Definir as etapas do processo de enfermagem

Prévia do material em texto

Definir as etapas do processo de enfermagem 
Histórico de Enfermagem - HE, 
Diagnóstico de Enfermagem – DE, 
Planejamento de Enfermagem – PE, 
Implementação de Enfermagem - IE 
 Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem - EE.
1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE
Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.
As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são:
usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de chegada e atendimento, entre outros, a fim de não se repetir a investigação;
é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes;
é centrado nas alterações e condições de risco;
é assinado e leva o número do COREN;
deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário;
é feito com a autorização do cliente
Partes de um histórico
a.Identificação:
- nome por extenso;
- enfermaria, leito;
- registro;
- sexo e idade;
- estado civil;
- filhos e respectivas idades;
- procedência;
- nacionalidade;
- ocupação com detalhes;
- grau de instrução;
- religião (praticante ou não);
- data de admissão;
- que via foi admitido (ambulatório ou PS)
b.Hábitos:
- Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz;
- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);
- Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação;
- Alimentação;
- Sono e repouso;
- Exercícios e habilidades físicas;
- Recreação;
- Manutenção da saúde exame médico periódico.
c.Exame Físico:
- Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso altura, fumo, etilismo;
- Sinais vitais: freqüência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e temperatura);
- Queixa do paciente;
- problemas identificados.
d.Problemas de saúde:
- o que o paciente acha da sua doença;
- que doenças já teve e suas experiências com hospitais;
- métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc;
- fase da doença: grave, crônica, etc;
- resultados dos exames.
2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem – DE
Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem.
O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico, a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção, estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico, que chegue ao diagnóstico de Enfermagem, que é uma ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito.
3ª etapa – Planejamento de Enfermagem – PE
São as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência.Observação:
F (fazer)
A (ajudar)
O (orientar)
S (supervisionar)
E (encaminhar)
As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.
4ª etapa - Implementação de Enfermagem - IE
É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. 
As diretrizes são:
Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica, exames, cirurgia,etc);
Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, nistrar, esclarecer, controlar, avaliar,explicar, informar, lubrificar, acompanhar, etc...);
Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?;
Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos;
Atividade genérica (sem marcas de produtos);
Atividade com idéia única;
Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente;
Atividade privativa do enfermeiro;
Letra legível sem rasuras;
Validade do horário de acordo com o período;
Divisão dos trabalhos por período;
Checagem com rubrica;
Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.
5ª etapa – Avaliação – Evolução de Enfermagem (EE)
É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem com o cliente enquanto está sob a assistência profissional. Anotar inicialmente a avaliação global do plano de cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado. São usados indicadores- qualificadores de avaliação:
Ausente – Presente
Melhorado – Piorado
Mantido – Resolvido
Os tipos são: diária, complementar e de alta
As diretrizes são:
Condição básica para evolução, EF e entrevista do dia, evolução, prescrição e anotação de Enfermagem, resultados de exames, prescrição médica;
Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior;
Deve ser precedida de horário;
É atividade privativa do enfermeiro;
Deve conter nome e COREN no carimbo.
Prognóstico de Enfermagem
O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou a total independência ou esta dependente.
Anotações de Enfermagem
Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências.
Diretrizes para as anotações de Enfermagem:
Os padrões mínimos de Enfermagem- PME, os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações;
As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE;
Deve responder as prescrições de Enfermagem- PE;
É competência de enfermeiros, técnicos e auxiliares que executam cuidados;
Deve conter horário antes do registro;
Deve ser clara e concisa;
Deve ter nome, função e número do COREN.
Dica para controle do processo:
Cuidado prescrito
Cuidado realizado
Cuidado checado
Cuidado anotado
Cuidado assinado
 Descrever os componentes do diagnóstico de enfermagem 
O diagnóstico de enfermagem possui 5 componentes estruturais:
– Título: estabelece um nome para o diagnóstico
– Fatores relacionados: são os fatores que mostram algum tipo de relacionamento com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como relacionados a, ou associados a.
– Características definidoras: são sugestões que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. Ou seja, são os sinais e sintomas.
– Fatores de risco: são fatores que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo a um evento
– Definição: faz uma delimitação do significado do problema e ajuda a diferencia-lo de diagnósticos parecidos.
OBS.:
–Diagnósticos reais (ou atuais): apresenta condições de saúde que existem de fato em um indivíduo, uma família ou uma comunidade no momento presente, sustentado pelas características definidoras (sinais e sintomas). Ele é composto por título diagnóstico, fator relacionado e características definidoras.
