Apostila ECII

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FACULDADE ESTÁCIO DO RECIFE 
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
DISCIPLINA: ENSINO CLÍNICO II 
 
 
 
 
 
ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA MULHER 
 
Guia para as aulas práticas 
 
 
 
Facilitadoras: 
Adriane Farias Patriota 
Kéllida Moreira Alves Feitosa 
Priscyla de Oliveira Nascimento Andrade 
Rachel Caroline Alves Leite 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RECIFE 
SUMÁRIO 
 
 
1. Consulta de Enfermagem em Ginecologia......................................................... 03 
 Câncer de mama................................................................................................... 03 
 Câncer de colo do útero....................................................................................... 07 
2. Consulta de Enfermagem no Pré-Natal............................................................. 14 
3. Boas Práticas na Assistência ao Parto ............................................................... 20 
4. Boas Práticas na Assistência ao Recém-nascido................................................ 33 
5. Puerpério fisiológico............................................................................................. 38 
6. Amamentação........................................................................................................ 43 
 
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CÂNCER DE MAMA 
 
A mama feminina é constituída por um corpo glandular que repousa sobre a parede do 
tórax. Envolto pelo fáscia e recoberto por pele, se estende até a região da axila formando o 
prolongamento axilar. O corpo glandular é formado por dois sistemas: o sistema ductal, 
formado por ductos que iniciam na papila e possuem várias ramificações, e o sistema lobular, 
composto por lóbulos, localizados nas extremidades das ramificações ductais. Os lóbulos são 
responsáveis pela formação de leite que é transportado por meio dos ductos até sua 
exteriorização na papila. Os sistemas ductal e lobular são sustentados por tecido conjuntivo e 
gordura, por onde passam nervos, vasos sanguíneos e linfáticos. Os vasos linfáticos da mama 
drenam a linfa principalmente para os linfonodos das cadeias axilar e mamária interna. 
Geralmente, as mamas não são do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre 
elas. A forma da mama pode variar em função da idade, lactação, gestação, obesidade e 
período menstrual. Topograficamente, as mamas são divididas em quadrantes superiores 
(lateral e medial), inferiores (lateral e medial) e região central. A divisão em quadrantes é 
importante para a localização e correlação dos achados de exame clínico e de imagem. 
 
 
 
 
O câncer de mama, assim como outras neoplasias malignas, resulta de uma 
proliferação incontrolável de células anormais, que surgem em função de alterações genéticas, 
sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos. Tais 
alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte celular 
programada, levando ao surgimento do tumor. 
Considerado problema de saúde pública, o câncer de mama é um grupo heterogêneo 
de doenças, com comportamentos distintos. A heterogeneidade do câncer de mama se 
manifesta pelas diferentes apresentações clínicas e morfológicas, variadas assinaturas 
genéticas e consequente variação nas respostas terapêuticas. O processo de carcinogênese é, 
em geral, lento, podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um 
tumor palpável. Esse comportamento heterogêneo está relacionado a características próprias 
do tumor, tais como grau de diferenciação histológica e presença de receptores moleculares, 
que determinam sua velocidade de crescimento e potencial de originar metástases, podendo 
ainda ser influenciado por outros fatores, como a exposição a estímulos hormonais, resposta 
imune e estado nutricional. 
Consulta de Enfermagem em Ginecologia 
(Câncer de Mama e do Colo uterino) 
 
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As lesões precursoras do carcinoma mamário como a hiperplasia ductal atípica, a 
neoplasia lobular e carcinoma ductal in situ apresentam alterações genéticas comuns aos 
carcinomas. Nem todas as lesões proliferativas epiteliais são precursoras, como as 
hiperplasias usuais, por exemplo. 
As neoplasias lobulares são lesões não invasivas, localizadas ou extensas, que 
comprometem a unidade lobular e podem disseminar-se para os ductos. Recentemente 
reconhecidas como lesões precursoras, as neoplasias lobulares constituem achados incidentais 
de biópsias da mama, tendem à multicentricidade e à bilateralidade. 
O carcinoma ductal in situ é uma proliferação epitelial neoplásica intraductal que 
respeita a barreira da membrana basal. São classificados de baixo e alto grau, considerando o 
volume nuclear, a distribuição da cromatina e as características dos nucléolos. Tal 
classificação representa o grau de agressividade da lesão. 
A Doença de Paget, um tumor raro que representa 0,5% a 4% das patologias malignas 
da mama, provoca prurido no complexo areolopapilar e apresenta-se inicialmente como um 
eritema e espessamento cutâneo, evoluindo para uma erosão cutânea eczematoide ou 
exudativa. Noventa e sete por cento das pacientes portadoras dessa patologia apresentam um 
carcinoma subjacente. Nos casos subclínicos, o diagnóstico é feito por meio de exame 
histopatológico do complexo areolopapilar. 
O carcinoma invasivo da mama constitui um grupo de tumores epiteliais malignos que 
transpassam a membrana basal da unidade ductotubular terminal, invade o estroma e tem 
potencial para produzir metástases. O carcinoma ductal infiltrante é o tipo mais prevalente, 
com vários subtipos histopatológicos, alguns particularmente relacionados a um melhor 
prognóstico como os medulares, os mucinosos e os tubulares. Os linfomas, sarcomas e 
melanomas, embora raros, porém de pior prognóstico, podem ocorrer na mama. 
 
A MAGNITUDE 
 
É o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, depois do de 
pele não melanoma, respondendo por cerca de 25% dos casos novos a cada ano. O câncer de 
mama também acomete homens, porém é raro, representando apenas 1% do total de casos da 
doença. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua incidência cresce 
progressivamente, especialmente após os 50 anos. Estatísticas indicam aumento da sua 
incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. A estimativa de 
novos casos é de 57.960 (2016 - INCA) e o número de mortes: 14.388, sendo 181 homens e 
14.206 mulheres (2013 - SIM). 
 
 Fatores de risco: Para o câncer de mama estão ligados à idade, aos fatores genéticos e aos 
endócrinos (principalmente ao estímulo estrogênico): 
 Idade 
 Menarca precoce 
 Menopausa tardia 
 Primeira gravidez após os 30 anos 
 Nuliparidade 
 Exposição à radiação 
 Terapia de reposição hormonal 
 Obesidade 
 Ingestão regular de álcool 
 Sedentarismo 
 História familiar 
 
 
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 Manifestações clínicas: 
 
 Nódulos (indolor, duro e irregular) 
 Saída de secreção pelo mamilo (espontânea) 
 Coloração avermelhada da pele da mama 
 Edema cutâneo semelhante à casca de laranja 
 Retração cutânea, dor ou inversão no mamilo, descamação ou ulceração do mamilo 
 Linfonodos palpáveis nas axilas 
 
 Rastreamento: 
 
É fundamental a educação da mulher e dos profissionais de saúde para o 
reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, assim como o acesso rápido e 
facilitado aos serviços de saúde. O diagnóstico precoce é especialmente importante em 
contextos onde predomina a apresentação do câncer de mama em fase avançada, pois o 
estadiamento em fase inicial possibilita terapias maisefetivas e menos agressivas. 
O rastreamento com o exame de mamografia é a estratégia de saúde pública que tem 
sido adotada em contextos onde a incidência e a mortalidade por câncer de mama são 
elevadas. Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por 
esta neoplasia vem apresentando tendência de redução. Os resultados de ensaios clínicos 
randomizados sugerem que, quando a mamografia é ofertada às mulheres entre 50 e 69 anos, 
a cada dois anos, com cobertura igual ou superior a 70% da população-alvo, é possível reduzir 
a mortalidade por câncer de mama em 15% a 23%. 
A ultrassonografia pode também detectar lesões não palpáveis, porém, até o presente 
momento, não existem ensaios clínicos comprovando a eficácia da ultrassonografia como 
modalidade de rastreamento populacional do câncer de mama. No grupo de alto risco, a 
ultrassonografia pode ser utilizada em conjunto com a mamografia, com a finalidade de 
melhorar o desempenho do rastreamento. 
A estratégia brasileira para controle do câncer de mama está definida no Documento 
de Consenso (INCA, 2004). Conforme o Consenso, a mamografia e o exame clínico das 
mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento de câncer de mama na rotina 
de atenção integral à saúde da mulher (Tabela abaixo): 
 
 
 
 Investigação diagnóstica: 
 
A investigação diagnóstica pode ser feita através do exame clínico das mamas, 
métodos de imagem, métodos invasivos. 
 
