Insuficiência cardíaca

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INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR E FORMAÇÃO AVANÇADA DE VITORIA
DEBORA LEAL GOGGE
PHILLIPE PIVETTA DO NASIMENTO
HIPERTENSÃO
PROF.ª RENATA ALVEZ MAZUCO
FISIOPATOLOGIA
VITÓRIA – ESPIRITO SANTO
2018
1 INTRODUÇÃO
Hipertensão arterial é uma doença crónica em que a pressão sanguínea nas artérias se encontra constantemente elevada. A doença geralmente não causa sintomas. No entanto, a longo prazo é um dos principais fatores de risco para uma série de doenças graves como a doença arterial coronária, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, incapacidade visual, doença renal crónica e demência. Considerando-se valores de pressão arterial maiores ou iguais a 140 / 90mmHg. É uma doença muito comum chegando a ter mais de 2 milhões de casos (Brasil); a prevalência de hipertensão nos últimos 20 anos, está acima de 30% na população brasileira com mais de 50 anos, entre 60 a 69 anos é de 50%, e acima de 70 anos é de 75%. Entre os gêneros a prevalência é maior nos homens (38%), do que nas mulheres (32%).
A hipertensão arterial pode ser classificada como primária ou secundária. Cerca de 90–95% dos casos são primários, tendo origem em fatores não específicos genéticos e de estilo de vida. Entre os fatores relacionados com o estilo de vida que aumentam o risco de hipertensão estão o excesso de sal na dieta, excesso de peso, tabagismo e consumo de álcool. Os restantes 5–10% dos casos são secundários, uma vez que têm origem em causas identificáveis, como doença renal crónica, estenose da artéria renal, doenças endócrinas ou uso de pílula contraceptiva.
2 FISIOLOGIA
Segundo a sua fisiopatologia, a hipertensão é classificada em dois tipos. O primeiro, a hipertensão arterial primária (essencial ou idiopática) que significa que a elevada pressão sanguínea não tem causa médica identificável, correspondendo a 90 a 95% dos casos. Neste tipo de hipertensão, existe uma tendência familiar acentuada, mas como em muitas outras doenças, ainda não se pode falar de hereditariedade. Os restantes cinco a dez por cento correspondem ao segundo tipo, a hipertensão arterial secundária, que é provocada por outros transtornos que afetam os rins, as artérias, o sistema endócrino ou ainda por iatrogênica. 
3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de hipertensão faz-se na presença de pressão sanguínea elevada e persistente. Tradicionalmente, isto implica três medições com esfigmomanómetro efetuadas em consultório médico, depois de o doente estar em repouso pelo menos 10 minutos, efetuadas em posição sentada e repetidas com um intervalo a considerar consoante a gravidade do aumento de pressão arterial, se tal for o caso. No caso de se tratar de uma hipertensão limite, o intervalo poderá ser de um mês. Nos casos se hipertensão severa o doente deverá ser imediatamente medicado. De modo a evitar o "efeito bata branca" em que por ansiedade a pressão arterial aumenta em presença do médico, poderá ser facultada a medição da pressão arterial em casa, com medições a várias horas do dia, sempre após os 10 minutos de repouso. 
O paciente fará assim um Mappin durante 3 a 7 dias que será avaliado pelo seu médico assistente. As medições deverão no primeiro dia ser efetuadas nos dois braços, e se houver uma diferença de mais de 20 mmHg na pressão sistólica, as medições seguintes serão sempre efetuadas no braço com pressão mais alta. Em caso contrário será sempre escolhido o braço direito, pois antes de chegar às artérias do lado esquerdo já foi alimentado o braço direito e o cérebro e a pressão será assim discretamente mais baixa do lado esquerdo. 
O diagnóstico inicial de hipertensão deve também considerar um exame físico e todo o historial médico do paciente. A pseudohipertensão entre os idosos pode também ser um fator a considerar no diagnóstico. Esta situação deve-se à calcificação das artérias, o que resulta em níveis de leitura anormalmente elevados no esfigmomanómetro enquanto que as medições intra-arteriais são normais. 
Não esquecer que o processo de endurecimento das paredes das artérias é progressivo com o envelhecimento e o aumento de pressão arterial sistólica com a idade também será progressivo sem que isto signifique hipertensão arterial. Estes dados desafiam o consenso atual, muito rígido nos critérios de hipertensão arterial acima dos 70 anos.
