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Traumatismo Cranio-Encefálico Prof. Dr. Octavio Marques Pontes Neto Neurologia – FMRP - USP TCE • Epidemiologia • Definições • Fisiopatologia • Avaliação inicial • Tratamento • Reabilitação • Prognóstico Epidemiologia • Trauma é a terceira maior causa morte no mundo e principal causa de morte entre os 1 e 44 anos. • Epidemia em todo o mundo. TCE • TCE é responsável por ≈ 25% dos óbitos atribuíveis a Trauma. • 3 picos de incidência: < 5 anos; 15-24 anos; acima dos 70 anos • Mortalidade por politrauma contuso sem TCE: 1%; com TCE: 30%. • Mais de 50% dos pacientes com TCE grave tem múltiplos traumas associados. • Mortalidade do TCE diminuiu nos últimos 40 anos: 50% => 25. • TCE moderado e grave associados a aumento de risco de Alzheimer, 2.3 x e 4.5 x, respectivamente. Brain Trauma Foundation. 2007 TCE • “Alteração na função encefálica manifestada como confusão, alteração do nível de consciência, convulsão, coma e/ou déficit neurológico focal motor ou sensitivo, resultantes de uma força contundente ou penetrante na cabeça” • TCE ≠ Trauma cefálico • O tipo de lesão vai variar com a biomecânica da força agressora. TCE Concussão cerebral – Trauma craniano leve e mais comum. – Perda temporária da função cerebral. – Pode levar a disfunções residuais sutis. • Físicas • Cognitivas • Emocionais – Sintomas geralmente se resolvem em semanas – Concussões repetidas: Parkinson, Alzheimer, Depressão, etc. Fatores de risco / Etiologia • TCE é 3 vezes mais frequente em homens do que em mulheres. • Até 50% dos pacientes que sofrem TCE estavam sob efeito de substância no momento do trauma (ex: álcool). • Principais etiologias: – Acidentes automobilísticos – Esporte – Quedas • Etiologia variável de acordo com a faixa etária e sexo: – Jovens: acidente automobilisticos e violência – Crianças e idosos: quedas PREVENÇÃO é FUNDAMENTAL!!! • Brain Trauma Foundation. 2007 Anatomia Mecanismo Lesão primária Lesão secundária Mecanismo Lesão primária • Impacto • Impulso aceleração desaceleração deformação fratura penetração • Lesões distintas de acordo com a biomecânica da força agressora Carga de Impacto (contato) • Local (direto) Fratura Contusão Laceração HED • Distante (distorção e ondas de choque) Fraturas de base Lesão de tecidos moles Aceleração Translacional Rotacional Angular Biomecânica do TCE Carga estática Carga dinâmica Impacto Impulso inércia, aceleração, desaceleração compressão, tensão, cizalhamento HSD Contra golpe LAD Carga de Impulso Geram • Lesões focais • Lesões “difusas” Fraturas Cranianas Contusão e laceração Hematoma extradural (HED) Hematoma extradural (HED) Fraturas de base de crânio Aceleração Translacional Rotacional Angular HSD Contra golpe LAD GERAM Hematoma subdural (HSD) Hematoma subdural (HSD) Lesão de contragolpe Lesão axonal difusa Trauma penetrante Edlow B et al. Semin Neurol 2014 Mecanismo Lesão Encefálica Secundária - hipertensão intracraniana - Hipotensão arterial - Sangramento - Hipotermia - Hipertermia - Infecções: aspiração, pneumonia, etc. - Distúrbios hidro-eletrolíticos ou ácido-básicos - Hipo ou hiperglicemia - Trombose venosa profunda / TEP - Edema cerebral e efeito de massa - Hidrocefalia - isquemia / hemorragia intracraniana - Herniação cerebral Avaliação inicial Avaliação primária A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Avaliação secundária • Exame neurológico: Escala de coma de Glasgow, assimetrias de resposta e pupilas. • Inspeção, palpação do cranio e face: fraturas deformidades e lacerações Exames complementares • Tomografia de cranio Escala de coma de Glasglow Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora 4- espontânea 5-orientado 6-obedece comando 3- comando verbal 4- confuso 5-localiza a dor 2- à dor 3-palavra 4-flexão normal 1- nenhuma 