Megaesôfago e Megacólon Priscilla

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Megaesôfago e Megacólon
Priscilla Magalhães O. D. Mickosz
Megaesôfago
Conceito
 Afecção caracterizada por distúrbio motor do esôfago, causada pela destruição do plexo mioentérico, levando a: 
Falta de peristaltismo;
Ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior, (acalásia), levando a dilatação e aumento do órgão;
Presença de ondas terciárias.
Essas alterações podem causar diversos sintomas, como disfagia, que pode comprometer o estado nutricional do paciente e seus hábitos alimentares normais
E uma doença que dilata o esôfago, não é causada somente por Chagas mas, as as alterações clinicas serão as mesmas.
Ondas terciárias: ondas de esforço (serrilhado no rx)
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Epidemiologia
Apresenta grandes diferenças geográficas, sendo baixa na Europa e nos países americanos situados acima da linha do Equador.
Nos países onde a doença de Chagas é endêmica, o número de portadores da doença é elevado. No Brasil a área de maior incidência situa-se nos estados de Minas Gerais, Goiás, Bahia e São Paulo.
Estima-se que 18 milhões estejam afetadas na América latina sendo 10 milhões de pessoas no Brasil.
Esses locais em que a incidência é maior, isso se dá por causa das condições sanitárias e por causa da transmissão pelo Barbeiro. mas a transmissão não é feita somente pelo Barbeiro, ela é feita também pelo leite, por ser transplacentária, pode ser por transfusão de sangue, e as vezes até por contaminação oral (existem casos).
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Etiologia
O mega­esôfago tem como principal etiologia, em nosso meio, a doença de Chagas sendo, ao lado do megacólon, as principais manifestações digestivas da enfermidade. 
Menos freqüentes sao os casos de acalásia idiopàtica, causa comum em outros países.
Etiologia
Primárias: 
Acalásia
Espasmo esofágico difuso
Esôfago hipercontrátil
Esôfago hipocontrátil
Secundárias:
DRGE
Lesões estenosantes esofágicas
Doenças neoplásicas não esofágicas
Doenças sistêmicas(DM, Neuropatia alcoólica)
Outras causas (D. Chagas, Vagotomia): 
A doença de Chagas é transmitida pelo Tripanosoma Cruzi além disso pode ser por transfusão sanguínea, transplacentária, via oral, acidente de laboratório, manejo de animais infectados, transplante de órgãos, leite materno -> vias de contaminação de Chagas.
Esse é o barbeiro que temos nessas casa de pau a pique que se usa barro no meio de uma armação de madeira e nessas frestas mora o barbeiro e ele acaba picando a pessoa e a picada transmite a doença, depois que começaram a melhorar a parte sanitária que acabaram com essas casas que acabaram com os vetores do barbeiro o índice começou a diminuir.
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Sintomas
Tríade clássica:
Disfagia + regurgitação + perda de peso
Disfagia inicialmente para líquidos com progressão para sólidos;
Além disso, pode haver regurgitação, dor torácica, perda de peso, pneumonia (por broncoaspiração), etc.
Diagnóstico
História clínica (onde nasceu, onde mora, sintomas...)
O diagnóstico da acalásia é geralmente feito a partir de um esofagograma e estudo da motilidade.
Os achados podem variar, alguns deles dependendo da natureza avançada da doença. 
O esofagograma mostrará um esôfago dilatado com um estreitamento distal referido como aparência de (bico de pássaro. ) clássica do esôfago cheio de bário. Espasmo do esfíncter e retardo do esvaziamento pelo EEI, bem como uma dilatação do corpo esofágico.
Manometria: É o teste ideal para o diagnóstico e ajudará a excluir outros distúrbios potenciais da motilidade esofágica. Na acalásia típica, os traçados da manometria mostram cinco achados clássicos: 
 EEI hipertenso com pressão acima de 35mmHg
Falha do relaxamento do esôfago com a deglutição
Corpo do esôfago com pressão acima da basal
Contrações simultâneas sem evidência de peristalse progressiva
Formas de onda de baixa amplitude indicando ausência de tônus muscular. 
