Articulação Temporomandibular

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ANATOMIA DE CABEÇA E 
PESCOÇO 
Prof. Dr. Ricardo Moresca 
 
ATM
ANATOMIA DE CABEÇA E PESCOÇO 
ANATOMIA DA ATM 
Prof. Dr. Ricardo Moresca 
 
 
ANATOMIA DA ATM 
 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
A articulação têmporo-mandibular (ATM) é a articulação pela qual a 
mandíbula se articula com o crânio, especificamente com o osso 
temporal. 
 
A ATM pode ser classificada como: 
• Diartroidal: pois pode desenvolver movimentos de rotação (gínglimo) 
e de translação (artrodial). 
• Bilateral (bicondília): duas articulações ligadas entre si pela 
mandíbula, com dependência funcional mútua. 
• Sinovial: porque os ossos são separados por espaços preenchidos 
porliquido sinovial. 
• Complexa: seu espaço articular e subdividido em superior e inferior 
pelo disco articular. 
 
A ATM apresenta várias características próprias que a diferencia de outras 
articulações do corpo humano, dentre elas duas são mais importantes: 
 
 
 
Prof. Dr. Ricardo Moresca – ricardo@moresca.com,br 
Especialista em Ortodontia – UFPR 
Mestre em Ortodontia – UMESP 
Doutor em Ortodontia – FO USP 
Professor Adjunto do Departamento de Anatomia – UFPR 
Professor da graduação e pós-graduação em Ortodontia – UFPR e UnicenP 
 
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1 – apesar de apresentar-se bilateralmente, funciona como uma unidade 
única, a articulação direita não pode mover-se independentemente da 
esquerda; 
2 – apresenta um ponto rígido de fechamento terminal, a superfície oclusal 
dos dentes. 
3 – pode sofre influência da oclusão dentária no seu funcionamento. 
4 – o disco articular divide o espaço articular em dois compartimentos 
funcionalmente distintos. 
5 – as superfícies articulares são recobertas por fibrocartilagem e não por 
cartilagem hialina. 
 
 
2 COMPONENTES ÓSSEOS 
 
Os componentes ósseos da ATM são a cabeça (côndilo) e o pescoço 
(colo) da mandíbula e a fossa mandibular (cavidade glenóide) e 
eminência articular, ambos acidentes anatômicos da porção escamosa 
do osso temporal. 
 
2.1 Componente mandibular 
O côndilo é composto de um osso esponjoso revestido por uma delgada 
camada de osso compacto, cuja espessura é variada. Ele é revestido por 
uma camada de tecido fibrocartilaginoso denso, formado principalmente 
de fibras colágenas e apenas poucas fibras elásticas. Esse revestimento é 
mais espesso em áreas de maior demanda funcional, fornecendo as 
condições biológicas adequadas para receber carga durante a 
mastigação. 
O côndilo apresenta a forma aproximada de uma elipse, medindo de 7,0 
a 10,0mm no sentido ântero-posterior e de 15,0 a 20,0mm látero-
medialmente. Portanto, o raio da curvatura ântero-posterior é menor do 
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que o raio da curvatura látero-medial, o que torna o côndilo convexo 
látero-medialmente e bastante convexo ântero-posteriormente. 
Cada côndilo apresenta dois pólos (medial e lateral) sendo o pólo medial 
geralmente maior, mais proeminente (em relação ao ramo ascendente da 
mandíbula) e mais arredondado que o lateral. 
Na região anterior do colo do côndilo encontra-se uma depressão 
denominada fóvea pterigóidea onde se insere o feixe inferior e parte do 
feixe superior do músculo pterigóideo lateral. 
Na porção mais superior do côndilo existe uma suave crista transversa 
(látero-medial), algumas vezes quase imperceptível, que divide o côndilo 
em duas superfícies articulares: anterior e posterior. Quando os dentes 
encontram-se contatados na posição de máxima intercuspidação a 
superfície articular anterior do côndilo repousa na vertente posterior da 
eminência articular. Essa região parece ser a área de maior demanda 
funcional da ATM. 
 