2-sons 3- flexão anormal 1- nenhuma 2- extensão anormal 1- nenhuma 3. Respostas motoras anormais Resposta anormal em flexão: decorticação Resposta anormal em extensão: decerebração Resposta anormal em flexão: tríplice flexão Herniações cerebrais Herniação supratentorial 1. Uncal (transtentorial) 2. Central 3. Cíngulo (subfalcina) 4. Transcalvarial Herniação infratentorial 5. Transtentorial ascendente 6. Tonsilar Avaliação pupilar NOS- TBI (Neurological Outcome Scale for Traumatic Brain Injury) l Adaptado do NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) l Se destina a captar deficits neurológicos essenciais que impactam indivíduos com TCE l Varia de 0-58. l Quatro itens adicionais, que refletem lesões em nervos cranianos l Dois suplementares (WILDE et al., 2010) Instruções para o examinador Registre somente a primeira resposta. Não treine o paciente. Registre aquilo que o paciente faz não o que você acha que o paciente é capaz de fazer, mesmo que os resultados pareçam contraditórios. Instruções para o paciente Definição da Escala Escore Instruções para o paciente Definição da Escala Escore 1a. Nível de consciência (NDC) Pergunte ao paciente: “Como você se sente hoje? Você sente alguma dor?” Paciente comatoso ou difícil de despertar: Escolha uma resposta até mesmo se uma avaliação completa seja impossível por causa de obstáculos como um tubo endotraqueal, a barreira de linguagem, ou trauma/bandagem orotraqueal. Pontue 3 somente se o paciente não fizer nenhum movimento (que não seja postura reflexa) em resposta a estimulação dolorosa. Note que um paciente que pontue 3 nesta avaliação, é considerado que esteja em coma 0 = Alerta e responsivo. 1 = Não alerta; mas acorda com um pequeno estímulo (verbal) obedece, responde, ou reage. 2 = Não alerta; exige estímulo repetido para responder, ou está torporoso e exige estimulação física forte ou dolorosa, para fazer movimentos (não estereotipados). 3 = Responde somente com reflexos motores ou reações autonômicas ou se encontra totalmente arresponsivo, flácido e arreflexo. ______ 3a e 3b. Campos visuais (direito e esquerdo) Os campos vsuais (quadrantes superiores e inferiores) são testados por confrontação, utilizando contagem de dedos ou ameaça visual, conforme apropriado. Se dificuldades de atenção, um objeto de cor viva é movido pelo campo visual Se estiver afásico ou obnubilado, observe qualquer tentativa de localizar o objeto. Cada olho é testado independentemente. Dupla estimulação simultânea é realizada em seguida. Se há perda visual grave em um olho devido à doença ocular intrínseca ou enucleação, e o campovisual no outro olho é normal, marque o campo visual como normal. Se há cegueira em um olho e os campos visuais no olho não afetado demonstram um defeito de campo visual parcial ou completo, a perda visual deve ser pontuada como 1 ou 2 0 = Nenhuma perda visual. 1 = Hemianopsia parcial: há um defeito de campo visual parcial (normalmente em ambos os olhos); incluído quadrantanopsia ou defeito setorial. 2 = Hemianopsia completa: há um defeito de campo visual evidente (normalmente em ambos os olhos); uma hemianopsia homônima está incluída. D ______ E ______ 1b. NDC questões Pergunte ao paciente o mês atual do ano, sua data de aniversário ou idade. A resposta tem que estar correta. Não são feitas perguntas sobre outras medidas de orientação como, por exemplo, horário do momento e o local onde se encontram como parte deste exame. Pacientes que não entendem recebem pontuação 2. Para pacientes que não podem falar, é permitido escrever, mas não forneça uma lista de respostas de múltipla escolha. Paciente comatoso: pontue 2 0 = Responde a ambas as questões corretamente. 1 = Responde a uma questão corretamente. 