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Encefalopatia hipóxico-isquêmica grave em recém nascidos
de termo - incidência e evolução clínica
Grave hypoxic-ischemic encephalopathy in term newborns -
incidence and outcome
Setor de Neonatologia do Departamento Materno-
Infantil e Saúde Comunitária do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Estadual de Londrina.
1 Professor Adjunto. Responsável pelo Setor de
Neonatologia.
2 Neonatologistas. Depto. MISC
3 Neuropediatras. Depto. de Clínica Médica.
Angela Sara Jamusse de Brito1
Ana Berenice Ribeiro Carvalho2
Ligia Lopes Ferrari2
Eliana Wanderley3
José Aparecido Andrade3
Resumo
No período de outubro de 1982 à dezembro
de 1990 de 17.428 nascimentos da Mater-
nidade do Hospital Universitário de Lon-
drina, 72 RN a termo apresentaram
encefalopatia hipóxico-Isquêmica grave
(graus II eIII da classificação de Sarnat).
A incidência foi 4.1/1000 nascidos vivos.
Trinta RN tiveram mau prognóstico (1.7/
1000) sendo 13 óbitos e 17 seqüelas neuro-
lógicas. Não houve associação significativa
de mau prognóstico com Apgar igual ou in-
ferior a 3 no primeiro minuto e igual ou
inferior a 5 no quinto minuto e início e
controle das crises convulsivas e
concomitante aspiração de mecônio. Os ca-
sos de mau prognóstico estiveram relacio-
nados com necessidade de assistência
ventilatória e comprometimento da função
renal Recomenda-se melhor assistência pre-
natal e monitorização intraparto nas gesta-
ções de risco e medidas terapêuticas preco-
ces e agressivas ao RN comprometido.
Apesar dos avanços conquistados nas últi-
mas décadas sobre bioquímica e biofísica
fetal permitindo a monitòrização do feto, a
asfixia neonatal ainda contribui para altos
índices de morbiletalidade do RN, assim
como a má qualidade dé sobrevida com se-
qüelas neurológicas graves.
Ó termo encefalopatía hipóxico-isquêmica
(EHI) refere-se às alterações neurológicas
em recém-nascidos decorrentes de hipóxia
perinatal10.
Nos RN que sofreram fenômenos hipóxico-
isquêmicos perinatais têm sido descritas le-
sões em múltiplos órgãos e sistemas sendo o
sistema nervoso central e os rins os mais afe-
tados. As alterações neurológicas costumam
manifestar-se com alterações do nível de
consciência, do tonus muscular e, nos casos
mais graves, com presença de convulsões343.
As convulsões neonatais têm sido destaca-
das não só pelo difícil manejo como tam-
bém por sua relação com o aparecimento
de seqüelas neurológicas tardias6-9.
O objetivo deste estudo é mostrar a inci-
dência e a evolução de EHI grave em RN a
termo e relacionar alguns fatores de risco
para seqüelas neurológicas e óbito.
Metodologia
De outubro de 1982 a dezembro de 1990,
todos os RN a termo da Maternidade do
Hospital Universitário de Londrina que tive-
ram encefalopatía hipóxico-isquêmica grave
foram estudados seguindo um protocolo pre-
determinado quanto às observações das alte-
rações do SNC, tratamento das convulsões e
acompanhamento após alta.
Considerou-se RN com EHI grave aqueles
que apresentaram alterações precoces do
tono muscular e do nível de consciência,
acompanhados ou não de convulsões, sen-
do caracterizados como grau II ou EI da clas-
sificação de Samat10. Esses RN também apre-
sentavam um ou mais dos seguintes fatores:
1. Variações consideradas anormais da FC
fetal durante o trabalho de parto (FC < 100
ou > 160, presença de Dips) com ou sem
eliminação de mecônio;
2. índice de Apgar < 5 no 1Q ou 5Q minutos
de vida;
3. Necessidade de reanimação na sala de
parto, utilizando máscara com O2 sob pres-
são ou entubação endotraqueal.
Nas primeiras seis horas de vida era realiza-
do exame neurológico observando as alte-
rações de tônus, reflexos e nível de consci-
ência, seguindo os critérios utilizados e des-
critos por Samat10, para estadiamento do
grau de encefalopatía. O exame era repeti-
do diariamente.
Os RN foram rigorosamente observados
quanto ao aparecimento de crises
convulsivas, incluindo tanto as do tipo sutil
como as de movimentos tónico-clónicos
repetitivos ou isolados segundo a classifica-
ção proposta por Volpe13. Foram conside-
radas convulsões de fácil controle aquelas
que cederam com uso de fenobarbital isola-
do e de difícil controle as que necessitaram
associação com hidantoinato.
Complementando o estudo foi realizado
EEG antes da alta do RN e nos retornos
ambulatoriais do ó9 e 129 mês. Em alguns RN
realizou-se punção liquórica e/ou ultrasso-
nografia.
