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Complexo do Tornozelo e Pé Cinesiologia e Biomecânica Francisco Xavier de Araujo Complexo do Tornozelo e Pé • O tornozelo e o pé formam uma estrutura complexa composta de 26 ossos (além de dois sesamóides) 34 articulações (incluindo 20 sinoviais), interconectados por mais de 100 ligamentos e músculos; • A articulação do tornozelo sustenta maior carga por área do que qualquer articulação do corpo; • As articulações e os ligamentos do complexo do pé e do tornozelo agem como estabilizadores e adaptam-se de forma constante durante, atividades de sustentação de peso. Isso ocorre, particularmente, em superfícies irregulares. Complexo do Tornozelo e Pé • O pé saudável satisfaz requisitos aparentemente paradoxais de absorção de choque, flexibilidade e força. Através de uma complexa interação estrutural e funcional entre suas articulações, tecidos conjuntivos e músculos. • Cinco vezes o peso do corpo é colocado sobre a articulação talocrural durante o contato inicial na corrida; • O tornozelo e o pé sustentam cargas que são, de fato, grandes. Forças verticais máximas alcançam 120% do peso corporal durante a caminhada e chegam a 275% na corrida. Complexo do Tornozelo e Pé Complexo do Tornozelo e Pé • Anatômica e biomecanicamente, o pé é, muitas vezes, subdividido em retropé (o tálus e o calcâneo), mediopé (5 ossos do tarso - o navicular, o cuboide e os três cuneiformes) e antepé (as 14 falanges, os cinco metatarsais e os sesamoides medial e lateral); • O retropé desempenha um importante papel nos movimentos e posições do mediopé; • Os ossos do pé e os ligamentos associados formam os três arcos: o arco longitudinal medial, o arco longitudinal lateral (menor) e o arco transverso. Terminologia do Movimento • Os eixos dos movimentos do pé e do tornozelo são desviados dos planos simples de movimento que já conhecemos; • Em outras palavras, os eixos de movimento são oblíquos a esses planos de movimento tradicionais; • Como resultado, os movimentos que ocorrem ao redor desses eixos não são pura flexão-extensão, abdução- adução, ou rotação medial-lateral; • Já que esses eixos de movimento são diferentes dos movimentos tradicionais, os nomes dos movimentos também são diferentes. Terminologia do Movimento • Os movimentos do pé e do tornozelo que ocorrem próximos ao plano sagital em torno de um eixo transversal são flexão dorsal e flexão plantar. A flexão dorsal ocorre durante a aproximação dos dois segmentos da articulação. A flexão plantar ocorre quando os dois segmentos se afastam; Terminologia do Movimento • Os movimentos que ocorrem no plano frontal em torno de um eixo anteroposterior são denominados inversão e eversão. O movimento de inversão caracteriza-se por uma rotação em que a superfície plantar do pé roda, ficando de frente para o membro inferior oposto. A eversão é o movimento contrário, em que a superfície plantar do pé roda lateralmente, direcionando-se para o lado oposto do outro membro inferior. Terminologia do Movimento • Os últimos movimentos ocorrem em um plano transverso em torno de um eixo longitudinal. Esses movimentos são abdução e adução, nomeados similarmente aos movimentos tradicionais, mas que ocorrem em um plano diferente em torno de um eixo distinto da abdução e da adução que normalmente conhecemos; • Ao longo dos outros segmentos do corpo, abdução e adução ocorrem no plano frontal, mas, no pé, ocorrem no plano transverso em torno de um eixo vertical. Nesse caso, abdução é o movimento do pé distanciando-se da linha central, enquanto adução ocorre quando o pé se move na direção da linha central. Terminologia do Movimento Terminologia do Movimento • Embora esses movimentos individuais costumem ser mensurados no ambiente fisioterápico, eles não são movimentos funcionais. O movimento funcional geralmente engloba os três movimentos simultâneos. Um único eixo articular que não é perpendicular aos planos cardinais mas intersecta os três planos é chamado de eixo triplanar; • O movimento em torno desse eixo ocorre em todos os três planos. No pé e no tornozelo, esses