terapia enteral

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TERAPIA NUTRICIONAL 
Prof. Renata Adrielle Lima Vieira 
Desnutrição Hospitalar 
Causas: 
• Gravidade da doença 
• Tratamento ( QT, RT, cirurgias) 
• Aspectos prévios a internações 
• Jejum prolongado/ para exames 
• Não aceitamento da dieta hospitalar/ ambiente 
hospitalar 
• Desconhecimento/ Dependência 
 
Redução da Ingestão 
Anorexia 
Disfagia 
Obstrução gastrintestinal 
Pobreza 
Isolamento social 
Náuseas 
Dor 
Doenças odontológicas 
Idade avançada 
Alcoolismo 
Depressão 
 
Perda Aumentada de Nutrientes 
Doenças disabsortivas 
Hemorragia 
Nefropatia 
Diarréia 
Fístula 
Glicosúria 
 
 
Aumento das 
Necessidades Nutricionais 
Febre 
Neoplasia 
Trauma 
Infecção 
Cirurgia 
Queimadura 
Hipertireoidismo 
 
Cicatrização comprometida 
 Trauma 
 
Paciente previamente 
bem nutrido 
Resolução - RDC 63 
 
• EMTN - Médico, Nutricionista, Enfermeiro e Farmacêutico 
• Atribuição de funções de cada profissional 
• Boas Práticas de Preparo da NE - BPPNE 
• Boas Práticas de Administração da NE - BPANE 
• Relatórios de inspeção (check list ) 
 
Etapas da TNE - RDC 63: 
- A TNE deve abranger obrigatoriamente as 
seguintes etapas: 
• Indicação e prescrição médica 
• Prescrição dietética 
• Preparação, conservação e armazenamento 
• Transporte 
• Administração 
• Controle clínico laboratorial 
• Avaliação final 
 
Nutricionista - Supervisão e 
treinamento da preparação da NE 
Prescrição dietética, supervisão direta do profissional 
na manipulação, controle de qualidade, conservação 
e transporte 
 + 
Colaborar na indicação de nutrição enteral; 
acompanhar evolução do paciente; qualificar 
fornecedores; treinar equipe operacional; participar 
em trabalho científico 
 
Outros Profissionais 
• Médico - Indicação e prescrição da terapia de nutrição 
enteral 
 
• Enfermeiro - Conservação e administração da nutrição 
enteral após o seu recebimento 
 
• Farmacêutico - Aquisição, armazenamento e distribuição 
criteriosa da nutrição enteral industrializada. Preparo da 
NP. 
 
 
 
Terapia Nutricional 
 
 Interromper o processo de desnutrição 
 
 Reverter a desnutrição já instalada 
 
 Evitar consequências deletérias  promover a 
cicatrização de feridas 
Quebra do Ciclo Vicioso da Desnutrição 
 
Doença 
 
 
Desnutrição 
 
 
Complicações 
 
Terapia 
Nutricional 
Redução do 
Consumo e aumento 
de perdas 
Objetivos da terapia nutricional 
• Manter ou restaurar o estado nutricional 
• Diminuir riscos de complicações 
• Recuperação rápida 
• Reduzir tempo de hospitalização 
• Promover qualidade de vida 
Quando a Terapia Nutricional está 
indicada? 
“Quando o paciente não 
pode ou não consegue 
consumir alimentos 
suficientes para atender 
as suas necessidades 
nutricionais” 
E quais são as possibilidades de TN? 
Avaliação Nutricional 
Desnutrição ??? 
Risco Nutricional ??? 
Aguardar 
e Reavaliar 
Sim 
Não 
Terapia Nutricional 
Estratégia para escolha do suporte 
nutricional 
1. Via Oral 
Preferencial e fisiológico 
2. Via Enteral 
Consumo oral insuficiente 
3. Via Parenteral 
Quando o uso do TGI está contra-
indicado 
Terapia Nutricional 
Definições 
 