Os RN também foram avaliados quanto à
função renal através da quantidade de uri-
na eliminada, dosagens plasmáticas e
urinarias de sódio, potássio, uréia e
creatinina e respectiva depuração.
Na alta os RN eram agendados para revisão
no ambulatório de retomo do berçário após
uma semana. Os outros retornos eram reali-
zados aos 2,4,6 e 12 meses. O desenvolvi-
mento neurológico era evaliado pelo
"screening test" de Sheridan11. Todos os RN
eram acompanhados no ambulatório de
neuropediatria, para avaliação neurológica
e orientação terapêutica específica.
Quando necessário as crianças eram enca-
minhadas a fisioterapia.
Foram definidos dois grupos de RN quanto
a evolução:
1 - Normal - compreendendo os RN com
desenvolvimento neuromotor normal.
2 - Óbito ou seqüela - compreendendo os
RN que foram a óbito ainda no berçário e
os que na evolução tiveram seqüelas ^ neuro-
lógicas consideradas moderadas (epilepsias)
ou graves (retardo neuropsico-motor com
paralisia cerebral nas diversas formas).
A idade mínima para avaliar a evolução foi
de um ano. Não foram compreendidos neste
estudo os RN com seqüelas neurológicas mí-
nimas e problemas de escolaridade.
Foi usado o teste X2 para comparar variá-
veis. Usou-se 0,05 ou 5% como nível de
rejeição da hipótese de nulidade.
Resultados
Características obstétricas
A idade materna variou de 15 a 45 anos; 22,2%
nunca receberam cuidados pré-natais tendo
algumas chegado ao hospital em período
expulsivo, sem condições de avaliação prévia
da vitalidade fetal. As intercorrências mais fre-
qüentes durante a gestação foram hiperten-
são, hemorragias e infecção urinaria.
Foi diagnosticado sofrimento fetal durante
o trabalho de parto em 77,7 % dos casos,
caracterizado por variações da freqüência
cardíaca fetal acompanhado ou não de eli-
minação de mecônio.
Quanto ao tipo de parto, 57 % foram
cesareana; em 9,7% utilizou-se fórceps e 32
% foram normais. Em 25 % dos RN havia
circular de cordão.
Características neonatais
Cinqüenta (69,4 %) dos RN eram do sexo
masculino e 22 (30, 5%) eram femininos.
Todos tinham mais de 37 semanas de gesta-
ção e o peso médio era de 3.270 gramas.
Dezenove (26,3%) eram de peso pequeno
para a idade gestacional. O Apgar de 1Q e 5Q
minutos estão na tabela l, e as complicações
neonatais mais freqüentes na tabela 2.
A maioria dos RN (49=69%) tiveram con-
vulsões nas primeiras 24 horas de vida
(Tabela 3).
Trinta e sete (51,3%) RN tiveram convul-
sões de fácil controle, necessitando somen-
te barbitúricos como tratamento específico.
Em 32 (45%) foi necessária a associação com
hidantoinato; excepcionalmente houve ne-
cessidade de outra droga além de baibitúrico
e hidantoinato. A dose média efetiva de
barbitúrico usada foi de 25 mg/kg. Todos
os RN receberam dexametasona IV após a
primeira convulsão. Não houve predomínio
de um tipo de convulsão, Os RN muitas
vezes iniciaram com movimentos mastiga-
tórios, de deglutição, natatorios e, posterior-
mente movimentos tónicos-clónicos de um
ou mais membros, unilateral ou generaliza-
do. Outras vezes apresentaram inicialmente
hipertonía de membros com ou sem outros
movimentos.
Quanto ao estadiamento da EHI, 38 (52,7%)
RN foram estádio II e 34 (47,2%) estádio III.
O tempo médio de internação foi 12 dias e
o de reaparecimento do reflexo de sucção
foi de 6 a 7 dias.
Evolução
Durante o período estudado, houve 17.428
nascimentos. Setenta e dois RN tiveram en-
cefalopatía hipóxico-isquêmica grave (4,17
1000 nascidosvivos). Treze dos 72 RN fo-
ram a óbito, sendo a maioria nas primeiras
horas de vida. Dezessete RN tiveram seqüe-
las neurológicas, que variaram desde epi-
lepsia a retardo neuro-psico-motor grave
com tetraplegia espástica. Vinte e sete RN
foram considerados normais e 15 RN não
retornaram para as revisões ou retornaram
até idade insuficiente para avaliar o desen-
volvimento (Tabela 4). Vinte e três RN
(67,6%) que evoluíram para seqüela ou óbi-
to apresentaram clinicamente alterações
características do estadiamento HI de Samat.
A tabela 5 apresenta o resultado da compa-
ração de 27 RN com evolução normal e 30
RN que tiveram seqüelas neurológicas ou
que foram a óbito; relaciona-se com Apgar
do 1Q e 5Q minutos, início e manejo das cri-
ses convulsivas, necessidade de ventilação
assistida, comprometimento da função renal
e aspiração de mecônio.
