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Traumatismo de Bexiga

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TRAUMATISMO DE BEXIGA
Carlos Vaz
Jessica Bonates
Sarah Feitosa
Sérgio Porto
Epidemiologia
Incomuns;
Acidentes e violência;
Raramente apresentam ameaça à vida;
Fraturas pélvicas e outras lesões orgânicas;
10% → envolvimento geniturinário;
Ferimentos abdominais → reparação cirúrgica → 2% envolvem a bexiga;
Mortalidade >40% → gravidade das lesões de acompanhamento;
Falhas na avaliação rápida → mau prognóstico. 
Lesões traumáticas da bexiga são relativamente incomuns tanto em adultos quanto em crianças. Entretanto, a incidência de traumas bruscos está aumentando como resultado dos transportes modernos e aumentando a confiança em veículos que viajam em altas velocidades paralelamente com os avanços dos motores e partes da tecnologia móvel. Por isso, a incidência de traumas intra-abdominais e de bexiga está aumentando cada vez mais. E também, acidentes domésticos ou profissionais e violência de qualquer tipo, incluindo atividades terroristas, talvez contribuam para aumentar a frequência de trauma intra-abdominal e bexiga associados.
Um golpe extremamente leve pode romper a bexiga totalmente distendida, mas a bexiga vazia raramente é lesionada exceto por esmagamento ou feridas penetrantes. 
Aproximadamente 10% de todos os pacientes com traumatismos manifestam envolvimento geniturinário, e entre os ferimentos abdominais que exigem reparação cirúrgica, cerca de 2% envolvem a bexiga. 
Lesões de bexiga raramente representam uma ameaça à vida, entretanto, está frequentemente associado com fraturas pélvicas e outras lesões orgânicas, as quais indicam força importante como fonte de lesão. Taxas de mortalidade acima de 40% podem ser esperadas dependendo da gravidade das lesões de acompanhamento. E também, as falhas na avaliação rápida e adequada para o tratamento subsequente pode resultar em morbidez significativa e de longo prazo.
2
Etiologia
Lesões de bexiga são causadas tanto por causas externas (contuso ou penetrante) ou traumas iatrogênicos, ambos, em geral, com frequência similar. Há poucos dados disponíveis na literatura comparando a frequência de lesões na bexiga causadas externamente e lesões vesicais iatrogênicas na população em geral. 
3
Etiologia
2002 
2004
Dobrowolski et al.
Khan et al. 
Durante 5 anos foi feita uma pesquisa em 61 departamentos urológicos, e indentificaram-se 512 casos de traumas da bexiga, 41% deles eram decorrentes de traumas por colisão de veículos, 8% foram decorrentes de quedas de grandes alturas, 2% por traumas decorrentes de esmagamento, 0.6% de trauma penetrante, e 49% de trauma iatrogênico. (2002 – Dobrowolski et al.). 
Da mesma forma, em uma revisão retrospectiva de prontuários hospitalares ao longo de um período de 10 anos, foram identificados 260 pacientes com lesões na bexiga, onde as colisões de veículos a motor foram responsáveis por 35% dos casos e de causa iatrogênica outros 35% dos casos. Quedas foram responsáveis ​​por 20% e ferimentos de bala em 10% das lesões. (Khan et al. 2004).
4
Etiologia
Trauma Contuso:
67-86% dos traumas vesicais;
90% acidentes de carro.
Traumas bruscos são responsáveis por 67-86% de ruptura traumática da bexiga, o resto ocorre por ferimentos penetrantes ou esmagamento. A causa mais comum (90%) de ruptura da bexiga causada por trauma contuso são os acidentes de carro. 
5
Etiologia
Trauma Contuso:
BEXIGA CHEIA
BEXIGA VAZIA
Golpe direto no abdome ou transferência de pequenas forças traumáticas
Protegida pelo osso pélvico
Pressão vesical elevada
Lesionada pela espícula óssea quando há fratura
Se rompe noponto mais fraco: cúpula
Ferimentospenetrantes e esmagamento podem ocorrer
Sem associaçãocom rompimento de anel pélvico
Lesãoocasionada pelo cinto de segurança
Lesão vesical também pode resultar de um golpe direto no abdome, geralmente quando a bexiga encontra-se distendida pela presença de urina, entretanto, até a transferência de pequenas forças traumáticas podem romper uma bexiga cheia de urina. Quando a pressão intravesical está agudamente elevada pelas forças traumáticas, a bexiga se rompe em seu ponto mais fraco, a cúpula. Um clássico exemplo deste tipo de ruptura vesical ocorre sem associação com rompimento de anel pélvico como resultado de uma lesão ocasionada pelo cinto de segurança durante um acidente de carro. 
Em contraste, uma bexiga vazia é usualmente bem protegida pelo osso pélvico e lesionada pela espícula óssea quando há fratura do osso pélvico.
Entretanto, este conceito clássico foi desafiado por Carrol e McAninch, que observou que apenas um terço das lesões vesicais ocorreram do mesmo lado da fratura da bacia (Carroll and McAninch 1984). Este conceito foi apoiado por Cass e Luxenberg, que propuseram que a ruptura da bexiga vazia devido ao trauma do abdome inferior, segue um mecanismo similar ao envolvido em ruptura intraperitoneal (Cass and Luxenberg 1987). Ferimentos penetrantes e esmagamento da bexiga podem feri-la mesmo quando ela encontra-se vazia.
6
Etiologia
Trauma Contuso:
70-95% dos pacientes → tem associação com fratura pélvica;
Grau de distensão da bexiga → determina forma e grau da lesão;
>30% terão algum grau de lesão vesical devido à força requerida para quebrar o anel pélvico;
>90% tem associado lesões em múltiplos órgãos → mortalidade de 22-44% ;
2-20% rupturas combinadas (intra e extraperitoneais).
