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Avaliação Pediátrica por Aline Gomes de Oliveira Dados da Criança Nome: Idade: Idade corrigida: Endereço: Motivo do encaminhamento: Nome da mãe: Idade: Profissão: Nome do Pai: Idade: Profissão: Diagnósticos Clínico: Funcional: Patologias associadas: ANAMNESE: Queixa Principal (QP): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ História da Moléstia Atual (HMA): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ História Patológica Pregressa (HPP): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ História Familiar (HF): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ História Social(HS): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Medicação em uso: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alergia a medicamentos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Manifestações clínicas primárias: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Manifestações clínicas secundárias: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Gestação (Pré-Natal): Consultas pré-natais: ( ) Sim ( ) Não. Intercorrências: Uso de medicamentos: Parto (Perinatal): Onde foi realizado?: Qual o tipo?: Apresentação: Intercorrências: Pós-Natal: Idade gestacional: APGAR: Peso: Estatura: PC (Perímetro Cefálico): Icterícia?: ( ) Sim ( ) Não. Fototerapia?: ( ) Sim ( ) Não. Quantos dias?: Ex sanguíneo?: ( ) Sim ( ) Não. Convulsões?: ( ) Sim ( ) Não. Outras intercorrências: Teve alta junto com a mãe?: Medicamentos que faz uso Nome Principio ativo Dosagem Intervenções Realizadas Atualmente Intervenção (espacialidade) Dia(as) da semana(as) Exames Complementares Tipo Impressão Diagnóstica História Clínica Atual Sistema Cardíaco Sistema tegumentar Sistema Gastrointestinal Sistema Geniturinário Sistema Respiratório Sistema Nervoso Convulsões ( ) Sim ( ) Não. Está inserido em escola?: ( ) Sim ( ) Não. Série: Escola: Existe professor responsável para atender as necessidades da criança?: Órteses Qual ou quais? Objetivos da prescrição Dinâmica Familiar Descreva a rotina diária da criança: Temperamento: Citar (responsável) músicas, desenhos, brinquedos, outros que a criança gosta: O que espera da intervenção Fisioterápica? Funcionalidade/Incapacidades Funções que conseguem realizar (mesmo com dificuldade) Funções que não conseguem realizar Por que não consegue realizar? Eleger 2 funções e descrever como a criança realiza. Exame Físico Dados Vitais: -FC: -FR: -Sat/o2: -T°c: Tônus Muscular: Reações Associadas?: Mobilidade Articular: Reflexos Primitivos Persistentes: Força Muscular: Avaliação do tronco: Sentado Ortostatismo: Avaliação da caixa torácica: Encurtamentos/Contraturas: Sensibilidade: Equilíbrio Estático: Equilíbrio Dinâmico: Marcha: Cognição: Plano de Tratamento Objetivos Condutas
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