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transtornos do Humor
Capítulo 4 – transtornos do humor
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ttranstornos do humor
Capítulo 4
 Introdução
Do ponto de vista psicopatológico, humor é a síntese 
de todos os sentimentos na consciência em um determi-
nado momento. Alegria, tristeza, indiferença, irritabilidade, 
podem existir em todos nós, mas de forma transitória e 
controlada. Na doença do humor o indivíduo perde o con-
trole de seus sentimentos e a persistência de um estado 
afetivo qualitativamente diferente. Há polarização do humor 
para a depressão ou para a excitação, fazendo com que o 
transtorno depressivo ou maníaco se manifeste.
 ConsIderações nosológICas
Como não se sabe a causa dos transtornos do humor, 
há várias tentativas de classificar estas doenças, todas 
baseadas em dicotomias etiológicas. Assim: bipolar x uni-
polar, reativa x endógena, neurótica x psicótica, primária 
x secundária e típica x atípica.
Depressão reativa x endógena: a depressão endó-
gena é mais grave, acompanhada de sintoma somáticos 
(anorexia, perda de peso), insônia terminal, pior pela manhã 
e melhor à noite. Nesta depressão não há fatores desen-
cadeantes. Por outro lado a depressão reativa é aquela 
que surge de fatores desencadeantes, sendo por muito 
tempo considerada menos grave. Hoje em dia sabe-se 
que a gravidade da depressão independe da presença 
ou ausência de fatores precipitantes.
Neurótica x psicóticas: a depressão neurótica é aquela 
ligada ao caráter, menos grave, com maior tempo de dura-
ção. Na depressão psicótica há delírios e alucinações.
Atualmente a depressão neurótica foi substituída pelo 
termo distimia, que é um quadro depressivo crônico (mais 
de 2 anos) que compromete menos a personalidade do 
que o transtorno depressivo.
Primária x secundária: a depressão primária não é 
precedida cronologicamente por qualquer distúrbio psi-
quiátrico ou doença orgânica. Já a depressão secundária 
é precedida por doenças mentais, como o alcoolismo; ou 
por doenças orgânicas, como o hipotireoidismo, AVC e 
câncer da cabeça do pâncreas.
Depressão típica x atípica: na depressão típica ocorre 
perda de peso, insônia e apatia, enquanto na atípica o 
indivíduo tem ganho de peso, hipersonia e ansiedade. 
 epIdemIologIa
A depressão é a quarta causa mais importante de 
incapacidade funcional e a quarta doença médica mais 
cara. Os deprimidos passam mais tempo no leito que os 
diabéticos, hipertensos e portadores de DPOC. O risco 
de suicídio entre os indivíduos com transtorno de humor é 
de 10 a 15% e o risco da tentativa de suicídio é 41 vezes 
maior entre os pacientes deprimidos que entre os com 
outros diagnósticos psiquiátricos. 
tabela 1. Depressão unipolar x bipolar.
transtorno unipolar (depressão maior) transtorno bipolar (maníaco depressivo)
É mais freqüente (cerca de 90%) Cerca de 10%
Início mais tardio e gradual Início mais precoce e agudo
Número de episódios ou crises menor Maior número de episódios
3 mulheres para 1 homem 1 mulher para 1 homem
História familiar de depressão História familiar de psicose maníaco-depressiva
Fatores desencadeantes presentes na maioria dos casos Ausência de fatores desencadeantes
Concordância monozigótica em cerca de 50% Concordância monozigótica em cerca de 80%
Menor risco de suicídio Maior risco de suicídio (na fase depressiva)
Uso de antidepressivos é mais eficiente que de lítio Lítio mais eficiente na fase depressiva e maníaca
psiquiatria
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A prevalência dos transtornos afetivos é bastante ele-
vada; 15% nos homens e 25% nas mulheres. A incidência 
também é alta, situando-se em torno de 10% da população 
geral e 15% entre pacientes hospitalizados. A incidência 
do transtorno bipolar é menor que o quadro unipolar, está 
entre 1 e 2,5%.
 dIagnóstICo
do epIsódIo depressIvo
CID-10: os episódios depressivos típicos, nos 3 níveis 
de gravidade (leve, moderada e grave) caracterizam-se 
pelos seguintes sintomas: humor deprimido; perda de 
interesse e prazer; energia reduzida levando a uma fatiga-
bilidade aumentada; atividade diminuída; visões desoladas 
e pessimistas do futuro; idéias de culpa e inultilidade; sono 
alterado; apetite diminuido.
