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Curso de Enfermagem
Estudo de Caso
Prof. Rogério Menezes
Prof. Ronald Fernandes
Acadêmicas: Mariana Ramos; Giselli Aline; Juliana Zaniboni; Bruna Ramos; Analice Werneck. 
Anamnese
P.B.M, 72 anos, branco, sexo masculino deu entrada na sala vermelha dia 15/02/2018, procedente da clínica médica com diagnóstico de possível Câncer de estômago. Paciente em dieta zero, com sedação em uso de Midazolan e Fentanil. Atendeu a estímulo verbal e glabelar. TOT mais ventilação assistida (Cpap), e trach care. Em contenção mecânica de MMSS. Diurese eliminada por cateter vesical de demora, presente em coletor com volume 100ml. Cateter venoso central em subclávia do lado direito, monitorização continua, PNI (pressão não invasiva), saturação e sinais vitais verificados de 4/4h. 
Exame Físico
Crânio normocéfalo. Ausência de cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo. Face simétrica. Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados, abertura palpebral ao comando de voz. Pupilas isocóricas. Pavilhão auricular sem lesões ou secreções. Narinas sem alterações, lábios, língua, gengiva e mucosa sem alterações. Dentição incompleta, Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel. Mobilidade da traquéia normal. Ausência de turgência jugular. Tórax atípico. Á ausculta respiratória: presença de murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios. Á ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t. Ausência de sopros. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude. Abdome globoso, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações. Ruídos hidroaéreos não identificáveis à ausculta. Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. Fígado e baço impalpáveis. Abdome dolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massa. MMSS livre de edemas, MMII edema (+/++++).
 Sinais Vitais
PA: 170X70mmHg
TAX: 36,9°
FC: 74 BPM
16 IRPM
Escala de Ramsay: 4 (paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela ou a um estímulo sonoro auditivo).
Plano de Cuidados
Diagnóstico de Enfermagem:
1 Mobilidade no leito prejudicada, relacionado a medicamentos sedativos, caracterizado por capacidade prejudicada de mover-se na cama.
Intervenções:
1 Manter o corpo do paciente em alinhamento correto durante os movimentos.
2 Usar um apoio para os pés.
3 Manter lençóis secos e esticados.
4 Aplicar loções e cremes hidratantes na pele.
5 Utilizar coxins nas áreas vulneráveis para distribuição da pressão uniforme pelo corpo.
Diagnóstico de Enfermagem:
1 Perfusão tissular periférica ineficaz, relacionado a imobilidade no leito, caracterizado por edema em membros inferiores.
Intervenções: 
1 Examinar a pele em busca de alterações na integridade. 
2 Observar presença e qualidade dos pulsos.
3 Monitorar cor, temperatura e umidade da pele.
4 Controlar presença de cianose periférica.
Plano de Cuidados
Diagnóstico de Enfermagem:
1 Risco de integridade da pele prejudicada, relacionado a imobilização física.
Intervenção:
1 Avaliação da contenção de 2 em 2 horas.
2 Supervisionar a pele.
3 Observar e anotar edemas.
Diagnóstico de Enfermagem:
1 Risco de infecção, relacionado a cateter venoso central.
Intervenção:
1 Trocar o curativo do cateter uma vez ao dia ou sempre que necessário (sujo, saturado ou solto).
2 Inspecionar o local da inserção do cateter, observar a ocorrência de hiperemia ou secreção local.
3 Monitorar o tempo de permanência do dispositivo venoso central.
Referências
Diagnósticos de enfermagem da NANDA [recurso eletrônico]: definições e classificação 2012-2014 / [NANDA International]; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros [et al.]. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2013.
 
ENFERMAGEM PACIENTE CRÍTICO. Diagnósticos de Enfermagem baseados em Procedimentos em Unidade de Terapia Intensiva. Disponível em:<http://enfermagempacientecritico.blogspot.com.br/p/propostas-de-intervencoes-de-enfermagem.html> Acesso em: 22 de abril de 2018