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artigo USO DE CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

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Revista Latino-Americana de Enfermagem
ISSN: 0104-1169
rlae@eerp.usp.br
Universidade de São Paulo
Brasil
Aires Borba Mesiano, Eni Rosa; Merchán-Hamann, Edgar
Infecções da corrente sangüínea em pacientes em uso de cateter venoso central em unidades de
terapia intensiva
Revista Latino-Americana de Enfermagem, vol. 15, núm. 3, mayo-junio, 2007
Universidade de São Paulo
São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281421874014
 Como citar este artigo
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Sistema de Informação Científica
Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal
Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
OnlineRev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3)www.eerp.usp.br/rlae Artigo Original
INFECÇÕES DA CORRENTE SANGÜÍNEA EM PACIENTES EM USO DE
CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Eni Rosa Aires Borba Mesiano1
Edgar Merchán-Hamann2
Os cateteres venosos centrais (CVC), utilizados, principalmente em unidades de terapia intensiva-
UTIs, são importantes fontes de infecção da corrente sangüínea (ICS). Este estudo epidemiológico analítico,
tipo coorte prospectiva, enfoca a incidência de ICS, fatores de risco associados e ações assistenciais relacionadas
ao uso desses cateteres em 7 UTIs no Distrito Federal. Dos 630 pacientes com CVC, 6,4% apresentaram ICS
(1,5% relacionadas ao cateter e 4,9% ICS-Clínica). A permanência de internação foi 3,5 vezes maior para esse
grupo de pacientes. Observou-se condutas diversificadas com relação à inserção dos cateteres e o uso de anti-
séptico. O tempo de permanência do CVC mostrou-se associado à infecção (p<1x10-8), assim como à punção
em veia subclávia direita e a cateter de duplo-lúmen. Pacientes neurológicos e os traqueostomizados foram os
mais acometidos. Sugere-se a formação de um grupo de cateter, para padronizar rotinas relacionadas ao uso
dos cateteres no intuito de reduzir o período de internação e os custos hospitalares.
DESCRITORES : infecção hospitalar; unidades de terapia intensiva; prevenção & controle
BLOODSTREAM INFECTIONS AMONG PATIENTS USING
CENTRAL VENOUS CATHETERS IN INTENSIVE CARE UNITS
Central Venous Catheters (CVC), widely used in Intensive Care Units (ICU) are important sources of
bloodstream infections (BSI). This prospective cohort epidemiological analytical study, aimed to infer the incidence
of BSI, the risk factors associated and evaluate the care actions related to the use of these catheters in seven
ICU in the Federal District - Brasília, Brazil. From the 630 patients using CVC, 6.4% developed BSI (1.5%
directly related to the catheter and 4.9% clinic BSI). The hospitalization term was 3.5 times greater among
these patients. Different modalities of catheter insertion and antiseptic substances use were observed. Time of
CVC permanence was significantly associated to infection incidence (p<1x10-8) as well as the right subclavian
access and double-lumen catheters. Patients with neurological disorders and those submitted to tracheotomy
were the most affected. We suggest the organization of a “catheter group” aiming to standardize procedures
related to the use of catheters in order to reduce the hospitalization term and hospital costs.
DESCRIPTORS: cross infection; intensive care units; prevention and control
INFECCIÓN DE CORRIENTE SANGUÍNEA EN PACIENTES CON
CATÉTER VENOSOS CENTRAL EN UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
Los catéteres venosos centrales (CVC) utilizados principalmente en unidades de cuidados intensivos -
UCIs, son importantes fuentes de infección de la corriente sanguínea (ICS). Este estudio epidemiológico analítico,
de corte prospectivo, enfoca la incidencia de ICS, factores de riesgo asociados y medidas asistenciales relacionadas
con el uso de estos catéteres en 7 UCIs del Distrito Federal. Del total de 630 pacientes con CVC, 6,4% presentaron
ICS (1,5% relacionado al catéter y 4,9% ICS-Clínica). El tiempo de hospitalización fue 3,5 veces mayor para este
grupo de pacientes. Fueron observadas diferentes conductas con relación a la inserción de catéteres y al uso de
antisépticos. El tiempo de permanencia del CVC estuvo asociado a la incidencia de infección (p<1x10-8) así como
a la punción en la vena subclavia derecha y al catéter de doble lúmen. Pacientes neurológicos y con traqueotomía
fueron los más afectados. Se sugiere la formación de un “grupo de catéter”, destinado a estandarizar el uso de
los catéteres, para de esta forma, se reduzca el tiempo de hospitalización y los costos hospitalarios.