 Exame clínico das mamas (ECM): 
 
O ECM na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e 
sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações 
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suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas. O ECM também é uma 
oportunidade para o profissional de saúde informar a população feminina sobre o câncer da 
mama, sinas de alerta, fatores de risco, detecção precoce e a composição e variabilidade da 
mama normal. O ECM é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer de 
mama e complementa a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico 
precoce. 
O ECM deve incluir a inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação das mamas e das 
cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares. 
A inspeção estática tem o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de 
câncer, tais como alterações no contorno da mama, ulcerações cutâneas ou do complexo 
areolopapilar. É importante o examinador comparar as mamas observando possíveis 
assimetrias, diferenças na cor da pele, textura, e padrão de circulação venosa. Nesta etapa, a 
mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou com os braços 
levantados sobre a cabeça. 
 
 
 
 Para realizar a inspeção dinâmica, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e 
abaixe os braços lentamente, e realize contração da musculatura peitoral, comprimindo as 
palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax, ou comprimindo o quadril com as mãos 
colocadas uma de cada lado. 
 
 
A palpação consiste em examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos. Para 
palpar as cadeias ganglionares axilares a paciente deverá estar sentada, o braço homolateral 
relaxado e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador. A palpação 
das cadeias ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a paciente sentada, 
mantendo a cabeça semifletida e com leve inclinação lateral. 
A palpação das mamas é feita com a paciente em decúbito dorsal, com a mão 
correspondente a mama a ser examinada colocada sob a cabeça. Cada área de tecido deve ser 
examinada aplicando-se três níveis de pressão em sequência: leve, média e profunda, 
correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede 
torácica. Deve-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da 
mão como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A região da aréola e da 
papila (mamilo) deve ser palpada e não comprimida. No caso da mulher mastectomizada 
deve-se palpar a parede do tórax, a pele e a cicatriz cirúrgica. Durante a palpação, deve-se 
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observar possíveis alterações na temperatura da pele e a existência de nódulos. A descrição de 
nódulos deve incluir informações quanto ao seu tamanho, consistência, contorno, superfície, 
mobilidade e localização. 
A pesquisa de descarga papilar (expressão) deve ser feita aplicando-se compressão 
unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. A saída da 
secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, 
que pode estar localizado em qualquer região da mama. 
Os resultados alterados do ECM devem ser avaliados e, em caso de suspeição, encaminhados 
para investigação diagnóstica em um serviço de referência para o diagnóstico do câncer de 
mama. 
A importância da investigação de lesões suspeitas com realização do ECM por 
profissional da atenção primária é reforçada por pesquisas que demonstram que a proporção 
de detecção de câncer em casos suspeitos referenciados a partir da atenção primária é de cerca 
de 10%, sendo, portanto, muitas vezes maior do que a proporção de casos de câncer 
detectados nos casos com alteração no rastreamento mamográfico. 
 
 Método de imagem: 
 
Os métodos de imagem são indicados em situações de rastreamento e em situações 
diagnósticas. São utilizados para confirmar ou não a suspeita de câncer a partir dos sinais 
detectados no exame clínico, dos sintomas referidos pela paciente ou de exames de 
rastreamento alterados. Os métodos diagnósticos que podem ser utilizados são a mamografia, 
a ultrassonografia e a ressonância magnética. 
Em mulheres com menos de 35 anos a ultrassonografia é o método de escolha para 
avaliação das lesões palpáveis. A partir dos 35 anos, recomenda-se a mamografia podendo, 
nos casos anteriormente indicados, ser complementada pela ultrassonografia. 
Métodos invasivos: 
O diagnóstico final do câncer é feito por meio do achado histopatológico. Por ser a 
mama de fácil acesso, várias modalidades diagnósticas foram sendo desenvolvidas na 
investigação das lesões mamárias. Temos a biópsia cirúrgica, biópsia percutânea com agulha 
grossa (PAG), punção por agulha fina (PAAF), biópsia percutânea a vácuo (mamotomia). 
Todas as mulheres com achados clínicos suspeitos, mesmo com exame de imagem 
negativo, devem ser submetidas à investigação com os métodos invasivos. 
 
CÂNCER DO COLO UTERINO 
 
O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome 
inferior, por trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Essa última parte 
é a porção inferior do útero e se localiza dentro do canal vaginal. 
 
 
 
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O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou 
endocérvice, que é revestido por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco 
– epitélio colunar simples. A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de 
ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas – epitélio 
escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção escamocolunar 
(JEC), onde encontramos a zona de transformação (A região do colo uterino onde o epitélio 
colunar foi e/ou está sendo substituído pelo novo epitélio escamoso). É na zona de 
transformação que se localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do 
útero. 
O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de 
revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadirestruturas e órgãos contíguos ou a distância. Há duas principais categorias de carcinomas 
invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma 
epidermoide (ectocérvice), tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa 
cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio 
glandular (endocérvice). 
O câncer do colo do útero, também chamado de cervical, é causado pela infecção 
persistente por alguns tipos (chamados oncogênicos) do Papilomavírus Humano - HPV. A 
infecção genital por este vírus é muito frequente e não causa doença na maioria das vezes. 
Entretanto, em alguns casos, podem ocorrer alterações celulares que poderão evoluir para o 
câncer. Estas alterações das células são descobertas facilmente no exame preventivo 
(conhecido também como Papanicolaou), e são curáveis na quase totalidade dos casos. Por 
isso é importante a realização periódica deste exame. 
Aproximadamente 150 tipos de HPV foram identificados e tiveram seu genoma 
mapeado, 40 tipos podem infectar o trato genital inferior e 12 a 18 tipos são considerados 
oncogênicos para o colo uterino Entre os HPV de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão 
presentes em 70% dos casos de câncer do colo do útero. 
É o terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e 
do colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Prova de que o país 
avançou na sua capacidade de realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, 70% dos 
casos diagnosticados eram da doença invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença. 
Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ. Esse tipo de 
lesão é localizada. A estimativas de novos casos: 16.340 (2016 - INCA) e o número de 
mortes: 5.430 (2013 – Sistema de informações sobre mortalidade). 
Os fatores de risco são atividade sexual precoce, múltiplos parceiros, primiparidade 
em idade precoce, multiparidade, parceiro de alto risco, tabagismo, infecção pelo HPV, baixo 
nível socioeconômico, deficiências nutricionais, anticoncepcionais orais, estado imunológico 
deficiente, causas genéticas desconhecidas. 
 
 As manifestações clinicas do câncer de colo uterino: 
 
A infeccão pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomática, com 
lesões subclínicas (inaparentes) visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o ácido 
acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de magnificação (colposcopia). As lesões 
clínicas podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável, planas ou 
exofíticas, sendo também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista 
de galo. As localizações mais frequentes são a vulva, o períneo, a região perianal, a vagina e o 
colo do útero. 
O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão precursora, curável na quase 
totalidade dos casos. Essas lesões são denominadas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 
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que é categorizada em graus I, II e III, dependendo da proporção da espessura do epitélio que 
apresenta células maduras e diferenciadas. Os graus mais graves da NIC (II e III). As lesões 
precursoras do câncer do colo do útero são assintomáticas, podendo ser detectadas por meio 
da realização periódica do exame citopatológico e confirmadas pela colposcopia e exame 
histopatológico. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias 
intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), além do adenocarcinoma in situ (AIS). 
Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de 
progressão é maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infecção 
persistente por HPV do tipo 16 têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão 
mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos. Já a NIC I, por ter maior probabilidade 
de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do 
câncer do colo do útero. No estágio invasor da doença os principais sintomas são sangramento 
vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço), leucorreia e dor pélvica, que podem estar 
associados com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. Ao exame 
especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração, ulceração e necrose no colo do 
útero. O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade 
do colo do útero e estruturas subjacentes. 
 
