sondagem gastrico intestinal

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SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR III
Aula 2: SONDAS GÁSTRICAS, ENTERAIS, ENEMAS
Prof Mariana Braune
1. Definição de Nutrição Enteral (NE)
1.1 Por definição da RDC 63/2000 a NE se define por:
	Um alimento para fins especiais, com ingestão de nutrientes, que pode ser apresentado de forma isolada ou combinada — de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não — utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese de manutenção de tecidos, órgãos e sistemas (BRASIL, 2000).
	“Terapia de Nutrição Enteral (TNE): conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de NE (BRASIL, 2000)”.
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2. Indicações e Contraindicações
 As NEs podem ter dois tipos de apresentação para os fins de administração no cliente:
Nutrição enteral em sistema aberto: requer manipulação prévia à sua administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.
Nutrição enteral em sistema fechado: industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração.
(BRASIL, 2000)
	
Em ambas as situações se fará necessária a inserção de dispositivos de acesso que são tubos e/ou sondas 
colocados diretamente no trato gastrintestinal para administração de nutrientes e/ou medicações. 
(BEGHETTO; ASSIS; AZAMBUJA, 2014)
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2. Indicações e Contraindicações
2.1 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
	O uso das NEs sempre é indicado a pacientes que possuem o TGI com preservação de suas funções havendo alguma incapacidade em modalidade total ou parcial para a ingestão de alimentos pela cavidade oral. (BEGHETTO; ASSIS; AZAMBUJA, 2014)
Indicações para o uso de dispositivos de nutrição enteral:
Manejo alimentar em determinadas doenças crônicas e pós-cirúrgicas (face e pescoço);
Descomprimir o estômago e remover gás e liquido;
Desnutrição identificada;
Lavar o estômago e remover as toxinas ingeridas;
Diagnosticar os distúrbios de motilidade gastrintestinal entre outros;
Administrar medicações e alimentos;
Tratar uma obstrução;
Comprimir um local hemorrágico (Sonda de Sengstaken-Blakemore);
Aspirar conteúdo gástrico para análise.					(SMELTZER, 2010, p. 1042)
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2. Indicações e Contraindicações
b) Contraindicações para o uso de dispositivos de nutrição enteral:
Comprometimento hemodinâmico significativo;
Colapso metabólico;
Fístulas de elevado débito, dependendo de sua localização anatômica;
Pancreatite (contraindicação relativa);
Falência completa do trato intestinal;
Ileus paraliticus;
Diarreia persistente (contraindicação relativa);
Vômito incontrolável;
Passagem de sondas por via nasal em episódios de traumas de face.
(B. BRAUN, 2016)
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3. Tipos de dispositivos
3.1 Sonda de Levin (nasogástrica)
Possui uma luz única em tamanhos de 14 a 18 Fr. (fig. 1);
Apresenta 125 cm de diâmetro;
Possui indicação terapêutica de curto prazo 3-4 semanas;
Medição: Ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide.
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Fig.1 Sonda de Levin (BIOSANI, 2016, 2 telas).
3. Tipos de dispositivos
3.2 Sonda DobbHoff (nasoenteral) 
Possui dois lúmens (fio guia e injetor lateral para lavagem);
Possui 50 a 150 cm de comprimento (fig. 2);
Possui um fio guia;
Possui na extremidade um peso metálico para facilitar a migração;
Possui marcação radiopaca;
Possui indicação terapêutica de curto prazo 3-4 semanas;
Medição: ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até a cicatriz umbilical.
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Fig.2 Sonda DobbHoff (CIRÚRGICA LUCENA, 2016, 2 telas)
Podem ser de diferentes sítios de saída. A GEP é estomacal sendo definida como gastrostomia endoscópica percutânea. A JEP possui a localização jejunal sendo definida como jejunostomia endoscópica percutânea. (fig. 3)
3. Tipos de dispositivos
3.3 Gastrostomia (GEP ou JEP) 	
É um procedimento cirúrgico em que uma abertura é criada no estômago ou no jejuno com a finalidade 
de administração de alimentos e líquidos. É aflorado através de procedimento cirúrgico um estoma onde 
o dispositivo fica afixado em caráter permanente ou transitório (SMELTZER, 2005).
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Fig. 3 Sonda tipo (SMELTZER, 205, p. 1056).
3. Tipos de dispositivos
3.4 Sonda retal
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Fig. 4 Sonda retal (BIOSANI, 2016- 2 telas).
Seu comprimento aproximado é de 400 mm com calibres usuais para feminino de 04 a 14 fr. e masculino de 24 a 32 fr. (BIOSANI, 2016).
A administração de enema envolve a instilação de uma solução dentro do reto e do cólon. O enema destina-se ao esvaziamento intestinal. A sonda utilizada é a retal (fig. 4) e a instilação de solução laxativa. 
Enemas são contraindicados após cirurgias de cólon ou retais, assim como:
Infartos do miocárdio presentes;
Condição dolorosa abdominal de origem desconhecida.
