Abordagens Cirurgicas dos Processos Obstrutivos

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FACULDADE DE CIÊNCIAS E LETRAS DE BRAGANÇA PAULISTA
ISABELLA PEREIRA PESENATO
ABORDAGENS CIRÚRGICAS DOS PROCESSOS OBSTRUTIVOS
MEDICINA VETERINÁRIA 
BRAGANÇA PAULISTA
2017
FACULDADE DE CIÊNCIAS E LETRAS DE BRAGANÇA PAULISTA
ISABELLA PEREIRA PESENATO
ABORDAGENS CIRÚRGICAS DOS PROCESSOS OBSTRUTIVOS
Trabalho entregue no dia 26 de outubro de 2017 para a disciplina de Patologia Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais ministrada pelo Prof. Esp. Luis Alberto Lopes
MEDICINA VETERINÁRIA 
BRAGANÇA PAULISTA
2017
Esôfago
A retenção de corpos estranhos em esôfago ocorre mais comumente em cães jovens pelo fato de possuírem baixa especificidade com seus hábitos alimentares, porém também pode ser encontrado em qualquer espécie e idade. Os principais locais de estagnação de corpos estranhos são a entrada torácica, base do coração e proximal à cárdia, sendo que este pode ficar interrompendo a passagem ou apresentar complicações como laceração da mucosa. 
 Corpos Estranhos Esofágicos
Sintomatologia e Diagnóstico
Os sinais clínicos de retenção de corpos estranhos esofágicos são determinados pela duração do processo, grau de obstrução e possíveis complicações, quando ocorre mínima lesão à mucosa a sintomatologia é difícil de se notar, porém em casos mais graves, o animal pode chegar ao atendimento estando apático, apresentando regurgitações frequentes, desidratação e dor ao exame físico. Caso haja perfuração esofágica haverá presença de edema localizado, dor torácica e até septicemia sob a circunstância deste corpo estranho ter perfurado alguma estrutura vital (pulmões, pleura, traqueia, coração). O prognóstico é extremamente dependente do tempo de detecção da disfunção. 
O diagnóstico é embasado na apresentação clínica do animal combinada a radiografias de pescoço e tórax, porém há possibilidade deste exame complementar apresentar um falso negativo, isso ocorre quando o objeto não é radiopaco, nestes casos pode ser realizado um esofagograma com contraste (compostos de iodetos hidrossolúveis ou sulfato de bário). Para determinação da localização do corpo estranho é utilizado o endoscópio que permite a visualização direta do mesmo. 
Abordagem Não Cirúrgica
O esôfago é um órgão de difícil cicatrização por não possuir a camada serosa, sendo assim a abordagem não cirúrgica é preferível e apresenta alta porcentagem de sucesso. Pode ser utilizado endoscópio de tubo rígido ou de fibra ótica, sendo que a escolha do instrumento de captura do corpo estranho é baseada no formato deste, havendo as opções de pinça de biópsia de punho longo padrão ou pinça de Lell e caso o objeto for grande demais para essas pinças pode ser utilizado um laço. 
O animal sedado deve ser colocado em decúbito lateral esquerdo, sendo que o endoscópio entra pela cavidade oral, passando pela faringe e chegando ao esôfago, uma vez que o objeto é encontrado, ele pode ser puxado pelo esôfago ou empurrado para o estômago dependendo da sua localização, sendo que após sua remoção o esôfago deve ser avaliado para determinar possíveis lacerações. 
A técnica do cateter de Foley é um método alternativo, utilizado para objetos de obstruem parcialmente o esôfago. Coloca-se um cateter distal ao corpo estranho, inflando este com o objetivo de liberar o objeto, sendo assim o mesmo será encaminhado ao estômago. Também pode ser aplicado um cateter proximal ao objeto e após inflar, o corpo estranho é puxado em direção a cavidade oral, seguindo o espaço que se forma seguido ao cateter inflado. O inconveniente desta técnica é que não permite visualização da mucosa esofágica após retirada do corpo estranho.
Abordagem Cirúrgica
A cirurgia a ser realizada depende da localização do corpo estranho. 
A esofagotomia cervical é realizada quando o objeto encontra-se próximo à cavidade oral, sendo colocado o animal sedado em decúbito dorsal e realizando uma incisão na linha média ventral através da pele e tecidos subcutâneos, separam-se os músculos esternióideos lateralmente expondo a traqueia que é mantida à direita. O esôfago deve ser mobilizado na área de retenção do objeto e isolado com tampões de laparotomia para evitar infecções secundárias ao procedimento cirúrgico. Executa-se uma incisão longitudinal no esôfago sobre o corpo estranho, retirando-o cuidadosamente e em seguida a mucosa esofágica é lavada e inspecionada para possíveis danos. A síntese da incisão realizada é feita em duas camadas utilizando a mucosa e submucosa que são fechadas com sutura simples interrompida com polidioxanona 2-0 ou 3-0. 