DESCRIPTORES: infección hospitalaria; unidades de terapia intensiva; prevención & control
1 Doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília; Assessora Técnica da Gerência Geral de Saneantes - GGSAN/ANVISA; 2 Professor Doutor do
Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília
OnlineRev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3)www.eerp.usp.br/rlae
INTRODUÇÃO
Os cateteres intravasculares são
indispensáveis na prática da medicina moderna,
particularmente em unidades de terapia intensiva
(UTIs) sendo, no entanto, importante fonte de infecção
da corrente sangüínea primária. Aproximadamente
150 milhões de cateteres são puncionados cada ano
nos hospitais e clínicas dos Estados Unidos, sendo
mais de 5 milhões de cateteres venosos centrais(1).
Os avanços tecnológicos favoreceram a manutenção
de acesso vascular por tempo mais prolongado e com
maior freqüência de uso, acarretando, por
conseguinte, o aumento de infecções relacionadas a
esse procedimento. Os hospitais do Sistema Nacional
de Vigilância das Infecções Nosocomiais (NNISS) do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
dos Estados Unidos da América, publicaram taxas de
infecção da corrente sangüínea (ICS) em unidades
de tratamento intensivo, variando de 4,9 em unidades
de tratamento intensivo cardiotorácica a 11,9 em
unidades de trauma, por 1.000 cateteres centrais-
dia, referente ao período de 2002-2004(2). O NNISS
já havia publicado, anteriormente, taxa de 3,48 por
1.000 altas. Dados argentinos registram taxa de
2,92% dessas infecções(3).
O risco de infecção, relacionado ao acesso
vascular, está associado à localização do acesso,
solução infundida, experiência do profissional que
realiza o procedimento, tempo de permanência, tipo
e manipulação do cateter, entre outros(4). Tais fatores
constituem pontos estratégicos importantes para
ações preventivas dessas infecções.
Embora a incidência de infecção da corrente
sangüínea seja mais baixa que as outras infecções
hospitalares (IH) como as pneumonias, infecções do
trato urinário e aqueles do sítio cirúrgico, a infecção
da corrente sangüínea tem sua importância por ser
causa de substancial morbidade, mortalidade e
elevação dos custos hospitalares(3-4). Dados norte-
americanos registram aumento no período de
internação, variando entre 6,5 e 22 dias(5). Trabalho
realizado na Argentina encontrou excesso de custo de
$4888 e aumento da duração de internação de 11,9
dias por episódio de infecção da corrente sangüínea(3).
O presente estudo tem como objetivo calcular
a incidência e os fatores de risco associados às
infecções da corrente sangüínea por Cateter Venoso
Central (CVC) em unidades de terapia intensiva dos
hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS),
no Distrito Federal, DF. Pretende, ainda, contribuir
para a elaboração de ações voltadas para a
prevenção e o controle das infecções da corrente
sangüínea em pacientes em uso de cateter venoso
central, assim como para o uso racional desse
procedimento.
PACIENTES E MÉTODOS
Este estudo epidemiológico-analítico, tipo
coorte prospectivaem âmbito clínico, foi realizado
incluindo todos os pacientes, independente da
patologia de base, tipo de UTI, uso de medicamentos
etc., admitidos em 7 unidades de tratamento intensivo
de adultos, de hospitais do Distrito Federal, no período
compreendido entre 21 de fevereiro a 26 de dezembro
de 2003. Também não foi considerada a presença de
infecção anterior em virtude do critério utilizado para
diagnóstico de infecção da corrente sangüínea, não
podendo estar relacionado a outro foco de infecção.