movimentos triaxiais são chamados de pronação e supinação. Pronação e supinação são os movimentos triaxiais que incluem flexão plantar ou flexão dorsal, inversão ou eversão e abdução ou adução ocorrendo simultaneamente; • A razão por que a articulação talocrural e, em maior grau, a articulação talocalcânea atuam em movimentos triplanares é que seus eixos são oblíquos aos planos de movimento verdadeiros. Articulações • Os 26 ossos do pé e do tornozelo formam 34 articulações. Muitos desses ossos e articulações podem ser comparados aos do punho e da mão; • No entanto, as articulações do pé servem principalmente para funções de sustentação de peso e são capazes de gerar ou compensar lesões mais proximais na cadeia cinemática; • Há duas articulações que mantêm a tíbia e a fíbula firmemente unidas: a articulação tibiofibular proximal e articulação tibiofibular distal. A membrana interóssea, uma camada de tecido conjuntivo denso, também se situa entre os dois ossos e ajuda a manter o alinhamento entre eles; • Ela também atua como ponto de inserção de vários músculos do membro inferior. Embora a articulação tibiofibular superior, ou proximal, seja uma articulação sinovial, a articulação tibiofibular inferior, ou distal, é uma sindesmose (do grego, syndemos, faixa ou ligamento); • Pelo fato de a articulação tibiofibular distal ser uma articulação fibrosa, a principal estrutura que a mantém unida é o ligamento interósseo, que é uma extensão da membrana interóssea distal. Os ligamentos tibiofibulares anterior e posterior também proporcionam suporte à articulação tibiofibular distal. Articulações Tibiofibulares • Embora a articulação tibiofibular proximal esteja imediatamente distal à articulação do joelho, ela não é afetada por ele, mas sim pelo tornozelo. O movimento nessa articulação ocorre com a flexão dorsal e a flexão plantar do tornozelo enquanto a fíbula se movimenta em relação à tíbia. Mesmo com uma amplitude de movimento de apenas alguns graus, o movimento dessas duas articulações é vital para a flexão dorsal e a flexão plantar do tornozelo. • Na articulação tibiofibular proximal, o movimento é limitado pelas inserções distais do tendão do músculo bíceps femoral, pelo ligamento colateral lateral e pelo tendão do músculo poplíteo; • Um leve deslizamento articular pode ser sentido quando se faz a flexão dorsal do tornozelo. Lesões do joelho ou cirurgia tratada com imobilização podem levar à limitação de movimento na articulação tibiofibular superior, o que resulta na limitação da flexão dorsal do tornozelo. Osteocinemática Articulações Tibiofibulares Articulação Talocrural • Comumente, refere-se à articulação talocrural como a articulação do tornozelo; • A articulação talocrural, entre o tálus e a tíbia, é uma articulação em dobradiça (gínglimo) (pode ser considerada uniaxial ou biaxial); • Como mencionado, a tróclea do tálus é a superfície superior de sustentação de peso, que se articula com a extremidade distal da tíbia, enquanto as superfícies medial e lateral se articulam com o maléolo medial da tíbia e com o maléolo lateral da fíbula, respectivamente. Articulação Talocrural • https://www.youtube.com/ watch?v=NIOVbq-y_Nc Articulação Talocrural • A cápsula é reforçada medial e lateralmente por ligamentos. O ligamento colateral medial também é conhecido como ligamento deltóideo. Sua função é restringir o movimento de eversão, ou inclinação valga do tornozelo; Articulação Talocrural • Os ligamentos colaterais laterais da articulação talocrural não são tãofortes ou tão fusionados como os do aspecto medial da articulação. Esses ligamentos incluem os ligamentos talofibular anterior e posterior, e o ligamento calcaneofibular. Embora o ligamento talofibular anterior seja uma faixa plana frágil, os ligamentos calcaneofibular e talofibular posterior são mais grossos e fortes; • O ligamento talofibular anterior passa sobre o seio do tarso na região anterolateral do tornozelo e, dos três, é o ligamento lesionado com mais frequência. A lesão desse ligamento ocorre quando o tornozelo é flexionado plantarmente e uma força vara ou