• Terapia Nutricional (TN): conjunto de procedimentos 
terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado 
nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou 
Enteral. 
• Terapia de Nutrição Enteral (TNE): conjunto de 
procedimentos terapêuticos para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente por meio de 
NE. 
• Terapia Nutricional Parenteral (TNP): conjunto de 
procedimentos terapêuticos para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente por meio de 
NP. 
Consumo oral insuficiente 
TGI funcionante TGI Não 
funcionante 
Nutrição 
Parenteral 
Nutrição 
Enteral 
Nutrição Oral 
+ 
Suplementos 
Ostomias 
> 6 semanas 
Sondas 
4-6 semanas 
Organograma 
Estratégia para escolha do suporte nutricional 
TGI Funcionante ? 
Sim 
Ingestão oral adequada? 
Modificar e monitorar 
Sim Não Tolera VO? 
Não 
Sim 
Evoluir VO 
Modificar e 
Suplementar se 
necessário 
Nutrição Enteral 
Não NP 
Organograma 
Terapia Nutricional Enteral- Definição 
 
• Segundo Resolução RDC N.º 63/2000 Anvisa/MS 
 
 
“Alimento p/ fins especiais, c/ ingestão controlada de nutrientes, na 
forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada p/ uso por sondas ou VO, 
industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcial/e p/ substituir 
ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou 
não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos 
tecidos, órgãos ou sistemas” 
 
 
 
Definição Simplificada 
• Administração de 
dietas de composição 
definida no TGI, por 
meio de sondas, 
ostomias ou via oral 
Terapia 
Nutricional 
via Oral 
Terapia Nutricional Enteral 
Via Oral 
• Via preferencial 
• Mais fisiológico e agradável 
• Menores custos diretos e indiretos 
• Opções de suplementos e módulos para atender às 
necessidades nutricionais do paciente 
Suplementos 
• Líquidos, prontos para uso 
em embalagem tetra pack 
 
• Opções em pó, possibilitando 
a diversificação do preparo 
 
• Hiperprotéicos, hipercalóricos 
ou especializados 
 
Módulos 
• Fontes concentradas de 
nutrientes - proteínas, 
carboidratos, aminoácidos, 
fibras, micronutrientes 
 
• Uso em dieta oral - alimentos 
e preparações culinárias 
 
• Uso em dietas enterais 
 
 
Fatores Estimados de Correção de Gasto Energético 
Total (GET) 
Organograma 
Use dieta (especializada) hidrolisada ou 
elementar (monomérica) ou ainda, 
formulação com módulos 
Terapia 
Nutricional 
Enteral 
Terapia Nutricional Enteral 
Via enteral 
 
• Mais Fisiológico que NPT 
• Menores custos diretos e indiretos 
• Menores riscos infecção hospitalar 
• Melhor tolerância 
• Manutenção do trofismo da mucosa 
• Prevenção translocação bacteriana 
• Recuperação rápida com menor tempo de 
hospitalização 
Benefícios 
• Fisiológicos: 
• Fornecimento de nutrientes complexos; 
• Nutrientes passam por metabolismo e processamento 
hepáticos; 
• O processamento intestinal dos nutrientes estimula fatores 
hormonais tróficos; 
• Reforça a barreira da mucosa intestinal; 
• Recebe nutrientes enterotróficos; 
• Mantém pH e flora intestinais normais; 
• Reduz crescimento bacteriano oportunístico no ID; 
• Desenvolve atividade neuroendócrina imunológica intestinal. 
 
Benefícios 
• Segurança 
• Ministrada com cuidado, é mais segura que a NP. 
 
 
• Custo/Benefício 
• Custos globais integrados são menores que os com NP. 
 