Fizeram parte do estudo todos os pacientes
adultos, internados nessas unidades de tratamento
intensivo, que faziam uso de cateter venoso central,
por mais de 24 horas, para administração de soluções,
medicamentos e hemoderivados. Nesse momento,
estudou-se as UTIs de forma global sem levar em
consideração o tipo das mesmas e, portanto, estavam
envolvidas UTIs de pacientes de clínica médica,
cirúrgica ou mista. Todos os cateteres venosos centrais
utilizados eram de poliuretano. Foram excluídos
apenas os pacientes com duração de internação e
uso de cateter inferior a 24 horas, como citado. Foi
realizado um pré-teste, em 40 pacientes de uma
unidade de tratamento intensivo de um outro hospital
do Distrito Federal, utilizada apenas para essa
finalidade, durante um período de 30 dias, e
efetivados os ajustes necessários no instrumento de
coleta de dados. Esses pacientes não fizeram parte
do estudo definitivo.
Os dados coletados foram registrados em
uma ficha individualizada com evolução diária,
realizada pela pesquisadora, desde a entrada do
paciente na unidade de tratamento intensivo até a
sua alta ou transferência. Considerou-se alta quando
o paciente era encaminhado para outra localidade
fora do hospital de origem e transferência quando o
paciente era enviado para uma unidade do mesmo
hospital. Nesse caso, o paciente foi acompanhado por
mais dois dias.
Infecções da corrente sangüínea...
Mesiano ERAB, Merchán-Hamann E.
OnlineRev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3)www.eerp.usp.br/rlae
Esse estudo foi observacional e houve
dedicação integral ao mesmo, por parte da
pesquisadora, que e também contou com o fato da
proximidade física das UTIs, sendo que 3 delas
estavam em um mesmo hospital. Fatores como:
localização do acesso, tempo de permanência e
número de lúmen do cateter, tempo de internação,
entre outros, foram registrados. A técnica de inserção
do cateter assim como o profissional que realizou o
procedimento não foram avaliados, pois a grande
maioria dos pacientes eram cateterizados nas
unidades de emergência. Culturas de sangue
periférico foram realizadas em todos os pacientes com
febre ou outros sinais de infecção. Os cateteres eram
retirados quando o seu uso se tornava desnecessário,
nos casos de obstrução ou perda acidental, e
submetidos a culturas (semiquantitativas em 5
unidades de tratamento intensivo e quantitativas nas
duas restantes). Para obter o diagnóstico de infecção
da corrente sangüínea usou-se de técnica realizada
na presença do cateter, sem a necessidade de sua
remoção.
Este artigo relata resultados iniciais de um
projeto maior, cujo objetivo é avaliar a incidência das
infecções em pacientes das unidades de tratamento
intensivo citadas, tendo sido aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do
Distrito Federal (SES-DF).
Os critérios diagnósticos utilizados foram os
recomendados pelo CDC(6). Cateteres com resultado
de culturas de microrganismos negativos foram
considerados estéreis. A infecção da Corrente
Sangüínea Clínica (ICS-C) foi diagnosticada quando
o paciente apresentou, pelo menos, um dos sinais ou
sintomas sem outra causa identificada: febre
(temperatura = 38º C), dor, eritema ou calor no sítio
vascular envolvido e >15 Unidades Formadoras de
Colônias (UFC), isoladas da ponta do cateter
intravascular, e hemocultura negativa ou não
realizada. A Infecção da Corrente Sangüínea
Relacionada ao Cateter (ICS-RC) ocorreu quando o
paciente apresentou os critérios anteriores associados
à hemocultura positiva, com o mesmo microrganismo
isolado na ponta do cateter.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise dos dados foi feita mediante
aplicação do programa EPI INFO, versão 6.2. Foram
usadas tabelas de freqüência para sumarizar os
diagnósticos dos pacientes que usaram cateter, por
sexo e tempo de permanência do cateter. A
porcentagem de pacientes que apresentaram infecção
da corrente sangüínea, com ou sem algum fator de
risco, foi comparada por meio do teste Exato de Fisher
ou do qui-quadrado de Pearson. Foi calculado o Risco
Relativo (RR), o Intervalo de Confiança (IC) de 95%
e o valor p associado. O nível de significância foi
p<0,05. Foram realizados testes de média/medianas
(t-Student e Kuskal-Wallis) para verificação de
diferenças nas variáveis numéricas entre grupos de
pacientes, mantendo o mesmo nível de significância.
