Transcrição de Aula Análise de Risco de Lesão Cardiovascular UFPE

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Transcrição de Aula – Análise de Risco de Lesão Cardiovascular
Prof.ª Rosângela Frade
Disciplina: Bioquímica Clínica
É importante diferenciar algumas doenças cardiovasculares por que os marcadores cardíacos estão mais relacionados ao infarto, ou a órgãos específicos como o músculo cardíaco, mas não significa que a especificidade de um marcador de músculo cardíaco garanta a especificidade de infarto porque tem outras alterações que podem acontecer no músculo cardíaco que não seja um infarto que fazem com que alguns marcadores estejam alterados, por isso há prós e contras desses marcadores.
Angina Instável - Bloqueio parcial das artérias coronárias na passagem de sangue. Não chega a comprometer o abastecimento de nutrientes e/ou O2. O paciente pode ter uma angina instável e isso não necessariamente é um infarto. 
Infarto Agudo do Miocárdio - Processo de necrose do miocárdio causado pelo bloqueio de sangue nas artérias coronárias devido a uma trombose (coágulo). Se a angina instável evolui, aí sim ele pode ter um infarto, por que aí vai ter necrose no musculo cardíaco, por que as células vão ficar sem oxigênio e sem os nutrientes necessários ao metabolismo do tecido. 
Doença Isquêmica do Coração – Redução ou eliminação de sangue para abastecimento do miocárdio. Observe que aqui não há o processo de obstrução, é um bloqueio parcial. Geralmente acontece por um ateroma que está crescendo em algum momento, ou uma trombose que não levou a um infarto propriamente dito, mas impediu a passagem do fluxo sanguíneo, porém não totalmente. Na doença isquêmica o problema não é na oclusão em si, mas sim na redução do fluxo sanguíneo para o órgão. 
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) - O coração é incapaz de bombear sangue numa frequência proporcional às necessidades metabólicas dos tecidos. É a fraqueza dos movimentos de contração do músculo cardíaco. É preciso ter muito cuidado, principalmente quando se estuda função renal imaginando a ICC. Porque na ICC os rins podem estar funcionando adequadamente, ou seja, com a capacidade adequada de funcionamento, ou seja, eliminar o que está em excesso e reabsorver aquilo que está diminuído na corrente sanguínea. Só que se o sangue não chega adequadamente aos néfrons, eles não vão exercer suas funções adequadamente. Vai haver um comprometimento por falta de material para que os néfrons possam trabalhar. Então algumas coisas podem ser encontradas elevadas na corrente sanguínea, algumas moléculas que são utilizadas como marcadores, por exemplo, marcadores de função renal (ureia, creatinina), podem estar altos e a pessoa pode ter os rins funcionando adequadamente, isso por que não há uma quantidade adequada de sangue chegando nos rins para ser filtrado. 
Desses problemas citados acima, o que compromete a função do músculo cardíaco é o Infarto Agudo do Miocárdio. O Infarto Agudo do Miocárdio é um evento primário que vai acontecer. As células vão ser necrosadas e dependendo do tempo que essas células vão ficar sem o reabastecimento de oxigênio e nutrientes, vai haver os diferentes padrões do infarto. Tem o Infarto Fulminante, onde o prognóstico do paciente não é bom para sobrevida. Tem os infartos assintomáticos, onde a quantidade de células comprometidas é muito pequena, e isso não debilita o paciente. Há pessoas que enfartam e ficam com deficiência em um lado do corpo, nos movimentos da face, ou as pessoas que tiveram um AVC, que a coisa é por aí também. Na verdade, quando a gente mede o risco de lesão cardiovascular, a gente está direcionando também para o risco de que essa vaso-oclusão possa acontecer numa artéria cerebral, e aí o paciente venha a ter um AVC. 
	A partir do momento que acontece o Infarto agudo do Miocárdio, o paciente passa a desenvolver a Síndrome Coronariana Aguda, e aí ele vai sentir a famosa dor no peito que irradia para o braço, geralmente no lado esquerdo; alteração no eletrocardiograma; alteração nas enzimas cardíacas; tudo isso envolve a Síndrome Coronariana Aguda. O que provoca a Síndrome Coronariana Aguda é o Infarto Agudo do Miocárdio. 
A causa mais comum do infarto é a aterosclerose, certo? E esse ateroma vai ser provocado pelo acúmulo de gordura na parede da artéria, na camada íntima, e a partir do momento que ocorre um entupimento pela camada protetora, geralmente é um tecido fibroso que se estende formando uma cicatriz para que não se rompa, forma um trombo, fazendo com que o sangue não consiga abastecer adequadamente o músculo cardíaco, causando hipóxia, levando à morte das células da região. Quando a gente pensa em aterosclerose, a gente tem que pensar o seguinte: se eu detecto rapidamente a aterosclerose no infarto, se eu detecto rapidamente que o paciente enfartou, eu posso salvar esse paciente e impedir que ele tenha outros reinfartos mais perigosos, ou seja, onde um maior número de células possa sofrer. É preciso marcadores bem sensíveis e bem específicos para esse caso, porque se eu tiver um marcador que esteja alterado tanto no músculo cardíaco como no músculo esquelético, o paciente pode estar ocupando um leito na emergência cardiológica e na verdade ele pode estar como uma leptospirose, por exemplo, ou qualquer outra doença em que ocorre degeneração do músculo esquelético, e aí essas enzimas também vão estar alteradas. É preciso especificidade. Aquele marcador tem que estar mais voltado para o músculo cardíaco e ao mesmo tempo é preciso uma sensibilidade, já que eu sei que se eu descubro que esse paciente está enfartando agora, eu posso interferir nesse processo e evitar que o paciente tenha sequelas mais graves, inclusive vir a óbito.
Eu preciso de marcadores que evidencie a probabilidade de que os sintomas vão estar relacionados à isquemia, ou seja, aquilo que o paciente está sentindo realmente é compatível com o Infarto. Então os marcadores precisam ser específicos e ao mesmo tempo eu preciso de um marcador para evidenciar o risco dos eventos acontecerem mais de uma vez. Não significa que o paciente está infartado, ele está medicado, está tomando anticoagulante, ele está em uso de várias drogas que vão estimular a atividade do músculo cardíaco, não significa que esse paciente não tenha risco, não necessariamente, porque se tiver tempo de fazer um exame de imagem para ver onde está o comprometimento em relação às placas ateromatosas desse paciente, para o médico intervir e poder retirar isso diminuindo o risco, tendo uma chance de sobrevida maior. Mas quando não se tem tempo de investigar isso, pode ser que tenha uma outra placa gigantesca que pode pelos mesmos fatores que levaram à vaso-oclusão em uma determinada área, pode está causando essa vaso-oclusão maior. Então como a gente vai ter segurança de que isso vai estar acontecendo, ou não vai estar acontecendo? Eu preciso de marcadores que indicam a chance desse pré-infarto estar acontecendo. Um desses marcadores é uma proteína que é extremamente inespecífica, mas que é muito útil para acompanhar pacientes de UTI cardiológica, que é a Proteína C Reativa. Ela é totalmente inespecífica para inflamação, então em vários tipos de processes inflamatórios ela vai estar bem alterada. Como a formação da placa ateromatosa é uma condição inflamatória, é reconhecida como uma doença inflamatória, uma pessoa que tem a PCR alta, tem o risco de desenvolver problemas cardíacos. Então, por exemplo, se uma pessoa tem artrite reumatoide, essa pessoa tem maiores chances de desenvolver infarto. Vários estudos mostram que se uma pessoa tiver altos níveis de marcadores inflamatórios no sangue, elas têm um risco maior de aquele evento de crescimento da placa ateromatosa estar crescendo cada vez mais, já que aquilo alí é conhecido como uma doença inflamatória. Então, se eu tiver marcadores inflamatórios circulantes alí, eles vão estimular o crescimento daquela placa. Mas esses marcadores inflamatórios também são marcadores de prognóstico de pacientes quando ele tem um infarto. Se ele tem índices altíssimos de IL6 que estimula a síntese de PCR, TNF que estimula a síntese de PCR e IL10, queé anti-inflamatória, baixa, vai fazer com que ele tenha um acompanhamento mais rigoroso porque a inflamação pode estimular o crescimento da placa e o rompimento dela também.