Aproximadamente 25% “of intraperitoneal” ruptura de bexiga ocorre em pacientes sem fratura do osso pélvico. Essas lesões usualmente ocorrem em pacientes com a bexiga cheia. O grau de distensão da bexiga cheia de urina determina a sua forma e algum grau da lesão que possa sofrer. Um golpe extremamente leve pode romper a bexiga totalmente distendida, mas a bexiga vazia raramente é lesionada exceto por esmagamento ou feridas penetrantes. Rupturas combinadas, intra e extraperitoneais talvez representem de 2-20% dos casos.
Aproximadamente 70-95% dos pacientes com lesões vesicais causados por traumas bruscos tem associado fraturas pélvicas. Reciprocamente, mais de 30% dos pacientes com fraturas pélvicas terão algum grau de lesão vesical devido à força requerida para quebrar a integridade do anel pélvico. 
A maioria das fraturas pélvicas estão associadas ao ramo púbico, e ampliação/alargamento da bexiga é o maior predipor/indicador de lesão vesical. Entretanto, uma lesão apenas de bexiga ocorre em 5-10% dos pacientes que sofrem de fraturas pélvicas. Assim, existe uma forte associação entre fraturas pélvicas e lesões vesicais, e estas fraturas são as principais causas de morte e morbidade em traumas bruscos. Acidente de carro continua sendo a principal causa de fraturas pélvicas, sendo responsável por 44-64% das lesões. A força exigida para romper o anel pélvico é facilmente alcançada pela maciça energia transferida da colisão do veículo, principalmente em impactos laterais. Isto também vem sendo mostrado em resultado da associação de danos aos órgãos abdominal circunjacentes. Mais de 90% dos pacientes com fraturas pélvicas tenham associado lesões (em média 2,9) em múltiplos órgãos, com uma taxa de mortalidade de 22-44%. 
7
Etiologia
Trauma Contuso:
Los Angeles County and the University of Southern California - 2002
Uma análise de 42,283 admissões por trauma, foi registrado, em Los Angeles County and the University of Southern California, a incidência de traumas pélvicos de 9.3% (1,545 pacientes), dentro de 16,630 casos de traumas bruscos. Pedestres envolvidos em acidentes compreendem o maior grupo (41,8%), seguido por ocupantes de automóveis (39,1%), as quedas de altura (12,9%) e acidentes de moto (3%). Nesta população, acidentes de moto foram associados com o maior índice de fraturas pélvicas (15.5%), seguido de acidentes com pedestres (13.8%). Apenas 8,9% (137/1.545) das fraturas pélvicas foram classificadas como graves e a incidência global de lesões de bexiga e uretra foram de 5.8% (90/1545), seguido por lesões hepáticas (6,1%). Embora, nenhum detalhe foi fornecido sobre as lesões vesicais isoladas, os autores indentificarama bexiga e a uretra como os órgãos mais comumente acometidos (14.6%) na presença de graves fraturas pélvicas (AIS & >=4)
Taxas semelhantes de fraturas pélvica (11.9-12.1%) foram observadas em pacientes vítimas de trauma internados no American level 1 e 2 centers (CLancy et at. 2001). Estes números também foram corroborados por dados de registro de trauma (8-14%) no Reino Unido (Muir et at. 1996; Bircher and Giannoudis 2004).
8
Etiologia
Trauma Penetrante: 
Raro;
Armas de fogo;
África do Sul 1999 → 55,8% dos traumas → 89,5% armas de fogo;
Polônia 2002 → 0,6%;
Comumente associados a lesões abdominais e vasculares;
Mortalidade: 12-14% em pacientes estáveis e até 50% naqueles que apresentaram choque.
Penetrante/Agudo: A incidência de traumas agudos devido ao uso de armas de fogo é raro na população de modo geral. No entanto, espera-se um aumento nessa incidência em função do incremento no uso das armas na sociedade. Uma pesquisa realizada na Polônia relatou a incidência de traumas agudos em 0.6%, todos provocados por tiros de armas de fogo. Em contrapartida, uma série da África do Sul verificou a incidência de traumas agudos em 55.8%; 89.5% foram provocados por armas de fogo. Traumas agudos da bexiga são comumente associados principalmente a lesões abdominais e vasculares, com uma taxa de mortalidade de 12-14% em pacientes em estado estável e 50% naqueles que apresentaram choque.
9
Etiologia
Trauma Pediátrico:
↓ incidência devido a natureza elástica da pelve;
3,6% em pacientes com fraturas pélvicas.
Tem sido posto que crianças tem menores incidências a traumas urinários do baixo trato devido a natureza elástica da sua pelve.
Dados de sete diferentes séries pediátricas identificaram uma taxa média de traumas de bexiga em 3.6% (26/711) em pacientes com fraturas pélvicas. As causas dessa série foram atropelamentos (59-90%), acidentes de carro (10-32%) e quesdas de altura (2-9%).
Reed 1976; Reichard et al. 1980; Torode and Zieg 1985; Musemeche et al. 1987; Bond et al. 1991; Koraitim et al. 1996; Tarman et al. 2002
10
Etiologia
Trauma Iatrogênico:
1) Cirurgia abdominal ou pélvica aberta (85%);
2) Procedimentos obstétricos e ginecológicos (61,5%);
3) Cirurgia geral (26,2%) – ressecção intestinal;
4) Procedimentos urológicos (12,3%);
5) Cirurgia vaginal anterior (9%);
6) Laparoscopia (6%).