RESULTADOS
No período do estudo, foram internados nas
7 unidades de tratamento intensivo, 1.165 pacientes,
dos quais 1.006 (49,4% do sexo feminino e 50,6%
masculino) permaneceram internados nessas
unidades, por mais de 24 horas. A média de idade foi
de 48 ± 20,5 anos e a mediana 47 anos; a média de
duração da internação foi de 11,5 ± 15 dias e a
mediana de 6 dias. Do total de pacientes considerados
(1.006), 630 (62,6%) fizeram uso de cateter venoso
central, sendo 40,8% mulheres e 59,2 homens,
constituindo a população final do estudo (RR=1,64;
IC de 95%=1,41-1,90; p=1x108).
Dos 630 pacientes em uso de cateter venoso
central, 40 (6,4%) apresentaram infecção da corrente
sangüínea, sendo 9 (1,5%) por infecção da corrente
sangüínea relacionada ao cateter e 41(4,9%) infecção
da corrente sangüínea clínica. A diferença observada
na incidência de infecção da corrente sangüínea (no
sexo feminino, 57,5% e masculino, 42,5%) não foi
estatisticamente significativa (RR=0,84; IC de
95,%=0,58-1,21; p=0,30). Por outro lado, a presença
de infecção aumentou significativamente a
permanência de internação dos pacientes nas UTIs,
com tempo médio de 40,3 dias, aproximadamente 3,5
vezes mais do que o paciente que não apresentou
infecção, que foi de 11,5 dias (Teste de Kruskal-Wallis;
p< 1x10-8). Certamente esse aumento da permanência
de internação está diretamente relacionado à gravidade
do paciente e não só à presença de infecção.
Nenhum cateter inserido em outra unidade
era trocado quando o paciente dava entrada na
unidade de tratamento intensivo, exceto em uma
oportunidade, que foi trocado utilizando-se o fio-guia.
Infecções da corrente sangüínea...
Mesiano ERAB, Merchán-Hamann E.
OnlineRev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3)www.eerp.usp.br/rlae
Nenhuma das UTIs tinha Comissão de Cateter
constituída. Por se tratar de hospitais que possuíam
programa de residência médica, usualmente, o
procedimento era realizado pelos médicos residentes,
supervisionados pelo médico responsável pela
unidade. Apenas uma das UTIs encaminhava seus
pacientes para serem cateterizados no Centro
Cirúrgico. Embora não houvesse rotinas padronizadas
para todas as UTIs, em todas as punções os médicos
usavam luvas, máscara, gorro e avental cirúrgico.
É consenso os benefícios decorrentes de se
usar curativo com clorexidina, no entanto, o álcool a
70% e o PVPI alcoólico a 10% também conferem
proteção contra infecção. Neste estudo, foi observada
a falta de padronização de anti-séptico utilizado no
local da punção, tanto no momento da instalação do
cateter como nas trocas de curativos. Na maioria das
vezes era usado PVPI e, na ausência desse, era
realizada limpeza com soro fisiológico. Essa falta de
padronização não permitiu avaliar o usode anti-
séptico como fator de risco para a infecção da
corrente sangüínea.
O curativo no local da punção deve ser
permeável ao vapor d´água, confortável para o
paciente e de fácil manuseio pelo profissional de saúde
e/ou paciente. Pode ser transparente ou com gaze
fixada com fita adesiva. A vantagem do transparente
é que permite a visualização do orifício de inserção,
promove barreira contra sujidades e as trocas são
menos freqüentes, uma vez que favorece a avaliação
constante pelo profissional da saúde. Não existe
consenso sobre o risco de infecção e associação com
os curativos de cateteres intravasculares. O
importante é que a troca de curativo com gaze deve
ser realizada sempre que úmido, sujo ou solto. Nos
cateteres acompanhados nesse estudo, a troca de
curativos do local de inserção era realizada por
enfermeiros, a cada 48 horas ou, quando necessário,
conforme orientação acima, utilizando gaze estéril e
o anti-séptico disponível. A proteção do local era
realizada com gaze estéril e esparadrapo ou fita
adesiva. Como não houve padronização do anti-
séptico utilizado, a troca de curativo também não pôde
ser avaliada como fator de risco para infecção.