Então, eu preciso de marcadores que sejam sensíveis para avaliar a função do músculo cardíaco, eu preciso de marcadores específicos, e eu preciso daqueles marcadores que não unicamente estejam relacionados ao músculo cardíaco, mas que sejam bons marcadores de prognóstico, no caso, a PCR. 
A aterosclerose é uma doença multifatorial e muito complexo; a cada dia é descoberta uma nova molécula inflamatória que faz parte do processo de formação da placa ateromatosa. É chamado um processo multifatorial porque tanto vai estar envolvido no processo inflamatório, já que o depósito de gordura na parede das artérias é um fator de risco. Isso significa que dislipidemias, o que você se alimenta, a sua susceptibilidade genética para aumentar a síntese do colesterol, para diminuir a síntese de receptores de LDL, diminuir a síntese de receptores de HDL. Várias alterações genéticas podem deixar uma pessoa susceptível a formar esses ateromas, pela dieta, estilo de vida e fatores genéticos. O estresse oxidativo é um importante fator para desencadear esse processo todo inflamatório nas artérias. Líder como causas de óbito, não é à toa que a Sinvastatinas (ou Sinstatinas, não deu para entender bem, mas a primeira é para reduzir os níveis de LDL) são as drogas mais vendidas no mundo todo. Isso acontece porque todo o processo para formação da placa ateromatosa é assintomático, então a coisa vai acontecendo ao longo da vida do indivíduo, inclusive quando ele está no estágio intrauterino. Se a mãe tem uma dieta muito rica em gordura saturada, gordura trans, onde ela vai ter altos níveis de Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL) no sangue, ou aumento dos radicais livres de oxigênio (EROs), se a mãe for fumante, se faz consumo de quantidade significativa de bebida alcóolica, se a atividade de detoxificação hepática dela for baixa, isso tudo leva à susceptibilidade à formação de estrias(?) gordurosas que futuramente podem se transformar numa placa bem estabelecida na artéria, que é chamada de aterosclerose. Essa história pode começar dependendo das condições da mãe e a criança já nascer com essas estrias gordurosas e ao longo da vida dessa criança, do estilo de vida dela e da susceptibilidade genética, isso não significa que a mãe era toda esculhambada em termos de dieta, ou esculhambada geneticamente, com uma susceptibilidade genética maior, que a criança vai nascer condenada a ter um infarto, mas a chance de se desenvolver se você não tem essas estrias gordurosas é menor. Da mesma forma que a pessoa pode nascer com uma susceptibilidade genética muito alta para produção de colesteróis, mas mantem uma rotina de atividade física, pode não fumar, alguém que vem com a genética toda certinha, mas é fumante, não tem na dieta antioxidantes, os níveis de detoxificação baixos, dieta descontrolada (pouca ingestão de fibras e muita ingestão de colesterol, triglicerídeos, carboidratos), são todos fatores que podem induzir ao infarto. Como é uma doença silenciosa, durante anos, ninguém percebe que o ateroma está acontecendo e continua com a dieta desregulada e/ou com péssimo estilo de vida vai se somando para que o infarto possa acontecer a partir dos 40 anos, que é o mais frequente. Quando o infarto acontece em pessoas bem jovens, geralmente ele é fulminante porque os mais velhos vão desenvolvendo outras saídas alternativas para o fluxo sanguíneo, e aí o musculo cardíaco continua sendo irrigado, enquanto que a pessoa mais jovem não tem essa opção.
Se a gente pensa nos fatores de risco, existem os fatores de risco não modificáveis como idade, raça, gênero masculino, “genética” (com o advento da terapia gênica, sabemos que existem drogas que silenciam ou expressam determinado gene modificado); fatores modificáveis pelo estilo de vida como dieta rica em gordura saturada e colesterol, pobre em frutas, vegetais e grãos, o que aumenta o LDL sanguíneo, que é a proteína mais rica em colesterol, e o estresse oxidativo. Estresse oxidativo com LDL alto é o casamento perfeito para gerar uma placa ateromatosa por que a gordura precisa sofrer oxidação para que ela seja aterogênica. E como ela sofre oxidação? Aumentando os níveis de radicais livres é uma opção; a segunda opção é diabéticos, pois altos níveis de glicose no sangue favorece a modificação da LDL para que ela se torne aterogênica também. A obesidade também é um fator que pode ser modificado ou pelo estilo de vida, ou drogas, já que a gente sabe que existem casos de obesidade por distúrbios hormonais severos, e isso pode levar à síndrome metabólica de resistência à insulina, que também é um fator de risco para aumentar o diâmetro da placa. No tabagismo, a queima do tabaco leva ao aumento do estresse oxidativo. No sedentarismo, a perfusão pobre e o perfil lipídico adverso (HDL baixo e LDL alto), uma vez que a prática de exercício físico diminui a pressão arterial por conta do diâmetro do vaso que tende a aumentar, e isso estabelece um equilíbrio na pressão arterial. Na obesidade a tendência é a pessoa ter uma perfusão pobre e um perfil lipídico adverso. Não existe isso de colesterol bom e ruim, uma vez que muito colesterol faz mal, por motivos já citados, e baixos níveis também, pois precisamos nas membranas, na incorporação de vitaminas (K, E, D e A), na formação de hormônios esteroides, por tanto é impossível viver sem eles. Nos modificáveis por drogas temos a dislipidemia que leva ao estresse oxidativo, então uma pessoa por exemplo pode ter um aumento da expressão do gene, modificar a enzima que passa pela síntese do colesterol, hidroximetilglutaril coenzima A sintase, que é a enzima que, na metade da história do colesterol, vai definir que é aquela molécula, hidroximetilglutaril coenzima A, vai ser levada para a síntese do colesterol. Se a pessoa tem o aumento dessa enzima, consequentemente ela vai produzir mais colesterol do que o normal. Pode haver também deficiência na enzima que transforma o colesterol em ácidos biliares, que é uma saída para eliminar o colesterol do organismo, sendo eliminado juntamente com a bile para emulsificação das gorduras e depois são eliminados. Se não tem como transformar os ácidos biliares, vai haver acúmulo de ácidos biliares também. A hipertensão vai favorecer o rompimento da placa e aumentar o estresse oxidativo também. E tem os fatores de risco não tradicionais que tem a Lipoproteína (a), uma lipoproteína pequena mais heterogênea que existe, é mais densa e se oxida com maior facilidade do que a LDL. A homocisteína, que é um intermediário da transformação da metionina em cisteína, também é um fator de risco porque aumenta o estresse oxidativo e porque é trombogênica. E também a infecção, que gera uma resposta inflamatória que acelera o processo de formação da placa. Há vários gatilhos para o desenvolvimento da placa ateromatosa, como por exemplo, fatores endócrinos, imaginando um paciente diabético onde vai acontecer a glicação das LDLs (as apolipoproteínas sofrem essa glicação e se tornam aterogênicas). Uma hiperlipidemia, uma hipercolesterolemia familiar que aumenta o colesterol, aumentando os níveis de LDL. Tóxica, onde a nicotina, por exemplo, aumenta os radicais livres e faz com que lipoproteínas também se tornem aterogênicas como no caso da diabetes. Nos fatores mecânicos, a hipertensão vai atuar no rompimento da placa, contribuindo para que o paciente tenha o infarto. Genético, por exemplo, concentração aumentada de homocisteína por deficiência enzimática que é aquele aminoácido intermediário, que aumenta o estresse oxidativo e faz com que a LDL sofra oxidação e ainda é trombogênica. Veja só, além de ter o processo de crescimento da placa, eu ainda tenho a segunda histórica que vai ser a capacidade da pessoa vim a desenvolver uma trombose, um trombo vai ser formado, dependendo de como está a capacidade antiagregante, nos casos PAS, PAI1 e PAI2, que são compostos que funcionamcomo antiagregante plaquetário, quando a placa romper rapidamente ela vai ter uma obstrução e ela pode ter um infarto fulminante, comparando com outra pessoa que poderia ter o mesmo diâmetro do ateroma, mas teve uma capacidade antiplaquetária melhor, e aí não desenvolveria o trombo tão rapidamente assim. E a combinação de vários fatores.
