Caso Clínico

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Caso Clínico 
 
HRT - 2° rodizio 
Segunda- feira /manhã 
1
 Corpo Discente: 
André Inácio Claudino Sousa da Silva RGM: 16090926
Ana Caroline dos Santos Silva RGM: 16482425
Caio Henrique Paulino de Queiroz RGM: 16281641
Clara Maria de Jesus Neta RGM: 16032217
Ingrid Gabrielle dos Santos Santana RGM: 16526163
Minelly Sonally Eneas Pires de Lacerda RGM:16466560 
Histórico de Enfermagem 
Paciente E.M.S.R, 31 anos, pardo, casado, 2 filhos, proveniente de Brasília. Reside em Ceilândia DF, onde trabalha na Fauna ambiental, relata ter saneamento básico em sua residência, tomando 2 a 3 banhos em sua rotina, fazendo todas as refeições ao dia ricas em gordurosa, relata jogar bola nos tempos livres, sem queixas em relação ao sono, atividade sexual ativa. Não tabagista e não etilista. Relata doenças familiares: HAS e diabetes, sendo não portador das mesmas. Evacuações urinarias e intestinais regulares. 
Deu entrado no PS do HRT no dia 18/03/2018 com queixa de dispneia, fadiga, febre reumática. Diagnosticado com IAo acentuada/ICC , etiologia desconhecida
Ao Exame Físico Geral 
Normolineo de boa postura, normocorado, hidratado, verbalizando, consciente em tempo e espaço, orientado, deambulando. 
Crânio: Normocefálico, simétrico, couro cabeludo hidratado e higienizado, ausência de pediculose, indolor a palpação.
Face: Simétrica, normocorada, integra. 
Olhos: pupilas fotoreagentes, esclera com coloração normal, pálpebras superiores e inferiores normais. 
Ouvidos: orelhas simétricas, sem sujidades, ausência de anormalidades.
Nariz: simétrico, ausência de sujidades, ausência de desvio de septo, seios paranasais normais e indolores a palpação. 
Boca: lábios hidratados, íntegros, gengiva normocorada ausentando-se de processos inflamatórios, arcada dentaria completa com presença de obturações, língua higienizada. 
Pescoço: simétrico, indolor a palpação, mobilidade da traqueia presente, linfonodos não palpáveis.
Tórax: Plano, normocorado, pele integra, Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares, ausculta cardíaca com presença de sopro no foco aórtico. 
Abdômen: simétrico, pele integra, ausência de cicatrizes, ruídos hidroaéreos presente, indolor a palpação superficial e profunda. 
Geniturinário: Não realizado devido as condições do ambiente.
Membros Superiores: Hidratados, ausência de lesões ou cicatrizes, ausência de anormalidades. 
Membros inferiores: Hidratados, relatando dor no MMII direito, com anormalidade na tíbia. 
SSVV
 PA: 120x40 mmhg
 FC: 66 bpm
 FR: 28 mrpm
 Temperatura: 35,8°c (+ ou -)
 Peso: 68 (+ ou -). 
 Altura: 1,65 metros de altura (+ ou -)
 Saturação: 96% 
Medicações 
Enalapril
 Furosemida
 Carvedilol
 Dexclorfeniramina 
 Dipirona (sos)