A bexiga é o órgão geniturinário mais freqüentemente lesado durante operações abdominais inferiores. A maioria das lesões iatrogênicas ocorrem durante a cirurgia abdominal ou pélvica aberta (85%), cirurgia vaginal anterior (9%), e laparoscopia (6%), tal como refletido por uma única instituição por mais de 2 anos. A maioria dos casos(92%) eram da Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST) grau III - IV. A maior parte das lesões resultou de procedimentos obstétricos e ginecológicos (61,5%), seguido de cirurgia geral (26,2%), a maioria destas operações incluem a ressecção do intestino devido a diverticulite, malignidade, ou doenças inflamatórias e urológicos (12,3%). Em um estudo multi institucional da Polônia, a incidência de lesões iatrogênicas da bexiga foi de 49%, e estas eram devidas à procedimentos ginecológicos em 52% dos casos.
11
Etiologia
Trauma Iatrogênico:
Procedimentos transvaginais:
Limitações da exposição transvaginal;
Espessuras variáveis da parede vaginal anterior;
Proximidade da base da bexiga para o campo operatório;
Dissecção eletrocirúrgica → laceração;
Correção de incontinência urinária de esforço;
Fita de prolene do sling vaginal (TVT) → 2-11,5%;
Fita transobturatória (TOT);
Ressecção transuretral de TU de bexiga.
Cistoscopia de Rotina!!
As limitações da exposição transvaginal, as espessuras variáveis ​​da parede vaginal anterior e a proximidade da base da bexiga para o campo operatório pode explicar o potencial de lesões da bexiga em procedimentos transvaginais. 
A maior parte das lesões ocorre por meio de dissecção eletrocirúrgica levando à laceração durante a mobilização da bexiga do órgão adjacente a doença, embora possa resultar de desvascularização também. 
Procedimentos cirúrgicos para a correção de incontinência urinária de esforço pode resultar em trauma da bexiga também. O procedimento fita de prolene do sling vaginal (TVT) é uma modalidade de tratamento relativamente nova (Ulmsten 2001), e lesão de bexiga é a complicação mais comum desse procedimento, com uma incidência de 2% - 11,5% relatados em séries publicadas. Esta taxa pode ser elevada para 19% em doentes com incontinência por falha na cirurgia prévia (incontinência). A fita transobturatória procedimento (TOT), como descrito por Delorme minimiza a passagem da agulha retropúbico (Delorme 2001) e uma diminuição na incidência de lesões da bexiga pode ser esperado. No entanto, a experiência inicial com esta técnica mostrou semelhante taxas de lesão ao procedimento TVT. Minaglia et al relataram a incidência de lesão de bexiga com TOT com 4,9% e cistoscopia de rotina é recomendada, uma vez que permitiu a identificação de lesão de bexiga insuspeita em dois terços dos pacientes (Minaglia et al. 2004). Cistoscopia de rotina é um complemento importante para os principais procedimentos ginecológicos e sua omissão pode resultar em subestimação da lesão iatrogênica da bexiga. 
Na ressecção transuretral de tumores da bexiga, a perfuração da parede da bexiga é geralmente baixa (1%), a grande maioria (88%) pode ser administrado por drenagem do cateter. 
Ressecção transuretral da próstata tem taxas ainda mais baixas de lesão.
12
Fatores de Risco
Trauma contuso:
Álcool e direção acidentes e distensão da bexiga;
Impacto lateral em acidente automobilístico fraturas pélvicas (80%).
Trauma iatrogênico:
Aderências e cicatrizes pélvicas prévias
Gravidez
Cirurgiapara incontinência e procedimentos ginecológicos
Prolapsode órgão pélvico
Inflamação
Cesáreas múltiplas e tipo de incisão
Endometriose
Anormalidade congênita
Radiação
Hemorragia
Doença maligna
Falha em esvaziar a bexiga pré-operatório
Indivíduos que dirigem sob a influência do álcool estão propensos a ter uma bexiga distendida. Dirigir após ter ingerido bebida alcoólica é, portanto, um fator de risco para trauma vesical (nível de evidência 3).
Impacto lateral MVC é conhecido por estar associado com uma maior incidência de fraturas pélvicas (Siegel et al. 1993; Loo et al. 1996; Inaba et al. 2004; Rowe et al.2004), e, portanto, pode resultar em lesão da bexiga.
Cirurgia anti-incontinência feitas durante procedimentos ginecológicos resulta em risco aumentado em 4 vezes de ter uma lesão vesical, e, portanto, um fator de risco para trauma de bexiga iatrogênico (nível de evidência 3).
No entanto, a cirurgia anti-incontinência foi insignificativamente associada à danos para a bexiga (12,5% vs 3,1%, p = 0,049). 
O tipo de incisão durante a cesareana é também um fator de risco, a bexiga foi lesionada tanto com a incisão subumbilical quanto com a Pfannenstiel (p<0.0001; OR, 6.7). Este estudo também confirmou que em ambos os tipos de incisão o risco de lesão da bexiga aumenta com o número de cesarianas (Makoha et al. 2004) e para um determinado número o risco é maior com MLSU que com Pfannenstiel.
13
Mecanismos do Trauma
Adultos: quando a bexiga está vazia, o osso pélvico protege-a de traumas bruscos, mas quando a bexiga está cheia, ela sobe no abdome inferior e fica vulnerável a ruptura na cúpula;
Crianças: a bexiga é quase inteiramente um órgão abdominal e é mais facilmente rompida em menos capacidade.
Nos adultos, quando a bexiga está vazia, o osso pélvico protege-a de traumas bruscos, sem cortes, mas quando a bexiga está cheia, ela sobe no abdome inferior e fica vulnerável a ruptura na cúpula por uma pancada direta.
A bexiga da criança é quase inteiramente um órgão abdominal e é mais facilmente rompido em menos de capacidade. Se a pelve está fraturada, uma espícula óssea pode perfurar a bexiga ou, mais provavelmente, a força de cisalhamento dos anexos da bexigapara o osso pode rasgá-lo durante a ruptura do anel pélvico. 