Uma vez completo o diagnóstico da hipertensão, o médico pode tentar identificar a causa com base em outros sintomas eventuais. A hipertensão secundária é mais comum na infância e adolescência, sendo na maior parte dos casos causada por doenças renais. A hipertensão primária é mais comum entre adultos e corresponde a múltiplos fatores de risco, incluindo obesidade, hábitos alimentares em que predomina o excesso de sal, o consumo diário de águas ricas em cloreto de sódio e antecedentes familiares. Podem também ser realizados exames de laboratório de modo a identificar possíveis causas de hipertensão secundária, e determinar também se a hipertensão já causou danos no coração, olhos ou rins. Também são normalmente realizados exames complementares para a diabetes e colesterol elevado, uma vez que ambos são fatores adicionais de risco para a eventualidade de uma doença cardiovascular e podem requerer tratamento complementar
A creatinina no soro é medida com o intuito de despistar a eventual presença de doenças renais, que podem ser tanto causa como consequência da hipertensão. A creatinina do soro por si só pode sobrestimar a taxa de filtração glomerular (TFG), e orientações recentes têm indicado o uso de equações preditivas para avaliar corretamente a taxa.A TFG indica também uma medida base da função renal que pode ser usada para monitorizar efeitos secundários nos rins de determinados fármacos anti-hipertensivos. Para além disso, detecção de proteínas em amostras de urina é usada como indicador secundário de eventuais doenças renais. É feito também um eletrocardiograma (ECG) de modo a revelar eventuais indícios de que o coração esteja a ser submetido a um esforço adicional devido à pressão arterial elevada. Pode também mostrar se existe ou não uma hipertrofia do ventrículo esquerdo ou se o coração foi já sujeito a um distúrbio menor, como por exemplo um enfarte silencioso. Pode ainda ser realizada uma radiografia torácica ou um eco cardiograma de modo a verificar sinais indicadores de um eventual aumento ou danos no coração.
3.1 AVALIAÇÃO LABORATORIAL
A avaliação laboratorial visa, principalmente, a identificação de outros fatores de risco associados, de lesão de órgãos-alvo e de sinais de hipertensão secundária. Os exames complementares devem ser mais cuidadosos nos pacientes mais jovens e naqueles com desenvolvimento mais brusco da hipertensão e com níveis mais elevados. Se não houver história de diabetes e a glicemia de jejum for 110 mg/dl, uma glicemia 2 horas pós-prandial deve ser obtida. Nesse caso, uma glicemia pós-prandial < 200 mg/dl define a tolerância reduzida à glicose. O diagnóstico de diabetes pode ser feito com a glicemia de jejum 126 mg/dl ou glicemia pós-prandial 200 mg/dl. Embora a dosagem de proteína C-reativa ultrassensível não seja considerada exame de rotina, sua avaliação é recomendada nos pacientes com risco cardiovascular mais elevado, especialmente naqueles com critérios para síndrome metabólica.
A investigação de lesões de órgãos-alvo é muito importante, pois contribui para classificar os hipertensos de maior risco cardiovascular. Nos pacientes com risco mais elevado, o eco cardiograma é um método mais sensível do que o eletrocardiograma para identificar a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Embora a relação entre o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) e risco cardiovascular seja contínua, valores acima de 125 g/m2 para homens e de 110 g/m2 para mulheres são compatíveis com HVE(22). Além disso, a ecocardiografia é útil para avaliação da função sistólica, da função diastólica e de déficit de contração segmentar devido à isquemia ou infarto prévio. A radiografia de tórax podeser útil no paciente com sinais de disfunção sistólica ou diastólica. Outros exames diagnósticos, como teste ergométrico, cintigrafia miocárdica e coronariografia, só estão indicados quando houver suspeita clínica e/ou eletrocardiográfica de doença coronária associada.
O diagnóstico de nefropatia hipertensiva é baseado na elevação da creatinina sérica, na redução do clearance de creatinina ou na presença de micro ou macroalbuminúria. Nos pacientes hipertensos, mesmo nos não diabéticos, a microalbuminúria já é reconhecida como um preditor de eventos cardiovasculares, com uma relação contínua entre a excreção urinária de albumina e a mortalidade cardiovascular. Assim, em todos hipertensos com proteinúria negativa no exame inicial de urina, a microalbuminúria deveria ser medida em amostras de urina coletadas durante a noite, avaliando preferivelmente a relação com a excreção urinária de creatinina. 
4 SINAIS E SINTOMAS
A hipertensão raramente é acompanhada de outros sinais ou sintomas, e o seu diagnóstico usualmente acontece depois de um rastreio ou durante uma consulta médica por outros problemas. Uma parte significativa de hipertensos revela sofrer de dores de cabeça sobretudo na occipital (parte posterior da cabeça) e durante a manhã, assim como vertigens, zumbidos, distúrbios na visão ou mesmo episódios de desmaio.