Aumento de LDL e moléculas que induzem sua oxidação comprometem a função do endotélio promovem a entrada da LDL ou de outros lipídeos, as principalmente da LDL que é aterogênica, vai ocorrer o início da inflamação, porquê os monócitos vão perceber que tem alguma coisa acontecendo alí, pois não é para as lipoproteínas estarem dentro da camada íntima, então os monócitos percebem isso e começam a invadir lá para acelerar o processo inflamatório. Vai haver uma cicatrização inadequada, proliferação de células do músculo liso, deposição de matriz, formação de ateroma, formação de trombo e a vaso-oclusão. Esses processos no fim vão estimular a alteração do endotélio, fazendo um efeito bola de neve. Cada vez que a LDL sofre uma transformação por oxidação ela vai estimular a entrada de monócitos, esse processo vai tornar o endotélio mais susceptível à entrada das LDLs e dos monócitos, o que repete o ciclo mais uma vez. 
As quilomícrons são as primeiras lipoproteínas a serem formadas. São as maiores, de menor densidade, e são carregadas de triglicerídeo (85%), sendo formadas logo no período pós-absortivo. Depois de 12 horas de jejum, as quilomícrons remanescentes são recapturadas pelo fígado e elas vão ser transformadas. Algumas partes vão servir para síntese de outras moléculas, outras partes vão servir para síntese de outra lipoproteína chamada VLDL. VLDL é a segunda lipoproteína mais rica em lipídeo (50%). A LDL possui 10% de triglicerídeos em sua composição e a HDL apenas 4%. O colesterol quando transportados pelas lipoproteínas precisam estar na forma de ésteres de colesterol para se manter na estrutura das lipoproteínas. A maior parte do colesterol está como éster de colesterol e a parte menor vai estar na forma de colesterol livre, livre mas dentro da estrutura das lipoproteínas que vão transportá-lo. 
A VLDL é a lipoproteína que tem o maior percentual de colesterol e a HDL a que tem o maior percentual de proteínas. Quanto mais proteína a lipoproteína tiver, mais densa ela será. Então, após 12 horas o quilomícron não é mais encontrado na corrente sanguínea, a não ser que o paciente tenha um tipo de dislipidemia, tipo 3, onde ele tem aumento acelerado da síntese de quilomícron, que o fígado não consegue dar conta, aí vai buscar tudo o que a gente faz na rotina. O colesterol total que a gente dosa é o somatório do colesterol VLDL + LDL + HDL. Eles podem ser dosados ou calculados. 
Quando a gente fala das apolipoproteínas, presente nas lipoproteínas, a gente rapidamente observa que no HDL eu vou ter ApoA formando sua estrutura, e se eu considerar uma LDL, vou ter formando a lipoproteína a ApoB 100, que está também na VLDL. Se ela é aterogênica significa que se a pessoa tem alta produção de ApoB 100, ela tem um risco maior de produzir LDL. Se a pessoa tem alta produção de Apolipoproteína A1 (ApoA 1), então significa que ela tem chances maiores de produzir maiores quantidades de HDL. Maior expressão de ApoA 1 é fator de proteção, já que HDL retira o excesso de colesterol dos tecidos e leva paro fígado para ser metabolizado, enquanto que a ApoB 100 fica na estrutura da LDL, enquanto que quanto maior os níveis de LDL no sangue, maior é a chance de ela sofrer oxidação e se tornar aterogênica. Então o perfil lipídico adverso é HDL baixo e LDL alto. 
A densidade vai aumentando com a quantidade de proteínas, por isso a HDL é a proteína de mais alta densidade e de tamanho menor. Quanto maior for a lipoproteína, maior a concentração de triglicerídeos. Dessa forma temos quilomícron e VLDL como as maiores
Revisando: A partir do momento que a gente começa a quebrar os triglicerídeos no intestino pela ação das lipases, e a gente vai reabsorver glicerol, ácidos graxos e tals, novos triglicerídeos vão se formando alí, então vai se juntar com o fosfolipídio de membrana, colesterol e com algumas apolipoproteínas específicas como a ApoB 100, ApoB 48, que está presente na estrutura da quilomicron. Isso faz com que a Quilomicron seja a primeira lipoproteína a ser formada para carregar os lipídeos. Essas quilomícrons vão distribuindo triglicerídeos para toda as células do organismo, só que as remanescentes são capturadas pelo fígado e aí elas vão sofrer transformações. Parte das moléculas aqui, o colesterol, pode ser utilizado na síntese de sais biliares, na síntese de outras lipoproteínas como a VLDL. Então, algumas apolipoproteínas que tenho são aproveitadas para formar a VLDL, que são as segundas mais ricas em triglicerídeos, só perdendo para as quilomícrons. Então eu vou distribuindo triglicerídeos para as células e aí essa lipoproteína vai se transformar numa lipoproteína menor (LDL), significa que pelo tamanho agora ela vai ser mais rica em colesterol do que a VLDL. Veja que daqui para cá, o que foi acontecendo, foi perdendo triglicerídeos, houve algumas modificações com relação as proteínas de superfície, mas poucas modificações porque a ApoB 100 faz parte tanto da LDL como da VLDL e aí essa lipoproteína aqui agora é mais rica em colesterol. Ela vai distribuir colesterol para todos os tecidos. No esquema, o fígado sempre fica separado dos outros tecidos porque ele participa da transformação dessas lipoproteínas, mas não só ele, porque o intestino também participa da síntese do HDL que não produzida pela transformação de outras lipoproteínas. Essa LDL é a principal transportadora de colesterol para as células. As células reconhecem a VLDL com a principal transportadora de triglicerídeos por conta das apolipoproteínas que estão na superfície. Nos tecidos, as lipoproteínas lipases vão reconhecer as VLDL, capturá-las, e vão pegar os triglicerídeos que ela carrega. Depois elas voltam a distribuir triglicerídeos para outros tecidos. Então, os tecidos vão reconhecer que aqui tem uma quantidade alta de triglicerídeos a ser transportado, aproveitado. A partir do momento que eu tenho uma LDL agora, as células vão reconhecer que eu tenho uma lipoproteína com alto teor de colesterol, esse colesterol vai ser distribuído para as células, e aí eu vou ter a lipoproteína HDL, que uma lipoproteína produzida em grande quantidade no intestino e no fígado também. A HDL tem apolipoproteínas diferentes também, e o que vai acontecer agora é que os tecidos vão reconhecer a presença da HDL, porque eu vou ter proteínas especificas que vão conseguir arrastar o colesterol das células e inserir dentro da estrutura do HDL, por isso que quando chega aqui(?) sofre esterificação para poder segurar o colesterol dentro da estrutura da HDL. O HDL vai ter receptores no fígado, e esses receptores vão ser extremamente importante para poder tirar o excesso de colesterol que veio dos tecidos. Então, vai retirar esse excesso de colesterol. Porque é importante o HDL fazer esse transporte reverso (enquanto VLDL e LDL levam triglicerídeos e colesterol para os tecidos, a HDL retira dos tecidos e leva para o fígado) do colesterol? Por que se ele não fizer isso, as células vão ficar cheias de colesterol e vão expressar menos receptores de LDL, sinalizando que não precisa mais de LDL. Isso reflete no aumento de LDL no sangue, que por estar alto, fica mais susceptível a sofrer oxidação, glicação, tornando-se aterogênica. Então é preciso remover o colesterol dos tecidos para que as células tenham a necessidade de captar novos colesteróis das LDLs, reduzindo seus níveis séricos. 