Em relação ao ramo ascendente da mandíbula, o eixo condilar (linha que 
conecta os pólos medial e lateral) mantém uma relação perpendicular 
sendo, no entanto, inclinado anteriormente. 
Por outro lado, os ramos ascendentes da mandíbula não são paralelos 
entre si, divergindo posteriormente. Dessa forma, os prolongamentos dos 
longos eixos dos côndilos formam um ângulo de 145o a 160o. 
Esta característica leva a considerações clínicas importantes. Influencia, 
por exemplo, diretamente na dinâmica da articulação, pois gera eixos de 
rotação não coplanares durante os movimentos mandibulares. Esta 
inclinação também orienta o posicionamento de entrada dos raios X nas 
radiografias convencionais das ATMs e os cortes tomográficos e de 
ressonância magnética. 
Existe uma grande variação na forma dos côndilos entre indivíduos 
diferentes e entre os côndilos direito e esquerdo de um mesmo indivíduo. 
Essa variação é decorrente principalmente do padrão genético e da 
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ação de forças biomecânicas que atuam dentro dos limites fisiológicos, 
promovendo remodelação dos componentes articulares. 
 
2.2 Componente temporal 
O componente temporal da ATM pode ser dividido em uma porção 
côncava denominada fossa mandibular e uma convexa mais anterior 
denominada eminência articular. Como o côndilo, a fossa mandibular 
também demonstra uma forma bastante variável. 
Na porção mais profunda da fossa mandibular encontra-se uma cortical 
óssea muito delgada. Essa condição anatômica sugere que o teto da 
fossa não seja uma área biologicamente desenvolvida para receber 
pressão durante os esforços mastigatórios. 
Na porção posterior da fossa mandibular, lateralmente, encontra-se a 
fissura escamo-timpânica (entre as porções escamosa e timpânica do osso 
temporal). Em sua extremidade medial a fissura escamo-timpânica é 
invadida por uma pequena projeção da porção petrosa do osso temporal. 
Esta interposição da porção petrosa divide a fissura escamo-timpânica em 
fissura petro-timpânica (posterior) e a petro-escamosa (anterior). A fissura 
petro-timpânica estabelece uma comunicação entre o ouvido médio e a 
ATM e por ela passam o nervo da corda do tímpano e a artéria e a veia 
timpânica. Essas estruturas nervosa e vasculares estão fora dos limites 
funcionais da articulação estando protegida de qualquer pressão do 
côndilo. 
A fossa mandibular é limitada anteriormente pela vertente posterior da 
eminência articular. Posteriormente, está limitada pela placa (porção) 
timpânica do osso temporal, estando muito próxima do meato acústico 
externo. Em alguns mamíferos existe um proeminente processo pós-
glenóide, que limite o movimento posterior da mandíbula. Este processo é 
bastante reduzido nos seres humanos. Medialmente não existe um limite 
anatômico ósseo preciso. Ladeiam medialmente a fossa mandibular: o 
forame oval (nervo mandibular), o forame espinhoso (artéria meníngea 
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média e ramo recorrente do nervo mandibular) e a espinha do esfenóide 
(inserção do ligamento esfeno-madibular). 
A eminência articular pode ser dividida em duas paredes (vertentes), a 
parede posterior (mais íngreme) e a anterior (menos íngreme), divididas 
por uma crista transversa (látero-medial). A inclinação da eminência 
articular contribui para a desoclusão dos dentes posteriores durante a 
protrusão mandibular. Portanto, no sentido ântero-posterior a eminência 
articular é convexa. Já no sentido látero-medial a eminência articular 
apresenta-se côncava adaptando-se à curvatura do côndilo (convexa) 
neste mesmo sentido. 
Diferentemente da fossa mandibular, a eminência articular é espessa, 
tolerando a presença de forças durante a função. O mesmo revestimento 
de fibrocartilagem presente na superfície articular anterior do côndilo 
encontra-se na parede posterior e medial da eminência articular. Estereforço confirma a teoria de que estas regiões sejam áreas biologicamente 
desenvolvidas para receber esforços durante a mastigação. 
A projeção mais lateral da eminência articular é denominada de 
tubérculo articular, que serve para inserção de alguns ligamentos da ATM. 
Durante o movimento de abertura máxima o côndilo translada até a crista 
da eminência, podendo ultrapassá-la em algumas articulações. Essa 
hipertranslação não deve ser considerado um movimento patológico 
quando o indivíduo não manifestar sintomatologia dolorosa ou sinais 
clínicos. A luxação da ATM (open lock) ocorre quando os côndilos 
ultrapassam as eminências articulares, invadindo a fossa infratemporal. 
 
3 CARTILAGEM ARTICULAR 
 
As superfícies funcionais da ATM (atritantes) são revestidas por cartilagem 
articular (fibrocartilagem). Ela tem como função proteger essas superfícies, 
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evitando o contato direto do côndilo contra o componente temporal da 
articulação. 
A camada mais superficial que reveste estas superfícies consiste de 
fibroblastos distribuídos em uma camada densa, avascular, de colágeno. 
Subjacente a esta camada fibrosa existe uma zona proliferativa de células 
associadas com a formação da cartilagem condilar. Adjacente ao osso, 
sob a camada proliferativa, está a zona fibrocartilaginosa. 
A cartilagem articular pode ser sede de processos degenerativos 
importantes. 
 