–Diagnósticos de risco ou potencial: apresenta fatores de risco que contribuem para uma vulnerabilidade aumentada. É compostopor título diagnóstico e fatores de risco.
–Diagnósticos de bem-estar: apresenta respostas humanas a níveis de bem-estar que tem potencial de aumento para um estado mais alto. É composto por título diagnóstico, fator relacionado e características definidoras.
 
 Caracterizar inspeção, palpação, percussão e ausculta com seus respectivos tipos 
INSPEÇÃO: Processo de observação que deve ser realizado de forma concentrada. A inspeção do corpo do paciente pode detectar alterações consideradas diferentes do padrão de normalidades ou, ainda, revelar traços físicos importantes, desde que realizada com atenção e observação cuidadosa dos movimentos e da idade cronológica do paciente. Primeiramente o paciente deve ser observado como um todo e, em seguida, a observação é detalhada em cada sistema. 
PALPAÇÃO: Segunda semiotecnica, utilizada para confirmar os achados da inspeção, que é realizada com a utilização das mãos para realizar aferições delicadas e sensíveis como, resistência, elasticidade, rugosidade, textura, temperatura, mobilidade, umidade, localização e tamanho dos órgãos, detecção do aumento de volume, vibração, pulsação, rigidez, espasticidade, crepitação, presença de nódulos ou massas, presença de dor ou de hipersensibilidade.
PERCURÇÃO: Consiste em golpear levemente o corpo com as pontas dos dedos, com toque curtos e firmes, para avaliar estruturas subjacentes com relação ao tamanho, as bordas e a consistência dos órgãos corporais, alem de descobrir a presença de líquidos nas cavidades, atravez da geração de vibrações e sons característicos. Requer uma habilidade avançada e, normalmente, é utilizada para confirmar achados de outras semiotécnicas.
Percussão direta: a polpa digital do dedo médio golpeia diretamente a região que está sendo examinada. O dedo deve estar fletido e os movimentos de golpe são provenientes da articulação do pulso. 
Percussão indireta: o examinador utiliza o dedo médio de uma das mãos para golpear a falange distal do dedo médio da outra mão, que se encontra posicionada sobre a região examinada. A mão utilizada para receber os golpes deve estar espalmada e apenas o dedo médio deve estar em contato com a região a ser examinada. Assim como na percussão direta, os movimentos de golpe são provenientes da articulação do pulso. 
Possíveis sons:
Maciço: som que transmite a sensação de dureza e resistência, em todas as regiões desprovidas de ar, como osso e fígado;
Submaciço: é uma variação do maciço, é a presença de ar em pequena quantidade que lhe confere essa característica peculiar;
Timpânico: obtido em regiões que contêm ar, recobertas por membrana flexível, como o estômago. A sensação obtida é de elasticidade;
Hipertimpânico: obtido em regiões que contêm ar em grande quantidade, por exemplo, no abdome em caso de acúmulo de gases;
Claro pulmonar: som obtido quando se percute uma área sobre os pulmões, quando estão normais, com presença de ar dentro dos alvéolos.
AUSCULTA: Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como os do coração, pulmão e abdome, através de um estetoscópio, e avaliar suas características. É de difícil domínio, pois primeiramente é necessários conhecer os vários sons, considerados dentro do padrão de normalidade, para então começar a perceber os sons anormais e os suplementares. 
 Definir o que deve ser pesquisado na avaliação das condições emocionais 
*Consciência: percepção da própria existência, 
sentimentos, pensamentos e percepção do ambientes; 
*Linguagem verbal (tom e timbre): uso da voz para 
comunicar pensamentos e sentimentos; 
*Humor e afeto: ambos se referem ao controle de 
sentimentos; 
*Humor: Exposição prolongada dos sentimentos que dá cor a 
toda a vida emocional.
*Orientação: percepção do mundo objetivo em relação 
a si próprio; 
*Atenção: poder de concentração, capacidade de se 
concentrar em algo específico sem se distrair; 
*Memória: habilidade de observar e armazenar 
experiências e percepções para recordar mais tarde. 
Recente: Evoca eventos do dia a dia. 
Remota: Traz muitos anos de experiência. 
*Processo de pensamento: forma própria de pensar e encadeamento lógico
*O conteúdo do pensamento:seu pensamento, ideias e crenças
*As percepções: consciencia relacionada com os cinco sentidos(visão, audição, olfato, paladar e tato)
*Aparecimento de alterações no comportamento
*Presença de lesões cerebrais(traumas, neoplasias, AVE)
*Aparecimento de depressão ou agitação
*Sintomas agudos de patologias psiquiátricas.