Indicações 
• Várias. 
• Risco de desnutrição, ingestão oral inadequada < 2/3 a 
3/4 das necessidades nutricionais. 
• Todo e qualquer paciente com TGI funcionante e 
consumo VO inadequado 
 
 
 Trato gastrintestinal funcionante!!! 
Paciente: não quer 
 não pode 
 não deve se alimentar pela boca. 
OU 
Indicações da TNE em adultos 
Pacientes que não podem se alimentar • Inconsciência 
• Anorexia nervosa• Lesões orais 
• AVC 
• Neoplasias 
• Doenças desmielinizantes 
Pacientes com ingestão oral insuficiente • Trauma 
• Septicemia 
• Alcoolismo crônico 
• Depressão grave 
• Queimaduras 
Pacientes nos quais a alimentação comum 
produz dor e/ou desconforto 
• Doença de Crohn 
• Colite ulcerativa 
• Carcinoma do TGI 
• Pancreatite 
• Quimioterapia 
• Radioterapia 
Pacientes com disfunção do TGI • Síndrome de má absorção 
• Fístula 
• Síndrome do intestino curto 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
1 
2 
3 
4 
Contra-Indicações 
 Obstrução mecânica do TGI; 
 Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal; 
 Vômitos incoercíveis e diarréia grave; 
 Refluxo gastroesofágico intenso; 
 Fístulas enterocutâneas de alto débito; 
 Hemorragia GI severa; 
 Enterocolite severa; 
 Pancreatite aguda grave; 
 Íleo adinâmico/ paralítico; 
 Doença terminal; 
 Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 dias para 
pacientes desnutridos ou 7-9 dias para pacientes bem nutridos. 
 
 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
Nutrição enteral mista 
Via oral + enteral 
Via enteral 
Nutrição enteral 
parcial 
Nutrição enteral 
completa 
Parenteral +Enteral 
Transição para 
enteral 
Transição da TNE para via oral 
• TNE não deve ser suspensa abruptamente 
 
 
 
 
 
• Deve ser mantida até que o paciente consiga ingerir por 
via oral 2/3 de suas necessidades 
 
• Documentação de consumo é vital 
1 2 3 4 
Decisões necessárias para 
o início da TNE 
• Posicionamento 
• Tipos de acesso 
• Sondas 
• Tipos de dieta 
• Administração 
 
: Gástrica ou pós-pilórica 
: Nasoenteral / Gastrostomia / Jejunostomia 
: Material / Calibre / Comprimento 
: Composição / Apresentação 
: Bolus / Gravitacional / Bomba de infusão 
Intermitente / Contínua 
 
Seleção da via de acesso 
• Oral 
• Por sonda (menor tempo) 
• Nasogástrica 
• Nasoentérica: duodeno ou jejuno 
• Ostomias (maior tempo) 
• Gastrostomia 
• Jejunostomia 
 
Considerar  alterações orgânicas e ou funcionais do 
paciente, facilidades técnicas, rotinas de administração e 
tempo previsto de NE. 
Seleção da via de acesso 
Nutrição 
enteral 
Mais que 6* 
semanas ? 
Sim 
Ostomia: 
Gastrostomia 
Jejunostomia 
Sonda: 
Nasogástrica 
Nasoentérica 
Não 
* Ponto de corte pode ser diferente de acordo com diferentes autorias 
e, ou decisões da equipe de Terapia Nutricional. 
Vias de Acesso 
Localização gástrica 
Vantagens Desvantagens 
 Maior tolerância a fórmulas 
variadas 
 Boa aceitação de fórmulas 
hiperosmóticas 
 Progressão mais rápida para 
alcançar o valor calórico total 
ideal 
 Introdução de grandes 
volumes em menores tempos. 
 Fácil posicionamento da 
sonda 
 Alto risco de aspiração 
 Saída acidental da sonda 
nasoenteral devido a tosse, 
náuseas ou vômitos 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
Vias de Acesso 
Localização nasoduodenal e nasojejunal 
Vantagens Desvantagens 
 Menor risco de 
aspiração 
 Maior dificuldade de 
saída acidental da sonda 
 Permite nutrição 
enteral quando a 
alimentação gástrica é 
inconveniente ou 
inoportuna 
 Risco de aspiração em 
pacientes que têm 
mobilidade alterada ou 
alimentação à noite 
 Desalojamento 
acidental, podendo 
causar refluxo gástrico 
 Requer dietas normo 
ou hipoosmolares 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
 
 
Vias de Acesso- Complicações 
• Gastrostomia 
 
• Sangramento gastrintestinal a partir da incisão gástrica; 
• Vazamento do conteúdo gástrico para cavidade abdominal; 
• Deiscência da parede abdominal; 
• Escoriação da pele; 
• Persistência de fístula após remoção da sonda; 
• Migração da sonda e obstrução antropilórica. 
 
