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1 CURSO DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM NA SAÚDE DO ADULTO I PROFESSORA: VALQUÍRIA DO AMARAL DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO A doença isquêmica do coração, também denominada como Doença Coronariana; Doença Aterosclerótica do Coração; Cardiopatia Isquêmica do Coração ou ainda Cardiopatia Coronariana, em termos gerais, consiste na perfusão inadequada provisória ou permanente, em parte ou em todo o miocárdio, com ou sem lesão anatômica visível. É na verdade uma quebra de equilíbrio entre as necessidades de oxigênio da célula cardíaca e o oferecimento à mesma através do sistema coronariano, portanto a denominação de doença coronariana implica que o miocárdio está afetado pelo fluxo sanguíneo coronariano insuficiente. Em cerca de 90% dos casos é a Aterosclerose das Coronárias a responsável direta pelas lesões isquêmicas do miocárdio. Os sintomas da doença cardíaca coronariana são devidos a má oxigenação (hipóxia ou anóxia) do miocárdio e manifestam através de uma série de sintomas. Conforme a gravidade, a doença coronariana pode ser classificada em: angina do peito, síndrome intermediária e infarto agudo do miocárdio. A angina do peito, conforme sua gravidade, pode ainda ser classificada em estável e instável. 1. Angina do peito estável: Também conhecida como angina de peito clássica ou de esforço. Trata- se de um complexo sintomático, cuja principal manifestação é uma dor com características especiais, a qual decorre do comprometimento do suprimento sanguíneo do miocárdio, a quantidade de oxigênio disponível está reduzida e é esta insuficiência de oxigenação, descrita como isquemia, que provoca a Angina. 2 Como a dor é sempre o sintoma dominante, descreveremos com detalhes suas características: - Localização: mais frequentemente na região retroesternal. A dor pode se irradiar para a face interna dos braços, em especial cotovelo, punho e dois últimos dedos, mandíbulas e regiões escapulares. Reconhece-se que quanto mais intensa é a dor, mais frequentemente ela se irradia e mais intensa é a zona de irradiação. - Tipo: o desconforto é geralmente descrito como uma pressão, sperto ou sensação de constrição dentro do peito. Alguns pacientes colocam a mão fechada contra o esterno, numa tentativa de caracterizar a natureza constritiva da dor. Muito embora um ataque anginoso dure somente poucos minutos, a dor é contínua e não é influenciada pela respiração, apnéia forçada ou por mudanças de posição corporal. Esta constância da dor retroesternal é um aspecto característico da angina. - Fator precipitante: qualquer condição que aumente a demanda miocárdica de oxigênio é capaz de produzir angina. Geralmente, a demanda de oxigênio está relacionada com a intensidade de trabalho cardíaco. Sendo assim, a dor é geralmente provocada por um esforço físico, o qual aumenta a frequência dos batimentos cardíacos e, por conseguinte, as necessidades de oxigênio. Inversamente a angina é aliviada pelo repouso. Esta relação (atividade-dor; repouso-alívio da dor) é típica da isquemia miocárdica e distingue a angina de outras causas não isquêmicas de dor no peito, nas queixas este padrão não se repete. Outros fatores que podem provocar dor anginosa: exposição ao frio, causando vasoconstrição e elevação da pressão sanguínea, com o aumento da necessidade de oxigênio ; ingestão de uma refeição copiosa, aumentando o fluxo sanguíneo para a área mesentérica para a digestão, reduzindo a quantidade de sangue disponível para o coração; estresse ou qualquer situação que leve à liberação de adrenalina e elevação da pressão arterial pode acelerar a frequência cardíaca, aumentando assim a carga de trabalho do miocárdio. - Duração da dor: a angina é caracteristicamente de curta duração, habitualmente de 2 a 5 minutos nas anginas estáveis, nos casos instáveis podem durar de 15 a 30 minutos, o que configura um agravamento do curso natural da doença. A cessação da dor indica que a necessidade de oxigênio foi suprida, e que esse déficit foi transitório e não destrutivo para o miocárdio. Caso a dor não cesse em minutos após o repouso, deve-se suspeitar de lesão miocárdica. - Alívio da dor: pode ser espontâneo pelo repouso, cedendo em geral em menos de 5 minutos. Sob a ação de nitritos sublingual ou da nitroglicerina a 3 cessação da dor ocorre em menos de 1 minuto. O alívio da dor após o uso desses agentes, é uma forte suspeita de que o ataque não é anginoso. 