4 DISCO ARTICULAR 
 
O disco articular é uma estrutura fibrocartilaginosa que divide o espaço 
articular em dois compartimentos, um superior e outro inferior. Ele tem por 
função adaptar as incongruências dos componentes ósseos, além de ser 
um elemento intermediário capaz de absorver alguma pressão. Para 
alguns autores, o disco articular exerce função primordial nos movimentos 
mandibulares constituindo-se em uma terceira superfície articular. 
A presença de fibrocartilagem tanto no disco articular como na 
cartilagem articular, no lugar de cartilagem hialina como acontece em 
outras articulações, confere a estas estruturas resistência e flexibilidade. 
Em um corte parasagital, percebe-se no disco uma forma bicôncava e três 
partes podem ser identificadas: 
• Anterior (banda anterior): é uma região espessa (2mm), 
principalmente na região lateral da articulação. Anteriormente é 
ligada ao feixe superior do músculo pterigóideo lateral através da 
parede anterior da cápsula articular. 
• Média (zona intermediária): a parte média (1mm) une as bandas 
anterior e posterior e suas fibras encontram-se na direção ântero-
posterior. Essas fibras se entrelaçam com as fibras das bandas, assim 
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que ali chegam. Em máxima intercuspidação, espera-se que esta 
porção esteja interposta entre as superfícies funcionais (superfície 
articular anterior do côndilo e vertente posterior da eminência 
articular). 
• Posterior (banda posterior): a banda posterior geralmente é a mais 
espessa das duas bandas (3mm). Quando a mandíbula está 
fechada, a banda posterior do disco localiza-se sobre ou 
ligeiramente anterior à crista superior do côndilo. As fibras, assim 
como as da banda anterior, são transversais ao côndilo. 
No plano frontal, as bordas lateral e medial do disco articular também são 
mais espessas que a porção central, sendo a margem medial mais espessa 
que a lateral. 
O disco articular está inserido em quase toda sua extensão, 
perifericamente, à cápsula articula. Posteriormente o disco está ligado à 
zona bilaminar. Anteriormente o disco prende-se á parede anterior cápsula 
articular e indiretamente ao feixe superior do músculo pterigóideo lateral. 
O disco está fixado aos pólos do côndilo, tanto medialmente como 
lateralmente, através dos ligamentos discais ou colaterais, formando o 
chamado complexo côndilo-disco. Estes ligamentos permitem movimentos 
rotacionais do disco sobre o côndilo durante a abertura e fechamento da 
boca. Danos à sua estrutura, advindos de micro ou macro traumas, podem 
provocar o seu estiramento e predispor a deslocamentos do disco articular. 
O disco ainda acompanha o côndilo durante a translação condilar. Este 
movimento do disco pode ser atribuído aos ligamentos discais, à forma 
bicôncava do disco (plano parasagital) e á pressão existente entre o 
côndilo e eminência articular. Este tipo de relação faz com que o disco 
mova-se no compartimento superior com movimento de translação e no 
compartimento inferior com movimento de rotação. Ao mesmo tempo, faz 
com que o disco não deslize tanto quanto o côndilo, no movimento de 
protrusão (o disco move-se 7 mm enquanto o côndilo 15 mm em protrusão 
máxima). 
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O disco articular, sendo um tecido fibrocartilaginoso, é aneural e 
avascular. Pesquisas recentes mostram, no entanto, que a periferia do 
disco articular apresenta algumas terminações nervosas e vasos 
sanguíneos. A concentração destes elementos ocorre na margem anterior 
e principalmente na margem posterior, onde o disco articular recebe as 
fixações do músculo pterigóideo lateral e da zona bilaminar, 
respectivamente. 
A morfologia do disco articular é mantida desde que forças destrutivas ou 
alterações estruturais não venham a ocorrer na articulação, nessas 
circunstâncias alterações irreversíveis podem estar presentes. 
 