Uma pessoa pode ter um defeito de receptores. Uma coisa que atrapalha a captura de HDL pelo fígado é biscoito treloso, coxinha, carioca, tudo que tem muita gordura saturada e muita gordura trans, principalmente. Já foi visto que gorduras trans são capazes de bloquear os receptores de HDL no fígado. Existem alimentos que são Zero Trans, mas na tabela nutricionaltem grande quantidade de gorduras saturadas. A gordura saturada é muito mais rapidamente oxidada, ou seja, se os triglicerídeos que estão inseridos na estrutura dessa lipoproteína estiverem cheios de gordura saturada, elas vão muito mais rapidamente serem oxidadas, e aí elas estando oxidadas, significa que a LDL vai ter mais rapidez na sua oxidação e aí vai se tornar aterogênica também. Eu posso ter bloqueio disso aqui, posso ter pouca expressão de receptores de LDL, e aí esse LDL vai ficar bem alto na corrente sanguínea.
Como acontece: vai haver um estímulo para que aumente a expressão de receptores de LDL Quando eles reconhecem a LDL, a partir das apolipoproteínas específicas da LDL, sendo a ApoB 100 muito mais envolvida nesse processo; essa LDL vai ser incorporada agora nas células, vai ser destruída, pois como ela é uma lipoproteína que tem fosfolipídios, que tem apolipoproteínas, que tem triglicerídeos, significa que essas apolipoproteínas podem ser destruídas e seus aminoácidos podem ser utilizadas para síntese de peptídeos, proteínas que a célula esteja precisando; os ácidos graxos podem ser aproveitados também para produção de energia (imagine uma fibra muscular, onde mais gasta ATP no corpo), a própria molécula de colesterol vai ser importante para controlar a fluidez da membrana, inclusive das organelas, e uma célula endócrina, por exemplo, poderia transformar o colesterol em seus hormônios, como a testosterona, progesterona, cortisol. Então tudo pode ser aproveitado em relação à LDL. Se a célula já tem uma quantidade de colesterol suficiente aqui, não tem porque ela ficar expressando esses receptores de LDL, vai haver uma supressão na região promotora, e vai ter os receptores em quantidades insignificativas, então a LDL vai passar, a célula não vai capturar, e isso vai fazer com que se acumule LDL na corrente sanguínea. Agora, a partir do momento que você começa a utilizar tudo isso que é disponibilizado a partir das LDL, vai chegar um momento que vai ser preciso expressar esses receptores para aumentar a captura da LDL. Existem pessoas que tem uma expressão muito aumentada de LDL, sendo um fator de proteção cardiovascular. O contrário também se aplica. 
A lipoproteína vem, principalmente se ela for a lipoproteína A. Lembra que ela é menor, mais densa e por isso ela é mais aterogênica. Sendo assim ela vai passar fácil pelo endotélio e pode sofrer oxidação e algumas transformações que fazem com que ela se torne aterogênica como no caso da glicação. Então, oxidação dos lipídeos, grande quantidade de gordura saturada na estrutura dos triglicerídeos da lipoproteína, oxidação da ApoB 100 também influencia, tornando-a aterogênica. Tudo isso vai fazer com que essa LDL se torne agora uma molécula pró-inflamatória. Ela entra na camada íntima, a partir do momento que ela é modificada, a presença da LDL modificada vai fazer com que aumente a expressão das moléculas chamadas proteínas carreadoras de monócitos. Então significa que os monócitos que estiverem passando na corrente sanguínea podem ser capturados por essas proteínas carreadoras de monócitos e aí vai entrar no local onde houve as mudanças que tornaram a LDL aterogênica, e vão tentar destruir os efeitos maléficos que a presença dessas moléculas modificadas tem na camada íntima. Na sequência, a gente tem o seguinte: elas vão sofrer oxidação, estimular a proteína carreadora de monócito e a partir do momento que os monócitos entram no local, elas vão também estimular a síntese dos fatores de diferenciação dos monócitos em macrófagos, que vão englobar essas lipoproteínas oxidadas. Outra coisa que favorece a entrada dos monócitos é o aumento da expressão de proteínas que vão reconhecer os carboidratos na superfície dos monócitos, que são chamadas as lectinas. Nesse caso aqui, as que estar envolvidas nessa adesão dos monócitos no endotélio são as E-selectinas e P-selectinas. Essas proteínas vão se ligar aos carboidratos da superfície dos monócitos e isso é interessante porque esse rolamento dos monócitos, por que eles simplesmente não chegaram aqui e as proteínas carreadoras de monócitos fizeram com que eles entrassem, mas houve uma sequência de eventos que favoreceram a permanência desses monócitos aqui na superfície. Então nesse caso ele aumenta a expressão dessas selectinas que vão prender os monócitos pelos carboidratos de superfície e eles ficam nesse rolamento, vão ter também outras moléculas de adesão da célula vascular e intercelular, então além de promover esse rolamento vai fazer com que esses monócitos possam se aderir aqui na superfície do endotélio e aí as proteínas carreadoras de monócitos vão poder fazer o transporte desses monócitos para dentro da camada íntima.
Então, voltando a história toda, a LDL está aqui, pois quanto menor ela for, mais densa, mais perigosa ela é, então ela entra aqui na cama íntima e justamente determina o aumento dessa lipoproteína menorzinha também são fatores genéticos. Então aumenta a entrada delas, só que altos níveis de colesterol, uma dieta rica em colesterol, uma dieta pobre em fibras faz com que aumente os níveis de LDL e aumenta as chances de elas entrarem aqui. Então quando a pessoa é fumante, é obesa, aumenta os radicais livres; quem faz consumo de bebida alcóolica com frequência vai ter aumento da capacidade de eliminar os radicais livres e da capacidade de degradar os ácidos graxos por que o etanol quando é transformado em acetoaldeído ele consome NAD, e quando ele é transformado em acetoacetato ele consome NAD novamente. Veja que o Etanol passa por etapas até alimentar o ciclo de Krebs, mas nessas duas etapas ele consome NAD, o que significa que muito álcool consumindo NAD vai fazer com que os ácidos graxos que vão sofrer beta-oxidação, que também consomem NAD, não vai ter NAD suficiente para promover a Beta-oxidação, então vai ter muito NADH no fígado, a beta-oxidação vai ser interrompida, então vai acumulando ácido graxo no fígado. Isso vai fazer com que aumente a produção de lipoproteínas e aí vai aumentar a quantidade de LDL circulante. Essa LDL oxidada, estimula a síntese de proteínas carreadoras de monócitos que vai fazer com que os monócitos possam entrar; ela vai fazer com que aumente a síntese de E-selectinas e P-selectinas, a presença dela oxidada também vai fazer com que os monócitos se diferenciem em macrófagos, que liberam mais citocinas que vão estimular mais E-selectinas e P-selectinas para poder segurar mais monócitos na superfície endotelial. Veja que é uma cascata, quanto mais entra LDL, mais monócito entra e aí vai estimulando todo o processo inflamatório. Quando os monócitos se diferenciam em macrófagos, agora eles começam a expressar receptores que vão se ligar às LDL oxidadas, e aí eles vão incorporar essas LDLs oxidadas, fazendo uma história suicida: morre célula, morre proteína, morre todo mundo, vai formar um cemitério na artéria de células espumosas ou esponjosas. Então eles, os monócitos, vão estar cheios de lipoproteínas.
