Emergências Cardíacas Dor Torácica

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Dor Torácica: 
Diagnóstico Diferencial e 
Abordagem
João Victor B. Cabral
Síndromes Coronarianas Agudas
As doenças cardiovasculares são as 
principais causas de 
morbimortalidade no Brasil, 
totalizando 32% de todas as causa. 
As doenças coronarianas destacam-
se e a dor torácica cardiogênica é a 
que mais requer atenção.
Circulação Coronariana
✓Coração: 300g; 
✓DC: 5,5 l/min (FC: 70 x VS:80);
✓Fluxo coronariano (4-5%): 250 a 300 ml/min;
✓Fluxo coronariano esquerdo: 75 a 90 ml/100g 
VE;
✓Consumo de O2: 34 ml/min (12% do consumo 
total do organismo).
Epidemiologia
4 Milhões de 
Atendimentos / 
Ano
Brasil
5 a 8 Milhões de 
Atendimentos 
/Ano
EUA
IAM e AI ocorrem em cerca de 10 a 20% dos casos de Dor Torácica.
10% dos casos de Dor Torácica são Liberados dos Serviços com IAM.
Epidemiologia
✓ De acordo com a OMS = Doenças Cardiovasculares (DCV) são a principal
causa de incapacidade e mortalidade no mundo;
✓No Brasil, a Doença Arterial Coronariana (DAC) levou a mais de 100 mil
óbitos em 2013;
✓Nos EUA ocorre um óbito por minuto resultado da DAC.
Síndromes Coronarianas Agudas
▪ O momento de admissão de um paciente com Dor Torácica é um desafio, sendo
necessário estabelecer um diagnóstico diferencial e o tratamento ideal;
▪ O tempo é primordial, pois a síndrome isquêmica coronariana é tempo-
dependente quanto ao seu tratamento e morbimortalidade.
TEMPO É MÚSCULO!
Etiologia
Miocárdio e Aorta
Esôfago, Estômago e 
Pâncreas
Músculoesquelética
2 a 
19%
16 a 
22%
36 a 
49%
Etiologia
Dor na Parede 
Torácica
Lesões de Costela
Dor Neuropática
Hérnia Discal
Osteoporose
Gastrointestinais Refluxo 
Gastroesofágico
Ruptura Esofagiana
Esofagite
Gastrite
PulmonaresTromboembolismo 
Pulmonar
PNM
Pneumotórax
PsicogênicasSíndrome do 
Pânico
TAG
Depressão
1. Doenças Arterial Coronariana
2. Dissecção Aórtica
3. Estenose Valvar Aórtica Severa
4. Miocardite
5. Cardiomiopatia Hipertrófica
6. Pericardite
7. IAM
Etiologia
Cardiovasculares
Síndromes Coronarianas Agudas
✓A SCA – Série de doenças resultantes da redução do fluxo sanguíneo para o 
miocárdio.
• SCA sem Elevação do Segmento ST 
– Angina Instável (AI);
• IAM sem Supradesnivelamento do 
Segmento ST (IAMSSST).
•IAM com 
Supradesnivelamento do 
Segmento ST (IAMCSST).
Síndromes Coronarianas Agudas
• SCA sem Elevação do Segmento 
ST – Angina Instável (AI);
• IAM sem Supradesnivelamento
do Segmento ST (IAMSSST).
•IAM com 
Supradesnivelamento do 
Segmento ST (IAMCSST).
Aspectos Fisiopatológicos
Lesão Isquêmica no 
Miocárdio
Ativação de 
Plaquetas e 
Fatores de 
Coagulação
Oclusão 
Trombótica 
Placa de 
Ateroma rompe-
se e sobre ela se 
forma um 
trombo
Lipídeos 
Trombogênicos
Aspectos Fisiopatológicos
Lesão Isquêmica no 
Miocárdio
Desequilíbrio 
entre Demanda e 
Oferta
Dilatação 
Coronariana
Agravamento Temporal 
com Disfunção Endotelial
Aspectos Fisiopatológicos
✓No IAM com SST – Trombose oclusiva do leito arterial;
✓Angina Instável ou IAM sem SST – Trombose semioclusiva, mantendo algum
fluxo distal ao estreitamento. Todavia, ocorre a migração de microêmbolos que
originam focos necróticos microscópicos.
