicas, muitas vezes o que está em discussão pode não afetar o preconizado na CF. Confundir o conceito de entrega de um direito da cidadania, com o estado fazedor é um equivoco, bem como as discussões decorrentes. O que realmente interessa é fazer, entregar o direito do cidadão. Isto é a consequência de fazer! A propriedade da organização que faz é uma questão secundária (abordada pela Legislação como deve ser no direito positivo que norteia nosso estado, mas secundária como garantia do direito).
Nesse sentido, (fazer ou entregar) o objetivo das organizações passa a se submeter à forma jurídica das organizações. Na área da saúde, este erro tem sido cometido com muita frequência, o que acarreta consequências, como descompromisso com a prestação de serviços, ineficiência, valorização dos meios em detrimento dos fins.
Muito certamente o constituinte estava tentando ter maior controle do Estado sobre as atividades que estas instituições realizavam. 
O contexto das reformas do Estado
De modo geral, a ideia central que sustenta as experiências de contratualização na administração pública seria a busca por níveis mais elevados de desempenho por meio da implantação de instrumentos mais flexíveis e modernos de gestão.
Excessivamente rígidas
Burocráticas
Autorreferidas
Modelo do impulso para a eficiência: aproximação entre serviços públicos e serviços privados, preconizando a transformação do setor público por meio da introdução de padrões de eficiência desenvolvidos pelo setor privado.
Maior controle financeiro: introdução de sistemas de custos e auditorias – quanto aos aspectos financeiros e profissionais, poder outorgado à administração superior, com estabelecimento de objetivos claros, com monitoramento do desempenho e desregulamentação do mercado de trabalho.
Modelo downsizing e descentralizado: separação entre o financiamento público e dotação do setor autônomo, mudança da gestão hierárquica para a gestão por contrato, surgimento de organizações separadas para compra e para prestação de serviços e redução drástica da folha de pagamento das organizações públicas.
Modelo da busca pela excelência, baseado na Escola de Relações Humanas, com ênfase na "cultura organizacional": modelo de orientação para o serviço público; até hoje este tem sido o padrão menos desenvolvido, fruto da fusão entre os modelos definidos pelos serviços público e privado, conferindo, ao primeiro, aspectos administrativos qualitativos presentes no segundo, incluindo-se a responsabilidade dos serviços com os usuários e os cidadãos, não mais considerados como meros consumidores ou simples usuários.
No caso brasileiro, os modelos jurídico-administrativos acordes com estas inovações obedeceram às figuras da administração indireta (autarquias, empresas públicas) ou, até mesmo, às fundações de direito privado, de apoio à administração direta e, mais recentemente, o de Organização Social.
Uma das críticas à chamada Reforma Bresser dos anos 90 foi a de levar muito mais para o terceiro setor, sob regulação estatal, a realização de serviços públicos, em vez de introduzir modernos processos de gestão no interior da Administração Pública.
Isso tudo levou a Administração Pública a buscar mecanismos paralelos ao Estado para se safar da imobilidade burocrática, dos baixos salários e da retração de ingresso de servidor no serviço público. 
Na maioria das vezes, infelizmente, somente as entidades e os órgãos públicos que atuaram com entidades paralelas conseguiram manter qualidade nesses serviços.
Foi a era das fundações de apoio, das cooperativas de trabalhadores, das terceirizações ilegais, etc.; o próprio TCU, no recente Acórdão 1193/2006-Plenário, reconheceu que o imobilismo e as amarras da administração pública empurraram o gestor público para aliar-se a mecanismos externos ao Estado para viabilizar-se.
O Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado (PDRAE) apresenta em seu documento vários elementos dos diferentes modelos, mas pode-se afirmar que a figura das organizações sociais aparece como modelo de passagem da administração burocrática à gerencial para os setores sociais, em especial para a saúde.
A organização social é caracterizada como entidade de interesse social e de utilidade pública, associação civil sem fins lucrativos. Esta surgiu pela qualificação de pessoas jurídicas de direito privado nas atividades de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde. Poderia, ainda, ser criada a partir da substituição de órgão público de qualquer figura jurídica, pela extinção da instituição e dos cargos públicos vagos e em comissão, com inventário do patrimônio. 
O instrumento básico que garantiria a administração gerencial diferenciada seria o contrato de gestão entre o poder público e a organização social, prevendo multas, resultados, prestação de contas, processos de fiscalização, modelo de estrutura e outros itens, a exemplo do INMETRO e da Fundação Roquette Pinto.
Em documento específico do MARE sobre contrato de gestão, o ministério, à época, traça os compromissos institucionais e de apoio à modernização da gestão, definindo as seguintes medidas para o realinhamento estratégico-estrutural:
O contrato de gestão é, então, um instrumento gerencial originado da administração por objetivos (APO) ou administração sistêmica por objetivos e resultados. Consiste no estabelecimento periódico e sistemático de compromissos negociados e acordados entre o nível local e central, acerca dos objetivos e das metas para um dado período de gestão, com o intuito de induzir à participação maior e à co-responsabilização na operacionalização dos referidos objetivos e metas.
Em contrapartida, a administração central concede à local maior autonomia gerencial, liberando-a do controle dos meios, que passa a ser realizado sobre os resultados alcançados.
Outra abordagem para este