 Diretrizes do rastreamento: 
 
O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame 
citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 
25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual. 
A priorização desta faixa etária como a população-alvo do Programa justifica-se por 
ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente 
para não evoluírem para o câncer. Segundo a OMS, a incidência deste câncer aumenta nas 
mulheres entre 30 e 39 anos de idade e atinge seu pico na quinta ou sexta décadas de vida. 
Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão 
espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme 
recomendações clínicas. Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames 
preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer 
cervical é reduzido dada a sua lenta evolução. 
A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame 
Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um 
intervalo de um ano. A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir 
a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento. A 
periodicidade de três anos tem como base a recomendação da OMS e as diretrizes da maioria 
dos países com programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela 
ausência de evidências de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do 
que se realizado em intervalo de três anos. 
O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui 
uma situação especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, 
da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve 
ser realizado logo após o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois 
exames normais consecutivos realizados com intervalo semestral. Por outro lado, não devem 
ser incluídas no rastreamento mulheres sem história de atividade sexual ou submetidas a 
histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero. 
O Ministério da Saúde implementou no calendário vacinal, em 2014, a vacina 
tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos de idade. Esta vacina protege contra os 
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subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos 
são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. 
A vacinação, em conjunto com o exame preventivo (Papanicolaou ou citologia 
oncótica), se complementam como ações de prevenção deste câncer. Mesmo as mulheres 
vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 anos), deverão fazer o 
exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os subtipos 
oncogênicos do HPV. 
 
 Citologia oncótica 
 
Recomendações prévias: 
 
 A utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais deve ser evitada 
por 48 horas antes da coleta, pois essas substâncias recobrem os elementos celularesdificultando a avaliação microscópica, prejudicando a qualidade da amostra para o 
exame citopatológico. 
 A realização de exames intravaginais, como a ultrassonografia, também deve ser 
evitada nas 48 horas anteriores à coleta, pois é utilizado gel para a introdução do 
transdutor. 
 Embora usual, a recomendação de abstinência sexual prévia ao exame só é justificada 
quando são utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas. Na prática a 
presença de espermatozoides não compromete a avaliação microscópica. 
 O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode 
prejudicar o diagnóstico citopatológico. Deve-se aguardar o quinto dia após o término 
da menstruação. No caso de sangramento vaginal anormal, o exame ginecológico é 
mandatório e a coleta, se indicada, pode ser realizada. 
 
 Espaço físico: 
 
O consultório ou sala de coleta deve ser equipado para a realização do exame ginecológico 
com: Mesa ginecológica, escada de dois degraus, mesa auxiliar, foco de luz com cabo 
flexível, biombo ou local reservado para troca de roupa, cesto de lixo. 
 
 Material necessário para coleta: 
 
 Espéculo de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis; se instrumental 
metálico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes. 
 Balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável. 
 Lâminas de vidro com extremidade fosca. 
 Espátula de Ayre ( espátula de madeira na figura 3). 
 Escova endocervical. 
 Par de luvas de procedimentos. 
 Pinça de Cherron. 
 Solução fixadora, álcool a 96% ou spray de polietilenoglicol. 
 Gaze. 
 Recipiente para acondicionamento das lâminas mais adequado para o tipo de solução 
fixadora adotada pela unidade, tais como: frasco porta-lâmina, tipo tubete, ou caixa de 
madeira ou plástica para transporte de lâminas. 
 Formulários de requisição do exame citopatológico. 
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 Fita adesiva de papel para a identificação dos frascos. 
 Lençóis, preferencialmente descartáveis. Caso sejam reutilizáveis, devem ser 
encaminhados à rouparia para lavagem. 
 Avental ou camisola, preferencialmente descartáveis. Caso sejam reutilizáveis, devem 
ser encaminhados à rouparia para lavagem, segundo rotina da unidade básica de saúde. 
 
 
 
 Etapas do atendimento prévias à coleta: 
 
 Identificação: checar nome, data de nascimento, endereço. 
 Informação: explicar o propósito do exame citopatológico e as etapas do 
procedimento. 
 História clínica: perguntar a data da última menstruação; se faz uso de métodos 
anticoncepcionais, se utilizou lubrificantes, espermicidas, medicamentos vaginais, 
realizou exames intravaginais ou teve relações sexuais com preservativos nas 48 horas 
anteriores; quando foi realizado o último exame citopatológico; ocorrência de exames 
citopatológicos anormais, investigações e/ou tratamentos; sangramentos vaginais pós-
coito ou anormais; história obstétrica. 
 Preenchimento dos dados nos formulários do SISCOLO (Sistema de Informação do 
câncer do colo do útero) para requisição de exame citopatológico do colo do útero: é 
de fundamental importância o correto preenchimento, pois dados incompletos ou 
ausentes podem comprometer a análise do material. 
 Preparação da lâmina: a lâmina e o frasco ou caixa de porta-lâminas que serão 
utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente. 
O uso de lâmina com bordas lapidadas e extremidade fosca é obrigatório. Verificar se 
a lâmina está limpa e, caso necessário, limpá-la com gaze; a lâmina deve ser 
identificada com as iniciais do nome da mulher e o seu número de registro na unidade, 
com lápis preto nº 2 ou grafite, na extremidade fosca, pois o uso de caneta hidrográfica 
ou esferográfica pode levar à perda da identificação do material, já que essas tintas se 
dissolvem durante o processo de coloração das lâminas no laboratório; o frasco ou a 
caixa de porta-lâmina devem também ser identificados a lápis para evitar a perda de 
informações quando há derrame de álcool. 
 Solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um 
avental ou camisola. 
 
 Procedimento de coleta: 
 
 O profissional de saúde deve lavar as mãos com água e sabão e secá-las com papel-
toalha, antes e após o atendimento. 
 A mulher deve ser colocada na posição ginecológica adequada, o mais confortável 
possível. 
 Cubra-a com o lençol. 
Pinça Cherron 
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 Posicionar o foco de luz. 
 Colocar as luvas descartáveis. 
 Sob boa iluminação observar atentamente os órgãos genitais externos, prestando 
atenção à distribuição dos pelos, à integralidade do clitóris, do meato uretral, dos 
grandes e pequenos lábios, à presença de secreções vaginais, de sinais de inflamação, 
de veias varicosas e outras lesões como úlceras, fissuras, verrugas e tumorações. 
 Colocar o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as características 
perineais e vaginais da mulher a ser examinada. Não deve ser usado lubrificante, mas 
em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente 
atróficas, recomenda-se molhar o espéculo com soro fisiológico. O espéculo deve ser 
introduzido suavemente, em posição vertical e ligeiramente inclinado de maneira 
que o colo do útero fique exposto completamente, o que é imprescindível para a 
realização de uma boa coleta. Iniciada a introdução fazer uma rotação deixando-o em 
posição transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na posição 
horizontal. Uma vez introduzido totalmente na vagina, abrir lentamente e com 
delicadeza. Na dificuldade de visualização do colo sugira que a mulher tussa, não 
surtindo efeito solicite ajuda de outro profissional mais experiente. Nessa fase do 
exame, também é importante a observação das características do conteúdo e das 
paredes vaginais, bem como as do colo do útero. Os dados da inspeção do colo do 
útero são muito importantes para o diagnóstico citopatológico e devem ser relatados na 
requisição do exame citopatológico. 
 A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina 
única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material 
coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. 
 Para coleta na ectocérvice utiliza-se espátula de Ayre, do lado que apresenta 
reentrância. Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, 
apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360° em 
torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e 
representada na lâmina, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem 
agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra. 
 Estender o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um 
esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular. A amostra 
ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lâmina, 
próximo da região fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o 
número do registro. 
 Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical. Recolher o material 
introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratório de 360°, 
percorrendo todo o contorno do orifício cervical. O material retirado da endocérvice 
deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal. 
 O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do 
material. É importante observar a validade do fixador. Na fixação com álcool a 96%, 
considerada mundialmente como a melhor para os esfregaços citológicos, a lâmina 
deve ser colocada dentro do frasco com álcool em quantidadesuficiente para que todo 
o esfregaço seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolvê-lo com a 
requisição. Na fixação com spray de polietilenoglicol borrifa-se a lâmina, que deve 
estar em posição horizontal, imediatamente após a coleta, com o spray fixador, a uma 
distância de 20cm. Acondiciona- -se cuidadosamente a lâmina em uma caixa de 
lâminas revestida com espuma de náilon e papel, a fim de evitar a quebra, para o 
transporte ao laboratório, lacrando-se a tampa da caixa com fita gomada. 
 Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher. 
13 
 
 Retirar o espéculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as 
paredes vaginais. 
 Retirar as luvas. 
 Enfatizar a importância do retorno para o resultado e se possível agendar conforme 
rotina da unidade básica de saúde. 
 