Aqui eu tenho um endotélio, numa situação de normalidade. Quando entram as LDLs e sofrem a oxidação, os monócitos são recrutados, sendo preciso as E-selectinas e P-selectinas para a rolagem e a VCAM-1 e ICAM-1 para finalmente se aderir ao endotélio, logo após isso vêm as proteínas carreadoras de monócitos. Monócitos no local, a LDL vai estimular sua transformação em macrófagos, que produzem receptores que vão reconhecer a LDL oxidada e com isso, fazer sua incorporação. Quando há essa transformação, os macrófagos também vão liberar citocinas que vão aumentar a expressão de P-selectina e E-selectina. Todo o processo ocorre na camada íntima do vaso, a placa ateromatosa vai crescendo, vai sendo formado também um tecido fibrótico, uma cicatrização para tentar estabilizar a placa, mas não adianta de nada porque vai continuar a misturar células mortas com tecido fibrótico. Essa tentativa de cicatrização só faz com que a placa se torne mais estável e ela pode ficar tão estável que em algum momento isso aqui (o ateroma) pode até resolver se estabilizare no fim de tudo o lúmen do vaso não é comprometido. Ou a coisa pode piorar. Pode ter uma placa muito vulnerável aqui, o rompimento vai acontecer. A partir do momento que o rompimento acontece, o material do ateroma é liberado, vai haver o estímulo para que haja agregação plaquetária e o infarto vai acontecer. As células morrem e tal. Se o indivíduo sobreviver, depois da cicatrização final desse processo, o lúmen do vaso vai diminuir, por isso o paciente pode ter o risco de desenvolver outro infarto, bem pior do que o primeiro. 
Fatores de Risco
A primeira coisa a se avaliar é o perfil lipídico. Dosar o colesterol significa dizer que eu vou dosar o colesterol presente nas lipoproteínas LDL, HDL e VLDL. Para tirar o colesterol dessas lipoproteínas vamos usar a colesterol esterase, para quebrar os esteres de colesterol; aí depois vai utilizar o colesterol oxidase para oxidar o colesterol, depois vai formar o peróxido de hidrogênio, e vai fazer a reação de trinder no final. Se for dosar o colesterol HDL, significa dizer que eu não vou estar retirando o colesterol que está presente em todas as lipoproteínas. Eu tenho que achar um meio agora de isolar a HDL para poder ter certeza de que naquela amostra não vai ter mais nada além de HDL, aí faz-se as mesmas reações só que para a dosagem de HDL dessa vez. Se eu tenho como separar as lipoproteínas no soro para dosar aquela que eu quero, qual é a lógica da separação? O que eu tenho que usar para selecionar qual a lipoproteína que eu quero dosar agora? Tem que ser algo baseado nas apolipoproteínas, que é a única coisa diferente entre todas as lipoproteínas. Se for se basear no triglicerídeos, as três terão, porém em proporção diferentes, colesterol a mesma coisa, proteínas a mesma coisa. Agora se eu quero dosar a HDL então eu estou reconhecendo uma coisa diferente. A HDL tem ApoA, LDL e VLDL tem ApoB 100. Então para separar a HDL das demais na dosagem em um soro, eu posso utilizar anticorpos que se liguem à LDL e VLDL ou uma condição que faça com que essas duas lipoproteínas desnaturem e saia de circuito (precipitem). Existem condições que sabemos que desnaturam proteínas e outras não. Então tem métodos que usam a desnaturação, os sítios hidrofóbicos delas vão se expor e a tendência delas é que todos os sítios hidrofóbicos se juntem para se separar da água, então vai precipitar, enquanto que a HDL vai ficar livre no sobrenadante pronta para ser dosada.
O colesterol total está presente nas três lipoproteínas. Quando se fala em triglicerídeos, refere-se à VLDL, principal rica em triglicerídeo (50%). Geralmente no laboratório faz-se a dosagem do colesterol total (neste momento não precisa fazer nada que separe uma lipoproteína da outra, já que a dosagem é feita nas 3), a dosagem de HDL (neste eu preciso precipitar as ApoB 100 e deixa somente a HDL no sobrenadante) e eu posso estimar a VLDL. Como fazer isso? Lembra da estrutura das VLDLs?! Elas têm em torno de 50% a 60% de triglicerídeos, mas só que o colesterol com relação a essas lipoproteínas corresponde a 1/5 dos triglicerídeos. A estrutura da VLDL é: 60% triglicerídeos aproximadamente, 12% de colesterol, 28% de fosfolipídios e a apolipoproteína. Veja que se eu fizer a dosagem dos triglicerídeos, e a gente vai ver depois que a determinação dos triglicerídeos é diferente, pois eu vou fazer uso da lipoproteína lipase para quebrar os triglicerídeos liberando 3 ácidos graxos e 1 glicerol, e depois a reação continua com o glicerol, determinação vai ser baseada no glicerol. Se eu tenho condições de dosar os triglicerídeos, o HDL e o colesterol total, eu tenho condições de dosar o VLDL e o LDL. Como é o VLDL? No VLDL, nas proporções, o colesterol num corresponde a 1/5 dos triglicerídeos? Então significa que se eu doso o triglicerídeo, que estão majoritariamente na composição da VLDL, e divido por 5, eu tenho o valor estimado do colesterol VLDL, por que o Colesterol VLDL corresponde a 1/5 do valor do triglicerídeo. Então, dosando o triglicerídeo eu já posso saber uma fração do colesterol que é o VLDL. Só que há um detalhe: só pode ser feita essa estimativa dos valores de VLDL se os triglicerídeos estiverem em até 400 mg/dL. Se estiver acima disso, significa que essa relação de 1/5 não será cumprida, portanto a estimativa está errada. Se os triglicerídeos estiverem acima de 400 mg/dL eu não posso mais fazer essa relação de 1/5 e, portanto, não posso mais achar o VLDL, e se eu não posso achar o VLDL, eu não posso achar o LDL, pois, para achar o LDL eu preciso subtrair do colesterol total o HDL e o VLDL. Só é preciso dosar o colesterol LDL, diretamente como faz com colesterol total, triglicerídeos e HDL, quando os triglicerídeos derem acima de 400 mg/dL. Dosar dessa forma é mais caro e, portanto, não é comum na prática clínica. Se eu doso o LDL e tenho o HDL e o Colesterol Total, então eu posso achar VLDL, pois VLDL = CT – HDL – LDL. No resumo de tudo: HDL, Colesterol Total e Triglicerídeos são sempre dosados; VLDL nunca é dosado, NUNCA, sempre calculado; e o LDL pode ser dosado, quando o triglicerídeo dá acima de 400 mg/dL ou calculado, quando o triglicerídeo dá abaixo de 400 mg/dL. Se o triglicerídeo estiver acima do valor de 400 mg/dL, eu posso diluir a amostra para dosar novamente? Não, pois esse valor de 400 mg/dL nada tem a ver com a linearidade do teste, isso é a lógica da lipoproteína. Quando o TG está acima de 400 mg/dL, o colesterol não corresponde mais a 1/5 dela, então, mesmo que eu dilua o colesterol VLDL vai continuar não correspondendo a 1/5, por que não vou estar mexendo no arranjo da glicoproteína, não tem como. Agora se eu dissesse: a linearidade do teste vai até 700 mg/dL, e o triglicerídeo da pessoa deu 750 mg/dL, eu não poderia usar esse valor para chegar no valor de VLDL, já que passou de 400 mg/dL e nem posso liberar essa dosagem, já que passou da linearidade do teste. Nesse caso eu posso diluir a amostra, dosar e multiplicar pelo fator de diluição. Agora mudando um pouco: se eu uso um teste cuja linearidade seja de 300 mg/dL e minha dosagem deu 350 mg/dL, eu terei de diluir a amostra, dosar e multiplicar pelo fator de diluição para poder liberar o resultado. Supondo que após fazer isso os triglicerídeos deram 390 mg/dL, eu posso agora utilizar a Fórmula de Friedewald, ou seja, dividir o triglicerídeo por 5 para achar o valor de VLDL. Frisando mais uma vez, esses 400 mg/dL não tem a ver com a linearidade do teste e sim com a composição da VLDL.