Endoscopia: para avaliar a mucosa à procura de esofagite ou câncer, por outro lado, ela contribui pouco para o diagnóstico de acalásia.
Testes sorológicos para Chagas : (IFI, ELISA, HI, AD2ME)
(considerado positivo quando duas dessas reações são positivas)
- Reação de Machado Guerreiro, em desuso com baixa sensibilidade .
- Imunofluorescência Indireta (IFI),ELISA, HI, tem maior sensibilidade
Cintilografia do esôfago (em desuso)
Estes cinco achados dão o diagnóstico de acalásia 
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Classificação radiológica (Rezende)
Grau I – calibre ‹ 4 cm, pequeno ou nenhum retardo de esvaziamento. Estase pequena aos 5 minutos
- Grau II – calibre de 4 a 7 cm, ondas terciárias, retardo de esvaziamento, associado ou não a hipertonia do esôfago inferior.
Estase aos 30 minutos 
- Grau III – Calibre de 7 a 10 cm, hipotonia do esôfago inferior, atividade motora reduzida e grande retenção de contraste. 
Estase pronunciada aos 30 minutos, resíduo alimentar.
- Grau IV – Calibre › 10 cm (Dolicomegaesôfago), grande retenção de contraste. Esôfago alongado, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática.
Tratamento
• O tratamento do megaesôfago pode ser clínico, cirúrgico, por dilatação e por métodos alternativos, como o uso de drogas relaxantes do esfíncter inferior do esôfago, tais como: Toxina botulínica, Nitratos e Nifedipina. 
• A escolha do tipo de tratamento a ser empregado depende de:
 Concordância do paciente, após esclarecimento acerca da natureza e dos riscos da doença, e dos riscos e benefícios do tratamento proposto;
Relevância dos sintomas apresentados (disfagia,regurgitação, dor);
Estadiamento do megaesôfago
Estado nutricional;
Condição clínica;
Co-morbidades;
Idade
Infraestrutura hospitalar disponível
Tratamento clínico
Megaesôfago do grupo I com sintomas ocasionais e que não causam transtorno relevante;
Alto risco para serem submetidos a outras formas de tratamento;
Se recusam aos tratamentos invasivos;
Idade avançada.
Tratamento clínico
Nitratos: na dose de 5 a 10 mg, antes das refeições 
 Nifedipina , 10 a 30 mg, também antes da ingestão alimentar.
 o efeito dessas drogas é fugaz, irregular e dispendioso, além de provocar cefaleia, mal-estar e lipotímia, que desencorajam seu uso rotineiro
Procedimentos endoscópicos 
a toxina botulínica (Botox), injetada diretamente na região do EIE, através de procedimento endoscópico (100 unidades no total, com 12,5 unidades - 0,5 ml - aplicadas em cada um de oito quadrantes) alivia a disfagia por cerca de 6 meses 
a dilatação forçada da cárdia constitui ótima opção terapêutica para o megaesôfago incipiente, com alívio da disfagia por pelo menos três anos
Tratamento cirúrgico
Indicação:
Pacientes portadores de megaesôfago dos grupos II, III e IV;
Pacientes sem resposta adequada ao tratamento clínico
Procedimentos:
Pacientes dos grupos II e III: a técnica recomendada é, preferencialmente, a cardiomiotomia a Heller, associada a procedimento anti-refluxo. 
Pacientes do grupo IV: não existe, no momento, consenso entre os cirurgiões. As técnicas cirúrgicas propostas variam desde esofagectomia com anastomose esofagogástrica cervical até cirurgia por videolaparoscopia com ressecção do segmento redundante do esôfago, associada a cardiomiotomia com fundoplicatura.