DSM-IV-TR: se no mínimo 5 dos seguintes sintomas 
estiveram presentes durante um período de 2 semanas e 
representaram uma alteração no funcionamento anterior; 
pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou perda 
do interesse ou prazer: 
• humor deprimido na maior parte do dia, quase todos 
os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-
se triste ou vazio), ou observação feita por terceiros 
(por ex., chora muito);
• acentuada diminuição do interesse ou prazer em 
todas ou quase todas as atividades na maior parte 
do dia, quase todos os dias; 
• perda ou ganho significativo do peso, sem estar em 
dieta; ou diminuição ou aumento do apetite, quase 
todos os dias;
• insônia ou hipersonia quase todos os dias;
• agitação ou retardo psicomotor;
• fadiga ou perda de energia;
• sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou 
inadequada;
• capacidade diminuida de pensar ou se concentrar; 
ou indecisão;
• pensamento de morte recorrente, idéia suicída recor-
rente e tentativa de suicídio ou plano específico para 
cometer suicídio.
Os sintomas não satisfazem os critérios para um episó-
dio misto. Causam sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional, ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos 
de uma substância (por ex., abuso de droga ou medicamento) 
ou de uma condição médica geral (por ex., hipotireoidismo).
Os sintomas não são mais bem explicados por luto, 
ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas 
persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por 
acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com 
desvalia, idéia suicída, sintomas psicóticos ou retardo 
psicomotor.
do epIsódIo maníaCo
CID-10: o humor está desproporcionalmente elevado 
em relação às circunstâncias do indivíduo e pode variar 
de uma jovialidade despreocupada a uma excitação quase 
incontrolável; há aumento de energia com hiperatividade, 
logorréia e diminuição da necessidade de sono; inibições 
sociais normais são perdidas; a atenção não pode ser 
mantida; a auto-estima está inflada e grandiosidade ou 
idéias super otimistas são livremente expressas; podem 
ocorrer sintomas psicóticos.
DSM- IV- TR: um período distinto de humor anormal 
e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com 
duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração se 
a hospitalização for necessária); durante o período de 
perturbação do humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas 
persistirão e estarão presentes em um grau significativo:
• auto-estima inflada ou grandiosidade;
• redução da necessidade de sono;
• mais falante que o habitual ou pressão por falar;
• fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os 
pensamentos estão correndo;
• distração (a atenção é desviada com excessiva faci-
lidade por estímulos externos insignificantes);
• aumento da atividade dirigida a objetivos (social-
mente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou 
agitação psicomotora;
• envolvimento excessivo em atividades prazerosas 
com um auto-potencial para conseqüências desas-
trosas (surtos incontroláveis de compras ou investi-
mentos financeiros insensatos);
Os sintomas não satisfazem os critérios para episódio 
misto.
A alteração do humor é suficientemente grave, a ponto 
de causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacio-
nal, nas atividades sociais, ou de exigir hospitalização como 
meio de evitar danos a si mesmo e a terceiros.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos dire-
tos de uma substância (por ex., droga ou medicamento) ou 
de uma condiçãomédica (por ex., hipertireoidismo).
 dIagnóstICo dIferenCIal
Do transtorno depressivo: os episódios depressivos 
devem ser diferenciados do transtorno de humor devido a 
uma condição médica geral (AVC, hipotireoidismo, escle-
rose múltipla, doença de Wilson). A depressão pode ser 
Capítulo 4 – transtornos do humor
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causada por abuso ou abstinência de drogas, como ocorre 
no alcoolismo, na dependência aos benzodiazepínicos e na 
abstinência à cocaína e à anfetamina. Para isso se utiliza a 
história clínica, o exame físico e os achados laboratoriais. 