Das complicações relacionadas ao CVC,
45,4% dos pacientes apresentaram febre, 3,5%
pneumotórax, 2,5% presença de secreção no local
de inserção, 1% perda acidental do cateter. Todos os
40 pacientes que desenvolveram infecção da corrente
sangüínea apresentaram temperatura = 38ºC.
Tabela 1 – Distribuição de freqüências dos pacientes
com e sem infecção, segundo tempo de permanência
do cateter, em 7 UTIs da rede SUS no Distrito Federal,
2003
aicnênamrepedsaiD
retetacod
oãçcefnimoC oãçcefnimeS latoT
N % N % N %
7a1 1 5,2 703 *25 803 9,84
41a8 7 5,71 551 2,62 261 7,52
12a51 7 5,71 07 9,81 77 2,21
12edsiaM 52 *5,26 85 8,9 38 2,31
latoT 04 4,6 095 7,39 036 001
* p<0,05
Observa-se, na Tabela 1, que 62,5% dos
pacientes que apresentaram infecção da corrente
sangüínea fizeram uso de CVC por mais de 21 dias.
A diferença foi altamente significativa do ponto de
vista estatístico, quando se compara o tempo de
permanência do cateter com a presença de infecção
(p<1x10-8). Mais da metade (52%) dos pacientes que
não apresentaram infecção, fizeram uso do CVC por
um período de até 7 dias.
Tabela 2 – Distribuição de freqüências dos pacientes
com e sem infecção segundo o local de inserção do
cateter, em 7 UTIs dos hospitais da rede SUS no
Distrito Federal, 2003
odoãçresniedlacoL
retetac
oãçcefnimoC oãçcefnimeS latoT
N % N % N %
adreuqselaromefaieV 0 0 4 7,0 4 6,0
ateridlaromefaieV 0 0 0 0 0 0
odreuqseoçarB 0 0 1 2,0 1 2,0
otieridoçarB 0 0 0 0 0
adreuqseralugujaieV 3 5,7 1 2,0 4 *6,0
atieridralugujaieV 7 5,71 44 5,7 15 *1,8
adreuqseaiválcbusaieV 01 *52 031 22 041 2,22
atieridaiválcbusaieV 02 *05 014 5,96 034 2,86
latoT 04 4,6 095 7,39 036 001
* p<0,05
A Tabela 2 registra que 68,2% dos cateteres
foram inseridos na veia subclávia direita, o que poderia
justificar a incidência de 50% de ICS apresentada
quando foi utilizado esse acesso, e 75% quando
acrescentado o acesso na veia subclávia esquerda.
Foi altamente expressiva a ocorrência das infecções
quando a via jugular direita e esquerda foram
utilizadas.
Foi encontrado maior coeficiente de infecção
da corrente sangüínea nos pacientes com patologias
neurológicas (30%), seguido pelas cardiopatias
(17,5%). O restante foi distribuído, em menores
porcentagens: pacientes com patologias
Infecções da corrente sangüínea...
Mesiano ERAB, Merchán-Hamann E.
OnlineRev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3)www.eerp.usp.br/rlae
gastrointestinais (12,5%), respiratórias (12,5%),
ortopédicas (10%), renais, (7,5%), gineco-obstétricas
(5%) e infecciosas (5%).
Tabela 3 – Distribuição de freqüências dos pacientes
com e sem infecção conforme o número de lúmen
dos cateteres, em 7 UTIs dos hospitais da rede SUS
no Distrito Federal, 2003
total e cateter de duplo lúmen para hemodiálise que
apresentaram RR de 3 e 2,9 respectivamente.