->Uso de medicação, decorrência de outras doenças(alcoolismo, insuficiência renal), uso de drogas, tensão e alterações e hábitos de sono podem confundir o profissional. 
 Definir do que é composto o estado mental 
*Verificação de consciência
*Alterações nos padrões e capacidade de linguagem
*Aparencia: postura(relaxada, ereta), movimentos corporais(voluntários, involuntários, ordenados, suaves, uniformes, deliberados), vestuário (apropriado ao clima, idade, sexo e tamanho), cuidados pessoais e de higiene (pessoas lmpa, arrumada, independente da condições economica)
* Comportamento: nível de consciência,(acordada, alerta, responsiva), expressões faciais, discurso(qualidade da fala, participaçãos na conversa, articulação), humor e afeto(disposição para cooperação)
*Funções cognitivas: orientação(tempo, local e pessoa), atenção (capacidade de concentração, registro de interpretação), memória recente (ultima 24 horas), memória remota (acontecimentos relevantes do passado), capacidade de adquirir novos conhecimentos (registro de novas memórias – teste das 4 palavras) e capacidade de julgamento.
* Processo de pensamento (onde cada pensamento deve ter uma conclusão) e percepção (consciência sistemática da realidade): investigação de pensamentos suicidas (presença de tristeza, desesperança, desespero ou luto contribuem para o aumento do risco de causar danos físicos autoinfligidos, que deve ser investigado pelo enfermeiro, realizando questionamento especifico para esta hipotese)
 TUDO de avaliação do estado nutricional 
Historico nutricional: 
*Exames laboratoriais e bioquímicos(avaliação dos dados laboratoriais): não há exame especifico e sim avaliação do equilíbrio hidro eletrolítico, pela função renal e hepática. Avaliado valores de hemoglobina, hematocrits, colesterol, triglicérides, , linfócitos, albumina sérica,glicose, entre outros.
*Doenças: patologias que podem causar desequilíbrio nutricional(doenças intestinais, distúrbios alimentares, distúrbios emocionais, entre outros)
*Historia dietética e de saúde(antecedentes nutricionais): rastreamento das condições nutricionais do paciente, com informações subjetivas sobre: estado de saúde, origem cultural, padrões alimentares religiosos, condições socioeconômicas, fatores psicológicos, preferências pessoais alimentares, peso habitual, modificação do apetite, paladar, olfato, mastigação e deglutição, presença de doença crônica, vomitos, diarreia e constipação, realização de cirurgia recente, traumas, queimaduras e infecções, alergias e intolerâncias alimentares, utilização de medicamentos e suplementos alimentares, alcoolismo, uso de drogas ilícitas, componentes de autocuidade, os padrões de exercícios e atividades, historia familiar, o conhecimento geral do paciente sobre nutrição.
*Observação clinica(achados fisiologicos): na pele(descamação, ressecamentoo, petequias, equimose, rachaduras e hiperpigmentação), nos cabelos(ausência de brilho, ressecamento, ralo e modificações de coloração natural), nos lábios(estomatite e fissuras nas laterais), na língua(coloração pálida e escamosa), nas gengivas(intenso sangramento), nas unhas(fracas, quebradiças, presença de depressoes), 
 *Classe social (Característica sociodemografica.):  características da alimentação com base com o orçamentos familiar.
*Cultura: definição de alimentos, frequência e quantidade de refeições, forma, tipo e conteudo das refeições e regularidade do consumo dos alimentos. Característica sociodemografica.
*Crenças, religião: influenciam nas condiçõese nos hábitos alimentares.
*Dados antropométricos(distúrbios nutricionais): Sistema de mensuração do tamanho e composição corporal (peso e altura), que deve ser realizado na admissão do paciente ou em situação de avaliação clinica. Outras medidas também são consideradas relevantes, como a circunferência do punho, braço, cabeça, espessura da prega cutânea do tríceps e largura do cotovelo.
 Definir as funções da pele 
Pele é constituída por 3 camadas: 
Epiderme: fina camada que tem função de proteger o tecido subjacente de perdas hídricas
Derme: camada mais espessa com presença de feixes de colágeno , fibras elásticas, fibras nervosas, vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos, que protegem contra temperaturas extremas e facilitam a perda de calor.
Tecido subcutâneo: presença de vasos sanguíneos, nervos, çlinfa e tecido conjuntivo frouxo com células gordurosas, que agem como isolante térmico.