2 = Ambas as respostas estão incorretas ou o paciente não responde. _______ 4. Resposta Pupilar Observe a simetria das pupilas, a reação à luz direta e a acomodação (1m – 35 cm). Em pacientes comatosos o examinador deve segurar as pálpebras do paciente abertas. Geralmente, as pupilas são redondas e iguais, com uma margem lisa. Ambas as pupilas reagem adequadamente à luz, uma vez que se constringem com a estimulação direta. Ambas as pupilas se contraem igualmente com acomodação (ponta do dedo se movendo em direção ao nariz). Anormalidades comuns incluem distorção na forma da pupila (oval, forma irregular, ou margens irregulares), assimetria evidente no tamanho das duas pupilas, e reação de constrição diminuída ou ausente à fotoestimulação em qualquer olho. 0 = Nenhum déficit (redondas, isocóricas e responsivas à luz e acomodação). 1 = Resposta anormal, mas parcial em um olho em comparação com o outro (bradirreação) ou anormalidade unilateral na forma. 2 = Anormal e ausência completa de resposta em pelo menos uma pupila. Anormalidades bilaterais. ______ 1c. Comandos NDC Peça para o paciente abrir e fechar os olhos, e para fazer um aperto de mão ou fechar a mão. Crédito é dado se uma tentativa sincera for feita, mas não completada devido à fraqueza. Se nenhuma das mãos puder ser usada, substitua por outro comando. Só a resposta inicial é pontuada. Se um paciente não puder seguir comandos verbais, execute esses movimentos (pantomima), e observe qualquer tentativa para imitar. Paciente comatoso: pontue 2 0 = Paciente que obedece a ambos os comandos corretamente. 1 = Paciente que obedece a um comando corretamente. 2 = Ambos os comandos são executados incorretamente ou nenhuma resposta é obtida. _______ 5a e 5b. Audição (lados direito e esquerdo) Esfregue o dedo polegar e o indicador a aproximadamente 5 centímetros da orelha do paciente, fora do campo visual do mesmo, e sem toca-lo; peça que indique (verbalmente ou não) o lado estimulado. Confira a resposta à estimulação bilateral simultânea e use para avaliar o item número 12, Negligência. Se um déficit de audição é detectado ou é relatado, é importante estabelecer a instalação do déficit (prévio ou devido ao acidente). Em pacientes confusos ou afásicos, fique atento a qualquer indicação de uma resposta. Se coma pontue 2. 0 = Nenhum déficit na audição. 1 = Déficit de audição leve: O paciente detecta os estímulos apenas de forma inconsciente. 2 = Déficit de audição grave ou completo: O paciente não consegue perceber o estímulo sutil em tentativas múltiplas. D ______ E ______ 2. Olhar conjugado Teste movimentos horizontais dos olhos. Prova calórica não é feita. Reflexos óculo-cefálico ou vestíbulo-ocular devem ser testados em pacientes que não respondem a comandos, pacientes com trauma ocular, bandagens, ou outras desordens de acuidade ou de campo visual. Pacientes com dificuldade de entender podem ser avaliados estabelecendo contato visual e movendo a cabeça do examinador ao redor do paciente, de um lado para o outro. Se o paciente tem problemas oculares, como estrabismo, mas ultrapassa a linha média e tenta olhar para a direita e esquerda, deve ser considerado normal. Se o paciente tem uma paresia de nervo periférico isolado (nervos cranianos III, IV, ou VI), pontue 1. Se o paciente apresentar desvio anormal em repouso, mas demonstra controle durante atividade reflexa ou voluntária, pontua 1. Se há desvio de ambos os olhos que não é superado com movimentos reflexos, a pontuação será 2. 0 = normal: O paciente tem movimentos oculares horizontais normais. 