 
 Coleta da ecto Coleta endo 
 
 
 ATIVIDADES DOS ACADÊMICOS NA CONSULTA DE ENFERMAGEM 
(CISAM): 
 
 Atender as usuárias de maneira integral. 
 Realizar consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico, de acordo com a 
faixa etária e quadro clínico da usuária. 
 Realizar consulta de enfermagem e o exame clínico das mamas, de acordo com a 
faixa etária e quadro clínico da usuária. 
 Orientar pacientes sobre o autocuidado com o seu corpo, e sobre sinais e sintomas do 
câncer de mama e do colo uterino. 
 Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento 
da unidade básica de saúde. 
REFERÊNCIAS: 
CONTROLE DOS CÂNCERES DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA. Cadernos de Atenção Básica, 
nº13, 2013. 
 
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. Ministério da saúde, Instituto 
nacional de câncer (INCA), 2015. 
 
Site do INCA. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/inca/portal/home 
14 
 
 
 
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, 
permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, 
inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. Segundo 
a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6 
(seis). 
Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte 
cronograma: 
 Até 28ª semana – mensalmente; 
 Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; 
 Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. 
 
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e 
das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto 
prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” 
do pré-natal antes do parto. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve 
ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período 
em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada. 
 
DIAGNÓSTICO NA GRAVIDEZ 
 
História de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada a realizar o 
ßHCG. 
Se dê positivo, a partir desse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias 
referentes ao acompanhamento de pré-natal: sequência de consultas, visitas domiciliares e 
grupos educativos. Deverão ser fornecidos: 
 
 O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida, o número do Cartão Nacional 
da Saúde, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este; 
 O calendário de vacinas e suas orientações; 
 A solicitação dos exames de rotina; 
 As orientações sobre a participação nas atividades educativas. 
 
1 Roteiro da primeira consulta 
 
1.1 Anamnese 
 
Regularidade dos ciclos; Uso de 
anticoncepcionais; 
Hospitalizações anteriores; Detalhes de gestações 
prévias; 
Paridade; DUM; Uso de medicações; Reações alérgicas; 
História prévia de doença 
sexualmente transmissível; 
Exposição ambiental 
ou ocupacional de 
risco; 
História pessoal ou familiar de 
doenças 
hereditárias/malformações; 
Intercorrências 
clínicas, obstétricas e 
cirúrgicas; 
Gemelaridade anterior; Fatores 
socioeconômicos; 
Atividade sexual; Uso de drogas lícitas 
ou ilícitas; 
História infecciosa prévia; Vacinações prévias; História de violências. 
 
Consulta de Enfermagem no Pré-Natal 
15 
 
Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a 
existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento 
ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas. 
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de 
Pré-Natal) quanto no Cartão da Gestante. Em cada consulta, o risco obstétrico e perinatal deve 
ser reavaliado. As ações da equipe devem contemplar as seguintes atividades: 
 
 Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente 
no sistema para os serviços de saúde informatizados; 
 Preenchimento do Cartão da Gestante e da Ficha Clínica de Pré-Natal: identificação e 
demais dados da anamnese e exame físico; número do Cartão Nacional de Saúde; 
hospital de referência para o parto; 
 Verificação da situação vacinal e orientação sobre a sua atualização, se necessário; 
 Solicitação dos exames de rotina; 
 Realização dos testes rápidos; 
 Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades 
educativas. 
 
1.2 Exame físico 
 
 Exame físico geral: - Inspeção da pele e das mucosas; - Sinais vitais: aferição do 
pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; - Palpação da 
tireoide , região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras 
anormalidades); - Ausculta cardiopulmonar; - Exame do abdome; - Exame dos 
membros inferiores; Determinação do peso; - Determinação da altura; - Cálculo do 
IMC; - Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional; - Medida da 
pressão arterial; - Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco). 
 Exame físico específico (gineco-obstétrico): - Palpação obstétrica; - Medida e 
avaliação da altura uterina; - Ausculta dos batimentos cardiofetais; - Registro dos 
movimentos fetais; - Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess); - Exame clínico 
das mamas; - Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, 
coleta de material para exame colpocitopatológico). 
 
1.3 Exames complementares 
 
• Hemograma; • Tipagem sanguínea e fator Rh; • Coombs indireto (se for Rh negativo); • 
Glicemia de jejum; • Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; • Teste rápido 
diagnóstico anti-HIV; • Anti-HIV; • Toxoplasmose IgM e IgG; • Sorologia para hepatite B 
(HbsAg); • Exame de urina e urocultura; • Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), 
com a função de verificar a idade gestacional; • Citopatológico de colo de útero (se 
necessário); • Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); • Parasitológico de 
fezes (se houver indicação clínica); • Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, 
tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica). 
 
1.4 Condutas gerais 
 
o Deve haver a interpretação dos dados da anamnese, o exame clínico/obstétrico e a 
instituição de condutas específicas; 
o Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de 
peso gestacional; 
16 
 
o Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses; 
o Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da 
mulher, de seu companheiro e da família; 
o Deve-se prescrever suplementaçãode sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e 
ácido fólico (5mg/dia) para profilaxia da anemia; 
o Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em 
cada caso; 
o Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontológico; 
o Deve-se encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla viral), 
quando a paciente não estiver imunizada; 
o Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento 
for indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a mulher 
deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica de saúde; 
o Deve-se realizar ações e práticas educativas individuais e coletivas. Os grupos 
educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, devendo 
abordar temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 
10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados; 
o Deve-se agendar consultas subsequentes. 
 
2 Roteiro das consultas subsequentes 
 
Nas consultas subsequentes, devem ser realizados os seguintes procedimentos: 
o Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na 
gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se 
reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas; 
o Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal); • Verificação 
do calendário de vacinação; 
o Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares; 
o Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-
Natal. 
 
Além disso, devemos executar as seguintes tarefas: 
 
2.1 Controles maternos: 
o Cálculo e anotação da idade gestacional; 
o Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC): anote no gráfico 
e realize a avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso 
gestacional; 
o Medida da pressão arterial (observe a aferição da PA com técnica adequada); 
o Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o 
sentido da curva para avaliação do crescimento fetal); 
o Pesquisa de edema; 
o Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo. 
 
2.2 Controles fetais: 
o Ausculta dos batimentos cardiofetais; 
o Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame 
obstétrico/ registro dos movimentos fetais; 
o Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica. 
 
17 
 
2.3 Condutas: 
 Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com 
resultados de exames complementares; 
 Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações 
encontradas ou encaminhamento, se necessário; 
 Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido 
fólico (5mg/dia), para profilaxia da anemia; 
 Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso 
gestacional; o Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses; 
 Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso; 
 Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a 
mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica; 
 Proceda à realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas; 
 Faça o agendamento das consultas subsequentes. 
 
3 Cálculo da idade gestacional 
3.1 Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa: some o número de dias 
do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete; 
3.2 Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês 
em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da 
última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. 
 