Discussão
Em nosso estudo, a incidência de encefalopa-
tía hipóxico-isquêmica moderada e grave
(grausnem)foi de 4.1 por 1000RN, pouco
mais alta que a relatada na literatura que apre-
senta variações de 2.021 e 3.623 por 1000 RN.
Esta incidência mais alta reflete nossas condi-
ções ou sejam, hospital de referência que
atende gestantes de alto risco, de baixo nível
sócio econômico, muitas vezes sem ter rece-
bido assistência pré-natal. Embora sendo hos-
pital de referência a monitorização intrapaito
adequada nem sempre é realizada.
Dos 72 RN estudados, 30 (41,7 %) tiveram
mau prognóstico, ou seja, evoluíram para
óbito ou seqüela neurológica.
A incidência de mau prognóstico foi de 1.7
por 1000 RN a termo. Na literatura, em al-
guns estudos como os de Finer & cols.2> 3>
no Canadá, foi de 1.5 por 1000; Levene5 na
Inglaterra encontrou 1.0 por 1000 e entre nós,
Funayama4 em Ribeirão Preto 1.5 por 1000.
Nos estudos que incluem RN prematuros a
incidência de óbito e seqüelas é bem maior
como 5.3 por 1000, no estudo de Mulligan6.
Os RN que apresentam convulsões pós-asfi-
xia por sofrimento fetal têm sido estudados
por vários autores, com algumas diferenças
nos resultados. Existe afirmação que a con-
vulsão por si só está relacionada com mau
prognóstico9 enquanto outro estudo de-
monstrou não existir relação2. Nosso estudo
não demonstrou relação do prognóstico com
o início e controle das convulsões. Finer2-3> em
seus resultados encontrou que as convulsões
que iniciam com menos de 24 horas de vida
estão relacionadas com mau prognóstico, as-
sim como aquelas que não são controladas
apenas com fenobarbital.
Em nosso estudo o Apgar O à 3 no 1° minu-
to de vida e o Apgar < 5 no 5° minuto
necessitando de intensivas manobras de re-
animação, não interferiram no prognóstico,
concordando com as conclusões dos estu-
dos de Sykes & cois.12 que interrogam o va-
lor do índice de Apgar como reflexo do
grau de asfixia do RN. Outros autores7 en-
contraram 44 % de óbito em RN que perma-
neceram com Apgar O a 3 no 5° minuto.
Alguns autores5 estudaram a sensibilidade e
especificidade quanto ao prognóstico do
Apgar do 5° e 10° minuto, mostrando que o
Apgar do 10° minuto é o de maior valor
preditivo para prognóstico, com especifici-
dade de 95%. Levene5 concluiu que quando
os RN apresentam Apgar maior que 5 no 10
0
 minuto não terão evolução anormal.
Em nosso estudo 47% dos RN necessitaram
de assistência ventilatória e 33,3 % tiveram
comprometimento da função renal mos-
trando a gravidade dos casos. Nestas duas
situações houve associação positiva com
mau prognóstico. Perlman & Tack8 também
encontraram associação positiva de oliguria
com mau prognóstico.
Acreditamos ainda poder diminuir a morta-
lidade e melhorar a qualidade de sobrevida
em nosso meio, com medidas conhecidas
tais como identificação de gestações de alto
risco e efetivação, nesses casos, da adequa-
da monitorização do trabalho de parto com
assistência imediata ao nascimento e terapia
agressiva precoce ao recém-nascido.
Summary
Seventy-two term infants born at the
University Hospital of Londrina were
identified to have hypoxix-ischemic
encephalophathy (HIE). Using the Sarnat
criteria for HIE classification all were grade
II and III. The incidence of HIE was 4.1/
1000 live births. Thirten (18%) infants died
during the nursery stay; 17 (23.6%) had
significant handicap; 26 (37.5%) were nor-
mal and in 15 (20.8%) the follow up was
not available. Chi square analyses were
used to document relationship between
some variable and outcome. The prognostic
was not related to Apgar score <3 at one
minute, < 5 at five minutes, age and control
of the seizures and meconium aspiration.
There was significant relationship between
the prognostic and the need of assisted
ventilation and renal function impairment.
We stress the importance of antenatal care
and continuons intrapartum monitorization
in high-risk pregnancy and early
recognition and agressive therapy to the
newborn.
Referências
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13. VOLPE, J. J. - Neurology of the Newborn. Second
Edition. Philadelphia, W. B. Saunders, 1987.
Aceito para publicação em
11 de novembro de 1992.
Endereço para correspondência -
Dra. Angela Sara Jamusse de Brito
Setor de Neonatologia
Hospital Universitário de Londrina
Cx. Postal 6001
Londrina-PR-86051