Durante um exame físico, pode-se suspeitar de hipertensão caso se verifique retinopatia hipertensiva durante a observação do fundo do globo ocular através da oftalmoscopia. Normalmente, o grau de severidade da retinopatia hipertensiva é classificado numa escala de I a IV, embora possa ser difícil distinguir os graus intermédios entre si. O exame oftalmoscópico pode também indicar se um paciente sofre de hipertensão recente ou de longa data.
Outros sinais e sintomas podem sugerir a presença de hipertensão secundária, isto é, a hipertensão cuja causa possa ser identificada, como no caso de doenças renais ou endócrinas. Por exemplo, a obesidade de tipo andróide, a pouca tolerância à glicose e estriasazuladas sugerem a presença de uma síndrome de Cushing. As doenças da tiróide e a acromegalia podem também causar hipertensão e têm sintomas característicos. O sopro abdominal pode ser indicador de estenose da artéria renal, um estreitamento das artérias que irrigam os rins, enquanto a baixa pressão arterial nas extremidades inferiores e/ou pulsações ausentes ou fracas na artéria femoral podem indicar coarctação da aorta (estreitamento da aorta descendente). Hipertensão instável ou paroxística acompanhada por dores de cabeça, palpitações, palidez e transpiração levantam suspeitas da presença de feocromocitoma. 
5 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
A mudança do estilo de vida é um processo necessário em todos os hipertensos. Mesmo que estas modificações não produzam redução da PA suficiente para evitar o uso de drogas anti-hipertensivas, o número de medicamentos e as dosagens necessárias para o controle pressórico serão menores. Nos indivíduos com sobrepeso, a redução de pelo menos 4,5 kg reduz significativamente a pressão arterial. 
O peso ideal deve ser atingido para manter o índice de massa corporal entre 20 e 25 kg/m2. A prevenção e tratamento da obesidade são importantes para a redução da PA e do risco cardiovascular. Adicionalmente, a prática regular de exercícios físicos reconhecidamente contribui para redução e melhor controle da pressão arterial. Indivíduos sedentários com PA normal têm 20% a 30% de maior risco para desenvolver hipertensão, quando comparados com pessoas mais ativas. 
A combinação do fumo com a ingestão de cafeína e o consumo excessivo de bebidas alcoólicas podem determinar uma elevação significativa da pressão arterial e, por isso, devem ser evitados. Da mesma forma, uma dieta adequada com restrição de sal e gordura saturada, favorecendo um maior consumo de frutas e verduras, reduz significativamente os níveis pressóricos e complementa o efeito hipotensor de drogas anti-hipertensivas. 
Quantidades apropriadas de cálcio, potássio e magnésio devem ser incluídos na dieta. As próprias frutas e legumes costumam ser fontes suficientes, exceto no paciente em uso de diurético que pode necessitar de uma reposição maior e mais dirigida. Outras medidas dietéticas que reduzem o risco de doença cardiovascular incluem o maior consumo de peixe e de gorduras monossaturadas.
6 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A hipertensão arterial é o mais significativo e importante fator de risco modificável para o controle das doenças cardiovasculares. O tratamento e o controle da pressão arterial, através de medidas farmacológicas, traduzem-se em expressiva redução na morbidade e mortalidade e, consequentemente, aumento na expectativa de vida desses indivíduos. Inicialmente o paciente deve ser instruído quanto aos riscos de sua doença e sobre a necessidade e objetivos de um tratamento contínuo. Esta abordagem contribui para uma boa relação médico-paciente, fundamental na aderência ao tratamento de qualquer doença crônica. A falta de conhecimento sobre as metas de pressão arterial, tanto sistólica como diastólica, a serem atingidas pela terapia anti-hipertensiva está associada à uma pior adesão ao tratamento e, assim, contribui para a falta de controle da hipertensão em alguns casos. A complexidade do tratamento, o custo da medicação e o nível educacional do paciente são outras questões diretamente relacionadas à adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico.
Em linhas gerais, a substância anti-hipertensiva deve ser eficaz por via oral, sem efeitos colaterais e com o menor número possível de tomadas diárias. O nível socioeconômico deve sempre ser considerado antes da prescrição do medicamento hipotensor. Por fim, é recomendado iniciar com as menores doses efetivas preconizadas no Brasil para cada situação clínica, aumentando gradativamente, se necessário. Obviamente, as probabilidades de efeitos adversos são maiores com as doses mais elevadas.