Tabela 5 – Distribuição de freqüências dos pacientes
com infecção da corrente sangüínea segundo o agente
infeccioso, em 7 UTIs de hospitais da rede SUS no
Distrito Federal, 2003
snemúledoremuN
oãçcefnimoC oãçcefnimeS latoT
N % N % N %
nemúlocinÚ 6 51 921 9,12 531 4,12
nemúlolpuD 43 *58 064 87 494 4,87
nemúlolpirT 0 0 1 2,0 1 1,0
latoT 04 4,6 095 7,39 036 001
* p<0,05
A Tabela 3 apresenta a freqüência de
infecção da corrente sangüínea e o número de lúmen
do cateter venoso central utilizado. Embora o lúmen
seja considerado fator de risco para infecção da
corrente sangüínea, não se encontrou diferença
estatística quando comparados os pacientes em uso
de cateter venoso central com presença de infecção
com o número de lúmen do cateter uti l izado
(p=0,93). Observou-se preferência pela utilização
de cateteres de duplo lúmen (78,4%) e maior
porcentagem de infecção (85%) quando utilizado
esse tipo de cateter.
Tabela 4 – Distribuição de freqüências dos pacientes
com e sem infecção, segundo os procedimentos
invasivos utilizados, em 7 UTIs de hospitais da rede
SUS no DF, 2003
edaçneserP
ocsiredserotaf
moC
oãçcefni
meS
oãçcefni RR CI prolaV
% %
rodaripseR 5,78 1,97 3,1 94,1-61.1 1600,0
laeuqartoroobuT 5,78 1,87 3,1 94,1-61.1 9500,0
aeníügnasoãsufsnarT 5,77 8,54 9,1 13,2-06.1 0
ocicárotonerD 02 8,62 9,0 67,1-05.0 338,0
aimotsoeuqarT 5,77 3,61 *9,4 06,6-86.3 0
nemúlolpudretetaC
esiláidomeh 03 2,01 *9,2 58,4-57.1 0
aimotobelF 5,72 1,8 5,2 22,4-54.1 6100,0
latotlaretnerapoãçirtuN 01 4,4 *0,3 12,7-62.1 15210,0
* p<0,05
Na Tabela 4 observa-se que a maioria dos
procedimentos invasivos, utilizados nos pacientes das
7 UTIs, mostraram-se associados à infecção da corrente
sangüínea com alta significância estatística. Observa-
se, nos pacientes traqueostomizados, risco relativo (RR)
de 4,93, seguido do uso de cateter de nutrição parenteral
osoiccefnietnegA
oãçcefnimoC
N %
ovitagen-marG
asonigureasanomoduesP 31 *5,23
innamuabretcabotenicA 7 5,71
eainomuenpalleisibelK 1 5,2
ovitisop-marG
sueruasuccocolyhpatS 41 *53
avitagenesalugaocsuccocolyhpatS 3 5,7
ognuF snaciblaadidnâC 2 5
latoT 04 001
* p<0,05
Quanto aos agentes infecciosos (Tabela 5),
destacam-se os microrganismos gram-positivo
Staphyloccus aureus e gram-negativo, Pseudomonas
aeruginosa, como os mais freqüentemente isolados,
35% e 32,5%, respectivamente. No entanto, no
somatório geral os gram-negativos foram mais
prevalentes contrariando outras publicações(7-8).
Porcentagem de 45% (18) dos pacientes que
apresentaram infecção da corrente sangüínea foram
transferidos para outras unidades do mesmo hospital;
40% (16) foram a óbito devido a causa não
especificada como relacionada à infecção. Os
restantes, 5% (2), foram encaminhados para outras
instituições e 10% (4) permaneceram na UTI, até o
final do estudo.
DISCUSSÃO
Apesar de os cateteres venosos centrais
serem reconhecidamente importantes para os
pacientes, predispõem os mesmos a complicações
infecciosas(9). Neste estudo, a taxa de infecção
encontrada de 6,4% foi associada à duração da
internação, ao tempo de permanência do cateter, à
localização em veia subclávia direita, uso de cateter
duplo lúmen e à presença concomitante de
traqueostomia, cateter de nutrição parenteral e
cateter duplo lúmen para hemodiálise.
Os achados, aqui, são concordantes com
outros estudos que apontam a duração da
cateterização como fator de risco para a infecção da
corrente sangüínea(1). A efetiva medida para reduzir
Infecções da corrente sangüínea...
Mesiano ERAB, Merchán-Hamann E.
OnlineRev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3)www.eerp.usp.br/rlaeo risco associado à permanência do cateter, passa
pela criteriosa indicação do uso do cateter, bem como
uma equipe bem treinada para inserção, manutenção
e remoção dos mesmos(4,10).