14
Mecanismos do Trauma
Não há relação existente entre a fratura e o local da lesão vesical em 65% dos casos; E a lesão é geralmente oposta à área da fratura, o que implica uma ruptura ou lesão com laceração da parede vesical verdadeiro mecanismo;
Impactos podem lesionar a bexiga apesar do seu nível de distensão.
Embora, indicado em muitos relatórios que a maioria das lesões associadas a fraturas pélvicas ocorrem adjacente a fratura, isto é apenas visto em 35% dos casos. Nos outros 65% dos casos, não há relação existente entre a fratura e o local da lesão vesical, e a lesão é geralmente oposta a área da fratura, o que implica que uma ruptura ou lesão com laceração da parede da bexiga é o verdadeiro mecanismo ao invés de laceração pelo osso.
 MISSLES de qualquer tipo podem lesionar a bexiga apesar do seu nível de distensão.
15
Classificação 
De acordo com o sítio anatômico:
Extraperitoneal (extravasamento de urina limitado ao espaço perivesical);
Intraperitoneal (superfície peritoneal rompida com concomitante extravasamento urinário);
Ambas.
Fatores etiológicos:
Trauma externo (contusos ou penetrantes);
Lesões iatrogênicas;
Lesões espontâneas. 
Lesões da bexiga podem ser classificadas de acordo com o sítio anatômico (extraperitoneal com vazamento de urina limitado ao espaço perivesical, intraperitoneal no qual a superfície peritoneal foi rompida com concomitante extravasamento urinário, ou ambas), fatores etiológicos como trauma externo (lesões diretas ou penetrantes), lesões iatrogênicas ou espontâneas. 
16
Classificação
Baseada nos padrões cistográficos de extravasamento:
TIPO
1
Contusão da bexiga
2
Ruptura intraperitoneal
3
Lesão intersticial da bexiga
4
Ruptura extraperitoneal
A: simples
B: complexa
5
Lesão combinada
Sandler et at. 1986
A classificação de lesões da bexiga baseada em padrões cistográficos de extravasamento tem sido desenvolvida com o seguimento característico de imagens típicas (Sandler et al. 1986).
Tipo 1: Contusão da bexiga
Tipo 2: Ruptura intraperitoneal
Tipo 3: Lesão intersticial da bexiga
Tipo 4: Ruptura extraperitoneal
	A: Simples
	B: Complexa
Tipo 5: Lesão combinada
17
Classificação 
Tipo 1 – Contusão:
Lesões menores são silenciosas clinicamente;
Cistografia pode ser normal;
Lesões resultam de danos à mucosa da bexiga e frequentemente a muscular sem perda de continuidade da parede;
Extravasamento não pode ser visto, mas o contorno da bexiga pode estar distorcido. 
Na contusão da bexiga (tipo 1), os achados são normais.
A real incidência de contusões da bexiga é difícil de relatar já que muitas lesões menores são silenciosas clinicamente ou o cistograma pode ser normal. Essas lesões resultam de danos à mucosa da bexiga e frequentemente a muscular sem perda de continuidade da parede. 
Extravasamento não pode ser visto, mas o contorno da bexiga pode estar distorcido.
18
Classificação 
Tipo 2 – Ruptura Intraperitoneal:
Contraste intraperitoneal em volta das curvas intestinais, entre as dobras mesentéricas e nas goteiras parietocólicas;
Secundário a trauma contuso → aumento súbito na pressão intravesical → ruptura da cúpula (parte mais fraca e móvel da bexiga).
Na ruptura intraperitoneal (tipo 2), a cistografia demonstra contraste intraperitoneal em volta das curvas intestinais, entre as dobras mesentéricas, e nas goteiras parietocólicas. 
Quando secundário a trauma direto, esse tipo de lesão é causada por um súbito aumento na pressão intravesical que resulta em ruptura da cúpula, a parte mais fraca e móvel da bexiga.
19
Classificação
Tipo 2 – Ruptura Intraperitoneal:
Intraperitoneal bladder rupture. Note the extraluminal contrast (red arrows) outside the confines of the normal bladder and spreading into the peritoneal cavity. There is contrast in the left paracolic gutter (yellow arrow), not within the bowel. The intrarenal collecting systems and ureters are visualized because the patient had a contrast enhanced CT done moments earlier.
20
Classificação 
Tipo 3 – Lesão Intersticial da Bexiga:
Hemorragia intramural;
Extravasamento submucoso de contraste sem extensão transmural.
Manifestações de lesões intersticiais (tipo 3) incluem hemorragia intramural e extravasamento submucoso de contraste sem extensão transmural. 
21
Classificação 
Tipo 4 – Ruptura Extraperitoneal:
Causas: agressão externa 
A força de cisalhamento dos anexos da bexiga ao osso;
Ruptura ou perfuração por espícula óssea
Hematoma pélvico compressão e conformação de lágrima;
Simples: extravasamento restrito ao espaço perivesical;
Complexas: contraste se estende além do espaço perivesical.
Na ruptura extraperitoneal (tipo 4), o extravasamento é restrito ao espaço perivesical em rupturas extraperitoneais simples, enquanto que na ruptura extraperitoneal complexa, o contraste se estende além do espaço perivesical e pode dissecar em uma variedade de planos fasciais e espaços. 
Esta lesão também é vista exclusivamente quando causada por agressão externa. Como mencionado acima, a força de cisalhamento dos anexos da bexiga ao osso como o anel é rompido, ou uma ruptura ou perfuração por espícula óssea, são as causas dessas lesões. 
Se há um hematoma pélvico grande, a bexiga é comprimida a uma conformação de lágrima. 