O transtorno distímico difere do transtorno depressivo 
pelo tempo dos sintomas e pela gravidade do quadro.
No quadro esquizoafetivo o transtorno de humor é 
antecedido ou precedido por 2 semanas de delírios e 
alucinações na ausência de depressão.
A demência deve ser diferenciada da depressão pela 
história patológica pregressa, pela sintomatologia (o com-
prometimento cognitivo no deprimido é abrupto, enquanto 
na demência ele se dá de forma progressiva). O paciente 
com demência tende a disfarçar a sintomatologia, enquanto 
o deprimido valoriza as suas queixas. As alterações de 
humor na depressão respondem de forma eficaz aos anti-
depressivos, enquanto as alterações do humor do paciente 
com demência não respondem satisfatoriamente.
Da mania: o episódio maníaco deve ser diferenciado 
do transtorno de humor devido à condição médica geral 
(hipertireoidismo, tumores cerebrais) e transtorno de humor 
induzido por substâncias psicoativas. A história clínica, o 
exame físico e os exames laboratoriais serão usados para 
esta diferenciação. Muitas vezes um paciente idoso sem 
história patológica pregressa de transtorno de humor, 
apresenta quadro maníaco que antecede à alteração 
cognitiva. A história e a evolução do caso nos indicarão o 
diagnóstico correto.
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode 
mimetizar um quadro maníaco, porém, o início precoce, em 
geral na infância, o curso crônico, a ausência de períodos 
de remissão (como ocorre na mania) e de crises de humor 
expansivo falarão a favor de um déficit de atenção.
A mania algumas vezes cursa com sintomas psicóticos, 
idéias deliróides, alucinações pouco sistematizadas, pen-
samento desagregado pela rapidez do fluxo das idéias, 
o que leva à confusão diagnóstica com esquizofrenia. A 
diferença será estabelecida no curso da doença, uma 
vez que, em geral, na mania não há comprometimento da 
personalidade ou do desempenho social quando cessada 
a crise e na esquizofrenia, cerca de 75% dos pacientes 
evoluem com defeito de personalidade.
 tratamento
Da depressão unipolar: os antidepressivos são drogas 
usadas com sucesso para vários transtornos psiquiátricos 
(depressão, distimia, ansiedade, dependência de drogas) 
e transtornos físicos (dor crônica, polineuropatia diabética, 
TPM). Na depressão deve-se iniciar o tratamento com do-
ses baixas e aumentar gradativamente, até atingir a dose 
terapêutica. A resposta nunca é imediata, levando muitas 
vezes 2 a 4 semanas para se manifestar. Em pacientes 
com risco de suicídio o médico deve tomar cuidado, uma 
vez que a ativação do comportamento pode preceder a 
melhora do humor, fornecendo a energia que faltava para 
a tentativa de suicídio. 
O tratamento medicamentoso não deve ser interrompido 
antes de 6 meses a 1 ano, porque o índice de recaída é 
maior quando se interrompe a medicação no período logo 
após a melhora. O uso da medicação deve ser feito por 
tempo indeterminado se o indivíduo tem 3 episódios ante-
riores ou se tem o primeiro episódio após os 50 anos.
Todos os antidepressivos disponíveis têm efeitos tera-
pêuticos semelhantes. A escolha do medicamento é base-
ada na experiência de tratamento anterior e na tolerância 
do paciente aos efeitos colaterais. Deve-se levar em conta 
também a comorbidade psiquiátrica e clínica.
As principais drogas disponíveis são:
• tricíclicos – foram os medicamentos-padrão por 
várias décadas e ainda são usados por muitos pacien-
tes. Todos os tricíclicos são metabo-lizados no fígado 
e excretados pelo rim, têm o índice terapêutico próxi-
mo, meia-vida longa, o que permite dose única diária. 