Outros estudos, como este, encontraram
prolongamento da internação devido à incidência de
infecção da corrente sangüínea(10). O prolongamento
da internação, por si só, favorece o aumento do risco
às infecções, a redução da disponibilidade dos leitos
e o aumento dos custos hospitalares, entre outros.
Quando a inserção do cateter é realizada na
situação de emergência pode levar à quebra das
técnicas de assepsia, além do risco de lesões
traumáticas no vaso. Nesses casos, o cateter deve
ser trocado o mais rápido possível. No entanto, com
relação à freqüência de troca de cateteres centrais,
não tem sido observada vantagem na redução das
infecções. A troca rotineira programada, com fio-guia
ou com nova punção, não é indicada porque não reduz
a taxa de infecção(5).
A barreira de proteção é prática de baixo
custo e deveria ser considerada padrão na inserção
de todos os tipos de cateteres, uma vez que favorece
o controle das infecções. Quando a inserção do cateter
venoso central é realizada por equipes próprias, ou
pessoal devidamente treinado, observa-se redução
das infecções, pois diminui o trauma tecidual e reduz
o uso e permanência do cateter venoso central, com
nítida vantagem na avaliação custo/benefício(5). Alerta-
se, neste estudo, para a importância da autonomia
da equipe na implantação da mudança de
comportamento dos profissionais, e a necessidade
do apoio dos dirigentes hospitalares. Ressalta-se que
o NNISS encontrou maiores taxas de ICS em grandes
hospitais de ensino (mais de 500 leitos).
Contrariando outras referências(8), este
estudo encontrou maior incidência de infecção nas
cateterizações da veia subclávia. No entanto, a
cateterização da veia femoral está associada ao
maior risco de complicações infecciosas e
trombóticas que a veia subclávia, nos pacientes
internados em UTIs(11) . Também está relacionada à
maior taxa de complicações mecânicas como punção
arterial e hematoma(12). Cateteres em veia jugular,
apesar de menor risco de complicações com a
inserção, concorrem para a maior probabilidade de
desenvolver infecção(12). Em um estudo realizado,
em crianças, o sítio mais utilizado para inserção dos
cateteres foi a veia jugular interna, seguida pela veia
subclávia(9).
Os cateteres centrais podem ser inseridos
perifericamente, por punção das veias cefálica ou
basílica, uma vez que, favorecidos pela menor
colonização, oleosidade e umidade da fossa
antecubital, proporcionam facilidade na manutenção,
e maior tempo de permanência e apresentam menor
taxa de infecção do que os centrais não implantáveis.
Essas vias podem ser opção para o procedimento,
inclusive pela alta probabilidade de contaminação do
cateter inserido nas veias subclávia e jugular, pela
drenagem de secreção respiratória encontrada em
pacientes com tubo orotraqueal e traqueostomias que,
neste estudo, representaram importantes fatores de
risco para infecção. A dissecção venosa deve ser
evitada pelo risco de infecção maior do que o da
punção, devido ao trauma tecidual e por não haver
cateter apropriado para tal procedimento(8).
Quanto à escolha do tipo de cateter em
relação ao número de lúmen, deverá ser avaliada a
necessidade e ou/gravidade do paciente, quantidade
de medicações e suporte nutricional. Referências
apontam que cada lúmen aumenta a manipulação em
15 a 20 vezes por dia(5). Estudo randomizado em
pacientes com cateteres na veia subclávia, por mais
de uma semana, encontrou incidência de 2,6% de
infecção da corrente sangüínea para os de mono
lúmen, contra 13,1% nos de triplo lúmen(13). No
entanto, os pacientes mais graves são aqueles,
geralmente, estão internados nas UTIs, usam mais
freqüentemente cateteres multilúmen e, por
conseguinte, são os que apresentam maior risco de
infecção. Foi encontrado, aqui, maior utilização e,
consequentemente, maior incidência de infecção com
cateteres duplo lúmen.