22
Classificação
Tipo 4 – Ruptura Extraperitoneal:
One image from an IVU shows a flame-shaped density adjacent to 
right lateral wall of bladder representing extra-peritoneal contrast from a bladder rupture
23
Classificação 
Tipo 5 – Lesão combinada:
Secundária à fratura pélvica e trauma penetrante;
Extravasamento típico a ambos os tipos de lesões.
Ruptura intra e extraperitoneal combinada (tipo 5) geralmente demonstra padrões de extravasamento que são típicos a ambos os tipos de lesão. 
Estas lesões são secundárias a fratura pélvica e trauma penetrante. Os achados radiográficos são uma mistura das descrições de cada lesão anterior.
24
Classificação
Tipo 5 – Lesão Combinada:
Classificação 
Baseada no mecanismo da lesão 
Classificação da lesão
Mecanismo da lesão
Lesões associadas
Trauma contuso
Extraperitoneal:
Trauma pélvico contusocom laceração por fragmentos de osso;
Cisalhamento em ligamento acessório.
Intraperitoneal:
Alta velocidade com trauma de abdome inferior;
Pressão intravesical aumentada com ruptura da cúpula.
Fratura pélvica
Outras fraturas de osso longo
Alta taxa de lesões intra-abdominais associadas
Alta mortalidade
Trauma penetrante
Lesão direta da parede da bexiga
Lesões associadas a outros órgãos em comum
Dreitlein et at. 2001
Uma classificação mais simplificada baseada no mecanismo da lesão também foi definida (Dreitlein et al. 2001). 
26
Classificação
Segundo a AAST:
Define a localização anatômica e extensão indicada para melhor acurácea em estadiamento de traumas, possibilita padronizar e comparar os traumas.
O Comitê de Escala de Lesão a Órgão da Associação Americana para Cirurgia em Trauma (AAST, em inglês) desenvolveu um sistema de escala para lesões de bexiga que define a localização anatômica tão bem quanto a extensão da lesão (Moore et al. 1992), e é indicada para melhor acurácea em estadiamento de traumas (Armenakas et al. 2004). Isto pode tornar possível padronizar e comparar os dados adquiridos na pesquisa de traumas de bexiga. A escala de gravidade de lesões da bexiga da AAST aparece na tabela 15.6.4.
27
Classificação
Segundo a AAST:
Grau
Tipo de lesão
Descrição da lesão
AIS-90
I
Hematoma
Contusão, hematoma intramural
2
I
Laceração
Espessura parcial
3
II
Laceração
Laceração extraperitonealdaparede da bexiga < 2 cm
4
III
Laceração
Laceraçãoextraperitoneal(>2 cm) ou intraperitoneal (< 2 cm) da parede da bexiga
4
IV
Laceração
Laceração intraperitonealdaparede da bexiga > 2 cm
4
V
Laceração
Laceraçãoextraperitonealou intraperitoneal da parede da bexiga estendendo para dentro doistmo da bexiga ou orifício ureteral (trígono)
4
Armenakas et al. 2004
AIS 90 - AAST organ injury severity scale for the bladder and Associated Abbreviated Injury Scale of the American Association for Automotive Medicine, 1990
(AIS-90)
28
Classificação
Classificação de lesão de bexiga – AAST.
Grau 1: contusão, hematoma intramural ou laceração de espessura parcial da parede da bexiga. 
(Fig. 15.6.1-6 © Hohenfellner 2007).
(Fig. 15.6.1–6 © Hohenfellner 2007)
29
Classificação
Classificação de lesão de bexiga – AAST.
Grau 2: laceração extraperitoneal da parede da bexiga < 2 cm. 
(Fig. 15.6.2-6 © Hohenfellner 2007).
Classificação
Classificação de lesão de bexiga – AAST.
Grau 3: laceração extraperitoneal da parede da bexiga > 2 cm. 
(Fig. 15.6.3-6 © Hohenfellner 2007).
Classificação
Classificação de lesão de bexiga – AAST.
Grau 3: laceração intraperitoneal da parede da bexiga < 2 cm. 
(Fig. 15.6.4-6 © Hohenfellner 2007).
Classificação
Classificação de lesão de bexiga – AAST.
Grau 4: laceração intraperitoneal da parede da bexiga > 2 cm. 
(Fig. 15.6.5-6 © Hohenfellner 2007).
Classificação
Classificação de lesão de bexiga – AAST.
Grau 5: laceração intraperitoneal ou extraperitoneal da parede da bexiga estendendo para dentro do istmo da bexiga ou trígono. 
(Fig. 15.6.6-6 © Hohenfellner 2007).
Classificação 
Tile e Pennal – OTA (1988-1996):
Classifica grupos de lesão pélvica em três categorias
Tipo A: anel pélvico estável
Tipo B: ruptura posterior parcial GRAVIDADE
Tipo C: ruptura posterior completa
baseado no mecanismo e estabilidade, por exemplo, a classificação de Tile e Pennal, a qual foi adotada, modificada e recomendada pela Associação de Trauma Ortopédico (OTA, em inglês) (Tile 1988, 1996; OTA 1996). A OTA classifica grupos de lesão pélvica em três categorias: lesões tipo A têm o anel pélvico estável, tipo B tem uma ruptura posterior parcial, e a tipo C possui uma ruptura posterior completa. Nessa classificação, a gravidade da lesão aumenta do tipo A para o tipo C (Tile 1999), com um escore de gravidade de lesão (ISS, em inglês), incidência de lesões associadas, e índice de mortalidade maiores no último (Poole et al. 1991; Adams et al. 2002).
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Diagnóstico
Mais comuns: Hematúria macroscópica (82%) e desconforto abdominal (62%);
Incapacidade de esvaziamento vesical;
Dor suprapúbica;
Distensão abdominal.
Extravazamento de urina pode resultar em edema de períneo, escroto, coxas e parede abdominal anterior.