Vias de Acesso- Complicações 
• Jejunostomia 
 
• Remoção ou migração acidental; 
• Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal; 
• Diarréia; 
• Volvo (torção); 
• Obstrução da sonda; 
• Fístula intestinal. 
Administração - Vias de Acesso 
• Técnicas de acesso: 
 
• Às cegas; 
 
• Endoscopia; 
(PEG:gastrostomia endoscópica percutânea) 
 
• Radioscopia; 
 
• Laparoscopia*; 
 
• Cirúrgica (gastrostomia ou jejunostomia); 
 
 
 
 
* Laparoscopia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo realizado sob efeito de anestesia. Há casos que necessita o 
acompanhamento de um anestesista.Técnica: O médico faz uma pequena incisão no umbigo e introduz um telescópio fino 
chamado laparoscópio - instrumento de fibra ótica que permite realizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos, daí o nome do 
exame, na forma de um procedimento cirúrgico através da qual pode-se visualizar os órgãos internos. 
Vias de Acesso 
• Tipos de Sondas: 
 
• Material silicone*, poliuretano, polietileno; 
 
• Calibre  de 6 a 12 French de calibre; 
 
• Fio-guia  dentro da sonda, para maior firmeza  facilita a 
colocação, devendo ser retirado logo após; 
 
• Opacidade  radiopaca, facilitando a visualização radiológica; 
 
Sondas 
Poliuretano - Flexível, resistente às enzimas 
digestivas, bom calibre interno 
Silicone - Flexível, menor calibre interno, 
resistente 
Polietileno - Rígida, grande calibre, 
desconfortável 
1 
 2 Calibre: 06 08, 10 ou 12 CH ou FR 
1 
Pediatria Adultos 
Técnicas de administração 
Regra Básica: Velocidade lenta em qualquer situação 
Bolus 
 Uso de seringas 
 Menores custos/ Maiores riscos contaminação/ Home care 
Gravitacional 
 Uso de Equipo/ Gotejamento gravitacional 
 Controle manual (gotas/min) 
Bomba de infusão 
 Uso de equipamento eletrônico 
 Velocidade controlada (ml/h) 
 
 
 Administração Contínua 
Administração por tempo prolongado 
(12 a 24 h - 500 a 2500 ml /noturno ou diurno) 
 
Vantagens 
 
• Melhor absorção 
• > Tolerabilidade 
• Meta Nutricional rápida 
• < Complicações 
intestinais 
• < Tempo da 
enfermagem 
Desvantagens 
 
• > custos 
• Uso obrigatório de 
bomba de infusão 
• Menor mobilidade 
•Dificuldade com 
horário da medicação 
 
 
 
 
 Administração Intermitente 
 Administração em etapas com pausas 
 (3/3 hs ou 4/4 hs - 50 a 300 ml/horário) 
 
Vantagens 
 
• Simula Via oral 
• Permite deambulação 
• Menores custos 
• Sistema muito 
conhecido 
Desvantagens 
 
• > Riscos de aspiração 
• Retardo do 
esvaziamento gástrico 
• > Tempo da 
enfermagem 
7 h 
10 h 
13 h 
16 h 
19 h 
22 h 
01 h 
04 h 
1 2 3 
5 
4 
6 
Administração Intermitente 
Alimentação em bolus Administração Intermitente: 
 