4 Cálculo da data provável do parto 
Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação 
normal em torno de 40 semanas. Regra de Näegele: consiste em somar sete dias ao primeiro 
dia da última menstruação e adicionar nove meses ao mês em que ocorreu a última 
menstruação. Exemplo: DUM: 10/02/04 DPP: 17/11/04 (10 + 7 = 17/2 + 9 = 11) 
 
5 Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional 
6 A avaliação do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do peso e da 
altura e o cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa 
corporal (IMC) por semana gestacional. IMC= peso / altura² 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
7. Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) 
 
Objetivos: 
 - Identificar o crescimento fetal; 
- Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da 
relação entre a altura uterina e a idade gestacional; 
- Identificar a situação e a apresentação fetal. 
A medida da altura uterina visa ao acompanhamento do 
crescimento fetal e à detecção precoce de alterações. 
Use como indicador a medida da altura uterina e sua 
relação com o número de semanas de gestação. 
Técnica para medida da altura uterina: - Posicione a 
gestante em decúbito dorsal; - Delimite a borda superior 
da sínfise púbica e o fundo uterino; - Fixe a extremidade 
inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não extensível, 
na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos, 
passando-a entre os dedos indicador e 
médio. - Deslize a fita métrica entre 
os dedos indicador e médio da outra 
mão até alcançar o fundo do útero 
com a margem cubital da mesma mão; 
- Proceda à leitura quando a borda 
cubital da mão atingir o fundo uterino; 
- Anote a medida (em centímetros) na 
ficha e no cartão e marque o ponto na 
curva da altura uterina. 
 
8. Ausculta dos batimentos cardiofetais 
 
Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos 
batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve ser realizada com sonar, após 12 semanas de 
gestação, ou com Pinard, após 20 semanas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal 
entre 120 a 160 batimentos por minuto. 
 
 
19 
 
 
9. Exames Complementares 
 
 
 
 
9. Vacinação na gestação 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O parto é um momento marcado pela importância da chegada de uma nova vida. Mais 
que um evento médico, é um acontecimento repleto de emoções e significados. 
Como atualmente a maioria dos partos acontece em unidades de saúde, é necessário 
que a mulher, seus familiares e o bebê sejam recebidos nesses serviços com dignidade, 
promovendo um ambiente acolhedor e uma atitude ética e solidária. 
Nesse contexto, a humanização do parto é mais que uma escolha. É um direito 
conquistado para que todas as mulheres e bebês sejam respeitados no pré-natal, no parto e no 
pós-parto, fazendo desse momento tão especial uma experiência plena de respeito, cuidado e 
acolhimento. 
 
 HUMANIZAÇÃO DO PARTO 
 
A humanização do parto é o respeito à mulher como pessoa única, em um momento da sua 
vida em que necessita de atenção e cuidado. É o respeito, também, à família em formação e ao 
bebê, que tem direito a um nascimento sadio e harmonioso. 
 
 Humanizar é: 
 
• Acreditar que o parto normal é fisiológico e que na maioria das vezes não precisa de 
qualquer intervenção; 
• Saber que a mulher é capaz de conduzir o processo e que ela é a protagonista desse evento; 
• Conversar, informar a mulher sobre os procedimentos e pedir sua autorização para realizá-
los; 
• Garantir e incentivar a presença a todo o momento deum acompanhante escolhido pela 
mulher, para lhe passar segurança e tranquilidade; 
• Promover um ambiente acolhedor; 
• Respeitar cada mulher na sua individualidade, levando em consideração seus medos e suas 
necessidades; 
• Oferecer à mulher as melhores condições e recursos disponíveis, para que se sinta acolhida e 
segura nesse momento tão especial; 
• Prestar assistência ao parto e nascimento seguindo as evidências científicas e os mais altos 
padrões de qualidade, de acordo com as Normas Técnicas e recomendações do Ministério da 
Saúde; 
• Permitir o contato imediato do bebê com a mãe logo ao nascer, e garantir que permaneçam 
juntos durante todo o período de internação. 
 
Roteiro de aprendizagem: 
 
1) Assistência ao parto humanizado 
2) Períodos clínicos do parto 
3) Diagnóstico de trabalho de parto 
4) Partograma 
5) Mecanismos do parto 
 
 
 
 
Boas Práticas na Assistência ao Parto 
21 
 
 ASSISTÊNCIA AO PARTO 
 
Os profissionais devem agir de forma ética e solidária, informando a mulher sobre sua 
saúde, evitando intervenções desnecessárias e ouvindo sua opinião sobre os procedimentos 
indicados, de forma clara, respeitando seu saber e o conhecimento do seu corpo. Os 
profissionais de saúde devem explicar a finalidade de cada intervenção, seus riscos e as 
alternativas disponíveis. Com base nessas orientações, a mulher tem o direito de escolher 
tratamentos ou procedimentos que serão feitos em seu corpo. 
Devem dar apoio a ela e aos familiares, monitorar o andamento do trabalho de parto e os 
sinais vitais do bebê, além de prestar um atendimento digno, respeitoso e sem qualquer tipo de 
violência física ou psicológica. 
 
 LEI DO ACOMPANHANTE 
 
A Lei 11.108/2005 determina que os serviços de saúde são obrigados a permitir a 
presença, junto à mulher, de um acompanhante de sua escolha durante todo o período do 
trabalho de parto, durante o nascimento e no pós-parto imediato, em todos os serviços de 
saúde públicos e particulares. O acompanhante é a pessoa escolhida pela mulher para estar ao 
seu lado em todos os momentos do parto. Sua presença deve ser garantida, seja mulher ou 
homem, seja a enfermaria coletiva ou individual. As unidades de saúde precisam ter um aviso, 
em local visível, informando sobre esse direito, e são obrigadas a cumprir a lei em todas as 
circunstâncias. 
Alegações como a privacidade das outras mulheres ou a falta de roupa adequada para 
ingressar na sala de parto ou centro cirúrgico, em caso de operação cesariana, não são 
justificativas para o descumprimento da Lei. 
 
 PRESENÇA DA DOULA 
 
A doula é uma profissional que acompanha e dá suporte à mulher em trabalho de 
parto, ajudando a cuidar do seu bem-estar físico e emocional. Ela acompanha a família desde 
o pré-parto, orientando e ajudando nas escolhas e também no trabalho de parto, colaborando 
com o diálogo entre a mulher e os profissionais de saúde. A doula também ajuda a encontrar 
posições mais confortáveis para o trabalho de parto e propõe medidas naturais que podem 
aliviar as dores. Ela não substitui o acompanhante escolhido pela mulher, nem os profissionais 
tradicionalmente envolvidos na assistência ao parto. 
 
 CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO DE GESTAÇÃO 
 
CLASSIFICAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL 
(Ministério da Saúde) 
PRÉ-TERMO IDADE GESTACIONAL (IG) < 37 SEMANAS 
A TERMO/TERMO IG ENTRE 37 A 42 SEMANAS 
PÓS-TERMO IG > 42 SEMANAS 
 
NOVA CLASSIFICAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL 
(American Congress of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) 
TERMO PRECOCE DE 37 SEMANAS A 38 SEMANAS E 6 DIAS 
TERMO COMPLETO DE 39 SEMANAS A 40 SEMANAS E 6 DIAS 
TERMO TARDIO DE 41 SEMANAS A 41 SEMANAS E 6 DIAS 
PÓS-TERMO DE 42 SEMANAS EM DIANTE 
22 
 
 QUANDO O PARTO NORMAL É INDICADO? 
 
As mulheres, por sua própria natureza, sabem parir e, sempre que o parto for de risco 
habitual, não precisam sofrer intervenções desnecessárias. No parto normal, o bebê sinaliza a 
hora do seu nascimento, avisando quando já está maduro, pronto para vir ao mundo. No 
trabalho de parto, a mulher pode e deve andar, ingerir líquidos e alimentos leves e escolher a 
melhor posição para parir, respeitando seu corpo e sua cultura. A recuperação é mais rápida, 
com menores índices de complicações, como hemorragias e infecções. É indicado para as 
gestações de risco habitual, e mesmo nas gestações de alto risco, contanto que haja um 
acompanhamento contínuo, as mulheres e os bebês podem e merecem usufruir dos benefícios. 
 
 QUANDO A CESARIANA É INDICADA? 
 
Há uma preocupação de todo o sistema de saúde do País quanto ao elevado número de 
operações cesarianas sem a indicação correta, o que aumenta os riscos para a mulher e o bebê. 
Atualmente, a maioria dos brasileiros já nasce por cesariana (52%), sendo que este número 
chega a 88% no sistema privado, enquanto que a OMS recomenda 15% como índice seguro. 
Não há justificativa clínica para um número tão elevado. 
A cesariana é um recurso que salva vidas quando necessária, porém, sem a indicação 
adequada, expõe mães e bebês a riscos maiores do que no parto normal. A operação cesariana 
se faz com indicação médica por razão de risco à saúde da gestante e/ou do bebê. 
 