Os dois sinais e sintomas mais comuns de lesões na bexiga são hematúria macroscópica (82%) e desconforto abdominal (62%) (Carroll e McAninch 1984). Outros achados podem incluir a incapacidade de esvaziamento, contusões sobre a região suprapúbica, e distensão abdominal. 
O extravasamento de urina pode resultar em edema no períneo, escroto e coxas, bem como ao longo da parede abdominal anterior dentro do espaço potencial entre a fáscia transversal e o peritonio parietal. 
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Diagnóstico
Hematúria Macroscópica:
Maior indicador de trauma vesical;
Hematúria + fratura pélvica = cistografia imediata.
Hematúria Microscópica:
Possível indicador de laceração da bexiga;
Se faz necessária investigação adicional quando associada à fratura de anel pélvico.
Hematúria macroscópica: indica trauma urológico. Revisão da literatura existente revela que a ruptura de bexiga traumática está fortemente correlacionada com a combinação de fratura pélvica e hematúria macroscópica. Relatado hematúria macroscópica em todos os seus pacientes com ruptura da bexiga, e 85% tiveram fratura pélvica (Morey et al., 2001). Portanto, a combinação clássica de fratura pélvica e hematúria macroscópica constitui uma indicação absoluta para cistografia imediata em vítimas de trauma contuso (Carroll e McAninch 1984; Rehm et al 1991;. Morey 2005). Enquanto urina grosseiramente clara em um paciente de trauma sem uma fratura pélvica praticamente elimina a possibilidade de ruptura da bexiga, até 2% a 10% de pacientes com ruptura da bexiga pode ter apenas hematúria microhematúria ou nenhuma.
Hematúria microscópica: no paciente de trauma com uma fratura do anel pélvico, hematúria microscópica deve ser considerado como um possível indicador de laceração da bexiga e investigação adicional é necessária. Os dados existentes não suportam imagens do trato urinário inferior em todos os pacientes com qualquer fratura pélvica ou hematúria microscópica sozinho.
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Diagnóstico
Cistografia Retrógrada:
Procedimento padrão;
Enchimento e esvaziamento da bexiga (precisão de 85-100%);
O diagnóstico é feito quando o meio de contraste injetado é identificado fora da bexiga;
A distensão adequada da bexiga (350ml);
Usado também para excluir lesão vesical.
Cistografia retrógrada na avaliação do trauma da bexiga é considerado o procedimento padrão de diagnóstico (Stine et al 1988;. Rehm et al 1991;. Baniel e Schein, 1994). Cistografia é aceito como o estudo radiológico mais preciso para diagnosticar a ruptura de bexiga (Deck et al., 2000). 
Quando as imagens do enchimento da bexiga e do pós-esvaziamento da bexiga são obtidas, têm uma taxa de precisão de 85% -100%. 
O diagnóstico de rotura da bexiga é normalmente feito facilmente quando o meio de contraste injetado é identificado fora da bexiga (Figuras 15.6.7-9). Distensão adequada da bexiga urinária é crucial para demonstrar perfuração, especialmente nos casos de trauma penetrante, uma vez que a maioria dos casos de um falso negativo da cistografia retrógrada foram encontrados nesta situação (Cass 1984; Baniel e Schein, 1994). Cistografia requer, pelo menos, imagens de deslizamento, imagens de enchimento e filmes pós-drenagem. Para a maior precisão do diagnóstico, a bexiga deve ser distendida pela instilação de pelo menos 350 cc de meio de contraste com a gravidade. Lesão da bexiga pode ser identificada apenas no filme pós-drenagem em aproximadamente 10% dos casos. Falso-negativos podem resultar de estudos realizados indevidamente com a instilação de menos do que 250 ml de meio de contraste ou uma omissão de um filme pós-drenagem (Morey et al. 1999). Apenas uma cistografia devidamente executada deve ser usada para excluir lesão de bexiga.
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Diagnóstico
Urografia Excretora:
Não é um bom método;
Diluição do contraste no interior da bexiga;
Precisão 15-25%;
Falso-negativo 64-84%.
 Pielografia intravenosa (IVP) é inadequado para a avaliação da bexiga e da uretra após trauma devido a diluição do material de contraste no interior da bexiga, e da pressão intravesical de repouso é simplesmente muito baixa para demonstrar um pequeno rasgo (Ben-Menachem et al. 1991) tem IVP uma precisão baixa, da ordem de 15%-25% e vários estudos clínicos indicaram que IVP tem uma elevada taxa de falsos negativos de 64% -84%, o que impede a sua utilização como uma ferramenta de diagnóstico de lesões da bexiga (Werkman et al . 1991).
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Diagnóstico
Ultrassonografia:
Pouco usado;
FAST: detecta líquido livre intraperitoneal, mas não distingue a origem do fluido.
Embora a utilização de USG em ruptura da bexiga tem sido descrita (Bigongiari et al. 2000), não tem sido utilizado rotineiramente para avaliação de lesões da bexiga. A presença de fluido peritoneal na presença de vísceras normal ou falha para visualizar a bexiga após a introdução transuretral da solução salina é considerado altamente sugestivos de ruptura de bexiga (Bigongiari et al. 2000). Na prática, a USG não é definitiva na bexiga ou trauma uretral e não é normalmente usado. 
