Tratamento_do_Diabetes_Mellitus_tipo_1

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Prof. Adriana C. Soares de Souza
Farmacologia Clínica I
Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1
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INSULINOTERAPIA
Acompanhamento 2/2 meses
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTOMONITORIZAÇÃO
 Glicemia
 Glicosúria
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
 Dieta
 Programa de atividades físicas
PILARES FUNDAMENTAIS DO TRATAMENTO DO DM1
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Normalizar glicemias de jejum
Normalizar glicemias pós-prandiais
Minimizar o risco de hipoglicemias 
Reduzir o risco e os custos das complicações crônicas
INTRODUÇÃO
Objetivos da boa insulinização no DM1:
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LIMITAÇÕES DA INSULINOTERAPIA NO DM1
Dificuldade para manter um controle glicêmico adequado e constante devido à variabilidade na absorção e biodisponibilidade da insulina.
Risco de hipoglicemias.
Adaptado de: Implications of the DCCT for national health care reform. Specialty versus primary physician care for type 1 diabetes-Point. R.S. Mazze and D.D. Etzwiler. Diabetes Review, Volume 2, Number3, Summer 1994.
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Clínica de Tratamento Intensificado em Diabetes Tipo 1
Serviço de Endocrinologia, Metabolismo e Medicina Nuclear. Hospital Italiano de Buenos Aires. 
Diretor: Dr. León E. Litwak
INSULINOTERAPIA NO DM1
O TRATAMENTO INTENSIFICADO CONSISTE EM REALIZAR A SUBSTITUIÇÃO INSULÍNICA, IMITANDO DE FORMA DINÂMICA A SECREÇÃO PANCREÁTICA, UTILIZANDO DIFERENTES ESQUEMAS TERAPÊUTICOS ADAPTADOS ÀS NECESSIDADES DE CADA INDIVÍDUO. 
OBJETIVOS PARA UMA BOA INSULINIZAÇÃO EM PACIENTES COM DM1
 Níveis de HbA1c ............................................:	6% a 7%
 Glicemias de jejum e pré-prandiais .............:	entre 70 mg/dl e 120 mg/dl
 Glicemias pós-prandiais ...............................:	<160 mg/dl
 Sem aumentar o risco de hipoglicemia
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TIPOS DE INSULINA E TEMPOS DE AÇÃO (HORAS)
Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, 1998 pp.186-203.
20 - 24
24
18 - 20
24
10 - 16
não tem
6 - 10
2 a 4
PROLONGADA
 Ultralenta
 Glargina (Análogo) ou Lantus
14 - 18
10 - 16
6 - 10
2 - 4
INTERMEDIÁRIA
 NPH e Lenta
6 - 8
3 - 6
2 - 3
0,5 - 1
RÁPIDA
 Regular (Solúvel)
4 - 6
3 - 4
0,5 - 1,5
< 0,25
ULTRA-RÁPIDA
 Lispro ou Aspart (Análogos)
DURAÇÃO MÁXIMA
AÇÃO EFETIVA
AÇÃO MÁXIMA
INÍCIO
TIPOS DE INSULINA
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DURAÇÃO DA AÇÃO DAS INSULINAS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 
horas
0
10
20
30
40
50
60
70
Intermediária
Glargina
Ultra-rápida
Regular
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TIPOS DE PRÉ-MISTURA DE INSULINAS E TEMPOS DE AÇÃO (HORAS)
IR* = Insulina regular
Adaptado de Skyler JS Insulin treatment. In therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed. Alexandria. VA, ADA, 1998 pp.186-203.