Equipo 
Complicações 
• Gastrintestinais: 
• Náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico, 
distensão abdominal, cólicas, flatulência, diarréia* 
/constipação; 
* Mais comum 
 
• Metabólicas: 
• Hiperidratação/desidratação, hiperglicemia/hipoglicemia, 
anormalidades de eletrólitos, alterações da função hepática; 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
Complicações 
• Mecânicas: 
• Erosão nasal e necrose, abcesso septonasal, sinusite aguda, 
rouquidão, otite, faringite, esofagite, fístula traqueoesofágica, 
obstrução da sonda, saída ou migração acidental da sonda;• Infecciosas: 
• Gastroenterolcolites por contaminação microbiana no preparo, 
nos utensílios e na administração da sonda; 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
Complicações 
• Respiratórias: 
• Aspiração pulmonar ou pneumonia infecciosa; 
 
 
• Psicológicas: 
• Ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, monotonia 
alimentar, insociabilidade, inatividade. 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
Complicações Gastrintestinais 
Ocorrência 
• Obstipação 
 
 
• Vômito / Refluxo / 
Retardo de 
esvaziamento 
gástrico 
Prevenção 
Uso de fibras/Lactobacilos 
Hidratação 
 
Controle de gotejamento 
Redução da osmolaridade 
da fórmula 
Elevação do decúbito 
Mudança da dieta 
 
Diarréia 
Causas 
• Administração Rápida 
• Medicamento 
• Osmolaridade 
 
• Falta de fibras na dieta 
 
 
Prevenção 
Controle do gotejamento 
Avaliar a necessidade 
Substituição da dieta ou 
controle de gotejamento 
Uso de mix de fibras 
Diarréia 
Causas 
• Contaminação 
 
 
 
• Hipoalbuminemia 
 
Prevenção 
Controle da manipulação ou 
uso de sistema fechado 
 
Recuperação do estado 
nutricional 
 
Complicações Mecânicas 
Ocorrência 
• Aspiração 
 
 
 
 
• Obstrução 
Prevenção 
Elevação do decúbito 
Posicionamento pós pilórico 
Drogas pró-cinéticas 
Dieta e gotejamento adequados 
 
Hidratação e cuidados com a 
medicação via sonda 
Dietas com baixa viscosidade 
 
Complicações Mecânicas 
Ocorrência 
• Deslocamento / 
Retirada da 
sonda 
 
• Irritação 
nasofaríngea, 
otite, sinusite e 
ulcerações 
Prevenção 
Fixação adequada 
Opção por ostomia 
Confirmação com Raio X, ausculta 
Sondas adequadas (PUR), macias 
e de menor calibre 
Opção por ostomia 
Complicações Metabólicas 
Ocorrência 
• Hiperglicemia 
 
 
• Síndrome da 
hiperalimentação 
• Alteração de 
eletrólitos 
Prevenção 
Adequação da dieta à situação 
clínica/ gotejamento 
Uso adequado de insulina ou 
hipoglicemiante oral 
 
Início gradual da alimentação, 
com valor calórico menor 
 
Dietas balanceadas e completas 
Investigação da causa 
Critérios para a seleção da 
dieta enteral: 
•Tipos de dieta e apresentação 
•Distribuição nutrientes e 
complexidade da fórmula 
•Osmolaridade e densidade calórica 
•Classificação de dietas 
 
 
• Artesanal - alimentos in 
natura- *caseira 
• Industrializada - líquida ou 
pó 
• Modular - uso de módulos 
de nutrientes industrializados 
 
• Sistema aberto - pó ou 
líquida - requer manipulação 
• Sistema fechado – líquida 
com conexão de equipo 
direto ao frasco de 
administração, 
hermeticamente fechado 
 
 Tipo de dieta 
 Apresentação 
Vantagens 
Redução da manipulação e 
dos riscos de contaminação 
Economia de tempo 
Esterilidade 
Maior tempo de 
conservação após aberto 
Individualização do 
paciente 
Menor custo 
Facilidade de 
transporte 
 