Caso o objeto encontrar-se mais distal, pode ser realizada uma esofagotomia torácica, sendo abordada por meio de uma toracostomia intercostal lateral direita, sendo o procedimento idêntico ao da esofagotomia cervical citado anteriormente. É necessária a colocação de uma sonda de toracotomia antes do fechamento torácico. 
A gastrotomia é realizada no caso de objetos retidos próximo a cárdia, sendo um procedimento altamente recomendado pela rápida recuperação e cicatrização do estômago. Realiza-se uma laparotomia abdominal em linha média ventral e após a incisão do órgão, passa-se um instrumento cego (pinça de Rochester-Carmalt) em direção ao esôfago distal, sendo feita a preensão do objeto e remoção do mesmo. 
Estômago
 Corpos Estranhos Estomacais
Normalmente corpos estranhos estomacais são altamente irritativos à mucosa, desencadeando sinais clínicos como vômitos constantes sendo encontrados normalmente próximos à cárdia ou ao piloro (objetos não lineares principalmente), obstruindo a passagem de alimentos. 
O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografias abdominais e caso o objeto seja radiopaco, pode ser utilizado o contraste para melhor visualização de sua localização exata. 
Abordagem Não Cirúrgica 
Com o animal sedado, utiliza-se endoscópio flexível que passará pela cavidade oral indo de encontro ao objeto. A pinça mais indicada é a em “W” com arame e dente-de-rato, sendo que é importante saber a localização exata do objeto com objetivo de comprovar que o mesmo ainda encontra-se no estômago. Recomenda-se uma abordagem cirúrgica (gastrotomia) em casos que a endoscopia não apresente sucesso. 
 Abordagem Cirúrgica
Recomenda-se a gastrotomia utilizando a técnica de Heineke-Mikulicz para tratamento desta disfunção, onde colocam-se suturas de fixação temporária ou pinças de Babcock no duodeno proximal, proximal e distalmente ao anel pilórico. Após a incisão sobre o piloro com uma lâmina de bisturi nº11, coloca-se um instrumento de sucção para retirada de conteúdo estomacal e bile. Com uma tesoura, é feito um alargamento da incisão realizada previamente de até 2 cm acima e abaixo do piloro, removendo as suturas de fixação ou pinças de Babcock. A síntese da incisão é feita com sutura de Connell utilizando fio absorvível sintético 3-0 envolvendo as camadas mucosa e submucosa. A segunda camada requer um padrão de sutura invaginante, podendo ser Cushing ou Lembert. O fechamento do abdômen é o de rotina, após lavagem com solução salina da cavidade. 
 Síndrome Vólvulo-Dilatação Gástrica
Esta é uma síndrome comum de animais de grande a gigante porte, provendo um alto risco de morte ao animal envolvido, sendo que suas causas não são bem esclarecidas, porém superalimentação pode ser um fator predisponente. 
O paciente com esta síndrome apresenta inquietação, distensão abdominal, respiração curta e rápida e vômito não produtivo, sendo que em casos mais avançados os animais podem ter choque, onde nota-se tempo de preenchimento capilar de longa duração e palidez de mucosa. 
O diagnóstico definitivo é por meio de análise radiográfica, sendo o decúbito lateral direito a melhor projeção para essa síndrome, podendo ser visualizado distensão estomacal, piloro cranial ao estômago, linha de gases dividindo o estômago em compartimentos e esplenomegalia com mau posicionamento do órgão. 
Tratamento
No pré-operatório deve ser realizada uma descompressãogástrica, com o objetivo de retirar o material gasoso compreendido dentro do órgão. É realizada uma gastrocentese com agulha de grande calibre (16-18) através da parede no ponto de maior distensão e no interior da luz gástrica. Caso não haja distensão abdominal visível pode ser feita uma sondagem para drenagem do conteúdo estomacal com o objetivo de atingir a descompressão. 