5 ZONA RETRODISCAL 
 
Entre a face posterior do côndilo e a parede timpânica encontra-se um 
tecido denominado retrodiscal. Também pode ser denominado de zona 
bilaminar ou, mais recentemente, de ligamento posterior do disco articular. 
Essa região contém no seu interior espaços que são preenchidos com 
sangue durante o deslocamento anterior da mandíbula. A área é 
abundantemente inervada pelo nervo auriculotemporal. A intensa 
vascularização e inervação demonstram que a região não foi 
biologicamente desenvolvida para receber pressão durante a função. 
A zona retrodiscal é também denominada de zona bilaminar pelo fato de 
apresentar na sua estrutura, duas lâminas: uma superior e uma inferior. 
A lâmina superior une a borda posterior do disco articular à placa 
timpânica (fissura petro-timpânica) e apresenta na sua constituição 
grande concentração de fibras elásticas, sendo essas ainda mais 
abundante nas mulheres. Estas fibras são distendidas durante o movimento 
anterior da mandíbula e do disco articular e, no retorno do complexo 
côndilo-disco à posição inicial, traciona o disco para posterior. 
A lâmina inferior une a borda posterior do disco articular e os pólos do 
côndilo à superfície posterior e do côndilo, sendo composto de fibras 
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colágenas não elásticas. Suas fibras limitam o deslocamento anterior do 
disco articular. 
Entre a lâmina superior e inferior existe um tecido conjuntivo frouxo 
interposto, rico em terminações nervosas e que também apresenta um 
plexo venoso abundante. Esta região enche-se de sangue na abertura 
bucal e, durante o fechamento da boca com o côndilo ocupando este 
espaço, o sangue retorna para os vasos venosos. Este é um mecanismo de 
amortecimento e que também proporciona um extravasamento de 
plasma sanguíneo que entrará na composição do líquido sinovial. 
Um posicionamento mais posterior do côndilo na fossa mandibular pode 
levar a um pressionamento dessa região dando origem a dor. A 
compressão da zona bilaminar também pode levar à substituição dos 
vasos e das terminações nervosas por fibras (fibrosamento) dando origem 
a um pseudo-disco (metaplasia). 
 
6 CÁPSULA ARTICULAR 
 
A cápsula articular de uma articulação sinovial é composta de tecido 
conjuntivofrouxo, vascularizado e inervado, que define os limites 
anatômicos de uma articulação. Também proporciona a retenção do 
líquido sinovial para nutrir e lubrificar os tecidos intra-capsulares. A 
resistência e limitação dos movimentos são proporcionadas pelos 
ligamentos. 
Na ATM, a cápsula se insere superiormente ao redor da borda da superfície 
articular do temporal e inferiormente ao colo do côndilo. Posteriormente 
está ligada à zona bilaminar. Anteriormente a cápsula se funde com o 
disco articular recebendo fibras do músculo pterigóideo lateral. 
 
A cápsula funde-se ao disco articular em sua periferia dividindo a 
articulação em dois compartimentos: o compartimento sinovial superior, e 
o compartimento sinovial inferior. O compartimento sinovial superior é 
maior, estendendo-se mais anteriormente que o inferior e é delimitado 
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superiormente pelo osso temporal e inferiormente pela superfície superior 
do disco articular. O compartimento sinovial inferior é reforçado pelos 
ligamentos discais, sendo delimitado superiormente pela superfície inferior 
do disco articular e inferiormente pelo côndilo mandibular. 
 
A face interna da cápsula, voltada para as cavidades articulares, é 
revestida pela membrana sinovial. 
 
É inervada e possui receptores sensitivos, por isso influencia a atividade 
muscular durante a mastigação e posicionamento da mandíbula. 
 
 
7 MEMBRANA E LÍQUIDO SINOVIAL 
 
A membrana sinovial reveste internamente a cápsula articular e só não 
está presente nas superfícies articulares funcionais (atritantes). A cartilagem 
e disco articular também não são recobertos pela membrana sinovial. 
Vilosidades ocorrem nos limites anterior e posterior da articulação para 
acomodar o movimento do disco. 
 
A membrana sinovial apresenta duas camadas: a mais superficial é celular 
e de revestimento. A camada mais profunda é rica em capilares. 
 
A função da membrana sinovial é secretar o líquido sinovial (sinóvia) que 
nutre as superfícies articulares não vascularizadas, além de remover corpos 
estranhos presentes no interior da articulação. Uma outra função do líquido 
sinovial é lubrificar a articulação. Com esse objetivo, dois mecanismos são 
empregados: o primeiro ocorre na função reduzindo o atrito durante a 
movimentação das superfícies articulares. Um outro mecanismo de 
lubrificação descrito é o de "saturação". Quando as superfícies articulares 
são sujeitas a forças de compressão, o líquido retido no interior da 
cartilagem é eliminado, lubrificando as superfícies. Quando da presença 
de forças compressivas prolongadas, o mecanismo de saturação pode ser 
esgotado não proporcionando mais a lubrificação adequada. Essa 
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condição ocorre principalmente nos casos de apertamento dentário 
durante o sono. 
O ácido hialurônico é a glicosaminoglicana predominante no líquido 
sinovial, proporcionando a viscosidade necessária para a lubrificação da 
articulação. A olho nu, o líquido sinovial tem a consistência de clara de 
ovo. 
 