O efeito cardiotóxico dessas drogas leva à letalidade 
em tentativas de suicídio. Os tricíclicos mais usados 
no Brasil são a imipramina e a amitriptilina, que têm 
como fator limitante seus efeitos colaterais anticolinér-
gicos, sedativos e cardíacos. A nortriptilina, que é um 
metabólito da amitriptilina, tem se mostrado bastante 
eficaz na depressão do idoso, sendo o tricíclico de 
menor perfil de efeitos colaterais. A cloimipramina, 
cuja característica de ação é de uma droga serotoni-
nérgica, é usada com grande sucesso no tratamento 
do transtorno obsessivo compulsivo;
• IMAO – droga descoberta na década de 50, nunca 
foi muito prescrita devido ao seu perfil de interação 
medicamentosa com substâncias simpati-comimé-
ticas e alimentos ricos em tiramina, precipitando 
crises hipertensivas. Outros efeitos colaterais são a 
insônia, ganho de peso e hipotensão postural. Mais 
recentemente foram lançadas drogas inibidoras da 
MAO reversível, como a moclobemida, com perfil 
de uso mais seguro. Hoje em dia, essas drogas são 
usadas para o tratamento de depressão atípica, 
quando os inibidores da recaptação da serotonina 
não forem eficazes;
• inibidores da recaptação de serotonina – são 
drogas que foram introduzidas na década de 80, e 
têm como vantagem menos efeitos colaterais que 
as drogas mais antigas (não possuem efeito antico-
linérgico, não causam hipotensão ortostática e não 
são cardiotóxicas). Fluoxetina, paroxetina, sertralina, 
citalopram e fluvoxamina, são alguns exemplos des-
sas drogas. As limitações de seu uso são náuseas, 
vômitos, ansiedade e disfunção sexual;
• bupropiona – bloqueia a recaptação de dopamina 
e tem como limitação seus efeitos colaterais, como 
inquietação, tremores, náuseas e convulsões. É a 
psiquiatria
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droga indicada para o tratamento do tabagismo e o 
único antidepressivo que não altera a libido;
• venlafaxina – essa droga bloqueia a recaptação de 
serotonina e noradrenalina sem os efeitos anticolinér-
gicos dos tricíclicos; tem efeito sedativo. Os efeitos 
colaterais são semelhantes aos dos inibidores da 
recaptação de serotonina.
Do transtorno bipolar: o manuseio clínico da doença 
bipolar envolve o tratamento do episódio agudo e da ma-
nutenção. O tratamento do episódio maníaco é feito com 
antipsicóticos (como a olanzapina, por ex.) e estabiliza-
dores do humor. Já nas crises depressivas devemos usar 
inibidores da recaptação de serotonina ou bupropiona, 
pois essas drogas provocam menos episódios maníacos 
ou hipomaníacos que os tricíclicos e os inibidores da MAO. 
Deve-se usar também estabilizadores do humor, que per-
manecerão no período de manutenção. 
Os estabilizadores do humor são as drogas que têm 
ação tanto na fase aguda como na prevenção de novas 
crises. O lítio é o estabilizador usado há mais tempo e 
cerca de 80% dos pacientes maníacos respondem bem à 
monoterapia com esta droga. O efeito antidepressivo do 
lítio é incompleto, por isso na fase depressiva da doença 
bipolar devemos associá-lo a antidepressivos. O tratamento 
deve ser continuado na primeira crise maníaca por, pelo 
menos, 12 meses, já que, se retirado antes desse tempo, o 
risco de recaída é maior. A maioria dos pacientes mantêm-
se assintomáticos na concentração sangüínea de 0,8 a 1,2 
meq/l. Esta droga é bem tolerada pela maioria dos pacien-
tes, porém alguns, mesmo em níveis plasmáticos normais, 
têm polidpsia, poliúria, tremores finos, ganho de peso e 
distúrbios gastrintestinais (diarréia e vômito). Acima do 
nível terapêutico os tremores se tornam grosseiros, existe 
sonolência, ataxia, disartria e confusão mental, podendo em 
níveis mais altos de intoxicaçãoaparecer delirium, convul-
sões, coma e morte. O tratamento do quadro de intoxicação 
é feito através de diálise. O uso crônico do lítio pode levar 
à leucocitose, hipotireoidismo e alterações renais.