Para reposicionamento do estômago em seu local anatômico, faz-se uma gastropexia, fixando a região antral pilórica à parede abdominal direita adjacente. O animal deve ser colocado em decúbito dorsal realizando uma antissepsia do esterno médio até 6-8 cm do umbigo. Insere-se a sonda oro-gástrica no interior do esôfago até que ocorra resistência, neste momento, através da apreensão do piloro e duodeno, consegue-se a desrotação do órgão em questão. Após este processo, é realizada a descompressão por meio da sonda, avaliando a viabilidade dos tecidos e ressecção, caso necessário. Para o procedimento de gastropexia existem três técnicas, sendo elas: gastropexia com sonda, gastropexia circuncostal, gastropexia de alça de cinto e gastropexia de flape muscular. Em casos de recidiva, tornando a rotação gástrica crônica, é indicada a técnica de gastropexia incisional antes do fechamento abdominal. 
Intestinos
A obstrução em intestinos pode ser classificada em mecânica ou funcional, sendo sua diferenciação crucial, pois a última requer abordagem cirúrgica imediata. A mecânica ocorre em casos de corpos estranhos que bloqueiam o peristaltismo e passagem adequada dos dejetos, levando a uma distensão gasosa e hídrica próxima a obstrução, mas não prejudica o afluxo sanguíneo completamente. Já a funcional é caracterizada pela intussuscepção, síndrome onde uma alça intestina adentra outra, podendo levar a uma necrose isquêmica e perda total de tecidos por necrose, em casos mais avançados o choque séptico por ruptura é a maior preocupação. 
 Intussuscepção
Esta doença está relacionada a alterações na atividade motora dos segmentos intestinais envolvidos, estando associado a partes flácidas e rígidas em comparação às alças próximas. As principais consequências são obstrução parcial ou total, isquemia, necrose e ruptura intestinal levando a peritonite e sepse. Normalmente não apresenta grande amplitude, pois o mesentério ainda está exercendo sua tensão sobre os segmentos. 
Tratamento
O paciente apresentará acidose e risco de peritonite, sendo necessária uma fluidoterapia com Ringer Lactato e utilização de antibióticos de amplo espectro como aminoglicosídeos. 
É de extrema importância avaliar a viabilidade dos segmentos intestinais em questão, sendo os principais critérios a coloração das alças, pulsação arterial e peristaltismo (“teste do beliscão” para observação da contração do músculo liso). Caso todos os critérios mencionados acima forem negativos, pode-se utilizar a tintura de fluoresceína endovenosa, sendo um método prático e seguro para determinação da viabilidade da alça. Administra-se solução de fluoresceína a 10%, endovenoso, utilizando qualquer veia periférica, após dois minutos os tecidos são observados debaixo de luz ultravioleta de amplo espectro, sendo consideradas viáveis as áreas que se apresentarem verde brilhante sob a luz. 
A ressecção e enteroanastomose são realizadas em casos de segmentos não viáveis e necróticos. Após uma laparotomia em linha média padrão, envolve-se a área a ser resseccionada com tampões de laparotomia umedecidos, separando as alças com auxilio de pinças intestinais de Doyen com margem de segurança de 4 a 5 cm, observando antentamente o afluxo sanguíneo, evitando a retirada de vasos que oferecem aporte vascular para segmentos intestinais saudáveis. Isolam-se os ramos arteriais das alças desvitalizadas com pinças mosquito curva e ligadura com fio de seda 3-0. Após a ressecção é realizada anastomose dos cotos restantes e saudáveis, caso estes apresentem diferentes diâmetros, pode ser feito um aumento na seção intestinal menor ou reduzir o segmento maior por meio de sutura para encaixe perfeito das alças, por último é feita uma aproximação com sutura simples contínua. Para evitar a saída de conteúdo intestinal e oferecer uma maior resistência à sutura, é feito um pedículo de omento maior para revestimento do local da anastomose, sendo fixado à serosa com sutura simples interrompida. 
Em ambos os casos de segmentos viáveis ou não, após redução mecânica ou cirúrgica da intussuscepção, é indicada a realização de enteropregueamento ou plicagem intestinal, para que não ocorram recidivas. As alças intestinais são levemente dobradas e suturadas umas as outras em um procedimento de plicação para trás e para frente, sendo utilizados jejuno e íleo, evitando dobras excessivas para não prejudicar o afluxo sanguíneo. 
Referências
- BOJRAB, M.J.; et al.; Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais; 3ªed; São Paulo; ed. Roca; 1996. 
- NELSON, R. W.; COUTO, C G.; Medicina Interna de Pequenos Animais; Rio de Janeiro; ed. Guanabara Koogan S.A., 1994.
- SLATTER, D.M.; Textbook of Small Animal Surgery; 3ªed; ed. Saunders; 2002; v.2.