Se você for fazer um Check-up e o médico ver que seu colesterol está um pouco alto, seu LDL está alto, seu HDL está baixo, significa que se você não se cuidar, você já tem um perfil lipídico adverso, só precisa de fatores que induzam à oxidação das LDL, como péssima alimentação, sedentarismo, consumo de bebidas alcóolicas exageradamente, fumo, tudo o que aumenta o estresse oxidativo, tudo o que faz com que a lipoproteína LDL seja oxidada mais rapidamente, histórico de diabetes na família, histórico de infarto na família, faz com que as chances de ter um infarto sejam maiores. Detalhe: nem todo mundo que enfarta tem LDL alta. O Infarto é um processo multifatorial, e um dos fatores é ter LDL alta, mas isso não é regra, o que significa dizer que nem todo mundo que tenha LDL alta vai enfartar um dia, pois isso é apenas um fator. Mas vamos supor que o paciente tenha altos valores de marcadores inflamatórios, fuma, ou tem uma dieta bagunçada sem vitaminas, principalmente vitamina A, E, C, antioxidantes, tudo isso vai fazer com que mesmo não tenho altos níveis de LDL circulando, àquelas que estão circulando sejam altamente aterogênicas, por que o paciente pode ter uma homocisteinemia, pode ter aumento dos radicais livres circulantes, pode ser viciada em Tylenol que acaba com o fígado na detoxificação e aumenta radical livre. São vários fatores envolvidos, então se um desses fatores estiverem alterados não obrigatoriamente a pessoa está condenada ao infarto, da mesma fora que não é preciso todos para o infarto acontecer, basta alguns deles. Se bem que depoisdo infarto não é seguro dosar lipoproteínas, pois a situação perturba. É preciso esperar a normalização do paciente para dosar novamente. No resumo de tudo, o perfil lipídico pode avaliar o fator de risco.
Quando a gente vai dosar triglicerídeos, colesterol total, HDL, e calcular VLDL e LDL, é preciso prestar atenção nas variáveis pré-analíticas, que nesse caso, corresponde também às alterações que o paciente apresenta, fatores intrínsecos ao paciente. Tem algumas alterações que podem acontecer que podem fazer com que o paciente tenha um triglicerídeo muito alto sem corresponder com a sua normalidade, já que a dosagem, A DOSAGEM, é muito influenciada pelo estresse. Pode haver variações analíticas, logicamente, mas também há outros fatores que vão influenciam nos resultados obtidos. Quando a gente observa os intervalos de variação, observamos um grande intervalo de variação que corresponde às condições normais do indivíduo. O coeficiente de variação do Colesterol vai de 1,7 a 11,6; do HDL vai de 2,2 a 13,7; do LDL vai de 2,0 a 15,3; agora veja do Triglicerídeo: de 5,3 a 74, 0, isso significa que o triglicerídeo de uma pessoa de um dia para o outro pode variar em torno de 70%, isso dentro de condições normais. O coeficiente de variação do triglicerídeo é mais alta porque ele é muito relacionado ao estresse. O valor normal de triglicerídeo é até 150 mg/dL, o valor habitual do paciente é em torno de 100 mg/dL, mas aí numa dosagem ele está em 700 mg/dL por exemplo, e pode ser que depois de 4 ou 5 dias os valores voltem ao normal. Porque isso?
Quando eu tenho o receptor do hormônio epinefrina ou glucagon, que são hormônios que são liberados no estresse, pois numa situação de estresse eu quero preparar meu corpo com uma maior quantidade de glicose e ácidos graxos possíveis, pois o corpo vai ser preparado para uma resposta, mesmo que essa resposta não aconteça, o corpo vai estar preparado. Com a epinefrina e o glucagon, vai haver a quebra do glicogênio no fígado para estimular o aumento da glicose e vai ter a quebra dos triglicerídeos no tecido adiposo para estimular a lipólise e aumentar a quantidade de ácidos graxos transportados pela albumina para os músculos. Veja que esses hormônios vão se ligar ao receptor, esses receptores geralmente são acoplados a uma enzima, nesse caso, no adipócito, à adenililciclase, vai haver uma mudança na conformação espacial do hormônio que mexe com a enzima ativando-a, fazendo com que ela pegue o ATP, transforme em AMP cíclico e no final das contas vai ativar uma triacilglicerol-lipase, liberando 3 ácidos graxos e o glicerol. Os ácidos graxos, por serem apolares, vai se ligar à albumina para serem transportados para a produção de energia (beta-oxidação) e o glicerol pode ser utilizado na síntese de gliceraldeído-3-fosfato, pode voltar a gerar glicose e pode ser utilizado para a produção de energia dentro dos adipócitos. Mas se eu tiver uma queda exagerada de triglicerídeos, o glicerol que é um álcool, vai ser liberado na corrente sanguínea. Quando há um grande estímulo na quebra dos triglicerídeos, pode aumentar a produção do glicerol. O problema disse que é, como foi dito, a dosagem dos Triglicerídeos é feita através do glicerol obtido após a quebra in vitro dos triglicerídeos. Se o paciente já tem altos níveis de glicerol devido a uma situação de estresse, a dosagem dos triglicerídeos vai dar mais alta, já que eu não consigo diferenciar em laboratório o glicerol sérico do glicerol obtido a partir da quebra das Lipoproteínas em laboratório. Então, há vários fatores. Se a gente imagina que vários medicamentos intravenosos são à base de glicerol, então essas medicações podem aumentar a dosagem de triglicerídeo sérico. Então se o triglicerídeo der muito alto de uma hora para outra, deve avaliar o estado do paciente, que tipo de medicação o paciente está recebendo. Tem alguns fatores que podem influenciar na dosagem desses lipídeos, como cirurgia por exemplo. A pessoa tem que ter um estado metabólico estável, se fizer a coleta 24h após o paciente ter tido um infarto, o perfil lipídico vai dar alterado, o uso de medicações que podem levar à dislipidemias, uso de corticoides, uso de medicações para acne, a dieta, ter pelo menos de 12 a 14 horas de jejum, para fazer a dosagem e se por acaso ele recebeu alguma injeção à base de glicerol, ou fez uma cirurgia tem que esperar algumas e em torno de 8 semanas respectivamente; processos infecciosos e inflamatórios podem influenciar no perfil lipídico. A gente vai ver que tem alguns valores de referência com relação à colesterol total, HDL, VLDL que levam a um risco baixo de desenvolver a placa ateromatosa, um risco médio e um risco alto. 