 Indicações de cesariana 
 Descolamento prematuro da placenta com feto vivo (fora do período expulsivo); 
 Prolapso de cordão; 
 Quando o bebê está em posição transversal durante o trabalho de parto; 
 Gestante soropositiva para HIV*; 
 No caso de ruptura de vasa praevia ou ainda herpes genital com lesão ativa; 
 Placenta prévia total; 
 No momento em que se inicia o trabalho de parto. 
 
 Não são indicação de cesariana 
 Cordão enrolado; 
 Bebê “grande” ou “pequeno demais”; 
 Idade da gestante, seja adolescente ou acima de 35 anos 
 
 
 
 
Fique de olho! 
 
 
 
 
 
 
Conselho de Medicina veta cesáreas antes de 39 semanas de gestação!!! 
A idade gestacional do nascimento é um marco importante na análise de dados 
epidemiológicos sobre morbidade e mortalidade perinatal. De acordo com a Colégio 
Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), bebês que nascem antes do 
tempo têm maior possibilidade de apresentar problemas respiratórios, como a 
síndrome do desconforto respiratório; dificuldades para manter a temperatura corporal 
e para se alimentar. Além disso, têm tendência a registrar altos níveis de bilirrubina, o 
que pode causar icterícia e, em casos severos, gerar danos cerebrais; assim como 
problemas de visão e audição. Dessa forma, O Conselho Federal de Medicina (CFM) 
adotou o marco de 39 semanas por ser o período em que se inicia a gestação a 
termo. 
 
23 
 
 PESQUISA NASCER NO BRASIL 
 
A Pesquisa Nascer no Brasil revelou que muitas mulheres não vêm tendo seus direitos 
respeitados no momento do parto. Muitas até os desconhecem, dificultando a identificação de 
situações de violação. O resultado da pesquisa é um retrato da assistência ao parto praticada 
atualmente no Brasil e da necessidade de um esforço conjunto para mudar essa realidade. 
 
 VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA 
 
É a violência cometida contra a gestante e sua família em serviços de saúde durante o pré-
natal, parto, pós-parto ou abortamento. Pode ser verbal, física, psicológica e até sexual. 
Infelizmente, é mais comum do que se imagina. 
Essas atitudes podem gerar responsabilização administrativa, civil e penal para os 
profissionais. 
 
 Exemplos de violência obstétrica: 
• Impedir que a mulher tenha um acompanhante, exigir que este acompanhante seja uma 
mulher ou restringir os horários de acompanhamento. 
• Condicionar a presença do acompanhante à autorização do médico plantonista ou utilizar 
frases como “essa lei não vale aqui”. 
• Não darinformações claras sobre o estado de saúde da mulher, realizar procedimentos sem 
explicar ou ouvir sua opinião. 
• Não oferecer opções para alívio da dor. 
• Impedir que a mulher se movimente, beba água ou coma alimentos leves durante o trabalho 
de parto. 
• Deixar a mulher sozinha, isolada ou trancada. 
• Realizar exames de toque vaginal repetidas vezes, sob o pretexto de “ensinar os estudantes a 
realizar o toque”. 
• Fazer piadas, dar broncas, xingar ou impedir que a mulher se expresse durante o trabalho de 
parto. Frases como: “Na hora de fazer tava bom, porque tá chorando agora?”; “Cale a boca, 
você quer que a criança nasça surda?” são exemplos relatados de violência obstétrica. 
 
 PRÁTICAS RECOMENDADAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO 
 
Privacidade para a mulher e seu acompanhante. A presença do acompanhante proporciona 
vantagens à parturiente, tanto no que diz respeito ao equilíbrio emocional, incentivo à 
autoconfiança, como também, diminui a necessidade de analgésicos de cesarianas, 
melhora as condições do recém-nascido e reduz o tempo de trabalho de parto. 
Liberdade de posição. O profissional deve incentivar a possibilidade de se movimentar, 
caminhar, se sentar, o que facilita o parto. A mulher deve adota a posição que desejar. 
Deambular, sentar e deitar são condições que a gestante pode adotar no trabalho de parto 
de acordo com a sua preferência e, em geral de forma espontânea, existe uma tendência à 
alternância de posições. Quando deitada, a gestante deve ser orientada a não permanecer 
em decúbito dorsal horizontal, porque essa posição reduz o fluxo sanguíneo uterino e 
placentário. Ou seja, quando deitada, a gestante deve adotar o decúbito lateral, tanto 
direito quanto esquerdo. A posição vertical parece favorecer o trabalho de parto. 
Possibilidade de se alimentar com líquidos ou alimentos leves. A dieta livre traz 
benefícios à mulher, devendo-se, portanto, deixar a mulher à vontade para escolher o 
momento e o alimento deve ser de escolha da mulher. Recomenda-se alimentos leves e 
hidratação aumentada durante todo o trabalho de parto, a fim de evitar cetose e 
24 
 
desidratação. 
Acesso a métodos para alívio da dor durante a evolução do parto, desde massagens até a 
analgesia. 
Realização da ausculta fetal (ouvir os batimentos cardíacos do bebê) e o controle dos 
sinais vitais da mãe, além dos outros procedimentos necessários. 
Liberdade de posição – a mulher deve escolher a melhor posição para o parto. 
Quando houver preferência pelo decúbito dorsal, a mulher deve ser orientada a ficar em 
decúbito elevado ou lateral (esquerdo ou direito), pois a na posição dorsal há a 
compressão da veia cada inferior e reduz, portanto, o fluxo uteroplacentário, podendo 
ocorrer hipotensão materna e/ou bradicardia fetal. 
Contato imediato do bebê com a pele da sua mãe logo após o nascimento (se ela desejar), 
colocando-o sobre a sua barriga ou seios, de bruços e coberto de forma seca e aquecida. O 
contato pele a pele deve ser garantido tanto no parto normal quanto na cesárea, na 
primeira hora de vida e antes de qualquer procedimento de rotina, e não significa apenas 
mostrar o bebê ou encostá-lo rapidamente no rosto da sua mãe, deve. 
Corte do cordão umbilical apenas quando pararem as pulsações (de 1 a 3 minutos após o 
nascimento). 
Estímulo à amamentação na primeira hora de vida. Realização dos procedimentos de 
rotina no recém-nascido apenas após a primeira hora de vida (pesar, medir, vacinar). 
Se a mãe for HIV positivo, as regras do cordão umbilical e da amamentação não valem, 
para evitar a transmissão do vírus para o bebê. 
 
 
 PRÁTICAS NÃO RECOMENDADAS 
 
Tricotomia É a raspagem dos pelos pubianos. A tricotomia dos pelos pubianos 
tem sido utilizada rotineiramente nos hospitais, visando a redução 
na incidência de infecções de episiotomia, a facilitação da 
episiorrafia e uma melhor higiene no pós-parto. Portanto, não 
existem evidências científicas claras sobre esses benefícios e sua 
utilização poderá gerar desconfortos e riscos para a parturiente: o 
desconforto no momento da sua execução e quando os pelos 
começam a crescer e o risco de transmissão de doença, quando da 
utilização de lâminas não descartáveis. Por essas razões, é 
considerada desnecessária e deverá ser feita apenas se for a opção 
da parturiente. 
Amniotomia de rotina É a ruptura artificial das membranas amnióticas. Constitui um dos 
procedimentos mais comuns na obstetrícia. É praticado de forma 
equivocada com o propósito principal de aumentar as contrações e, 
portanto, diminuir a duração do parto. A integridade da bolsa 
amniótica é necessária para o bom andamento do trabalho de parto, 
pois protege o feto dos microrganismos presentes na vagina e da 
ascensão dos mesmos no momento do toque vaginal. Portanto, em 
casos de amniotomia ou ruptura espontânea da bolsa amniótica, 
contraindica-se o toque vaginal para prevenção e infecção. 
Embora existam evidências de que a amniotomia precoce possa 
reduzir a duração do trabalho de parto em 60 a 120 minutos, efeitos 
indesejáveis podem ocorrer com essa prática, como o incremento de 
desacelerações precoces do Batimento Cardiofetal (BCF) e 
alterações plásticas sobre o polo cefálico (bossa serossanguínea). 
25 
 