Posteriormente usou-se, como estabilizador do humor, 
drogas anticomiciais, como a carbamazepina, o ácido val-
próico, o topiramato e a lamotrigina. O ácido valpróico tem 
se mostrado eficaz no tratamento da mania, na manutenção 
dos quadros bipolares e especialmente nos cicladores rá-
pidos (mais de 4 crises em 1 ano) e nos episódios mistos 
de mania e depressão.
Vale a pena citar que o uso da eletrocon-vulsoterapia 
nos transtornos do humor é indicado para pacientes com 
grande risco de suicídio, depressão psicótica, depressão 
grave do idoso e falta de tolerância ou refratariedade à 
medicação. Nos episódios maníacos agudos, a eletrocon-
vulsoterapia é também indicada; em 80% dos casos de 
maníacos que não respondem à medicação, há grande 
melhora com este tratamento.
 Curso e prognóstICo
Da depressão: o transtorno depressivo pode iniciar 
em qualquer idade, sendo mais comum por volta dos 30 
anos. Hoje em dia observa-se que a idade de início está 
cada vez mais precoce, tendo, inclusive, havido aumento 
da taxa de suicídio na adolescência, constituindo a terceira 
causa de morte nesta idade. Os sintomas se desenvolvem 
em dias ou semanas, pode haver sintomas prodrômicos 
como crises de ansiedade e fobias, embora alguns pa-
cientes tenham apenas um episódio simples, com retorno 
completo à personalidade pré-mórbida; 50% podem ter 
outros episódios, constituindo o diagnóstico de depressão 
recorrente. O curso desta depressão é variável, alguns 
pacientes têm episódios isolados, separados por longos 
intervalos estáveis de funcionamento normal e outros têm 
episódios próximos com pequenos intervalos intercríticos, 
o que caracteriza maior gravidade. Quase 25% dos pacien-
tes têm recaída nos primeiros 6 meses após a remissão, 
especialmente se eles descontinuaram o antidepressivo. 
Trinta a 50% recaem dentro dos 2 primeiros anos e 50 a 
75% recaem dentro dos 5 anos após a primeira crise. O epi-
sódio depressivo freqüen-temente surge após estressores 
agudos, tais como uma perda amorosa, divórcio ou doença 
médica subjacente. Observou-se que os estressores são 
mais importantes nas duas primeiras crises, não tendo tanta 
importância nos episódios subseqüentes.
Os fatores de bom prognóstico da depressão unipo-
lar são os seguintes – ausência de sintomas psicóticos; 
hospitalização de curta duração; crises de duração menor, 
intervalos intercríticos mais longos e funcionamento familiar 
adequado.
Os fatores de mau prognóstico são – início em idade 
precoce; comorbidade com outras doenças psiquiátricas; 
abuso de drogas; episódios longos; intervalos intercrí-
ticos menores; hospitalização freqüente e tentativas de 
suicídio.
Da doença bipolar: em geral, a primeira crise do 
transtorno bipolar é uma crise maníaca, que começa an-
tes dos 20 anos. Embora as medicações sejam efetivas 
no tratamento do episódio agudo e na manuntenção dos 
pacientes, elas não são completamente efetivas para pre-
venir episódios futuros. Observou-se que a manutenção 
dos níveis séricos do lítio próximos a 1 mEq/l, são mais 
eficazes para evitar a recaída. A combinação do lítio com 
anticonvulsivantes são promissoras. 
A doença que se inicia precocemente, a presença de 
comorbidade com distúrbio de personalidade e o abuso 
de drogas, são fatores de mau prognóstico.