Esôfago-Cardiomiotomia associada com Esôfago-Fundogastropexia (Operação de Pinotti): Heller-Pinotti
• Publicada em 1974, esta operação baseia-se na supressão da dificuldade do esvaziamento esofágico (esôfago-cardiomiotomia), com objetivo de criar o mecanismo valvular para impedir o conseqüente refluxo gástrico esofágico (esôfago-fundogastro gastropexia). 
Cardioplastia e Gastrectomia Parcial em Y-de-Roux (Operação de Serra –Dória):
• Serra-Dória et at publicaram (1970) uma conduta cirúrgica para o tratamento do megaesôfago que combinava: uma extensa anastomose látero-lateral entre o esôfago terminal e o fundo gástrico (cardioplastia a Gröndhal), com intuito de facilitar o esvaziamento gástrico. Associada a cardioplastia realizava-se uma gastrectomia parcial em Y-de-Roux, prevenindo um refluxo de bile.
Megaesôfago
Avançado:
Esofagectomia Transdiafragmática Com Gastroplastia 
• Realização em um só tempo da esofagectomia por via cervicoabdominal, por extração mecânica sem toracotomia, associada à esofagogastroplastia mediastinal posterior, com abertura do diafragma em sua porção medial, que é fibrosa e isenta de vasos e nervos, permitindo melhor exposição do mediastino e, consequentemente, possibilitando a visão direita e a dissecção do esôfago torácico, com ligadura dos vasos que a este órgão aponta. 
Complicações
Todas as complicações clinicas do quadro de dificuldade de esvaziamento 
Bezoar: é a principal complicação.
• Aspiração de conteúdo esofagiano: broncoaspiração 
Divertículo do esôfago distal
Fístula esofagocárdica
Pneumopericárdio
Pericardite supurativa
Obstrução de vias aéreas com estridor
Carcinoma de células escamosas do esôfago
O câncer de esôfago incide 33 vezes mais nos portadores de megaesôfago, do que na população em geral, portanto devem ter vigilância assegurada.
Conclusões
Para os casos de megaesôfago incipiente a dilatação forçada da cárdia é boa alternativa terapêutica 
Na doença não avançada, a miotomia associada à fundoplicatura não apresenta mortalidade e tem acima de 90% de excelentes resultados 
Nos casos avançados, a esofagectomia seguida de esofagogastroplastia tem mortalidade aquém de 3% e propicia boa qualidade de vida ao paciente
Megacólon
Definição
É a complicação mais comum da Tripanossomíase intestinal, causando dilatação e alongamento do intestino grosso, fundamentalmente devido a alterações da inervação intrínseca dessa víscera, com os consequentes distúrbios morfológicos e funcionais.
Pode ser congênito ou adquirido.
Etiologia
Pseudo-obstrução intestinal: Uma brida ou uma aderência as vezes com o tempo vai levando a uma dilatação do intestino 
Doenças neurológicas (distrofia miotônica, parkinson, neuropatia diabética) - leva a alteração da inervação desse cólon 
Doenças da musculatura lisa intestinal (esclerodermia)
Drogas
Megacólon tóxico
Megacólon chagásico
Megacólon Chagásico
E a desnervação do plexo mioentérico cólico em razão de um processo inflamatório que termina por ocasionar a destruição das células ganglionares. 
 Desta destruição surgem alterações da motilidade, sobretudo do segmento sigmoido-reto-anal, comprometendo a sinergia de coordenação dos movimentos de contração muscular, dificultando a progressão e a expulsão da matéria fecal . Esta falta de coordenação das contrações cólicas ocasiona uma hipertrofia muscular, devido ao esforço compensador de contração da musculatura circular para tentar manter a propulsão da matéria fecal. 
A propulsão deficiente leva a estagnação e a dilatação subseqüente.
No Brasil, acomete de 2 a 5% dos infectados, atingindo geralmente pessoas de meia idade. 
Constitui a forma mais grave da doença depois da cardiopatia. 
