aneurisma cerebral

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TIPOS DE ANEURISMAS:
Aneurisma cerebral, Aneurisma da aorta abdominal, Aneurisma da aorta torácica, Aneurismas saculares, Aneurismas fusiformes, Aneurismas dissecantes, Aneurismas ateroscleróticos, Aneurismas infecciosos e Aneurismas congênitos.
PATOLOGIA: ANEURISMA CEREBRAL
É uma patologia grave provocada pela dilatação segmentar, em formato variável. De um vaso no encéfalo, geralmente arterial-artéria-ou menos frequentemente venoso-veia-como, por exemplo, o raro aneurisma da veia de Galeno. Os aneurismas do encéfalo humano mais frequentes são conhecidos como aneurismas cerebrais congênitos e são mais encontrados na face interior do encéfalo, na rede circulatória dos grandes vasos conhecida polígono de Willis.
ETIOLOGIA
A causa do Aneurisma é desconhecida, embora a continuidade das pesquisas tenha tentado compreender este problema. Na verdade, o que ocorre é que o encéfalo não possui um hilo de vasos sanguíneos como o pulmão ou o rim. As artérias dessa rede são nutridas por duas artérias carótidas (na região anterior da base do crânio) e mais duas artérias vertebrais (na região posterior do crânio. Na época da formação do feto, uma das três camadas de um ou mais vasos arteriais do polígono de Willis, nas regiões das bifurcações, nasce sem a camada média muscular. Ao longo dos anos, o aneurisma se forma às custas da dilatação das outras duas outras camadas, as quais não tem efeito mecânico restritivo. Geralmente os aneurismas se manifestam na vida adulta e são raramente encontrados nas autópsias de crianças. O aneurisma cerebral se forma ao longo da vida pessoal, a pessoa não nasce com o aneurisma e sim com a condição pré-existente.
O Aneurisma pode ser devido à aterosclerose, resultante de um defeito da parede do vaso com subsequente enfraquecimento da parede; um defeito congênito da parede do vaso; doença vascular hipertensiva; traumatismo craniano ou idade avançada. As artérias mais comumente afetadas pelo aneurisma são a carótida interna, cerebral anterior, comunicante anterior e artérias cerebrais médias. Uma pequena percentagem desenvolve-se na área vertebro basilar. Os aneurismas cerebrais múltiplos não são raros.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A ruptura do aneurisma comumente produz uma cefaleia intensa repentina, incomum e, com frequência, perda de consciência por um período variável. Pode haver rigidez de nuca e coluna devido à irritação meníngea. Os distúrbios visuais como perda visual, diplopia, ptose, ocorrem quando o aneurisma é adjacente ao nervo oculomotor. Zumbido, sonolência e hemiparesia também podem ocorrer.
Às vezes, o aneurisma exsuda sangue, levando a formação de um coágulo que veda o sítio de ruptura. Neste momento, o paciente pode demonstrar pouco défict neurológico, ou pode haver um sangramento intenso, resultando em dano cerebral seguido rapidamente por coma e morte.
O prognóstico depende da condição neurológica do paciente, idade, doenças associadas e extensão e localização do aneurisma. A hemorragia subaracnóide devida ao aneurisma é um evento catastrófico com mais de 50% de taxa de mortalidade.
TRATAMENTO
As metas do tratamento são permitir a recuperação da agressão inicial (sangramento), para prevenir ou minimizar o risco de novo sangramento e evitar ou tratar outras complicações. O tratamento consiste em repouso no leito com sedação para evitar agitação e estresse, tratamento da vasoconstrição e tratamento cirúrgico ou medico para evitar novos sangramentos. Acredita-se que a operação inicial para clipar o aneurisma previne novo sangramento e que a remoção do sangue das cisternas basais em torno das artérias cerebrais principais pode evitar o desenvolvimento da vasoconstrição. A administração intravenosa da nimodipina bloqueadora do cálcio, durante o período crítico em que a vasoconstrição pode desenvolver-se, protege contra a deterioração isquêmica retardada. Avanços na tecnologia têm levado à introdução da neurorradiologia intervencional para o tratamento do aneurisma. As técnicas endovasculares podem ser usadas em pacientes selecionados para ocluir a artéria que irriga o aneurisma comum balonete ou oclusão do próprio aneurisma. À medida que mais estudos destas técnicas são finalizados, é provável que seu uso aumente.O tratamento da vasoconstrição continua difícil e controverso, uma explicação que a vasoconstrição é causada por um aumento do influxo de cálcio na célula; portanto, a terapia medicamentosa é delineada para bloquear ou antagonizar esta ação, podendo prevenir ou reverter à ação da vasoconstrição já presente. Os bloqueadores do cálcio são aprovados e disponíveis, incluindo o verapanil (Isoptin) e a nifedipina (Procardia). Outra terapia para a vasoconstrição é alcançada pela minimização dos efeitos deletérios da isquemia cerebral associada e inclui os expansores de volume hídrico e a hipertensão arterial induzida, normotensão ou hemodiluição. O uso da papaverina e do ativador plasminogênio recombinante de tecido está sendo investigado.