1 = paralisia parcial de olhar conjugado: O paciente não consegue mover um ou ambos os olhos completamente em pelo menos uma direção, mas há evidência de algum movimento horizontal de olho. 2 = desvio forçado ou paresia total do olhar conjugado: O paciente tem desvio conjugado dos olhos para a direita ou esquerda, até mesmo com movimentos reflexos. _______ 6a e 6b. Movimento facial (paresia facial; lados direito e esquerdo) Note se os lados são simétricos. Peça ao paciente que sorria, mostre os dentes, estufe as bochechas, franza a testa, eleve as sobrancelhas, e feche os olhos vigorosamente. Se o paciente for incapaz de seguir comandos, peça a ele que tente imitar os seus movimentos faciais. Se houver barreiras físicas impedindo o exame, (como bandagens faciais, curativos, tubo orotraqueal, ou outra barreira física a ocultar a face), pergunte ao médico ou enfermeira sobre paralisia facial ou peça para o paciente mover estas partes do rosto na medida do possível, de forma a conseguir fazer a avaliação. Pacientes Comatosos ou não colaborativos: As respostas faciais aos estímulos dolorosos (caretas) podem substituir as respostas aos comandos em um paciente que está com comprometimento do nível de consciência.. Anormalidades comuns incluem ptose , apagamento do sulco nasolabial e assimetria dos movimentos faciais. 0 = Movimentos faciais normais: Nenhuma assimetria. 1 = Paresia leve: movimentos faciais assimétricos ou assimetria facial em repouso. Esta resposta pode ser notada com sorriso espontâneo, mas não com movimentos faciais forçados. 2 = Paresia parcial: Paresia facial “central” unilateral. Diminuição dos movimentos faciais espontâneos e forçados, mais evidentes ou proeminente na bocana boca. Os movimentos da órbita ocular e da musculatura da testa são geralmente normais, enquanto os movimentos ao redorda boca são anormais. 3 = Paralisia completa: Disfunçãoque envolve a testa, globos oculares, e músculos ao redor da boca (toda a distribuiçãodo nervo facial; a maior parte de um lado da face não se move). D ______ E ______ 7a e 7b. Função motora dos braços (direito e esquerdo) O braço do paciente é colocado estendido a 90 graus (se sentado) ou a 45 graus (se em supino), palma para baixo, dedos separados. Solicita-se ao paciente mantê-lo em posição por 10 segundos. Comece pelo lado não-afetado. Se há dificuldades de compreensão, utilize pantomima. Esteja alerta para uma queda inicial do membroquando o liberar. Só pontue como anormal se houver flutuação após a queda. Pacientes comatosos ou outros pacientes com nível de consciência diminuído: Se o paciente tem respostas reflexas ao estimulo doloroso (postura flexora ou extensora) pontue 4. Perda de extensão na mão ou dedos recebe pontuação1. 0 Sem queda: O paciente consegue segurar o membro estendido durante os 10 segundos completos. 1 Queda: O paciente consegue segurar o membro estendido durante 10 segundos, mas há alguma oscilação do membro antes dos 10 segundos terminarem. O membro não toca a cama (se supino) ou outro apoio. 2 Algum Esforço contra a gravidade: O paciente não consegue manter o braço a 90 graus ou 45 graus, e o membro cai sobre a cama ou suporte, mas há algum esforço contra gravidade. 3 Nenhum esforço contra gravidade: O membro é elevado na posição correta pelo examinador, e o paciente é incapaz de sustentá- lo na posição de modo algum. (O membro cai). No entanto, há um pouco de movimento (não importa o mínimo que seja). 4 Nenhum movimento: O paciente não é capaz de mover o membro. NT- Não testável: somente se o membro estiver ausente ou amputado ou se houver fusão da articulação do ombro Motivo:______________________________ D ______ E _______ 11. Disartria (produção de fala) Peça ao paciente que leia em voz alta (pronunciar) as palavras do cartão de estímulo. Não diga que a clareza da fala está sendo avaliada. Se o paciente não puder ler as palavras por causa de perda visual, diga a palavra e peça para o paciente repetir. Se o paciente apresentar afasia grave, deve ser avaliada a clareza de articulação da fala espontânea e/ou o examinador pode dizer as palavras e pedir ao paciente que as repita. Se paciente entubado ou com outra barreira física à produção da fala, este item pode ser marcado como não testável, mas a razão deve ser claramente anotada. Pacientes mudos, não responsivos, ou não podem ser entendidos de nenhuma maneira compreensível são pontuados como 2. Pacientes nitidamente afônicos são pontuados como 1. Pacientes comatosos: Pontue 2 0 = Articulação normal: O paciente é capaz de pronunciar todas as palavras claramente e sem qualquer problema de articulação. 