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DEVEM SER MANTIDAS REFRIGERADAS ENTRE 2 E 8°C 
AS INSULINAS SÃO AFETADAS PELAS MUDANÇAS DE TEMPERATURA
AS INSULINAS DEVEM SER PROTEGIDAS DA LUZ SOLAR DIRETA
DEVEM SER DESCARTADOS FRASCOS COM ASPECTO ANORMAL
ARMAZENAMENTO DAS INSULINAS
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C A L J AD
PERFIL INSULÍNICO NORMAL DURANTE AS 24 HORAS
PICOS PRANDIAIS
INSULINEMIA
BASAL
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 C A L J AD
2 injeções
ESQUEMA 1
2 DOSES DE INSULINA NPH + INSULINA REGULAR NA MESMA INJEÇÃO
Regular
NPH 1
NPH 2
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C A L J AD
3 Injeções
ESQUEMA 2
2 DOSES DE NPH + INSULINA REGULAR 
Regular
NPH 1
NPH 2
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ESQUEMA 3: 1 DOSE DE GLARGINA + 3 DOSES DE INSULINA ULTRA-RÁPIDA (LISPRO OU ASPART)
ULTRA-RÁPIDA
GLARGINA
C A L J AD
4 injeções
Glargina
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Barreiras 
Resistência a múltiplas injeções
Medo das hipoglicemias
Medo do aumento de peso
Soluções propostas 
“Canetas” com agulhas mais confortáveis 
Bombas de infusão 
Maior conhecimento da farmacocinética da insulina, maior proporção de insulinas de ação rápida e ultra-rápida na dose diária total
Melhor distribuição dos horários das injeções de insulina
BARREIRAS E SOLUÇÕES SUGERIDAS PARA UMA INSULINOTERAPIA ADEQUADA 
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Edema transitório
Aumento de peso 
INSULINOTERAPIA EM DM1
INCONVENIENTES
COMPLICAÇÕES
- Hipoglicemia
- Lipodistrofias: atrofia ou hipertrofia do tecido 
adiposo
- Alergia/ resistência imune à insulina (raros)
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Causas prováveis
Falta de educação diabetológica
Falta de ajustes diante da realização de atividade física
Irregularidade nos horários das refeições
Irregularidade no conteúdo de hidratos de carbono das refeições
Realização e interpretação inadequadas da automonitorização glicêmica
Erros no cálculo da dose total 
Distribuição inadequada das doses de insulina
Escolha inadequada do tipo de insulina
HIPOGLICEMIA POR INSULINOTERAPIA
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Prevenção
Evitar glicemias inferiores a 70 mg/dl
Conseguir níveis de HbA1c menores que 7%, porém maiores que 6%
Adaptar a Terapia Intensiva de Insulina ao estilo de vida de cada paciente
Começar gradualmente a educação da Terapia Intensiva de Insulina (principalmente em crianças e idosos)
HIPOGLICEMIA POR INSULINOTERAPIA
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AS CANETAS DE APLICAÇÃO DE INSULINA
As canetas de aplicação de insulina apresentam vantagens de praticidade e segurança de uso para os pacientes diabéticos.
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A insulinoterapia intensiva deve ser realizada em todos os pacientes com DM1, com poucas exceções.
CONCLUSÃO
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O tratamento do DM1 tem 4 pilares fundamentais:
1-) Mudanças no estilo de vida, incorporando dieta e um programa de atividades físicas.
2-) Automonitorização com glicemias capilares e/ou medição da glicose urinária.
3-) Insulina utilizada em diferentes esquemas.
4-) Educação diabetológica para entender por que e para que devem-se cumprir estas orientações.
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As diversas insulinas podem se classificar de acordo com seus tempos de ação em 4 tipos:
1-) Ultra-rápida
2-) Rápida
3-) Intermediária
4-) Prolongada
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As pré-misturas de insulina foram desenvolvidas para facilitar sua administração, sem necessidade de que os pacientes realizem a mistura.
São recomendadas para:
1-) Pacientes com controle metabólico estável
2-) Indivíduos adultos
3-) Indivíduos com limitações de compreensão para o manejo dos esquemas insulínicos (baixo nível cultural, dificuldades visuais, manuais, etc.)
Não devem ser utilizadas em tratamentos intensificados, na etapa de ajuste de dose ou de instabilidade.