COMPLICAÇÕES
Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem se desenvolver incluem as seguintes: vasoespasmo; convulsões; hidrocefalia e novo sangramento aneurístico.
Vasoespasmo→ O paciente deve ser avaliado para os sinais de possível vasoespasmo: cefaléias intensificadas, uma diminuição no nível de responsividade (confusão, desorientação, letargia), ou evidência de afasia ou paralisia parcial. Esses sinais podem desenvolver-se vários dias depois da cirurgia ou no inicio do tratamento e devem ser relatados de imediato. Quando o vasoespasmo é diagnosticado, os bloqueadores dos canais de cálcio ou os expansores do volume hídrico podem ser prescritos.
Convulsões→ as precauções são mantidas para todo paciente que possa estar em risco de atividade convulsiva. Se uma convulsão acontecer, a manutenção da via aérea do paciente e a prevenção contra a lesão constituem as metas primárias. A terapia medicamentosa é iniciada nesse momento, quando já não foi prescrita. O medicamento de escolha é a fenitoína (Dilantin) porque, em geral, esse agente produz ação anticonvulsivante adequada, embora não provoque sonolência nos níveis terapêuticos.
Hidrocefalia→pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (aguda) depois da hemorragia subaracnóide ou em dias (subaguda) a várias semanas (tardia) depois. Os sintomas variam de acordo com o momento do estabelecimento e podem ser inespecíficos. A hidrocefalia aguda caracteriza-se pelo início súbito do torpor ou coma e é controlada com um dreno de ventriculostomia para diminuir a PIC. Os sintomas da hidrocefalia aguda e tardia incluem o estabelecimento gradual de sonolência, alterações de comportamento e marcha atáxica. Um shunt ventriculoperitoneal é cirurgicamente posicionado para tratar a hidrocefalia crônica. As alterações na responsividade do paciente são relatadas de imediato.
Novo sangramento do aneurisma→ acontece mais amiúde nas 2 primeiras semanas depois da hemorragia inicial e é considerado uma complicação importante. Os sintomas do novo sangramento incluem a cefaléia grave repentina, náuseas, vômitos, nível de consciência diminuído e déficit neurológico. Um imageamento na TC é realizado para confirmar um novo sangramento. A pressão arterial é cuidadosamente mantida com medicamentos. Os medicamentos antifibrinolíticos (ácido epsilon-aminocapróico) podem ser fornecidos para retardar a lise do coagulo que circunda a ruptura. O tratamento preventivo mais eficaz é o clampeamento precoce do aneurisma, quando o paciente é um candidato à cirurgia.
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Uma avaliação neurológica completa é realizada inicialmente e deve incluir uma avaliação do seguinte:
nível de consciência;
reação pupilar;
função motora e sensorial;
déficits de nervo craniano (movimentos extra-oculares dos olhos; queda facial, presença de ptose);
dificuldades na fala, distúrbios visuais ou outros déficits neurológicos e cefaléia.
Os achados da avaliação neurológica são registrados e relatados quando indicado. A frequência destas avaliações varia e é determinada pela condiçãodo paciente. Quaisquer alterações na condição do paciente requerem reavaliação e documentação completa; as alterações devem ser relatadas imediatamente. A alteração no nível de consciência com frequência é o sinal mais precoce de deterioração no paciente com aneurisma cerebral. Como o enfermeiro têm um contato mais frequente com os pacientes, é o primeiro a detectar as alterações mais sutis. Um leve torpor e um pequeno distúrbio na fala podem ser os sinais iniciais de que o nível de consciência do paciente está se deteriorando. Os frequentes históricos de enfermagem são cruciais no paciente com suspeita ou confirmação de aneurisma.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Com base nos dados dos histórico de enfermagem, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente incluem:
Perfusão cerebral alterada devido a sangramento do aneurisma
Alteração sensorial ou perceptiva devido às restrições impostas pelas precauções subaracnóides
Ansiedade devido à doença ou restrições impostas pelas precauções subaracnóides.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Melhorando a Perfusão nos tecidos cerebrais→ o paciente é monitorizado continuamente para deterioração do estado neurológico como resultado da recorrência do sangramento, aumento da PIC ou vasoconstrição. Mantém-se o registro do fluxo sanguíneo. A pressão arterial, pulso, nível de responsividade (um indicador da perfusão cerebral), resposta pupilar e função motora são verificados a cada hora. O estado respiratório é monitorizado porque, devido à redução na PO2 em áreas cerebrais com comprometimento da auto-regulação, há um aumento das chances de enfarte cerebral. Quaisquer alterações são imediatamente relatadas.