*PCR É MARCADOR DE PROGNÓSTICO DE PACIENTES EM UTI*
Então ela pode sofrer oxidação a partir dos radicais livres de oxigênio que são liberados na auto-oxidação da homocisteína, ela vai gerir esses sistemas endógenos de anticoagulação, PAI-1 e PAI-2, esses sistemas que evitam a formação do trombo, e a partir do momento que inibe o sistema de anticoagulação, estimula a agregação plaquetária. Inibe quem trabalha com anti-agregação plaquetária, e estimula quem trabalha com agregação plaquetária. Ou seja, estimula o trombo e o crescimento da placa, por isso a homocisteína é considerada uma molécula aterogênica. Então, altos níveis de homocisteína são correlacionados com risco maior de infarto. 
Marcadores Cardíacos
Creatino Quinase (CK) – é a enzima que faz a recuperação do ATP nas fibras musculares. Na CK a gente tem a retirada do fosfato da fosfocreatina, e esse fosfato via ser inserido no ATP, regenerando a molécula de ATP que foi gasta na contração. Se ela regenera o ATP gasto na contração, significa que nos músculos essas enzimas vão ter uma atividade alta. Então a fosfocreatina é uma forma que a gente tem para guardar o fosfato para quando o músculo estiver precisando de glicose, precisando de energia, enquanto a glicose está sendo produzida no fígado, enquanto o glicogênio está sendo quebrado, o músculo precisa sobreviver, e aí, a forma que ele tem de energia é a partir da fosfocreatina, que pode ser usada para ser desfosforilada e esse fosfato ser inserido na molécula do ATP gasto na contração muscular. É o suporte que a gente tem enquanto o fígado não ajuda o músculo. Por isso essa enzima está em altas concentração nas fibras musculares, tanto na esqueléticas como nas cardíacas. Ela apresenta 3 isoformas: CK-MM que está predominantemente presente no músculo esquelético e corresponde a 95% da CK total dosada em soro; CK-MB que está predominantemente presente no músculo cardíaco e corresponde a menos de 6% da CK total dosada em soro; e a CK-BB que está predominantemente no cérebro e raramente está presente no soro. O valor de referência da CK é muito amplo, indo de 24U/L até 170 U/L, reforçando a ideia de que a interpretação do exame não está relacionada com a verificação se o valor está dentro ou não dos valores de referência. A gente pode ter uma CK que está aumentando e não saber se a gente não fizer a curva da enzima. Então o necessário com relação à CK é fazer várias determinações por que o valor de referência é muito amplo. Se encontrarmos 50 U/L, diríamos que o paciente não enfartou, mas o paciente sente os sintomas clínicos, dor no peito que irradia para o braço, eletrocardiograma está alterado, e aí você espera 1h ou 2h e quando dosa novamente ela já passou para 180 U/L, 220 U/L, ela está mantendo o aumento dela, porque o tempo de elevação dos marcadores reflete o tempo do infarto. A CK começa a aumentar com 4h de infarto, por isso nenhum paciente é descartado da emergência com apenas 1 dosagem, tem que ver todo o conjunto de sintomas clínicos, eletrocardiograma e a dosagem em diferentes horários da CK para fazer a curva. A CK também pode estar alterada na miocardite, taquiarritimias, se o paciente recebeu injeção intramuscular, ela vai estar alterada também. Se fossemos pensar numa CK para dosagem, seria a CK-MB já que está predominantemente nas fibras musculares cardíacas. Não étotalmente específica, mas comparando com as outras CK, ela está mais presente na musculatura cardíaca. O ideal é que as enzimas sejam dosadas juntas, ou seja, a CK total e a CK-MB, para poder ter a relação. Lembra que a CK-MB corresponde a menos de 6% da CK dosada em soro? Dessa forma a gente consegue ver se essa relação é respeitada, e se não for, se CK-MB der acima de 6%, é sugestivo de infarto. Se a CK-MB der muito abaixo de 6%, é indicativo de lesão muscular. Então mesmo que o laboratório não tenha condições de dosar Troponina ou CK-MB Massa, tem como saber se o paciente sofreu infarto ou não a partir da relação da CK-MB com a CK total. A elevação de CK-MB, como é mais restrita ao músculo cardíaco, começa a partir de 4h após o infarto, um pouco antes da CK total. O valor de referência dela é até 24 U/L, então ela vai se elevar mais rapidamente do que a CK total, atingindo o pico entre 12h e 24h, voltando ao normal em 48h a 72h. A duração da elevação dela no sangue vai em torno das 4h até 3 dias, então se um paciente chega na emergência cardiológica, faz a dosagem da CK-MB, ela dá em torno de 80 U/L, você pode dizer que o paciente enfartou, mas não sabe quando exatamente ele enfartou. O máximo que você pode comentar é que ele enfartou entre 4h e 3 dias, já que é o tempo que a CK-MB fica elevada no soro. Só tem como estimar o tempo de infarto quando se faz mais de 1 dosagem. Por exemplo, se a próxima dosagem der em torno de 180 U/L e esse foi o pico depois de conferir com uma terceira dosagem, significa dizer que ele está subindo a curva, então eu posso dizer que o tempo mínimo do infarto dessa paciente é entre 12h e 24h, já que esse tempo equivale ao pico da CK-MB no soro. Mas se a próxima dosagem der abaixo de 80 U/L significa dizer que ele está descendo a curva, ou seja não há mais células sendo lesadas, então os níveis de CK-MB estão voltando ao normal. Agora se o paciente reinfartar, essa curva vai voltar a subir, e as vezes ele reinfarta sem voltar aos valores normais, e aí o valor da CK-MB pode voltar a subir. Por que eu estou dizendo isso, por que há paciente que enfartou a 5 dias, e a gente tem como saber disso com outros marcadores. Da mesma forma há paciente que enfartou dentro do hospital e ainda não deu tempo de os marcadores cardíacos estarem aumentados, por isso é importante relacionar os dados laboratoriais com os achados clínicos do paciente. Ele está dando os sinais do infarto, mas os marcadores não se elevaram ainda. Então, entre as desvantagens da CK-MB está o tempo de elevação após o infarto, pois de o paciente enfartou antes de 4h hora não tem como saber, e se ele enfartou a mais 3 dias também não tem como saber; outro ponto é que ela não é específica.
Se eu estou comparando o método enzimático, significa dizer que eu estou colocando substrato da enzima, vai acontecer uma reação e tal que vai depender de a enzima estar na sua conformação nativa. Se a enzima estiver desnaturada eu não vou conseguir detectar a enzima. Então o ideal seria eu utilizar anticorpos que detectassem a enzima, independentemente de sua atividade, estado conformacional, por que o que importa para mim é detectar a quantidade de enzima proveniente da degeneração das fibras musculares cardíacas e não a quantidade de enzima ativa. Então o ideal seria um método de maior sensibilidade para detectar a enzima independentemente da atividade dela. Então vamos supor que eu tenha uma quantidade X de enzima ativas e uma quantidade Y de enzimas inativas, quando eu for dosar, em termos de atividade, eu só vou conseguir detectar a quantidade X, mas se eu utilizar um método que trabalhe em termos de concentração, eu consigo determinar X+Y. É claro que as unidades para cada tipo de dosagem são diferentes. Na concentração a unidade é ng/mL e na atividade enzimática é U/L. Quando eu uso o método CK-MB Massa, significa dizer que eu estou detectando a enzima sem levar em conta sua atividade, então esse é mais sensível.