Focused abdominal sonography for trauma (FAST) ganhou popularidade na avaliação do trauma abdominal contuso em adultos para detectar líquido livre intraperitoneal, com uma sensibilidade de 63% -99% em séries publicadas (Fernandez et al 1998;.. Yoshii et al 1998 , Nunes et al 2001;. Von Kuenssberg Jehle et al 2003).. Vários relatórios têm indicado que o FAST possa detectar com segurança líquido livre intraperitoneal em crianças, com uma sensibilidade e especificidade aceitável(Holmes et al 2001;.. Soudack et al 2004). No entanto, um FAST positivo em uma criança hemodinamicamente estável é de uso limitado, porque em uma pesquisa, apenas 26% (5/19) dos médicos de emergência pediátrica consideraram ultra-som igualmente disponível com TC, e nenhum considerou mais disponível do que o TC (Baka et ai. 2002). A incapacidade de FAST para distinguir a origem do fluido livre no abdome, tais como sangue, urina, ou ascites permanece uma outra desvantagem desta modalidade (Jones et al. 2003). Portanto, o papel exato da FAST na detecção de lesões da bexiga permanece a ser determinada.
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Diagnóstico
Tomografia Computadorizada:
Um dos métodos de escolha no trauma contuso ou penetrante abdominal e/ou pélvico;
Demonstra fluido intra e extraperitoneal, mas não diferencia urina de ascite;
Estudo negativo não é totalmente confiável, assim como na UE é preciso distensão adequada da bexiga;
Substitui a cistografia convencional.
TC é claramente o método de escolha para a avaliação de pacientes com trauma contuso ou penetrante abdominal e/ou pélvico.
Demonstra fluido intraperitoneal e extraperitoneal, mas não pode diferenciar a urina de ascite. Tal como acontece com PIV, a bexiga é geralmente inadequada distendido para causar o extravasamento através de uma laceração ou perfuração da bexiga durante os estudos de rotina abdominais e pélvicas. Portanto, um estudo negativo não pode ser totalmente confiável, e de rotina CT, portanto, não se pode descartar lesão de bexiga (Mee et al 1987;. Cass 1989;. Ben-Menachem et al 1991). Horstman et al.
No entanto, este processo (UE) deve ser realizado utilizando enchimento retrógrado da bexiga com um mínimo de 350 cc de material de contraste diluído (Wah e Spencer, 2001). Características de CT cistográfica pode conduzir a uma classificação precisa da lesão da bexiga (Figuras 15.6.10, 11) e permitir o tratamento imediata e eficaz com menor exposição a radiação e, sem o custo adicional de cistografia convencional (Vaccaro e Brody, 2000).
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Diagnóstico
Angiografia:
Raramente indicada;
Pode ser útil na identificação de sangramento oculto e para a embolização terapêutica.
Ressonância Magnética:
Inviável.
A angiografia é raramente indicada. Pode ser útil na identificação de uma fonte oculta de sangramento e para a embolização terapêutica
RM: Uma vez que é extremamente difícil de controlar um paciente gravemente ferido num campo magnético forte, MRI tem, atualmente, pouco lugar na avaliação (Ben-Menachem et al. 1991).
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Diagnóstico
Cistoscopia:
Útil na lesão iatrogênica;
Cirurgias ginecológicas;
Taxa de detecção da lesão 85-94%.
Cistoscopia parece uma ferramenta extremamente útil no diagnóstico de lesões da bexiga iatrogênica. Os resultados de um estudo multicêntrico, bem como uma ampla revisão da literatura indica que a maioria (49,4% - 64,7%) das lesões da bexiga durante as operações ginecológicas seriam perdidas se não fossem realizadas cistoscopias no final de cada procedimento (Gilmour et al . 1999; Vakili et al 2005).. A taxa de detecção de lesões da bexiga por cistoscopia varia de 85% para 94,1% em diferentes séries (Harris et al, 1997;. Vakili et al 2005.).
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Tratamento
“A prioridade no tratamento de lesões da bexiga é a estabilização do doente e tratamento das lesões associadas a risco de vida.”
Tratamento
Trauma Contuso: Ruptura Extraperitoneal
Drenagem por sonda vesical de demora;
Cura em 3 semanas;
Envolvimento do colo da bexiga, fragmentos ósseos e/ou encarceramento da parede da bexiga intervenção cirúrgica;
A presença das fraturas pélvicas e/ou lesões retais impedem tratamento conservador graves complicações infecciosas. 
A maioria dos pacientes com ruptura extraperitoneal pode ser gerida com segurança só pela drenagem por sonda vesical de demora, mesmo na presença de extravasamento retroperitoneal ou escrotal. Teoricamente, todas as rupturas são curadas em 3 semanas (Morey et al. 1999). No entanto, o envolvimento do colo da bexiga (Carroll andMcAninch 1984), a presença de fragmentos ósseos na parede da bexiga, ou encarceramento da parede da bexiga necessitam de intervenção cirúrgica (Dreitlein et al. 2001).
Na ausência de envolvimento do colo da bexiga e/ou lesões associadas que necessitam de intervenção cirúrgica, como fraturas abertas pélvicas e lacerações retais ou vaginais, ruptura extraperitoneal da bexiga causadas por trauma são administradas apenas por cateter de drenagem (Cass e Luxenberg 1987). A presença das fraturas pélvicas e/ou lesões retais impedem tratamento conservador devido ao alto risco de graves complicações infecciosas (Cass e Luxenberg 1989). Em doentes submetidos à cirurgia para lesões de outros órgãos, a laceração da parede da bexiga também deve ser reparado por via transvesical se o paciente é estável no momento da operação (Gomez et al. 2004).
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Tratamento
Trauma Contuso: Ruptura Intraperitoneal
Exploração cirúrgica;
Taxa mortalidade 20-30%;
Grandes lacerações risco de peritonite por perda de urina;
Fechamento com suturas absorvíveis em duas camadas é um reparo seguro;
Sonda vesical de demora. 
Rupturas intraperitoneais que ocorrem após trauma contuso devem ser sempre geridas por exploração cirúrgica. Este tipo de lesão envolve um alto grau de força, e por causa das severidades das lesões associadas carrega uma elevada taxa de mortalidade de 20% a 40% (Cass 1989;. Rehm et al 1991). Lacerações são geralmente grandes, nestes casos com potencial risco de peritonite devido à perda de urina, se não tratada (Deck et al., 2000).