8 LIGAMENTOS 
 
Os ligamentos são estruturas de tecido conjuntivo denso, não distensíveis, 
que atuam na limitação dos movimentos mandibulares. 
Os ligamentos da ATM podem ser classificados em intra-capsulares e extra-
capsulares. Os ligamentos discais são exemplos de ligamentos intra-
capsulares. Outra maneira de se classificar os ligamentos da ATM é em 
principal e acessório. 
8.1 Ligamento principal 
O ligamento têmporo-mandibular é o ligamento principal da ATM. 
Localiza-se na parte lateral da cápsula articular, como um reforço nesta 
região, sendo considerado algumas vezes como um espessamento da 
mesma. Pode ser dividido em duas partes: uma oblíqua e outra horizontal. 
O ligamento oblíquo une o tubérculo articular e o processo zigomático à 
borda posterior do colo do côndilo, limitando o grau de rotação do 
mesmo. Após aproximadamente 28mm de rotação mandibular, este 
ligamento fica tenso, e a mandíbula é impedida de continuar a rotacionar 
sem que ocorra um deslocamento para anterior (translação), evitando 
assim a compressão de estruturas nobres do pescoço. 
O ligamento horizontal liga-se anteriormente também no tubérculo 
articular e processo zigomático e posteriormente na superfície lateral do 
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côndilo. Esse ligamento limita o deslocamento posterior do côndilo, 
evitando assim a compressão da zona retrodiscal altamente vascularizada 
e inervada. A resistência desse ligamento pode ser demonstrada 
efetivamente nos casos de trauma na região mentual. Nessas 
circunstâncias ocorre a fratura no colo do côndilo evitando que o mesmo 
invada fossa craniana média, lesando o lóbulo temporal do cérebro. 
8.2 Ligamentos acessórios 
Ligamento Esfenomandibular: eleva-se a partir da espinha do osso 
esfenóide e se insere na língula da mandíbula. É passivo durante os 
movimentos da mandíbula mantendo a mesma intensidade de tensão 
durante a abertura e fechamento da boca. 
Ligamento Estilomandibular: estende-se a partir do processo estilóide para 
o ângulo medial, cobrindo a superfície exterior do processo e do ligamento 
estilóide. É frouxo quando as arcadas estão fechadas ou quando a 
mandíbula está sob repouso. O ligamento torna-se tenso somente na 
postura protrusiva forçada. 
 
9 IRRIGAÇÃO ARTERIAL 
 
O suprimento arterial da porção posterior da ATM é realizado pela artéria 
temporal superficial e pela artéria maxilar. Anteriormente, as artérias 
temporal profunda, massetérica e pterigóidea proporcionam a irrigação 
da ATM. 
 
 
10 INERVAÇÃO 
 
A inervação da ATM deriva do nervo mandibular. A metade posterior da 
ATM é inervada pelo nervo aurículo-temporal. A metade anterior é 
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inervada pelos nervos massetérico (porção lateral) e temporal profundo 
posterior (porção medial). 
 
A maioria das terminações nervosas são livres e não encapsuladas e as 
encapsuladas possuem os corpúsculos de Vater-Pacini, órgãos tendinosos 
de Golgi e terminações de Ruffini. Apresenta uma alta especialização 
sensitiva, e os receptores vão servir como fontes de impulsos para guiar a 
função muscular (mastigatória) e o sentido de localização da mandíbula. 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1. DuBRUL, E. L. Anatomia Oral de Sicher e DuBrul. 8. ed. São Paulo: Artes 
Médicas, 1991. 
2. GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara-Koogan, 1988. 
3. JOHNSON, D. R.; MOORE, W. J. Anatomia para estudantes de 
Odontologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1999. 
4. McMINN, R. M. H.; HUTCHINGS, R. T.; LOGAN, B. M. Atlas colorido de 
Anatomia da cabeça e do pescoço. 2 ed. Artes Médicas, 1998. 
5. NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ª ed. Porto Alegre: Artes 
Médicas, 1999. 
6. SOBOTTA, J.; BECHER, H. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000. 
7. TERMINOLOGIA ANATÔMICA INTERNACIONAL. Sociedade Brasileira de 
Anatomia. São Paulo: Manole, 2002. 
8. WARWICK, R.; WILLIAMS, P. L. Gray Anatomia. 35. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara-Koogan, 1979. 
 
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