1 = Disartria leve a moderada: O paciente tem problemas de articulação. O paciente arrasta, e emenda algumas palavras, e na pior das hipóteses, pode ser compreendido com alguma dificuldade. 2 = Disartria grave: A fala do paciente está tão arrastada que se torna ininteligível na ausência de afasia, ou desproporcionalmente a qualquer afasia, ou mutismo/anartria. NT = Não testável: Intubado ou com outra barreira física para fala. Motivo:__________________________ ______ 8a e 8b. Função motora da perna (direito e esquerda) Instruções do teste A perna do paciente é colocada estendida a 30 graus e solicita-se ao paciente que segure nesta posição durante 5 segundos. Se não for possível manter o paciente em posição supina, ele pode se sentar na extremidade da cadeira de tal forma que a perna possa ser estendida sem o apoio do assento da cadeira. Examine primeiramente a perna não afetada. Paciente comatoso: Se o paciente tem somente respostas reflexas ao estímulo doloroso (postura flexora ou extensora) pontue 4. 0 = Sem queda: O paciente é capaz de segurar o membro estendido durante 5 segundos completos. 1 = Queda: O paciente é capaz de sustentar o membro estendido durante 5 segundos, mas há instabilidade ou oscilação do membro que não atinge na cama ou no apoio. 2 = Algum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de segurar o membro estendido durante 5 segundos, e ela cai no suporte ou na cama, mas há algum esforço contra gravidade. 3 = Nenhum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de levantar o membro acima da cama, e quando o examinador posiciona o membro do paciente na posição correta, ela cai. Não há nenhum esforço contra gravidade, mas há um pouco de movimento (o quão mínimo for). 4 = Nenhum movimento: O paciente é incapaz de mover o membro. NT = Não testável: só pode se pontuado se não houver o membro, ou a articulação do quadril estiver anquilosada, ou se houver lesões ortopédicas complicadas. Motivo:_____________________________________ D ______ E _______ 12. Extinção e desatenção (negligência) Uma vez que a função sensitiva foi confirmada em ambos os lados, execute a estimulação dupla simultânea, tocando no paciente bilateralmente nas mãos e face com os olhos do paciente fechados. Se o paciente não identificar partes de um lado do quadro “Roubo do Biscoito”, considere anormal. Encoraje o paciente a compensar perda visual (ex: ‘‘você vê algo mais na figura? ’’). Considere o resultado de estimulação dupla simultânea que avalia o campo visual (item 3a e 3b) e audição (item4). Se há perda sensitiva tátil ou perda visual grave, mas as respostas para os outros estímulos são normais, pontua 0. Se há uma perda de compreensão e é incapaz de descrever o quadro, mas atenta visualmente para ambos os lados, pontua 0. Pontuação 0 deve ser se uma resposta anormal não pode ser determinada. Pacientes comatosos pontue 2. 0 = Nenhuma anormalidade: O paciente é capaz de reconhecer estímulos simultâneos bilaterais nos domínios tátil, audível e visual. 1 = Desatenção ou extinção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal à estimulação simultânea bilateral está presenteem uma ou mais modalidades sensitivas. 