Existe também um risco aumentado de infecção ovular e puerperal 
quanto maior for a duração do trabalho de parto com membranas 
rotas. Dessa forma, a rotura artificial da bolsa deve ser evitada, 
reservando-se seu uso para aquelas condições onde sua prática seja 
claramente benéfica, como é o caso de algumas distócias 
funcionais. É importante esclarecer que a amniotomia não é um 
procedimento obrigatório quando da realização de analgesia de 
parto. 
Informações técnicas: após a realização da amniotomia deve-se 
observar a cor do líquido amniótico, que deve ser clara, podendo ou 
não ter grumos. Se o líquido estiver esverdeado, pode ser um sinal 
de mecônio e indicar sofrimento fetal. Deve-se observar o horário 
da ruptura, além da presença de odor fétido, que indica infecção, e 
anotar no prontuário. 
Enema 
 
É a lavagem intestinal, considerada incômoda e constrangedora para 
muitas mulheres e seu uso não traz benefícios para o trabalho de 
parto. 
Há muitos anos se vem administrando enemas no início do parto 
para reduzir a encoprese durante a fase expulsiva e o estorvo que 
isso poderia causar às mulheres. Outras razões que justificavam 
essa prática eram as crenças de que um esvaziamento intestinal 
proporcionaria mais espaço para o nascimento do feto e de que o 
estímulo do enema melhoraria o ritmo uterino e reduziria a duração 
do trabalho de parto. Também se pensava que a evacuação intestinal 
diminuía a contaminação fecal do períneo e, dessa forma, diminuía 
as probabilidades de infecção para a mãe e o recém-nascido. 
Como inconveniência, têm sido apontados o caráter desagradável 
do procedimento, o aumento da dor durante o trabalho de parto, 
causa perdas fecais aquosas, que podem aumentar o risco de 
infecção, e que seu uso, na verdade, só reflete uma preferência dos 
profissionais de saúde. 
Recomenda-se não utilizar o enema de forma rotineira durante o 
parto. 
Proibir dieta Segundo a OMS, “o trabalho de parto requer enormes quantidades 
de energia. Como não se pode prever a sua duração, é preciso repor 
as fontes de energia, a fim de garantir o bem-estar fetal 
e materno”. Em uma gestante de risco habitual, com pouca chance 
de precisar de anestesia geral, a ingestão de líquidos e alimentos 
leves deve ser permitida. 
Manobra de 
Kristeller 
É um empurrão dado na barriga da mulher com o objetivo de levar 
o bebê para o canal de parto. Esta prática pode ser perigosapara o 
útero e o bebê, não havendo evidências de sua utilidade. 
Alguns procedimentos são realizados de forma rotineira nos partos, 
mas devem ser evitados, de acordo com as orientações da OMS e 
do Ministério da Saúde: 
Ocitocina 
rotineira 
A ocitocina é um hormônio produzido naturalmente pelo corpo da 
mulher para ajudar no trabalho do parto. É também conhecido como 
hormônio do amor, importante para a ligação entre mãe e bebê. O 
uso da ocitocina artificial apenas para acelerar o parto, sem uma 
indicação correta, não é adequado para a saúde da mãe e do bebê, 
26 
 
podendo trazer riscos desnecessários. 
Toque vaginal 
rotineiro 
 
• O risco de infecção aumenta com o número de toques vaginais. 
Além disso, o número de toques vaginais no manejo da primeira 
etapa do parto depois de uma ruptura prematura de membranas 
constitui o fator independente mais importante para prever uma 
infecção materna e/ou neonatal. 
• Em condições normais, recomenda-se que explorações vaginais 
sejam realizadas a 4 horas. 
• Antes de realizar um toque vaginal, deve-se: 
 Confirmar que é realmente necessário e que as informações 
que fornecerá serão relevantes na tomada de decisões. 
 Estar consciente de que o exame vaginal constitui uma 
exploração penosa e invasiva, associada a aumento do risco 
de infecção. 
 Garantir a privacidade, dignidade e comodidade da mulher. 
 Explicar delicadamente a razão por que é realizada e os 
achados encontrados, sobretudo se não forem os esperados 
pela mulher. 
Posição 
litotômica 
É a posição mais desconfortável para a mulher e prejudica o fluxo 
de sangue e oxigênio para o bebê, além de dificultar o trabalho de 
parto, aumentando a intensidade da dor durante as contrações e a 
duração do trabalho de parto. As posições verticais, como ficar em 
pé, de cócoras, de quatro apoios ou deitada de lado facilitam o 
nascimento. 
Episiotomia É o corte no períneo (região entre a vagina e o ânus) feito com a 
intenção de facilitar a saída do bebê; atualmente já se sabe que a 
episiotomia rotineira pode causar mais danos do que benefícios. A 
justificativa de seu uso era baseada na redução do risco de rasgos 
perineais, disfunção do assoalho pélvico e incontinência urinária e 
fecal. Pensava-se que os benefícios potenciais para o feto eram 
devidos a um encurtamento do período expulsivo, o que facilitava 
um maior número de partos espontâneos. Apesar dos dados 
limitados, a episiotomia se converteu virtualmente em rotineira, 
subestimando os potenciais efeitos adversos, incluindo sua extensão 
para rasgos de terceiro e quarto graus, disfunção do esfíncter anal e 
dispareunia. 
Revisão uterina 
pós-parto 
Podem causar infecção, traumatismo e choque. Deve-se 
primeiramente examinar a placenta, para verificar se há alguma 
anormalidade e só então, caso necessário, realizar a revisão do 
útero. Mais que isso, a mulher deve ser observada cuidadosamente 
na primeira hora após o parto, para acompanhar a perda de sangue e 
a contração uterina. 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
Quadro 1. Critérios da OMS para a assistência ao parto normal (OMS, 1996). 
Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas 
Uso rotineiro de enema. 
Uso rotineiro de raspagem dos pelos púbicos. 
Infusão intravenosa rotineira em trabalho de parto. 
Inserção profilática rotineira de cânula intravenosa. 
Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto. 
Exame retal no pós-parto imediato 
Administração de ocitócicos a qualquer hora antes do parto 
Uso rotineiro da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto e parto. 
Esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o período expulsivo. 
Massagens ou distensão do períneo durante o parto. 
Condutas frequentemente utilizadas de forma inapropriadas 
Uso rotineiro de amniotomia precoce (romper a bolsa d’água) durante o início do trabalho de 
parto. 
Pressão no fundo uterino durante o trabalho de parto e parto. 
Manobras relacionadas à proteção ao períneo e ao manejo do polo cefálico no momento do 
parto. 
Manipulação ativa do feto no momento de nascimento. 
Clampeamento precoce do cordão umbilical. 
Condutas frequentemente utilizadas de modo inadequado 
Restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto. 
Controle da dor por agentes sistêmicos. 
Exames vaginais frequentes e repetidos especialmente por mais de um prestador de serviços. 
Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de 
parto. 
Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, 
antes que a própria mulher sinta o puxo involuntário. 
 
 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO 
 
 PERÍODO PREMUNITÓRIO (não é fase clínica do parto): 
 Antes de iniciado o trabalho de parto o útero sofre modificações ao longo de várais semanas 
(entre 30 e 36 semanas até o desencadeamento do trabalho de parto). À medida que o momento 
do parto se inicia, há uma descida do fundo do (2 a 4cm), com acomodação do polo fetal no 
canal de parto. As contrações uterinas, ainda irregulares, levam à formação e adelgaçamento do 
colo do útero, o que pode preceder o parto em algumas semanas. 
Características do período premunitório: 
 Contrações uterinas irregulares e incoordenadas, podendo confundir com o início de 
trabalho de parto; 
 Aumento das secreções vaginais (muco), podendo acompanhar raios de sangue, 
denominado de TAMPÃO MUCOSO. Esse sinal é consequência do apagamento do 
colo do útero. 
 