As precauções são implementadas para fornecer um ambiente não-estimulante e evitar o aumento na pressão intracraniana e mais sangramento. O paciente é colocado em repouso absoluto e imediato em uma sala silenciosa, sem estresse, porque atividade, dor e ansiedade em demasia elevam a pressão arterial, que aumenta o risco de sangramento.AS visitas são restritas, exceto a família.
A cabeceira do leito é elevada moderadamente para fornecer uma drenagem venosa e reduzir a PIC. Alguns neurologistas, entretanto, preferem que o paciente permaneça na horizontal para aumentar a perfusão cerebral.
Qualquer atividade que, repentinamente, cause aumento da PA ou obstrua o retorno venoso é evitada. Isto inclui a manobra de valsalva, esforço, espirro forçado, levantar-se bruscamente do leito, flexão ou rotação aguda da cabeça e pescoço (que compromete as veias jugulares) e fumar cigarro. Qualquer atividade que requeira exercício está contra-indicada. O paciente é instruído a exalar pela boca, durante a micção ou defecção, para reduzir esforço. Nenhum tipo de enema é permitido, mas os emolientes fecais e os laxantes leves são prescritos. Ambos previnem a constipação, o que causaria um aumento na PIC, presente com o uso de enemas. Recomenda-se o uso de luz fraca porque a fotofobia (intolerância visual) é comum. O café e o chá comumente são eliminados, a menos que descafeinados.
Todos os cuidados pessoais são feitos pelo enfermeiro. Faz-se o banho no leito para evitar esforço do paciente, o que poderia elevar a PA. Os estímulos externos são mantidos ao mínimo, incluindo televisão e rádio desligados, nenhuma forma de leitura e manutenção da restrição de visitas. A visita é restrita como uma forma de manter o paciente o mais silencioso possível. Esta precaução deve ser individualizada com base na condição do paciente e respostas às visitas. Um aviso indicando esta restrição deve ser colocado na porta do quarto, e as restrições devem ser discutidas com o paciente e família.
O propósito das precauções subaracnóides deve ser completamente explicado para o paciente (se possível) e família.
Avaliando a Privação Sensorial e Ansiedade→ a estimulação sensorial é mantida ao mínimo. Para os pacientes lúcidos, alertas e orientados, uma explicação das restrições ajuda a diminuir o sentimento de isolamento experimentado. A orientação quanto à realidade em que está imerso é oferecida para ajudar o paciente a manter a orientação. Manter o paciente bem informado do plano de cuidado oferece tranquilização e ajuda a minimizar a ansiedade< ajudando também a aliviar os medos do paciente e a ansiedade, a família também precisa de informação e apoio.
Monitorizando e tratando as complicações potenciais→ as precauções com a convulsão são mantidas para todo paciente que pode estar em risco de atividade convulsiva, estas incluem em manter o equipamento de aspiração em condições de uso ao lado do leito; cateter de aspiração disponível, abaixador de língua e uma via aérea oral. As grades laterais acolchoadas são elevadas para proteger o paciente de possíveis lesões. Na ocorrência de convulsão, manter a via aérea do paciente e prevenir o trauma são as metas principais. Quanto a vasoconstrição o paciente deve ser avaliado quanto a cefaléias intensas, redução no nível de responsividade (confusão, desorientação, letargia) ou evidência de afasia ou paralisia parcial.
EVOLUÇÃO: RESULTADOS ESPERADOS
1 Demonstra estado neurológico íntegro e sinais e padrões respiratórios normais
a. Está alerta e orientado no tempo,no espaço e quanto às pessoas
b. Demonstra padrão de fala normal e processos cognitivos íntegros
c. Demonstra força igual e normal. Movimentos e sensibilidade em todos os membros
d. Exibe reflexos tendinosos profundos e resposta pupilar normais
2 Demonstra percepção sensorial normal
a. justifica a necessidade de adoção das precauções subaracnóides
b. exibe processos de pensamento (raciocínio) claros
3 Apresenta menos ansiedade
a.está menos cansado
b. apresenta ausência de indicadores fisiológicos de ansiedade ( isto é, sinais vitais normais; frequência respiratória normal; ausência de fala excessiva, rápida)
4 Está livre de complicações
a.apresenta sinais vitais normais e atividade neuromuscular sem convulsões
b. verbaliza compreensão das precauções adotadas para convulsão
c. exibe ausência de vasoconstrição
d. apresenta estados mental, motor e sensorial normais
e. relata ausência de alterações visuais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
SMELTZER, Suzane C.,BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica.9 ed. vol.4. Rio de Janeiro: Guanabara. P. 1643-1644.
TIMBY, Bárbara K., Smith, Nancy E. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 8 ed. Rev. Eampl. Barueri, SP: Manole,2005.