✓Causas Não Ateroscleróticas: Anomalia congênita das Coronárias; Espasmo
coronário; Dissecção de aorta e artéria coronária; Trauma; Embolia coronária;
Proliferação da íntima e Doença dos pequenos vasos.
Quadro Clínico
✓ A avaliação do paciente inicia-se pela coleta de informações sobre a dor, fatores
de risco, comorbidades e dados do exame físico;
✓Importante atentar para o horário de início da dor, uma vez que a janela para
Trombólise no IAM com SST é de 12h;
✓Fatores de Risco: HAS; DM; Dislipidemia; História Familiar; Idade; Sexo;
Obesidade; Sedentarismo; Tabagismo – Elevação das Chances de Doença
Aterosclerótica.
Quadro Clínico
Quadro Clínico
Dor Avaliar a qualidade, intensidade, localização, duração, 
irradiação e fatores desencadeantes.
Sudorese Associada à dor, mesmo que de origem gástrica, sugere 
isquemia miocárdica.
Dispneia Associada à dor pode sugerir isquemia miocárdica.
Náuseas Associadas à sudorese e a dor, mesmo que de origem 
gástrica, sugere isquemia miocárdica
Quadro Clínico
- Dor torácica/precordial – 80% dos casos;
- Náuseas, vômitos, palidez, cianose,
agitação e dispneia – Equivalentes
Isquêmicos;
- Exame: Estase das jugulares; Sopros
Cardíacos; Ausculta de Creptações;
Simetria de Pulsos Periféricos.
Sinal de Levine
Quadro Clínico
Classificação da Dor Torácica
Definitivamente 
Anginosa
Dor retroesternal, precipitada por esforço físico, que irradia para o
ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de minutos,
aliviada com repouso ou nitrato em menos de 10 minutos.
Provavelmente 
Anginosa
Não possui todas as características da anterior e necessita de
confirmação laboratorial para SCA.
Provavelmente Não 
Anginosa
Poucos sintomas associados à dor torácica e com necessidade de maior
confirmação.
Definitivamente Não 
Anginosa
Sem nenhuma característica anginosa mesmo com dor retroesternal.
Quadro Clínico
Mnemônico PQRS
Perguntas
P - Provocar O que provoca ou piora a dor?
Q - Qualidade Como é a qualidade da dor? Pontada, 
queimação,...
R – Irradiação (radiation) A dor irradia?
S – Severidade Qual a intensidade da dor (0 a 10)?
T – Tempo Há quanto tempo iniciou a dor?
Eletrocardiograma
✓OBRIGATÓRIO para todo paciente com relato de dor torácica em até 10
minutos após sua chegada;
✓Simples / Prático / Custo-Efetivo;
✓Sensibilidade no IAM: 50 a 90% com alterações de ST;
✓Repetição do ECG após 3 horas da chegada do paciente ou em caso de
recorrência de dor ou instabilidade clínica;
✓Sua normalidade não indica exclusão de SCA.
Classificação
✓Angina Instável e IAM SST
- Dor apresenta-se em repouso ou desencadeada por esforços mínimos com
duração entre 10 e 20 minutos.
- O ECG pode ser normal ou com desvios transitórios, como depressão do
segmento ST e inversão das ondas T.
- IAM SST: Dor precordial acompanhado dos equivalentes isquêmicos;
- ECG com alterações similares ao da AI.
Classificação
✓IAM com SST
- Síndrome clínica por sintomas caracterizados por isquemia do miocárdio, com
dor não aliviada, com Supradesnivelamento do segmento ST.