1.1 Diagnóstico de Angina Estável - anamnese clínica com ênfase na identificação dos fatores de risco para aterosclerose e hábitos de vida. - exame físico: fora da crise de dor o exame é com frequência totalmente normal. Durante o episódio de dor percebe-se imobilidade que é notável, palidez, suor frio, respiração curta e suspirosa, discreta taquicardia, como também discreto aumento da pressão arterial. - exames laboratoriais: são geralmente normais, com exceção do aumento dos triglicerídios (acima de 200mg/dL) e do colesterol (acima de 160mg/dL). - raio-x de tórax deve ser realizado para avaliar a área cardíaca e a aórtica e para excluir processos pleuro-pulmonares que possam ser a causa de dor no peito. - eletrocardiograma de repouso: ocasionalmente tem utilidade diagnóstica. Durante a crise pode apresentar depressão do segmento “ST”, anomalia da onda “T” (inversão ou variação da amplitude). - eletrocardiograma ambulatorial ou holter: consiste em um sistema portátil de registro em fita de eletrocardiograma. Permite assim avaliar o ritmo cardíacopor períodos prolongados e durante as atividades diversas do paciente. - eletrocardiograma de esforço ou espirometria: avalia a resposta do miocárdio ao esforço com evidências no traço (esteira rolante ou bicicleta ergométrica). - cinecoronariografia: discutível nesse tipo de angina. 1.2 Farmacoterapia na angina estável - vasodilatadores coronarianos: A nitroglicerina sublingual e o dinitrato de isosorbitol sublingual, representam a pedra angular da terapêutica farmacológica. Seu efeito se faz sentir em 1-2 minutos sendo usado para o controle e prevenção das dores anginosas. Seu mecanismo de ação resulta na influência sobre a circulação periférica através da dilatação das veias sistêmicas com represamento de sangue e redução do retorno venoso ao coração, o que diminui a pré-carga, o débito e o trabalho cardíaco, reduzindo consequentemente o metabolismo 4 e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Além disso, dilata as arteríolas sistêmicas com diminuição da resistência vascular periférica, diminuindo a pressão arterial e portanto a pós-carga cardíaca, o que resulta em menor tensão sobre a parede miocárdica, baixando o consumo de oxigênio da mesma. Em outras palavras, trata-se de uma droga vasoativa que é usada para reduzir o consumo miocárdico de oxigênio, diminuindo a isquemia e aliviando a dor anginosa. A dilatação das veias facilita o armazenamento do sangue venoso por todo o corpo. Consequentemente, menos sangue volta para o coração e há diminuição na pressão de enchimento (pré-carga; que é a força de distensão do músculo ventricular, antes da contração, é determinada pelo volume de sangue no interior do ventrículo, ao final da diástole). Os nitratos também relaxam o leito ateriolar sistêmico e, dessa forma, provocam uma redução na pressão arterial (pós-carga; que é a pressão contra a qual ao ventrículos precisam ejetar o sangue, isto é, a resistência à ejeção do ventrículo esquerdo é chamada de resistência vascular sistêmica – RVS). Admite-se que ocorra dilatação dos vasos colaterais com redistribuição sanguínea intracardíaca à favordas áreas isquêmicas. Estes efeitos diminuem a necessidade miocárdica de oxigênio, estabelecendo um equilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Sua ação máxima ocorre em dois minutos, mantendo-se por 15-30 minutos. Pode ser repetido duas ou três vezes em intervalos de 5-10 minutos. Alguns cuidados especiais com esses fármacos são necessários tais como mantê-los em frascos escuros com tampas de pressão, devem ser substituídos a cada 2-5 meses, dentro do prazo de validade deve provocar queimação na língua, sensação de quentura no uso sublingual. Guardar longe do calor, luz e umidade. Ter sempre consigo e tomar ao primeiro sinal de dor ou profilaticamente antes que ocorram fatores conhecidamente como precipitantes. Manter a língua imóvel, não deglutir saliva e se dor forte, triturar entre os dentes para efeito mais rápido. Também são usados os nitratos de ação prolongada por via oral para ação prolongada e persistente, à cada 8-12 horas. Outra forma de apresentação são as pomadas de nitroglicerina, também de ação prolongada (12-24 horas). Os efeitos colaterais mais frequentes são: cefaleia, hipotensão (não administrar se a pressão sistólica for igual ou inferior a 90mmHg) e rubor facial. Nomes comerciais: isordil, isocord, sustrate, nitroglicerina, nistradisc. 