 Diferenciar todas as formas de avaliação da pele através da palpação 
Temperatura: verificar tocando o dorso das falanges proximais 
Umidade: verificar tocando na face, testa, braços e etc para avaliar turgor
Textura: deslizar o dedo sobre a pele do paciente
Espessura: prega fina
Edema: tocar na região de proeminência óssea e avaliar registrando a classificação em cruzes
Mobilidade: observar com o toque a aderência de cicatrizer ou outros
Elasticidade: pinça fina
Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa com objetos do dia a dia.
Integridade: lesões elementares e traumáticas
Cabelos: verificar implantação, características(textura, cor, brilho)
Unhas: verificar integridade, implantação, superfície, coloração, espessura, brilho e consistência(alopecia).
Mucosas: coloração, brilho(umidade) e integridade(lesoes)
 Definir como é constituída a coloração da pele 
Camada Basal ou Germinativa: essa camada está sempre produzindo novas células, que se dividem por mitose. Estão presentes os melanócitos, células especializadas em produzir a melanina, pigmento que atua na proteção contra os raios ultravioletas, além de dar a cor à pele e aos pelos. Os prolongamentos dos melanócitos penetram nas células dessa camada e da espinhosa, espalhando melanina no seu interior. 
 Diferenciar palidez cutânea, eritrose, cianose e icterícia na pele 
Palidez: significa atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele, esbranquiçado. Nos casos de edema, estresse, ansiedade, medo, exposição a frio e edema.
Eritrose: Cor avermelhada da pele que pode ser localizada ou generalizada, passageira ou permanente, decorrente do aumento de sangue na rede vascular cutânea, devido a vasodilatação ou do aumento do sangue e desaparece com vitropressão
Cianose: é a cor azulada da pele e das mucosas devido ao aumento da taxa de hemoglobina reduzida no sangue capilar, ocorre perfusão tissular periférica.
Icterícia: coloração amarela dos tecidos e das secreções orgânicas, resultante da presença anormal de pigmentos biliares; iterícia.
 Diferenciar os tipos de cianose 
Cianose central: Quando o sangue já chega desoxigenado, é causada por doenças do coração ou os pulmões ou por tipos de hemoglobina anormal. Isto é visto comumente como uma descoloração azulada ou roxa da língua e revestimentos da boca. Pode haver cianose periférica concomitante.
Cianose periférica: quando ocorre desoxigenação em excesso pelos tecidos periféricos, podendo ser tanto generalizada como local. 
Mista: a associação dos mecanismos da cianose central com a periférica.
 Caracterizar diaforese, hiperidrose e xerodermia 
Diaforese:  é transpiração excessiva, devida a uma hiperactividade do sistema nervoso simpático. Pode existir sem causa aparente mas pode ser secundária a inúmeras situações fisiológicas, como durante o esforço físico ou a menopausa ou patológicas como a hiperhidrose ou a bem conhecida diaforese nocturna da tuberculose pulmonar. 
Hiperridrose: É uma condição que provoca suor excessivo, na qual os pacientes podem transpirar muito até mesmo em repouso, é contante.
Xerodermia:  é uma alteração da pele que se caracteriza por secura e descamação excessiva, causa coceira intensa, principalmente nas pernas, e pode evoluir para escoriações e inflamação na pele.
 Definir cicatriz, cicatriz hipertrófica e quelóide 
Cicatriz: é composta por tecido conjuntivo fibroso e é o resultado do processo de reparação de uma lesão aguda ou uma úlcera. 
Cicatriz hipertrófica: A cicatriz hipertrófica tem uma aparência elevada ou alargada na pele, entretanto, não invade a pele ao redor da cicatriz. A hipertrófica surge devido à produção desordenada de colágeno em relação ao restante do tecido.
Queloide: é uma cicatriz que ultrapassa os limites do corte ou ferimento inicial, tende a crescer, expandir e só aumentar com o passar dos anos. Isso porque há uma produção excessiva de colágeno pelo organismo, que interfere no funcionamento normal da cicatrização.Por conta disso, ela pode se tornar muito desagradável e apresentar sintomas como: dor, coceira e elevação da região.
 Descrever as lesões elementares da pele (pápula, mácula, vesícula, bolha, nódulo, edema, erosão, ulceração, atrofia 
Pápula é uma irritação na pele que pode alterar a sua cor, textura, ou gerar erupções cutâneas. A Pápula resulta de lesões elementares de numerosas afecções cutâneas, tais como a urticária, as febres eruptivas, líquen e acne.