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C: Café da manhã (desjejum)
A: Almoço
L: Lanche
J: Jantar 
AD: Antes de Deitar (8h a 9h antes do desjejum)
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Este é um dos esquemas classicamente mais utilizados, ainda que pouco fisiológico, uma vez que aumenta o risco de hipoglicemia durante a manhã e durante a primeira parte da noite.
Consiste na administração de 65% da dose total de insulina como NPH basal (inicialmente dois terços (2/3) antes do desjejum e um terço (1/3) antes do jantar). Suas doses devem ser ajustadas cada 3 a 5 dias, baseando-se nos valores da monitorização glicêmica da madrugada (3h) e pré-prandiais correspondentes ao desjejum, almoço, lanche e jantar.
Os 35% restantes se administram como insulina regular e a distribuição das doses se faz de acordo com a ingestão de hidratos de carbono no desjejum e no jantar. Estas doses são ajustadas em relação às glicemias pré-prandiais e aos valores da monitorização glicêmica das 2h pós-prandiais do desjejum e jantar.
Este esquema pode ser recomendado em locais onde o desjejum é muito abundante e nos primeiros 2 a 3 anos da doença. Podem-se misturar as insulinas, quando indicado.
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Este é um esquema mais fisiológico que o anterior, uma vez que administrando a 2ª dose de insulina no momento de deitar-se (AD: aproximadamente 8h antes do desjejum) evita as hipoglicemias da 1ª parte da noite e não seriam necessários os lanches noturnos. Sem dúvida, persiste ainda o risco das hipoglicemias matinais.
Consiste na administração de 65% da dose total de insulina como NPH basal (2/3 antes do desjejum e 1/3 antes do jantar). Devem ser ajustadas cada 3 a 5 dias, baseando-se nos valores da monitorização glicêmica correspondente
à madrugada (3h) e pré-prandiais correspondentes ao desjejum, almoço, lanche e jantar.
Os 35% restantes são administrados como insulina regular e a distribuição das doses será feita de acordo com a ingestão de hidratos de carbono no desjejum e no jantar. Estas doses serão ajustadas em relação às glicemias pré-prandiais e aos valores da monitorização glicêmica das 2h pós-prandiais do desjejum e do jantar.
Recomenda-se este esquema em locais onde o desjejum é muito abundante e também pode ser utilizado em DM1 com vários anos de evolução.
Podem-se misturar as insulinas, quando indicado.
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Igual ao esquema anterior, com a observação de administrar toda a dose de insulina basal na forma de uma só injeção de glargina antes de deitar.
É possível que se necessite maior quantidade de insulina glargina que a necessária com insulinas NPH, lenta ou ultralenta.
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É necessário saber quais são as complicações que podem ocorrer ao se insulinizar um paciente com diagnóstico recente ou ao intensificar a insulinoterapia em paciente com DM1.
A hipoglicemia ocorre como conseqüência de uma relação inadequada entre a dose total de insulina, distribuição da dose, horários de aplicação e tipos de insulina utilizadas (ver Slide: como evitar hipoglicemias).
Os distúrbios visuais por mudanças agudas na glicemia levam muitas vezes a uma preocupação grande por parte dos pacientes. É necessário esclarecer que devem esperar até alcançar um melhor equilíbrio metabólico antes de tomar decisões relativas à troca de lentes de óculos.
Podem-se observar edemas, sobretudo quando se compensa rapidamente as glicemias de certos pacientes. Os edemas podem diminuir paulatinamente.
O aumento de peso ocorre freqüentemente quando se compensa o paciente. Deve-se vigiar pra que não ultrapasse o IMC correspondente. Para se evitar esta situação é necessário se reavaliar o valor calórico total do plano alimentar (dieta), a dose total de insulina e o estilo de vida do paciente.
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As canetas de aplicação de insulina representaram um grande avanço para os diabéticos usuários de insulina, tanto em termos de praticidade como em termos de segurança e precisão na aplicação da dose escolhida.
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