Qualquer medicação anti-hipertensiva empregada isoladamente, em monoterapia, a hipertensos no estágio 1 da sua doença é capaz de controlar adequadamente apenas 50% a 60% dos casos. O maior benefício da terapia anti-hipertensiva reside na própria redução dos níveis de pressão arterial. Até o momento, em relação aos grandes eventos cardiovasculares, não parece haver nenhuma clara superioridade de uma classe específica de anti-hipertensivo. Assim, excetuando os vasodilatadores de ação direta e os alfa-bloqueadores, qualquer classe anti-hipertensiva pode ser apropriada como monoterapia inicial para hipertensão arterial essencial. Todavia, algumas considerações devem ser feitas com relação às indicações preferenciais e contraindicações. Como exemplo, baseado em grandes estudos clínicos, podemos citar que os bloqueadores dos canais de cálcio parecem ser menos protetores do desenvolvimento de insuficiência cardíaca. 
Por outro lado, os bloqueadores de receptor da angiotensina possuem efeitos mais favoráveis para prevenção de acidente vascular encefálico e de diabetes. Além disso, os estudos clínicos têm demonstrado que os algoritmos de tratamento, com titulações e acréscimos progressivos de drogas, resultam em melhor controle da pressão arterial do que a prática clínica usual.  
6.1 DIURÉTICOS
São eficazes na redução da pressão arterial, tendo sido comprovada a sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes. Comumente, torna-se necessário o uso de diuréticos como primeira ou segunda droga para se obter a meta de redução da pressão arterial. Nesse caso, recomendam-se os diuréticos tiazídicos em baixas doses. As doses altas de diuréticos não implicam necessariamente em benefício hipotensor adicional, mas certamente potencializam efeitos colaterais, como a hipocalcemia e desajustes metabólicos glicídicos e lipídicos.
6.2 BETA-BLOQUEADORES 
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, tendo também sido comprovada a sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular.Estão especialmente indicados como a primeira opção para o tratamento da hipertensão arterial associada à doença coronariana. Entretanto, podem promover aumento de peso, menor capacidade para a realização de exercícios físicos, intolerância à glicose ou mesmo diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia e redução do HDL-colesterol. Além disso, estão contra-indicados em pacientes com asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus.
6.3 ALFA-BLOQUEADORES 
Os bloqueadores alfa-1 não são drogas de primeira escolha para o tratamento de hipertensão arterial. Apresentam baixa eficácia como monoterapia, devendo ser utilizados em associação com outros anti-hipertensivos. Como benefício podem promover uma melhora da sensibilidade insulínica(40). No entanto, o estudo ALLHAT, o uso de doxazosina resultou em maior ocorrência de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficiência cardíaca congestiva.
6.4 SIMPATICOLÍTICOS DE AÇÃO CENTRAL
Os simpaticolíticos de ação central têm efeitos metabólicos neutros, porém seus efeitos colaterais limitam seu uso clínico, sendo geralmente indicados como terceira ou quarta droga para os pacientes que não respondem adequadamente aos demais hipotensores. Particularmente a alfa-metildopa pode ser utilizada no tratamento da hipertensão durante a gravidez.
6.5 ANTAGOSNISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO
São bastante potentes na redução da pressão arterial e não provocam alterações no metabolismo glicídico e lipídico. Proporcionam proteção cardiovascular semelhante às outras drogas anti-hipertensivas, embora com menor capacidade de prevenir insuficiência cardíaca, quando comparado aos diuréticos e inibidores da ECA.
6.6 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
Além de propiciarem redução da morbidade e mortalidade cardiovascular, retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética. Em pacientes diabéticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de cálcio, diuréticos e beta-bloqueadores. Não possuem efeitos deletérios ao metabolismo glicídico e lipídico. Adicionalmente, grandes estudos clínicos mostraram redução na incidência de novos casos de diabetes mellitus tipo 2.
6.7 BLOQUEADORES DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II
Nos pacientes diabéticos tipo 2 são consideradas drogas nefro e cardioprotetoras. Nos hipertensos, com elevado risco cardiovascular, os bloqueadores de receptor da angiotensina parecem ser superiores ao beta-bloqueador na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Por fim, recentes estudos demonstraram menor incidência de novos casos de diabetes nos hipertensos em uso de bloqueador de receptor da angiotensina, quando comparado com beta-bloqueador e até mesmo com antagonista dos canais de cálcio.
7 BIBLIOGRAFIA
1. Hipertensão: Brandão, Andréa Araújo / Nobre, Fernando /Amodeo, Celso
2. http://www.scielo.br/
3. Tratado da Fisiologia Médica: Guyton e Hall
	4. DESEMBARCANDO A HIPERTENSÃO - Fernando Lucchese