Mácula ou mancha é uma lesão elementar da pele caracterizada por uma área delimitada de coloração distinta da pele ao redor, porém sem relevo ou espessamento perceptíveis. ... As máculasvasculares são produzidas por defeitos na microcirculação da pele.
Vesículas: são pequenos sacos cheios de líquido ( 10 milímetros de diâmetro.). Alem disso, a Vesículas podem aparecer na sua pele. O fluido dentro destas vesículas pode ser claro, branco, amarelo ou misturado com sangue. As vesículas também são algumas vezes referidas como bolhas, embora haja pequenas diferenças de tamanho entre elas.
Bolha: é um termo associado a um processo de recuperação localizado normalmente na pele, seja por decorrência de queimadura, congelamento, assadura, exposição a produtos químicos ou atrito. O fluido que preenche a bolha pode ser formada de pus, soro, sangue ou linfa. Este nunca deve ser retirado da bolha, pois sua composição engloba substâncias que auxiliam na cicatrização da pele que localiza-se embaixo da bolha. 
Nódulo: em patologia, é uma lesão sólida, elevada, com mais de 1 cm de diâmetro, é geralmente bem delimitada e de origem epitelial ou conjuntiva.
Pode ser pediculada ou séssil. Quando não está se expandindo é classificado como benigno e quando está é classificado como maligno. Suas características variam muito dependendo do lugar que se localiza (pulmão, mama, axila, tireóide e cordas vocais).
Edema: Edema é o acúmulo de líquido no tecido subcutâneo que ocorre quando os fluidos dentro dos vasos sanguíneos ou linfáticos extravasam para a pele. É constituído por uma solução de sais e proteínas do sangue, que variam de acordo com a causa do edema. A doença ocasiona inchaço em regiões como mãos, braços, tornozelos, pernas e pés, mas pode atingir qualquer outra área do corpo.
Erosão: Erosão é qualquer ferida aberta nas camadas externas da pele, e que pode ser causada por um ferimento, como arranhões. Esse tipo de ferimento costuma a expor a pele, mas geralmente não há grandes sangramentos, por ser mais superficial. Ou seja, é uma perda de células epidérmicas, pode ser a evolução de uma vesícula ou bolha que estoura.
Ulceração: é uma lesão do tecido que pode se estender em profundidade e geralmente torna-se crônica.
Atrofia:  diminuição da espessura da pele, localizado ou difuso, que pode se acompanhar de adelgaçamento e pregueamento da pele. É devido a redução do número e volume dos constituintes teciduais. A atrofia linear chama-se víbice, nome que também serve para designar uma lesão purpúrica linear
 Diferenciar alopecia, hipertricose e hirsutismo 
Alopécia é uma doença caracterizada pela rápida e repentina perda de cabelosdo couro cabeludo ou de qualquer outra região do corpo.
Hipertricose é , caracterizada por um crescimento excessivo de pelos.
Hirsutismo é definido como o crescimento excessivo de pelos terminais na mulher, em áreas anatômicas características de distribuição masculina.
 Definir baqueteamento digital e em que situações ele é encontrado 
O baqueteamento digital (ou hipocratismo digital) é um aumento não doloroso do tecido conectivo das falanges distais que frequentemente afeta mais os quirodáctiolos do que os pododáctilos.
CAUSAS COMUNS
Cardiovascular – cardiopatia congênita cianótica, endocardite infecciosa.
Respiratórias – carcinoma pulmonar (usualmente não é de células pequenas), condições pulmonares crônicas (bronquiectasias, abscesso pulmonar, empiema), fibrose pulmonar idiopática.
CAUSAS INCOMUNS
Respiratórias – fibrose cística, asbestose, mesotelioma (fibroso benigno) ou fibroma pleural.
Gastrointestinal –  cirrose (especialmente biliar), doneça inflamatória intestinal, doença celíaca.
Tireotoxicose – idiopática ou familiar (usualmente antes da puberdade).
RARAS
Tumores diafragmáticos neurogênico, gestação, paratireoidismo secundário.
 Definir como deve ser feita e o que deve ser avaliado nas mucosas
Deve-se reunir o EPI e realizar a técnica adequada para avalização da mucosas de cada região.
Cavidade oral: cor, brilho, umidade, mobilidade da língua, presença de secreção, lesão retração de gengiva, halitose, caries dentarias, falta de dente e xerostomia(secura de boca)
Olhos: cor da esclerótica e geral, brilho, umidade, lesões, secreções de formidades.
Nariz: lesão, secreção, pelos, infecções e deformidades.