 Fase latente do parto – é a fase do período premunitório em que as contrações uterinas 
tornam-se progressivamente mais intensas, embora irregulares e acompanhada por 
afinamento cervical e progressão lenta da dilatação até 4 cm. 
 Fase ativa do parto: A fase ativa se caracteriza por aumento na regularidade, intensidade 
e frequência das contrações e na rápida progressão da dilatação (entre 4 e 10 cm) 
28 
 
1) DILATAÇÃO – PRIMEIRO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO 
Inicia-se no final da fase latente e termina quando o colo do útero se encontra totalmente 
dilatado (10cm). 
A duração do período de dilatação difere entre primíparas e multíparas: 
 Primíparas: 10 a 12 horas. 
 Multíparas: 6 a 8 horas. 
A duração do parto varia de mulher a mulher e é influenciada pelo número de gravidezes 
da parturiente e seu progresso não precisa ser linear. No parto estabelecido, a maioria das 
mulheres nulíparas atinge a segunda etapa do parto dentro das primeiras 18 horas e as 
multíparas o fazem em 12 horas sem intervenções; não é possível estabelecer a duração da 
fase latente da primeira etapa do parto, devido à dificuldade em determinar o início do parto. 
A duração da fase ativa do parto é variável entre as mulheres, e depende da paridade. Seu 
progresso não é necessariamente linear: 
 Nas primíparas: 
 De 10 a 12 horas, com a média de 8 horas de duração. É improvável que dure mais 
de 18 horas. 
 Nas multíparas: 
 De 6 a 8 horas, com a média de duração de 5 horas. É improvável que dure mais de 
12 horas. 
 
2) PERÍODO EXPULSIVO - SEGUNDO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO 
É aquela que transcorre entre o momento em que se obtém dilatação completa e o 
momento em que acontece a expulsão fetal. Nesse período as contrações ficam mais intensas 
e com intervalos curtos, auxiliando a descida do bebê. 
 
3) PERÍODO DE DEQUITAÇAO - TERCEIRO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO 
Esse período pode também ser chamado de Delivramento, Decedura ou Secundamento. 
É o mecanismo de saída da placenta, composto por três etapas: descolamento, descida e 
expulsão da placenta. A duraçãomédia desse período é de 30 minutos. O descolamento da 
placenta pode ocorrer por duas formas diferentes: Bandelocque Shultze: quando a placenta 
exterioriza pela face fetal; Bandelocque Ducan: quando a placenta exterioriza pela face 
materna. 
 Manejo ativo: É um conjunto de intervenções, cujo objetivo é reduzir a duração do 
terceiro período clínico do parto e prevenir a hemorragia pós-parto. Recomendações: 
 Uterotônico (10UI de Ocitocina ou 0,5mg de Ergometrina por via intramuscular) – 
previne atonia uterina. 
 Clampeamento tardio do cordão. 
 Tração controlada do cordão - tração leve do cordão, puxa-se o cordão para baixo e 
estabiliza o útero. 
 Massagem uterina - realizada imediatamente após a expulsão da placenta e a cada 15 
minutos durante as primeiras duas horas. 
 
4) PERÍODO DE GREENBERG – QUARTO PERÍODO CLÍNICO DO PARTO 
Trata-se da primeira hora após a dequitação, onde ocorre os mecanismos fisiológicos, 
como: 
 Miotamponagem – contração dos vasos pela musculatura uterina, chamada de Ligaduras vivas 
de Pinard. 
 Trombotamponagem – processo de coagulação sanguínea, com formação de trombos. 
 Indiferença uterina – fase de contração e relaxamento uterino. 
 Contração uterina fixa – fase de contração uterina permanente. 
29 
 
 DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO 
 
Contrações uterinas regulares, a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos. 
• Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colo uterino (acima de 4 cm), 
que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e 
intensidade, e que não diminuem com o repouso. 
 Trabalho de parto ativo: 
 Contrações uterinas regulares: 2 a 3 contrações em 10 minutos, sendo cada contração 
com duração de 20 a 60 segundos; 
 Dilatação cervical (do colo do útero): 3-4 cm. 
Recomenda-se oferecer apoio individualizado a mulheres que compareçam para ser 
atendidas por apresentarem contrações dolorosas e que não estejam na fase ativa do parto, 
estimulando-as a retornarem a seus domicílios até o início da fase ativa do parto. 
 
 PARTOGRAMA 
 
O Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua 
evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas 
para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. A 
importância do partograma confirma-se quando, num momento definido, avaliamos a 
evolução do parto como um todo: a dilatação cervical, a descida da apresentação, a posição 
fetal, a variedade de posição, a frequência cardíaca fetal, as contrações uterinas, a infusão de 
líquido e a analgesia. A utilização do partograma melhora a qualidade da assistência clínica ao 
parto, devendo ser incluído na rotina das maternidades. 
Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado, 
colocando na abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, 
a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida da 
apresentação, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge - 
espinhas ciáticas no estreito médio da bacia – acima deste ponto estão os valores negativos e 
abaixo os positivos de De Lee ou, respectivamente, os planos I, II e IV de Hodge. 
 
 
 
Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias, exigindo da equipe 
uma padronização completa: 
 
1. No partograma cada divisória corresponde a uma hora na abscissa (eixo x) e a um centímetro de 
dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y). 
2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a 
três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm). Em caso de 
dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatação de 1cm/hora, verificada 
em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto. 
3. Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada duas horas, respeitando em cada anotação o 
tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, a altura da 
1º Plano de Hodge 
2º Plano de Hodge 
3º Plano de Hodge 
4º Plano de Hodge 
30 
 
apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico, 
quando a bolsa estiver rota – por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a 
apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência. 
4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas 
e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados. 
5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, trocando-se na hora 
imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após, assinala-se a linha de 
ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto. Não há a necessidade de 
intervenção quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, 
a necessidade de uma melhor observação clínica. Somente quando a curva da dilatação cervical 
atinge a linha de ação é que a intervenção médica se torna necessária, na tentativa de melhorar a 
evolução do trabalho de parto e corrigir possíveis distócias que possam estar se iniciando. Isto 
não significa necessariamente conduta cirúrgica. 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
Dica: Estudar as distócias de trabalho de parto. (Fonte: Parto, aborto e puerpério, 2001). 
 
 
 MECANISMO DO PARTO 
 
É o conjunto de fenômenos passivos e ativos que o feto participa no decurso de sua passagem no 
canal de parto. 
 
TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO: 
 
a) INSINUAÇÃO: É a passagem da maior circunferência da apresentação fetal pelos limites 
do estreito superior. São necessários dois movimentos: 
- Flexão: movimento pelo qual o mento se aproxima do esterno, permitindo a redução dos 
diâmetros da cabeça. 
 
 
 
 
32 
 
- Assinclitismo: é o movimento de inclinação lateral da apresentação, visando a penetração 
isolada das bossas parietais no estreito superior. 
 
 
 
 
 
b) DESCIDA: trata-se do avanço da apresentação fetal do estreito superior para o inferior, 
através de movimento progressivo e espiralado. 
 - Rotação interna da cabeça: é um movimento complementar da descida do feto. 
 
c) DESPRENDIMENTO: é representado pela exteriorização vulvar completa da 
apresentação 
- Rotação externa: é o mecanismo de rotação externa do feto, conhecido como 
“movimento de restituição”, quando a cabeça do feto passa pelo períneo, ela roda 45° e 
volta a posição que se encontrava dentro do útero. 
 
d) DESPRENDIMENTO FETAL FINAL: também conhecido como desprendimento do 
ovóide córmico. Ocorre em dois movimentos: 
- Desprendimento das espáduas 
- Desprendimento do resto do corpo 
 
 
 
A – INSINUAÇÃO 
B – DESCIDA 
C- ROTAÇÃO INTERNA 
D – DESPRENDIMENTO FETAL 
E – ROTAÇÃO EXTERNA (movimento de 
restituição) 
F - DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS 
33 
 
 
 
 
 
 
O nascimento é um evento cercado de inúmeras modificações fisiológicas na transição 
do feto para a vida extrauterina. Tais modificações incluem o estabelecimento da respiração, 
alterações cardiovasculares, regulação da temperatura corporal, início do processo de digestão 
e absorção dos alimentos e desenvolvimento do sistema imune. 
As Boas Práticas no cuidado ao recém-nascido vêm sendo incentivada pela Rede 
Cegonha. Estratégia do Ministério da Saúde, fundamentada nos princípios da humanização e 
priorizam melhorias na assistência às