FICHA DE AVALIAÇÃO

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FICHA DE AVALIAÇÃO 
DADOS PESSOAIS 
NOME:______________________________________________________________________
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IDADE: ____ SEXO: F ( ) M ( ) ESTADO CIVIL: _________________ 
ESCOLARIDADE: ____________________________________________________________ 
ENDEREÇO:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
TELEFONE: ( ) 
MÉDICO: ___________________________________________________________________ 
TELEFONE: ( ) 
AMAMNESE 
ATIVIDADE FÍSICA: ( )NÃO ( )SIM: __________________________________________ 
 
QUEIXA PRICIPAL: 
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HISTÓRICO DA DOENÇA: 
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DOENÇA(S) PREGRESSA(S): 
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HISTÓRICO FAMILIAR: 
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
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MEDICAMENTOS UTILIZADOS: 
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____________________________________________________________________________
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TRATAMENTOS ANTERIORES: 
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____________________________________________________________________________
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EXAME FISICO: 
PRESSÃO ARTERIAL:___X___ mmHg FREQUENCIA CARDÍACA:____ b.p.m. 
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA:_____ r.p.m. TEMPERATURA: _____ °c 
PESO:_____ kg ALTURA:_____ m 
INSPEÇÃO: 
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PALPAÇÃO: 
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ADM - GONIOMETRIA GRAU DE FORÇA MUSCULAR 
ARTICULAÇÃO MOVIMENTO VALOR 
ENCONTRADO 
PADRÃO 
 
 
 
 
SEGMENTO GRAU 
 
 
 
 
 
 PERIMETRIA 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DE EQUILÍBRIO 
ESTÁTICO: __________________________________________________________ 
DINÂMICO: __________________________________________________________ 
AVALIAÇÃO DE MARCHA 
( ) INDEPENDENTE ( ) DEPENDE DE MEIOS AUXILIARES 
QUAIS: _______________________________________________________________ 
 
FASES DA MARCHA DESCRIÇÃO 
 
APOIO 
 
 
BALANÇO 
 
 
DUPLO APOIO 
 
 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
VISTA LATERAL 
DIREITA 
VISTA LATERAL 
ESQUERDA 
VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR 
 
 
 
SEGMENTO CM 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA 
PADRÃO RESPIRATÓRIO: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
TIPO (FORMA) DO TORAX: ______________________________________________ 
 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL: AVD, AVP e qualidade de vida 
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QUESTIONÁRIO FINALIDADE CONTAGEM 
 
 
 
 
 
TESTES ESPECIAIS 
TESTE FINALIDADE RESULTADO 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAME DATA LAUDO 
 
 
 
 
 
 
LAUDO FISIOTERAPÊUTICO: 
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OBJETIVOS A CURTO/MEDIO PRAZO 
OBJETIVOS PROGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
CONDUTA FISIOTERAPEUTICA 
TIPO DE EXERCÍCIO DESCRIÇÃO