Dieta Líquida Dieta em Pó X 
• De acordo c/ as 
recomendações 
(normoprotéica, glicídica ou 
lipídica) ou... 
• Alterada: De acordo com a 
necessidade do paciente (por 
ex.: hiper ou hipoprotéica) 
 
Polimérica - Proteína intacta 
Oligomérica - proteína 
hidrolisada 
Monomérica ou elementar - 
AA livres 
 
 Distribuição dos 
nutrientes 
 Complexidade da 
fórmula 
Complexidade: poliméricas, semi-elementares 
e elementares 
 
Tipos de dietas- complexidade 
 
Isoosmolar - Similar ao 
organismo - 300 a 350 
mOsm/l 
Hipoosmolar - Abaixo do 
valor indicado 
Hiperosmolar - Acima do 
valor indicado 
 
 Normocalórica - 1,0 a 
1,2 Kcal/ml 
 Hipercalórica – 1,25 a 
1,5 Kcal/ml 
 
 Osmolaridade 
 Densidade 
Calórica 
Waitzberg D, 2001 
 
 
Categorização Osmolalidade 
Hipotônica 280 - 300 
Isotônica 300 - 350 
Levemente hipertônica 350 - 550 
Hipertônica 550 - 750 
Acentuadamente hipertônica > 750 
Fórmulas enterais segundo osmolalidade 
(quantidade de solutos por mol de fração solúvel) 
(mOsm/kg de água) 
 
* Nutrientes que mais ↑ a osmolaridade  monossacarídeos, aas 
livres, minerais/ eletrólitos. 
 
 
 
Fórmulas enterais segundo densidade 
calórica (valor calórico por mL de líquido) 
 
Fonte de nutrientes nas dietas enterais 
• Proteínas 
• Caseína, proteína isolada de soja, lactoalbumina, ovo, clara de 
ovo, carnes, leite, soro do leite, colágeno, L-aminoácidos. 
• Carboidratos 
• Polímeros de glicose, maltodextrina, xarope de milho, 
oligossacarídeos de glicose, polissacarídeos de glicose, amido, 
dextrina, maltose, sacarose, lactose (maioria isenta de lactose 
pela lenta hidrólise intestinal), glicose, frutose. 
• Lipídios 
• Óleos de milho, girassol, soja, peixe, coco, TCM, PUFA de óleos 
vegetais. 
• Fibras 
• Solúveis (pectina, mucilagem, polissacarídeos de algas, gomas 
guar); insolúveis (celulose, hemicelulose, lignina); mix de fibras. 
 
Vasconcelos, MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica do Adulto. 2005. 
Módulos 
• Apresentação pura ou quase exclusiva de um 
determinado nutriente. 
• Indicado para suplementar as fórmulas artesanais ou 
industrializadas e individualizar a formulação. 
 
• Proteína – proteína intacta ou aminoácidos. 
• Carboidrato – maltodextrina 
• Lipídios – PUFA, TCM 
• Fibras – polissacarídeo de soja (fibra solúvel e insolúvel) 
• Vitaminas 
• Minerais 
Definição da ANVISA: 
• Nutricionalmente completas: 
Atendem as recomendações padrões de 
macro e micronutrientes 
• Situações Metabólicas Especiais: 
Atendem as recomendações da doença de 
base 
 Classificação 
 
Adicionada de nutrientes especiais: 
Glutamina, Arginina, 3, Fibras, 
Antioxidantes, Mix de Carotenóides 
 
OBS 
• Aumentar a conscientização dos profissionais 
em relação à desnutrição 
• Ter em mente os objetivos e opções na TNE e 
estar atento às suas indicações 
• A classificação das dietas pode variar com os 
autores 
• A aspiração da dieta é a complicação mais 
grave, e a diarréia a mais comum, cujas causas 
devem ser investigadas. A dieta não deve ser 
suspensa sem a adequada investigação!!! 
• É importante o conhecer bem a RDC 63 
 
Pontos chaves