Arritmias — uso com cautela (SPRINGHOUSE, 2004).
4. Execução técnica
4.1 Sondagens Nasogástrica e Nasoenteral
Reunindo os materiais necessários:
Bandeja (se houver);
Toalha sobre o peito do paciente para caso de êmese;
Sonda tipo Levin ou DobbHoff em calibre adequado;
Seringa de 20 ml;
Luvas de procedimento;
Gel anestésico;
Pacote de gaze estéril;
Estetoscópio;
Micropore /esparadrapo ou fixador próprio.
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Fig. 5 Materiais para sondagem 
(BEGHETTO, 2014).
4. Execução técnica
b) Passo a passo da técnica:
Reunir materiais;
Lavar as mãos;
Garantir a privacidade do cliente;
Apresentar-se e explicar ao cliente o procedimento;
Elevar a cabeceira do cliente 30 a 45°
Proceder a medição e marcação do limite de inserção (Atenção – medição gástrica ≠ medição enteral);
Lubrificar a narina e a ponta do dispositivo com gel anestésico;
Introduzir a sonda no sentido cranial e, após, para trás e para baixo.
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4. Execução técnica
Solicitar ao cliente que realize movimentos de deglutição (quando cooperativo);
Introduzir a sonda até o limite da marcação;
Realizar a fixação do dispositivo (observar critérios de preservação da autoimagem do cliente);
Proceder testes de averiguação de sua confirmação antes da administração de quaisquer alimentação ou líquidos;
Retirar o fio guia (se DobbHoff);
Registrar, no prontuário, a ocorrência ou não de complicações durante a realização do procedimento e dos testes à beira leito (BEGHETTO, ASSIS e AZAMBUJA, 2014).
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4. Execução técnica
c) Medição e sinais de certeza:
De acordo com Smeltzer (2005), são sinais de certeza do posicionamento correto das sondas:
A mensuração de seu comprimento;
O exame visual do aspirado gástrico;
A medição do pH do aspirado (uso de medicações supressoras do Hcl, como o Omeprazol, podem comprometer a interpretação do resultado).
	Também são importantes metodologias apontadas por Beghetto (2014):
O método auscultatório (introdução de 20 ml de ar pela sonda e ausculta do ar em posição gástrica através do auxilio do estetoscópio (relatos de falsos positivos são registrados na literatura);
A realização de RX (Padrão Ouro).
Nunca: Uso de copos com água para evidência de borbulhas.
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4. Execução técnica
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4.2 Administração de Enemas:
Reunindo os materiais necessários:
Biombos;
Solução Prescrita;
Suporte IV;
Equipo para solução IV;
Luvas de procedimento;
Lençóis para o procedimento;
Cadeira higiênica e/ou comadres;
Lubrificante hidrossolúvel;
Fraldas descartáveis (tamanho adequado ao cliente);
Papel higiênico ou lençosumedecidos.
4. Execução técnica
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b) Passo a passo da execução da técnica:
 Preserve a intimidade do cliente com biombos e lençóis;
 Reúna o material necessário;
 Realize a lavagem das mãos;
 Apresente-se e explique o procedimento;
 Monte o equipo à sonda retal preenchendo com a solução recomendada;
 Forre o leito com um lençol;
 Situe o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo).
4. Execução técnica
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Lubrifique a sonda retal com gel hidrossolúvel;
Introduza o dispositivo no orifício anal de 5 a 7,5 cm evitando forçá-la no trajeto (risco de rupturas);
Caso haja resistência, flua a solução abrindo o equipo e depois tente avançar novamente;
Estreite um gotejamento 75 a 100 ml/min. em enemas de irrigação e menor velocidades para um enema de retenção (SPRINGHOUSE, 2004);
O limite de solução a ser introduzida é de 500 a 1000 ml;
Ofereça a comadre ou a fralda ao cliente;
 Lave as mãos e registre o procedimento e possíveis intercorrências;
4. Execução técnica
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4.3 Alimentação por JEP ou GEP - (fig. 6)
a) Reunindo os materiais necessários:
Formula de alimentação; 
Seringa de 60 ml;
Gazes;
Micropore;
Bomba de alimentação com equipo adequado (se for prescrito durante 24 h);
Luvas de procedimento;
Água potável (Em casos de pacientes imunocomprometidos e desconhecimento da procedência da água opte pela água estéril).
4. Execução técnica
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b) Passo a passo da execução da técnica:
Propicie privacidade e lave as mãos;
 Apresente-se e explique o procedimento ao cliente;
Avalie e monitore os sons intestinais;
Peça ao cliente para sentar ou eleve o decúbito em semifowler;
Calce as luvas de procedimento.
Fig. 6 Alimentação por JEP ou GEP 
(SMELTZER, 2005).