Órgãos abdominais devem ser inspecionados quanto a possíveis lesões associadas, e urinoma deve ser drenado. 
A técnica de reparação cirúrgica depende da preferência do cirurgião, mas um fecho de duas camadas com suturas absorvíveis atinge um reparo seguro da parede da bexiga. Um cateter suprapúbico pode ser utilizado em adição a um cateter uretral para assegurar a adequação da drenagem. No entanto, num estudo recente, pacientes com drenagem por cateter Foley sozinho teve resultados igualmente bons (Volpe et al. 1999).
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Tratamento
Trauma Penetrante:
Exploração de emergência e reparação;
Alta taxa de mortalidade choque, lesão vascular, exsanguinação subsequente e lesões associadas que podem complicar;
Ferimentos de bala na bexiga resultam em vazamentos intraperitoneais drenagem adequada e reparação das lacerações; 
Ruptura extraperitoneal pode ser tratada com sonda Foley drenagem.
Todas as perfurações na bexiga causados por trauma penetrante devem ser submetidos a exploração de emergência e reparação (Deck et al., 2000). O trauma penetrante da pelve representa um desafio devido à anatomia complexa da região. 
Pacientes de trauma penetrante apresentam-se com choque e têm uma alta incidência de lesão vascular, exsanguinação subsequente e lesões associadas viscerais podem complicar o seu quadro, resultando em uma alta taxa de mortalidade. 
No entanto, os pacientes estáveis ​​podem ser geridos sem operação, quando as técnicas de diagnóstico adequadas falham em demonstrar uma lesão (Duncan et al. 1989). Feridas de bala na bexiga geralmente resultam em vazamentos intraperitoneais, os quais requerem uma drenagem adequada e reparação das lacerações associadas da parede da bexiga, bem como órgãos adjacentes. 
Entretanto, no caso de pacientes com ruptura extraperitoneal, o tratamento não-cirúrgico com cateter Foley para drenagem pode ser usada com sucesso (Velmahos e Degiannis 1997).
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Tratamento
Trauma Iatrogênico:
98% dos casos reparado por fechamento transabdominal ou transvaginal de duas camadas;
O restante dos pacientes são conduzidos com sonda de Foley para drenagem.
Em pacientes com diagnóstico imediato, o reparo da bexiga realizado por um fechamento transabdominal ou transvaginal de duas camadas efetivamente trata 98% dos casos e o resto são geridos por cateter Foley de drenagem (Armenakas et al. 2004).
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Complicações
Geralmente decorrentesde demora no diagnóstico e reparo tardio:
Urinoma;
Extravazamento urinário para a cavidade peritoneal;
Hematoma;
Peritonite;
Abcesso;
Fístula – retal, vaginal ou cutânea;
Infecção urinária.
Em pacientes com trauma de bexiga, as complicações são geralmente resultado de falha no diagnóstico da lesão e de repará-la prontamente. Isso pode resultar em formação de urinoma, vazamento urinário na cavidade peritoneal, íleo, hematoma, peritonite, formação de abscesso, formação de fístula (rectal, vaginal ou cutânea), e infecção urinária. 
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Complicações
Cápsula prostática e urina uroquinase e potentes ativadores do plasminogênio que podem aumentar e prolongar a hemorragia
Ácido tranexâmico 3-12g por 4-21 dias
A cápsula prostática contém ativadores do plasminogénio e a urina contém níveis elevados de uroquinase, um potente ativador de plasminogénio. Tanto o tecido ativador quanto a uroquinase podem acelerar a dissolução de coágulos e, consequentemente, podem aumentar e prolongar a hemorragia (Hedlund 1969). 
Ácido tranexâmico (ácido ciclohexano carboxílico aminometilo, AMCA) é mais forte inibidor da ativação de plasminogénio que EACA e pode reduzir significativamente a quantidade de perda de sangue e controlar a hemorragia quando administrada numa dose total de 3-12 g por 4-21 dias (Hedlund 1975; Dunn e Goa, 1999), sem qualquer aumento na incidência de trombose em comparação com placebo (Hedlund 1975).
Localização precisa de hemorragias locais e oclusão da artéria sangrante, seja por injeções de um coágulo autólogo ou embolização Gelfoam pode ser alcançado com sucesso (Matalon et al, 1979;. Wong et al 2000;. Ben-Menachem 1988).
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Controle do Dano
Graves lesões traumáticas hipotermia, acidose e coagulopatias e tem sido associada à altas taxas de mortalidade.
Nesses casos, controla-se a hemorragia, elimina-se a contaminação grosseira e drenagem apropriada com cuidados intensivos para poder fazer a reparação posterior definitiva
Graves lesões traumáticas múltiplas pode causar hipotermia, acidose, e coagulopatia, a qual tem sido associada com taxas de mortalidade muito elevadas (Zacharias et al. 1999). Concentrando os esforços iniciais de ressuscitação para estabilizar o paciente com o controle da hemorragia (temporária da embalagem) e a contaminação grosseira, juntamente com a drenagem apropriada da bexiga com cuidados intensivos pode permitir a reparação posterior definitiva das lesões em um paciente que vai morrer de outra forma.
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Referências Bibliográficas
HOHENFELLNER, M.; SANTUCCI, R. Emergencies in Urology. Springer, 2007.
European Association of Urology. Guidelines Urological Trauma EAU 2009.
JOSEPH, N.; CORRIERE, M.; CARL M.; Sandler, MD. Diagnosis and Management of Bladder Injuries. 2006.
LOPES, M.R.; TAJRA, FCL. Urgências em Urologia. São Paulo: ROCA, 2008.
SABISTON. Tratado de Cirurgia. A base biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
OBRIGADO!!

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