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Nome do(a) paciente: ____________________________________________ Data: ___/___/___.
Diagnóstico: Eixo I _____________________________ Eixo II ___________________________Comportamento 
O que o paciente fez então?
 
 
Comportamento 
 
Comportamento 
 
Dados Relevantes da Infância
Que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da(s) crença(s) nuclear(es)? 
Crenças Nucleares
Quais são as crenças mais nucleares dos pacientes a respeito de si mesmos? 
Pressupostos Crenças/Regras/Condicionais
Que pressuposto positivo o ajudou a lidar com sua(s) crença(s) nuclear(es)? 
Qual a contraparte negativa desse pressuposto?
Estratégia(s) Compensatória(s)/de Enfrentamento 
Que comportamentos o ajudaram a lidar com a(s) crença(s) nuclear(es)? 
Situação 2 
 
Situação 3 
 
Pensamento Automático
O que passou pela cabeça do paciente?
 
 
Pensamento Automático 
 
Significado do P.A. 
O que o pensamento automático significou para ele?
 
 
Significado do P.A. 
 
 
Emoção 
 
 
Emoção 
Que emoção estava associada ao pensamento automático?
 
 
Pensamento Automático 
 
 
Significado do P.A. 
 
 
Emoção 
 
Situação 1 
Qual foi a situação problemática?

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