Os germes gram-positivos como
Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-
negativos são os mais freqüentemente envolvidos em
infecções do acesso vascular, principalmente em
pacientes imunocomprometidos e com cateterização
prolongada. Candida spp tem se mostrado patógeno
importante e emergente nos últimos anos,
aumentando a sua participação nas infecções da
corrente sangüínea(5). Essa ocorrência provavelmente
está relacionada, em parte, ao uso indiscriminado de
antimicrobianos de última geração e do próprio
aumento do uso de CVC.
Trabalhos apontam que a educação da equipe
de saúde pode ser a medida mais importante para a
prevenção das complicações advindas do uso dos
cateteres venosos centrais(10). Chama-se a atenção
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para o cuidado com a lavagem das mãos como medida
primordial na prevenção das infecções hospitalares.
Para tanto, aliada à sensibilização da equipe de
profissionais é necessário favorecer condições
adequadas para a realização do procedimento.
Considera-se, como limitações do estudo a
realização em UTIs com peculiaridades distintas, cada
uma com diferentes riscos para a aquisição de IH; a
presença de múltiplas equipes para inserção de
cateter, aliada à não padronização de critérios de
duração do seu uso. A utilização do número total de
pacientes em uso de CVC e não de pacientes-dia e
cateteres-dia para cálculo dos indicadores, o que
ajudaria controlar a variação do tempo de
permanência do paciente na UTI, que também foi
considerado fator limitante.
A cultura de ponta de cateter pelo método
semiquantitativo auxilia na diferenciação de infecção
e contaminação, proporcionando diagnóstico mais
específico de sepsis relacionada ao cateter. No
entanto, o método quantitativo pode ser realizado por
agitação vigorosa em meio de cultura ou por
tratamento ultra-sônico para aumentar a
especificidade do diagnóstico(8). Recomenda-se a não
utilização das técnicas qualitativas no diagnóstico das
infecções relacionadas ao cateter pois um único
microrganismo contaminante pode acarretar a
positividade da cultura(8).
Embora não tenha sido alvo do estudo, os
problemas econômicos enfrentados, na época, pelos
hospitais, certamente contribuíram para maior
exposição dos pacientes ao risco de infecção. Nesse
período, era freqüente a ocorrência de falta de anti-
sépticos, antibióticos, degermantes para mãos, entre
outros.
Espera-se que os resultados estimulem a
implantação de ações de prevenção das ICS como a
criação do Grupo de Cateter para padronização de
rotinas para a inserção, manutenção e retirada do
mesmo, além de orientação quanto ao uso criterioso
do cateter e aderência, por parte dos profissionais
da assistência, aos protocolos padronizados para
cuidados com os cateteres. Outro fator importante é
a incorporação do conhecimento à prática de lavagem
das mãos, o que favorecerá a redução das infecções,
em geral, e não apenas as infecções da corrente
sangüínea.
Considera-se importante a realização de
estudos específicos, por tipo de UTI, uma vez que
existe variação do tempo de permanência dos
pacientes nas mesmas e, conseqüentemente, o tempo
de uso do cateter, o que varia as taxas de infecção
relacionadas aos procedimentos invasivos. Nesse
sentido, concorda-se com a orientação que, para
prevenir alguma infecção hospitalar, deve-se ter em
mente a fisiopatologia e a epidemiologia(14). Para
tanto, é recomendável acompanhamento de séries
históricasdas ocorrências de infecções para a
aplicação de medidas de controle e prevenção das
infecções hospitalares. A elaboração de indicadores
de densidade de incidência com a utilização do
número de cateter venoso central-dia ajudará a
controlar o tempo de permanência do paciente na
UTI. Embora não exista um valor aceitável para
infecções hospitalares, dados argentinos registram
taxa de 2,92% de infecções da corrente sangüínea
relacionada ao cateter em pacientes internados em
UTIs médico/cirúrgica e cardiológica(3), ou seja, com
características semelhantes às deste estudo.
AGRADECIMENTOS
Aos Diretores e profissionais das UTIs,
Laboratórios e Setor de Arquivos dos Hospitais
participantes do estudo: Hospital Regional da Asa
Norte, Hospital Regional de Sobradinho, Hospital
Regional da Asa Sul, Hospital de Base do Distrito
Federa (3 UTIs de adultos), Hospital Universitário de
Brasília e Hospital das Forças Armadas.
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Recebido em: 8.5.2006
Aprovado em: 8.11.2006
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