2 = Profunda hemidesatenção ou hemidesatenção para mais de uma modalidade. O paciente não reconhece sua própria mão ou apenastemorientação para um lado do ambiente. ______ 9a a 9d. Sensibilidade (extremidades D/E, superiores e inferiores) Toque o paciente na pele com agulha limpa e descartável. Primeiro extremidades superiores. Pergunte se ele sente a picada igualmente ou se há diferença entre os lados. Explique que a agulha tem uma extremidade afiada e outra romba. Peça- lhe que feche os olhos e indique se a sensação é afiada ou romba. Somente perda sensitiva atribuída ao TCE é pontuada como anormal. Não teste mãos e pés e evite lesão de pele ou ferida. Paciente torporoso ou obnubilado provavelmente pontua 1 ou 0. Paciente com lesão de tronco cerebral, com perda bilateral de sensibilidade pontua 2. 0 = Normal: Nenhuma perda sensitiva. 1 = Perda de sensibilidade leve a moderada: O paciente sente que a alfinetada é menos afiada ou é romba no lado afetado, ou há perda da sensibilidade superficial com alfinetada, mas o paciente percebe que está sendo tocado. 2 = Perda sensorial grave ou completa: O paciente não percebe que está sendo tocado no braço ou na perna. DS____ ES____ DI____ EI____ 13. Olfato Peça ao paciente para identificar quatro odores diferentes (ex: limão, laranja, alcaçuz, baunilha e canela). Não use odores estimulantes como hortelã ou cânfora. Primeiro, encoraje a uma resposta espontânea, mas um cartão de múltipla escolha pode ser usado para pacientes que têm dificuldades de linguagem, que dão uma resposta diferente das quatro respostas corretas ou que referem uma diminuição da capacidade para perceber o estímulo. Se o paciente está gripado ou apresenta outro fator complicador transitório, tente testar, mas anote este fato na hora da pontuação. Pacientes comatosos pontue 2. 0 = Nenhuma mudança observada ou relatada no sentido do olfato: O paciente não comete nenhum erro, ou no máximo um único erro em identificar o estímulo.1 = Diminuição do olfato através da observação ou relato: O paciente apresenta mais de um erro na identificação dos estímulos, ou relata uma diminuição na capacidade de olfação. 2 = Ausência do sentido de olfação através da observação. NT = Não testável. Motivo:_________________________ ______ 10. Melhor Linguagem (compreensão) Peça ao paciente que descreva o que vê no quadro “Roubo do Biscoito”. Se certifique de que o paciente descreva as duas metades da figura (item12-Negligência). Peça que identifique objetos do cartão de nomeação (ou indicar sim/não, ex:”isto é uma luva?”). Então, peça que o paciente leia o cartão de frase. Se o paciente erra a frase e depois corrige, a resposta é considerada anormal. Se há perda visual ou analfabetismo, analise o discurso espontâneo do paciente e a habilidade para repetir frases. Se o paciente está intubado ou não pode falar, peça-lhe para escrever. Paciente afásico: peça que siga comandos simples (ex: aponte para o teto) e complexos (ex: aponte para sua orelha direita com seu dedo polegar esquerdo e depois aponte para o chão). Errar mais que dois- terços ou seguiu poucos comandos simples, pontua 2. Paciente comatoso pontua 3. 0 = Sem afasia: O paciente é capaz de ler bem as frases e nomear os objetos do cartão de estímulos corretamente. 1 =Afasia leve a moderada: O paciente tem leve a moderados erros de nomeação, erros para encontrar palavras, parafasias, ou comprometimento leve de compreensão ou expressão. Há alguma perda óbvia de fluência ou facilidade de compreensão, sem limitação significativa na expressão de idéias ou na forma de expressão. No entanto, a redução da fala e/ou da compreensão torna difícil a conversação sobre o material oferecido. 2 = Afasia grave: O paciente tem afasia grave com dificuldade para ler e/ou nomear objetos. Toda a comunicação é por expressão fragmentada, com grande necessidade de dedução, questionamento, e adivinhação pelo ouvinte. A quantidade de informação que pode ser trocada é limitada, e o examinador leva o fardo de conseguir a comunicação. O examinador não consegue identificar os materiais oferecidos a partir da resposta do paciente. 