5 - agentes bloqueadores beta adrenérgicos: Eles bloqueiam os impulsos simpáticos para o coração, reduzindo assim a frequência cardíaca e a pressão arterial, a contratilidade e consequentemente diminuem o consumo de oxigênio do miocárdio. Os principais efeitos colaterais dessas drogas são: cefaleia, hipotensão postural, bradicardia, broncoespasmo, náusea e diarreia. Nomes comerciais: propranolol, atenolol, inderal. - agentes bloqueadores de cálcio: Os antagonistas dos canais de cálcio alteram seu fluxo na musculatura lisa e vascular, como também nas estruturas eletrofisiológicas (Ex: o nódulo ventricular). Reduzem a demanda de oxigênio, melhorando a perfusão coronariana. Reduz o trabalho do coração através da redução da resistência periférica. Melhora a eficácia do empenho cardíaco. Favorece a formação da circulação colateral por dilatação coronariana. Fisiologicamente, o cálcio atua em nível celular influenciando a contração de todos os tipos de tecido muscular, além de exercer um papel importante na estimulação elétrica do coração. Os efeitos colaterais incluem hipotensão, distúrbios digestivos, reações alérgicas. Nomes comerciais: nifedipina, adalat, oxcord, dilacoron. - agentes antiaglutinantes plaquetários: São preventivos de trombose, dificultam a agregação plaquetária no ateroma, diminui a liberação de plaquetas. Nomes comerciais: aspirina, ronal, persantin, procor, AAS. - ansiolíticos, sedativos, tranquilizantes: Nomes comerciais: diazepam, valium, lexotan, dalmadorm, rohypnol e outros. 1.3 Controle dos fatores de risco – educação para a saúde 6 Várias outras medidas podem ser necessárias para reduzir o consumo miocárdico de oxigênio. O principal objetivo do tratamento dos pacientes com cardiopatia isquêmica é evitar o agravamento da patologia e melhorar a qualidade de vida. As metas desejadas somente são alcançadas com a participação ativa do paciente no processo terapêutico. O paciente cardíaco deve receber desde cedo informações precisas acerca de sua doença, através da conscientização é que obteremos sua cooperação, arma indispensável para o pleno êxito do tratamento. Muitos hábitos de vida devem ser revisados e alterados, fatores de risco abolidos como um planejamento de um programa de condicionamento físico. 2. Angina de peito instável. Sua patogenia decorre de uma progressão natural da doença arterial coronariana, progressão esta que condiciona o desenvolvimento de grau crítico de estreitamento vascular, seja pelo agravamento das lesões ateroscleróticas, seja pela pressuposição de trombose coronária ou por hemorragia da íntima arterial. Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada pela ocorrência inicial de uma angina grave ou pela mudança no comportamento de uma angina estável, isto é, aumento da frequência, duração ou intensidade da dor ou ocorrendo a mesma em repouso, configurando uma situação evolutiva em vias de se modificar. Considera-se que neste ponto está sendo ultrapassada a capacidade da circulação colateral. Sua manifestação predominante é a dor cardíaca de origem isquêmica, portanto seu diagnóstico deve basear-se predominantemente na história clínica do paciente. 2.1 Diagnóstico de Angina Instável O diagnóstico de angina instável pressupõe que não existem elementos sugestivos de necrose miocárdica. O diagnóstico diferencial com Infarto Agudo do Miocárdio se faz pelos exames seriados eletrocardiográficos e enzimáticos. 7 - exame físico: é inespecífico, podendo haver um aumento da frequência cardíaca e pequenas elevações da PA. - ECG: permanece normal ou com alterações transitórias e reversíveis, podendo ser recorrentes. A isquemia miocárdica pode refletir-se no ECG pelas seguintes alterações: 1) depressão do “segmento ST”; (2) achatamento ou inversão da onda “T”, que pode assumir uma configuração profundamente negativa e apiculada, denominada onda “T” isquêmica. - ECG de esforço: deve ser realizado depois de mais ou menos 10 dias de tratamento com ECG normal sem alterações do segmento ST e onda T, sem dor. - Raio-x de tórax revelará alterações caso haja condições prévias de disfunção do ventrículo esquerdo com aumento do tamanho do coração e congestão pulmonar. - enzimas séricas: estão inalteradas ou discretamente alteradas. - cateterismo cardíaco: possui indicação crescente, tem sua justificativa por esclarecer dúvidas diagnósticas e/ou orientar sobre o tipo de tratamento, se clínico ou cirúrgico. Deve ser realizado após o controle adequado dos sintomas. 