Pode ocorrer isoladamente ou associado ao megaesôfago.
Fisiopatologia
Ocorre espessamento e dilatação da parede colônica, notadamente no reto e no sigmóide por neuropatia inflamatória dos plexos mioentéricos, com degeneração e destruição neuronal. 
Quadro clínico
PERGUNTAR NA ANAMNESE!!
Constipação intestinal- normalmente de instalação lenta e progressiva, a pessoa fica 3 dias sem evacuar, passa para 1 semana, 1 mês...
Distensão abdominal- podendo ou não estar associado à disfagia (megaesôfago)
Tonturas, palpitações, perda transitória da consciência (associado à cardiopatia chagásica)
Diagnóstico
• História clínica
• Exames laboratoriais
• Exame radiológico
• Colonoscopia
Diagnóstico
Exames laboratoriais:
Os exames são os mesmo que no megaesôfago 
Reação de ELISA, HI, IFI para doença de Chagas
Reação de Machado Guerreiro
ECG: na avaliação clinica fazer uma avaliação cardiológica 
Exame radiológico:
Rx simples- ectasia do cólon sigmóide, distensão gasosa, fecaloma
Enema Opaco- determina o grau de dilatação e segmentos acometidos
Colonoscopia: Importante para o diagnóstico de doenças associadas.
Tratamento clínico
 Indicações:
 Pacientes sem história prévia de complicações;
 Paciente oligossintomático;
 Alto risco para tratamento cirúrgico;
 Pacientes com idade avançada;
 Falta de infra-estrutura hospitalar adequada para tratamento cirúrgico;
 Recusa de tratamento invasivo.
Procedimentos:
• Esclarecimento sobre a doença;
• Medidas higieno-dietéticas e comportamentais- dieta habitual;
- Restrição de alimentos constipantes; 
- Abundante ingestão de água (pelo menos 2 litros/dia);
- Aumento da ingestão de alimentos que favoreçam o funcionamento intestinal 
- Atender sistematicamente o desejo de evacuar;
Medicamentos: 
• Laxantes de preferência osmóticos ou óleo mineral ;
Lavagem intestinal com solução glicerinada ;
Evitar uso de medicamentos constipantes (opióides, diuréticos, antidepressivos, anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antiácidos à base de hidróxido de alumínio); evitar medicamentos que levem a depressão da musculatura
Seguimento periódico para reavaliações e ajuste na terapêutica.
Tratamento cirúrgico
Indicação:
• Refratariedade ao tratamento clínico;
• História prévia de complicações: volvo ou fecaloma de repetição 
• A técnica recomendada consiste, preferencialmente, de sigmoidectomia com fechamento do coto retal e anastomose colorretal baixa com uso de grampeadores.
O tratamento cirúrgico consiste na ressecção do segmento acometido
Retosigmoidectomia com anastomose T-T (término terminal) ou T-L (término lateral)
Colectomia esquerda- pouco efetivo a longo prazo: pois acaba recidivando com o tempo
Colectomia total- ceco ou ileo-reto-anastomose, alta morbidade: tem muita complicação 
 Cirurgia de Duhamel – Haddad- ressecção do intestino com abaixamento do cólon e anastomose endo-anal. E um rebaixamento do cólon por via anterior e geralmente tiramos esse intestino doente e a pessoa volta a funcionar bem é a cirurgia mais utilizada 
Ressecção do segmento acometido(volvo), sem anastomose e com colostomia terminal temporária.
Referências
In: Townsend CM ET al. Sabiston, Tratado de Cirurgia. 18. ed. Rio de. Janeiro: Elsevier, 2010.
MEGACÓLON - PARTE II: DOENÇA DE CHAGASJúlio César Monteiro dos Santos Júnior - TSBCP
MEGAESÔFAGO. DA FISIOPATOLOGIA AO TRATAMENTO Prof. Dr. Valter Nilton Felix Professor Livre-Docente de Gastroenterologia da FMUSP