O método usual para dosar CK-MB é o seguinte: ela num tem uma fração M e uma Fração B? O que é que se faz? Usa um anticorpo anti-M fazendo com que a fração M da enzima precipite. Isso significa que se tiver CK-MM, vai precipitar também. E aí eu vou dosar a fração B. Para esse método, CK-MM não interfere em nada, mas se o paciente tiver CK-BB no soro (é raro, mas pode acontecer de o paciente ter um neuroblastoma, já que o CK-BB é utilizado como marcador tumoral de neuroblastoma) ela pode ir se acumulando no sangue se ela se liga a IgA ou IgG, aí ela é chamada de Macro CK. O que é a Macro CK, é quando eu tenho CK-MM e/ou CK-BB ligadas às imunoglobulinas. Só que a Macro CK-MM ou a CK-MM não influenciam na dosagem de CK-MB, já que a fração M precipita, e o que vai ser dosado é a fração B. Por que a Macro CK-BB vai interferir? Geralmente a concentração da CK-BB é baixa no soro, e ela só vai estar acumulando porque se ligou a imunoglobulinas, formou um imunocomplexo grande que não vai ser eliminado facilmente. Então, se eu doso CK-MB e eu tiver interferência de Macro-enzima, considerando Macro CK-BB, como eu vou saber se aquela atividade corresponde à da CK-BB ou da CK-MB? Se eu suspeitar de uma Macro-enzima, eu devo fazer: CK-BB não é inibida a 45°C por 20 minutos como a CK-MB, então CK-BB pode ser dosada após tal procedimento e obtém-se o valor da CK-MB pela subtração: CK-MB - CK-BB = CK-MB real. Ou seja, eu doso com os imunocomplexos, normalmente, faço o banho-maria para inibir a CK-MB e doso a amostra novamente. Dessa forma vou obter o valor de CK-BB. Feito isso, subtraio pelo primeiro valor obtido e aí vou ter o valor de CK-MB real. 
A dosagem da CK total é diferente da dosagem da CK-MB. Na CK total não precisa de anticorpos para precipitar nenhuma fração, já que vai ser dosada todas as isoformas, como na CK-MB. Pode acontecer de numa dosagem, a CK-MB dar maior do que a CK total. Isso acontece quando tem a presença de Macro CK-BB, que faz com que o valor da CK-MB suba muito. Como os métodos de dosagem são diferentes, essa Macro CK-BB não vai influenciar na dosagem da CK-total.
Então a gente viu que com relação a CK-MB, antes de 4h e depois de 3 dias de infarto, ela não serve, e pode sofrer interferentes de Macro CK-BB no método enzimático.
Mioglobina: Os médicos implicam com esse marcador por que ele é bem eliminado pelos rins, e aí, se o paciente tiver qualquer disfunção renal, os níveis de mioglobina vão aumentar. Principalmente em pacientes que fazem cirurgia cardíaca, onde é esperado uma pequena disfunção renal pós cirurgia. Mas a vantagem da Mioglobina é que com 1h de infarto ela vai estar alterada, então eu ganho 3h antes da CK-MB se alterar. Se eu souber que a função renal do paciente está OK, então daria para utilizá-la para acompanhamento. Não é um marcador novo, mas os médicos não pedem por ser muito bem eliminado pelos rins. Aquela CK-MB que deu 80 U/L, lá no meu exemplo, que eu não sabia se estava subindo ou descendo na curva, com a mioglobina altera eu já diria que ela estaria no começo do infarto, mas a Mioglobina começa a se elevar com 1h de infarto, atinge o pico entre 6h e 9h, e volta ao normal em 24h. Ou seja, eu medi CK-MB e não sabia se estava subindo ou descendo a curva, aí eu junto isso com a mioglobina, que fica elevada entre 1h e 24h, então eu já sei que o infarto está entre 1h e 24h. Já diminuiu a margem do período do infarto. Se eu dosar mioglobina várias vezes e ela der sucessivamente mais alta, significa que ela está no período entre 1h e 9h; agora se eu doso e ela começa a baixar sucessivamente, significa dizer que ela está mais próxima do período de 24h.
Troponina: padrão ouro. Da troponina a gente lembra daqueles complexos proteicos da contração muscular, onde tem actinas com os filamentos entrelaçados, tem a tropomiosina que cobre os sítios ativos da actina, e temos o complexo das Troponinas, onde a troponina I é de inibição, fazendo com que a miosina fique travada e não se desloque; a troponina C que se liga ao cálcio e dá o start ao processo de contração; e a troponinaT que se liga à tropomiosina. Todas as troponinas são ligadas, e quando o cálcio de liga à troponina C, mexe na conformação espacial dela, aí se modifica e destrava a troponina I, e a troponina T também se desloca, fazendo com que a tropomiosina possa liberar os sítios de ligação da actina, aí a miosina é atraída quando tem quebra do ATP. Se isso acontece nos músculos, então logicamente eu vou ter troponina tanto no músculo esquelético como no músculo cardíaco. Dessa forma a troponina não seria específica, porém existe diferença entre a troponina I e T presente no músculo cardíaco e a presente no músculo esquelético. Isso faz com que aumente muito a especificidade do teste. A Troponina C não é dosada porque ela é igual tanto no músculo cardíaco quanto no músculo esquelético. Então as duas opções são as troponinas I e T que tem diferenças estruturais nos diferentes músculos. A troponina começa a se elevar praticamente no mesmo tempo da CK-MB pelo método convencional de dosagem da Troponina que é tipo uma ELISA de micropartículas, ou quimiluminescência. Então elas começam a se elevar depois de 4h de infarto, com pico entre 12h e 18h, e volta ao normal em torno de 10 dias. Se a CK-MB começa a se elevar em 4h e fica até 3 dias, e eu tenho a troponina que se eleva em 4h e permanece elevada por 10 dias, então a escolha seria da Troponina para ficar acompanhando o paciente por um período maior de tempo. Porém não é bom descartar a CK-MB pois se as duas estiverem altas, tenho como ver que o paciente enfartou em 3 dias a 10 dias. Se der alto Mioglobina, CK-MB e Troponina, esse intervalo de infarto passa a ser de 4h a 24h. A troponina T é um pouquinho mais sensível do que a troponina I, estando elevada entre 2h a 4h após o infarto. 
Peptídeo Natriurético (BNP): Esse peptídeo natriurético é um hormônio que o músculo cardíaco produz. Sua função é estimular a eliminação de sódio pela urina para que haja uma queda da pressão arterial. Esse peptídeo natriurético tem um tempo de vida muito rápido na corrente sanguínea, e aí, existe uma molécula precursora dela, que é a porção N-terminal da molécula, que é o NT-próBNP, cujo o tempo é mais longo. Ela pode se elevar no infarto também, só que ela pode se elevar em outros eventos também, como na embolia pulmonar. Não há consenso na literatura sobre o uso da NT-próBNP para guiar no tratamento pós-IAM. Porém, a sociedade brasileira de cardiologia recomenda para monitorar paciente infartado. Para infarto o ideal seria Troponina e CK-MB Massa, mas para monitoramento seria peptídeo natriurético. Como ele é um hormônio produzido pelo músculo cardíaco, quando o paciente enfarta ele vai ter aumento do peptídeo natriurético.
COM OS DEDOS DORMENTES, FINALIZO ESSA TRANSCRIÇÃO DE AULA!
CELSO RODRIGUES DE LIRA – 5º PERÍODO BIOMEDICINA 2016.1