2.2 Tratamento da angina instável Os objetivos da terapêutica são evitar a morte, prevenir o infarto agudo do miocárdio, preservar o miocárdico isquêmico recuperável, prolongar uma vida útil e aliviar a dor. Além do esquema medicamentoso, o mesmo usado nas anginas estáveis, existe indicação de internação em Unidade de Tratamento Coronariano. A indicação cirúrgica se faz após a estabilização dos pacientes com tratamento clínico e eletivamente se sua evolução clínica seja insatisfatória e relacionada a uma angina incapacitante ou naqueles com lesões vasculares de localização crítica (ex: tronco da coronária esquerda). 2.3 Diagnósticos de Enfermagem -dor aguda relacionada à traumatismo tissular 2º a isquemica miocárdica m/p -ansiedade r/c ameaça real/percebida 2ª dor, doença, hospitalização e futuro desconhecido m/p 8 -padrão do sono prejudicado r/c dor e mudanças no ambiente (hospitalalização) m/p -intolerância à atividade r/c alteração sistema transporte O2 2ª angina e ↑ demandas 2ª dor m/p -manutenção do lar prejudicada r/c a capacidade funcional comprometida 2ª angina e a dor m/p - autocontrole ineficaz da saúde: indivíduo r/c conhecimento insuficiente das condições, cuidados domiciliares, dieta e medicação m/p -constipação r/c inatividade, medo da dor, à medicação, falta privacidade m/p -padrões de sexualidade ineficazes r/c efeitos sobre e energia/libido 2ª a angina, dor ou medo da dor, ansiedade/medo fracasso sexual m/p 2. 4 Intervenções de enfermagem - prevenção da dor. O paciente deve conhecer a variedade de sintomas e evitar as atividades que, reconhecidamente, causam angina, como esforço súbito, exposição ao frio, excitação emocional etc.O paciente precisa aprender a alterar, modificar ou se adaptar a esses estresses. Existem pacientes nos quais os ataques ocorrem predominantemente pela manhã. Nesses indivíduos deve ser realizada uma modificação no esquema de atividades diárias. Como primeira medida, o paciente deve planejar levantar-se mais cedo a cada manhã e barbear-se, tomar banho e vestir-se mais tranquilamente. De preferência, esse ritmo de vida tranquilo deve ser mantido durante todo o dia, a fim de que as tarefas e compromissos programados possam ser realizados sem pressa ou sensação de pressão. Todo paciente com angina do peito deve ser instruído a iniciar todos os movimentos lentamente, evitar exposição ao frio e ao tabaco, realizar refeições leves a intervalos regulares e manter o peso dentro dos limites prescritos. O uso de medicamentos vendidos sem receita médica deve ser desestimulado, especialmente pílulas para dieta, descongestionantes nasais ou outros medicamentos contendo agentes que aceleram a frequência cardíaca e aumentam a pressão arterial. - redução da ansiedade. Este paciente habitualmente tem muito medo de morrer. Permanecer junto ao paciente é importante, como medida para aliviar este temor. A assistência de enfermagem é planejada com o objetivo 9 de reduzir ao mínimo o tempo mantido longe do paciente já que este medo da morte é frequentemente aliviado pela presença física de outra pessoa. O enfermeiro deve proporcionar informações básicas sobre a doença e explicação sobre a importância de seguir as recomendações prescritas. - compreensão da doença e estratégias para evitar complicações. A educação do paciente com angina tem o objetivo de conscientizá-lo sobre a natureza básica de sua doença e fornecer-lhe as condições que precisa para reorganizar seus hábitos de vida e reduzir a frequência e gravidade dos ataques de angina; retardar o progresso da doença, se isso for possível e auxiliar na proteção de outras complicações. - adesão ao programa de autocuidado. O programa de autocuidado é elaborado em colaboração com o paciente e outras pessoas significativas para ele. As atividades devem ser planejadas de forma a reduzir ao mínimo a ocorrência dos episódios de dor anginosa. O paciente precisa compreender que qualquer dor refratária a estes métodos usuais deve ser tratada no pronto socorro mais próximo. Estudo complementar - definição dos Des apresentados; - possíveis sinais e sintomas expressos pelo cliente; - educação do paciente com angina.
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