Classificação
✓IAM com SST
- V1 – V2 – Septo de VE (Artéria Descendente Anterior);
- V3 – V4 – Parede anterior de VE (Artéria Descendente Anterior);
- V1 a V6 – Parede anterior extensa (Artéria Descendente Anterior);
- DII, DII e aVF – Parede Inferior de VE (Artéria Coronária Direita).
Diagnóstico
▪ Exame Físico;
▪ Padrão Ouro – ECG;
▪ Marcadores de Necrose Miocárdica: CK-MB; Mioglobinas e Troponinas – Lesão dos
Miócitos.
CK-MB-Específica – Eleva-se nas primeiras 3 a 6 horas após o início dos sintomas, com 
pico em torno de 16 a 24h, normalizando-se entre 48-72h. 
Sensibilidade de 90% entre 12-16h de início do IAM.
Troponinas I e T são marcadores mais específicos e sensíveis de lesão miocárdica; Não 
se elevam mesmo após extenso dano esquelético
Elevação 50% - 4h e 95% - 7h
Diagnóstico
A mioglobina é um marcador precoce de lesão miocárdica;
Liberado após 1 a 2h da morte celular, com pico entre 3 a 5h;
Não é específica;
Eliminada rapidamente por excreção renal.
Coletar os Marcadores na 
Admissão
Repetição 6 e 9 horas
Uso do Nitrato SL no Diagnóstico
A dor torácica da angina típica melhora com repouso ou Nitrato SL, se após a sua 
administração ocorre melhora, há grande indício de doença cardíaca isquêmica.
Não administrar Nitrato antes do ECG
Se administrado, repetir ECGTratamento
✓Depende do tipo de ocorrência e gravidade do caso clínico;
✓Repouso Absoluto;
✓Suspensão de Dieta nas 6 Primeiras Horas;
✓Diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio;
✓Estabilização ou desobstrução coronária.
Tratamento
Monitorização
•Monitorização do RC, FC, PA e SpO2.
Oxigenoterapia
•Cânula Nasal – 3L/M
Acesso
•Ao menos dois.
Tratamento
MONAB
M MORFINA
O OXIGÊNIO
N NITRATO
A ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
B BETABLOQUEADOR
Tratamento
✓Tratamento da SCA
✓Focar na terapia anti-isquêmica, antiplaquetária e anticoagulante;
Terapia Anti-
isquêmica
✓Controle da dor com a administração de Opioides e Nitratos;
✓Objetiva evitar o aumento do gasto energético pelo miocárdio.
✓Nitratos: Nitroglicerina / Mononitrato de 
Isossorbida: SL a cada 5 min – 3 Doses / Avaliar 
Nitroglicerina EV- Vasodilatação das artérias 
coronárias, redirecionamento de fluxo e inibição 
da agregação plaquetária.
✓Morfina - EV
- Potente analgésico; redutor de pré-
carga; ansiolítico; redução da dispneia.
Tratamento
Terapia Anti-
isquêmica
✓Betabloqueadores
- Diminuição da FC , PA e Contratilidade Miocárdica= Redução de 
Consumo de Oxigênio.
✓AAS - Oral
-Inibidor irreversível da agregação plaquetária pela 
inibição de Tromboxano, evitando a metabolização da 
ciclo-oxigenase (enzima fundamental na coagulação)
- É indicado para todos os pacientes com Suspeita ou 
História de SCA;
- Após a alta 01 cp por dia.
Terapia 
Antiplaquetária
✓Clopidogrel - Oral
-Reduz a ativação da agregação 
plaquetária;
- Pode ser usado em associação 
ao AAS.
Tratamento
Terapia Anticoagulante
✓Heparina – EV em BIC
- Inibição dos fatores de coagulação.
Tratamento
Terapia de Reperfusão
✓Objetivo: Revascularização
-Agentes fibrinolíticos, angioplastia ou implante de Stent
✓Fibrinolíticos:
✓Estreptoquinase; 
Alteplase; Tenecteplase
✓Angioplastia:
✓Ideal de 4 a 6h após o 
início da SCA
✓Stent
✓Eletivo ou de 
urgência.