4. Execução técnica
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Meça previamente o resíduo gástrico;
Permita que 30 ml de água fluam previamente no circuito;
Administre a fórmula na temperatura ambiente;
Avalie sinais de cólicas e diarreias;
Após a administração lave o circuito com 30 a 60 ml;
Guarde os materiais, lave as mãos e proceda o registro de enfermagem.
4. Execução técnica
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4.4 Cuidados com colostomia e ileostomia
Pacientes com colostomia e ileostomia utilizam dispositivos externos para a coleta de material fecal. 
Torna-se atribuição de enfermagem, na impossibilidade do exercício de autocuidado do cliente, realizar 
ao cuidados com o sítio do estoma e a troca das bolsas.
Reunindo os materiais para a troca da bolsa:
Luvas de procedimento;
Bolsa descartável estilo Karaya com medidor; 
Toalha de rosto;
Comadre;
Tesoura;
Gaze estéril e solução fisiológica ou água destilada.
FIG. 7 – (COMACMATERIALMEDICO, 2016)
4. Execução técnica
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b) Passo a passo da técnica 
Reunir materiais;
Lavar as mãos;
Preservar a intimidade do cliente com biombos;
Posicionar o paciente em decúbito dorsal;
Explicar o procedimento ao cliente;
Calçar as luvas;
Observar a barreira da pele, se há vazamentos e tempo de permanência.
4. Execução técnica
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Medir o estoma através dos círculos medidores;
Realizar o corte com a tesoura sem sobras (o circulo deve ajustar-se perfeitamente ao estoma);
Limpar a pele antes da aplicação da nova bolsa com gaze e solução fisiológica ou destilada;
Remover a fita adesiva;
Aplicar a bolsa estilo Karaya certificando-se de seu clampeamento;
Anotar volumes e aspecto de efluentes;
Desprezar o material sujo; 
Remover as luvas e lavar as mãos; 
Proceder o registro. 
5. Cuidados de enfermagem
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5.1 Cuidados de enfermagem gerais – a todas as técnicas: 
Avaliar a colocação da sonda, manter posição de cabeceira elevada 30 a 40°;
Verificar a resposta clinica do cliente, tolerância e sintomas tais como a: plenitude abdominal, urticárias, náuseas e vômitos, padrão das evacuações;
Pausar a dieta em bomba sempre que abaixar o decúbito do cliente a zero graus;
Medir resíduo gástrico sinalizando a necessidade de uso e procinéticos;
Monitorar o ganho de peso do cliente;
Monitorar níveis glicêmicos;
Monitorar o gotejamento .
5. Cuidados de enfermagem
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Manter dispositivo pérvio através das lavagens pós-administrações alimentares;
Reforçar a higiene oral;
Verificar sinais de desidratação, ofertar líquidos ao cliente;
Monitorar o balanço hídrico;
Realizar troca de curativos com técnica asséptica e fixar a sonda adequadamente trocando os fixadores se sujos ou úmidos;
Zelar pela boa autoimagem do cliente.
5. Cuidados de enfermagem
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5.2 Diagnósticos de enfermagem
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais relacionada a problemas com a nutrição enteral caracterizada por diarreia e distensão abdominal;
Risco de infecção relacionado à incisão cirúrgica;
Risco de desequilíbrio de volume de líquidos relacionado à terapia enteral;
Incontinência intestinal relacionada à terapia nutricional caracterizada por alterações no número de evacuações diárias;
Distúrbio da imagem corporal relacionada a dispositivo enteral caracterizado por comportamento antissocial.
REFERÊNCIAS
Material Estácio. Springhouse corporation. Procedimentos de enfermagem - Série incrivelmente fácil. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
B. BRAUN. Nutrição enteral [2 telas]. Disponível em: <http://www.nutricaoenteral-bbraun.com.br/cps/rde/xchg/om-nutricaoenteral-pt-br/hs.xsl/7205.html>. Acessado em 25 de abril de 2016.
BEGHETTO M. G., ASSIS M. C. S., AZAMBUJA F. B. Papel do enfermeiro na terapia nutricional de pacientes debilitados por injurias traumáticas. In: Associação Brasileira de Enfermagem. BRESCIANE H. R., MARTINI J. G., MAI L. D. (org.). PROENF Programa de atualização em enfermagem: Saúde do adulto: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 69-101. 
v. 2.
BIOSANI . Produtos médicos (sondas). [2 telas] Disponível em : <http://www.biosani.net.br/ecommerce/detalhe_produto/14/SONDA+NASO+G%26Aacute%3BSTRICA+LONGA+12#conteudo>. Acessado em 25 de abril de 2016.
BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 63/2000. Brasília: Anvisa; 2000.
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REFERÊNCIAS
COMAC Material Médico. Bolsa de colostomia drenável para placa. Disponível em: <http://www.comacmaterialmedico.com.br/> [2 telas]. Acessado em 26 de Abril/2016.
SMELTZER, Suzane C. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
T. Heather (org). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificações 2015-2017. 
Porto Alegre: Artmed, 2015.
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