3= Mutismo, afasia global: Nenhum discurso ou compreensão auditiva útil ou paciente comatoso. _______ 14. Ataxia da marcha (suplementar) Peça para o paciente ficar em pé e executar a marcha em tandem (andar em linha reta pé-‐ante-‐pé, alternadamente, tocando o calcanhar de um pé nos dedos do outro, O paciente continua caminhando pé-‐ante-‐pé por 10 passos. Caminhe próximo ao paciente no caso de o paciente precisarde auxílio, mas não estabilize o paciente, a menos que necessário. Paciente comatoso pontue 2 0 = Marchapé-ante-pé normal. 1 = Passos laterais incorretos ocasionais (2 ou menos dentre 10 passos consecutivos). 2 = Passos laterais incorretos frequentes (mais de2dentre 10 passos consecutivos). NT = Não testável. O pacienteé incapaz de ficar em pé independentemente devido à lesão (incluindo lesão ortopédica). Motivo:_________________________ ______ 15a e 15b. Ataxia de membro (suplementar; lados D e E) Teste index-nariz e calcanhar-joelho. A pontuação é determinada para cada membro onde a coordenação seja anormal em até dois membros, mas nenhum ponto é dado se a ataxia não estiver claramente desproporcional em relação à fraqueza. Se paciente cego, ele pode tocar seu próprio nariz a partir do braço na posição estendida. 0 = Sem ataxia: Movimentos são corretos, suaves e precisos. 1 = Ataxia presenteou em braço ou em perna: Um dos dois testes é bem executado. 2 = Ataxia presente em ambosbraço e perna ou bilateralmente: Movimentos são imprecisos, desajeitados, ou mal executadosem ambas as tarefas. NT = Não testável. Paralisia do membro ou o membro está ausente, ou lesões ortopédicas ou outras lesões que tornariam a execução deste teste doloroso ou potencialmente prejudicial ao paciente. Motivo:________________________ DS___ ES___ DI____ EI____ Gravidade do TCE Indicações de TC de crânio Baixo risco • Assintomático • Sem sinais focais • Pupilas normais • Sem outras lesões relevantes • Nível de consciência preservada • História clinica confiável • Mecanismo trivial • Lesão > 24 horas • Observação domiciliar possivel Alto Risco • Sinais neurológicos focais • Assimetria de pupilas • Fratura craniana ao Rx • Multiplos traumas • Lesões severas • Rebaixamento da consciência • Cefaleia progressiva • Vômitos • Convulsão pós-traumática • Coagulopatia • Intoxicação (ex: álcool) • História clínica pouco confiável • Suspeita de abuso • Idade> 60 anos ou < 2 anos Monitorização multimodal • Exame neurológico seriado • Monitorização geral – FC, PAi, SO2 arterial, FR, PCO2, PaP, SvO2 • Variáveis físicas e mecânicas – PIC – Temperatura cerebral • Circulação ou perfusão – PPC – Oximetria bulbo jugular – Oximetria tecidual – Doppler transcraniano • Medidas bioelétricas – EEG – Índice biespectral • Medidas bioquímicas – Análise de microdiálise Monitorização multimodal Medidas Gerais de Neuroproteção • Elevação da cabeceira a 30° (se PAM > 65 mmHg) e posição centrada da cabeça • Controle glicêmico – máx. 150 mg% • Profilaxia TVP e TEP • Profilaxia de úlceras de pressão • Profilaxia de HDA • Balanço Hídrico Rigoroso • Cuidados com cateteres, sondas e TOT • Fisioterapia Respiratória e Motora precoces Medidas Gerais • Correção de distúrbios ácido-básicos e hidro- eletrolíticos • Nutrição precoce adequada • Monitorização não-invasiva • Controle rigoroso da temperatura Conclusões • Trauma é um sério problema de saúde pública. • TCE é uma das principais causas de mortalidade e incapacidade no mundo. • TCE requer tratamento e reabilitação especializada e interdisciplinar. • Prevenção é essencial.
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