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Definir as etapas do processo de enfermagem

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Definir as etapas do processo de enfermagem 
Histórico de Enfermagem - HE, 
Diagnóstico de Enfermagem – DE, 
Planejamento de Enfermagem – PE, 
Implementação de Enfermagem - IE 
 Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem - EE.
1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE
Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.
As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são:
usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de chegada e atendimento, entre outros, a fim de não se repetir a investigação;
é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes;
é centrado nas alterações e condições de risco;
é assinado e leva o número do COREN;
deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário;
é feito com a autorização do cliente
Partes de um histórico
a.Identificação:
- nome por extenso;
- enfermaria, leito;
- registro;
- sexo e idade;
- estado civil;
- filhos e respectivas idades;
- procedência;
- nacionalidade;
- ocupação com detalhes;
- grau de instrução;
- religião (praticante ou não);
- data de admissão;
- que via foi admitido (ambulatório ou PS)
b.Hábitos:
- Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz;
- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);
- Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação;
- Alimentação;
- Sono e repouso;
- Exercícios e habilidades físicas;
- Recreação;
- Manutenção da saúde exame médico periódico.
c.Exame Físico:
- Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso altura, fumo, etilismo;
- Sinais vitais: freqüência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e temperatura);
- Queixa do paciente;
- problemas identificados.
d.Problemas de saúde:
- o que o paciente acha da sua doença;
- que doenças já teve e suas experiências com hospitais;
- métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc;
- fase da doença: grave, crônica, etc;
- resultados dos exames.
2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem – DE
Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem.
O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico, a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção, estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico, que chegue ao diagnóstico de Enfermagem, que é uma ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito.
3ª etapa – Planejamento de Enfermagem – PE
São as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência.Observação:
F (fazer)
A (ajudar)
O (orientar)
S (supervisionar)
E (encaminhar)
As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.
4ª etapa - Implementação de Enfermagem - IE
É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. 
As diretrizes são:
Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica, exames, cirurgia,etc);
Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, nistrar, esclarecer, controlar, avaliar,explicar, informar, lubrificar, acompanhar, etc...);
Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?;
Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos;
Atividade genérica (sem marcas de produtos);
Atividade com idéia única;
Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente;
Atividade privativa do enfermeiro;
Letra legível sem rasuras;
Validade do horário de acordo com o período;
Divisão dos trabalhos por período;
Checagem com rubrica;
Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.
5ª etapa – Avaliação – Evolução de Enfermagem (EE)
É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem com o cliente enquanto está sob a assistência profissional. Anotar inicialmente a avaliação global do plano de cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado. São usados indicadores- qualificadores de avaliação:
Ausente – Presente
Melhorado – Piorado
Mantido – Resolvido
Os tipos são: diária, complementar e de alta
As diretrizes são:
Condição básica para evolução, EF e entrevista do dia, evolução, prescrição e anotação de Enfermagem, resultados de exames, prescrição médica;
Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior;
Deve ser precedida de horário;
É atividade privativa do enfermeiro;
Deve conter nome e COREN no carimbo.
Prognóstico de Enfermagem
O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou a total independência ou esta dependente.
Anotações de Enfermagem
Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências.
Diretrizes para as anotações de Enfermagem:
Os padrões mínimos de Enfermagem- PME, os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações;
As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE;
Deve responder as prescrições de Enfermagem- PE;
É competência de enfermeiros, técnicos e auxiliares que executam cuidados;
Deve conter horário antes do registro;
Deve ser clara e concisa;
Deve ter nome, função e número do COREN.
Dica para controle do processo:
Cuidado prescrito
Cuidado realizado
Cuidado checado
Cuidado anotado
Cuidado assinado
 Descrever os componentes do diagnóstico de enfermagem 
O diagnóstico de enfermagem possui 5 componentes estruturais:
– Título: estabelece um nome para o diagnóstico
– Fatores relacionados: são os fatores que mostram algum tipo de relacionamento com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como relacionados a, ou associados a.
– Características definidoras: são sugestões que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. Ou seja, são os sinais e sintomas.
– Fatores de risco: são fatores que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo a um evento
– Definição: faz uma delimitação do significado do problema e ajuda a diferencia-lo de diagnósticos parecidos.
OBS.:
–Diagnósticos reais (ou atuais): apresenta condições de saúde que existem de fato em um indivíduo, uma família ou uma comunidade no momento presente, sustentado pelas características definidoras (sinais e sintomas). Ele é composto por título diagnóstico, fator relacionado e características definidoras.
–Diagnósticos de risco ou potencial: apresenta fatores de risco que contribuem para uma vulnerabilidade aumentada. É composto

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