de adução é aplicada sobre ele, como quando um indivíduo cai sobre o pé de outra pessoa. Articulação Talocrural • A articulação Talocrural possui dois graus de liberdade (alguns autores consideram um grau de liberdade apenas). Ainda que os movimentos predominantes sejam de flexão plantar e flexão dorsal, pequenos graus de adução e abdução são permitidos; • A flexão dorsal e a flexão plantar são, na verdade, movimentos compostos que requerem movimentos em outros planos para que ocorram a flexão dorsal e a flexão plantar completas. Por causa da orientação oblíqua da articulação talocrural, a flexão dorsal e a flexão plantar não são movimentos que ocorrem em um plano simples, mas requerem movimento em outros planos além do sagital. • Partindo da posição anatômica, a amplitude de movimento média da flexão dorsal é de até 30o, enquanto que a flexão plantar é de até 55o; • A amplitude de movimento em flexão plantar não é alterada pela posição do joelho porque não há nenhum músculo dorsiflexor que atravesse essa articulação. Enquanto que a posição do joelho pode limitar a amplitude de dorsiflexão, devido à inserção do Gastrocnêmio. Osteocinemática Articulação Talocrural Articulação Talocrural Osteocinemática • A artrocinemática varia em relação ao tipo de cadeia cinética do movimento; • Em cadeia cinética aberta, o tálus convexo rola e desliza em relação ao seu encaixe côncavo na articulação do tornozelo, formada pela tíbia e pela fíbula, durante a flexão dorsal e a flexão plantar; • Quando a articulação se move em flexão dorsal, o tálus obedece ao princípio convexo-côncavo, de maneira que, ao rolar anteriormente, desliza posteriormente; • Os movimentos opostos ocorrem durante a flexão plantar: o tálus rola posteriormente enquanto desliza anteriormente. Artrocinemática Articulação Talocrural Artrocinemática Articulação Talocrural • A grande e complexa articulação S u b t a l a r c o n s i s t e e m t r ê s articulações formadas entre as três facetas (posterior, média e anterior) do Calcâneo que se articulam com as facetas correspondentes na superfície inferior do Tálus; • A faceta articular talar posterior é convexa, enquanto as facetas articulares talares média e anterior são côncavas. Essa configuração anatômica impede o deslocamento anterior ou posterior do tálus sobre o calcâneo. Articulação Subtalar (Talocalcânea) • Assim como no caso da articulação Talocrural, a articulação Subtalar também não se desloca em um plano reto, mas produz movimento em um eixo que cria movimento multiplanar; • A inversão e a eversão ocorrem em média com amplitudes de 30o e 18o, respectivamente. O movimento de inversão é bem superior ao movimento de eversão. A proporção é definida como de 2:1 ou 3:2 de inversão para eversão. • É preciso considerar que é muito difícil isolar o movimento da articulação subtalar daquele da articulação talocrural, especialmente quando se avalia um movimento funcional. Osteocinemática Articulação Subtalar (Talocalcânea) Osteocinemática Articulação Subtalar (Talocalcânea) • A maior interface facetária da articulação Subtalar apresenta uma superfície convexa no osso calcâneo movendo-se sobre uma superfície côncava do tálus em uma posição de cadeia cinética aberta; • Enquanto o calcâneo rola em inversão, ele desliza lateralmente e, quando rola em eversão, desliza medialmente. Artrocinemática Articulação Subtalar (Talocalcânea) Artrocinemática Articulação Subtalar (Talocalcânea) • A articulação transversa do tarso também é conhec ida como articulação de Chopart. Quando visualizada de cima, a linha articular possui uma forma de S e é formada por duas superfícies articulares: as articulações t a l o n a v i c u l a r e calcaneocuboidea; • Embora sejam duas articulações, são mencionadas como uma: a articulação transversa do tarso. Articulação Transversa do Tarso • A articulação transversa do tarso participa no movimento do antepé em relação ao retropé; ela abaixa o arco longitudinal do pé durante a pronação e o eleva durante a supinação; Osteocinemática Articulação Transversa do Tarso • Como são duas as articulações que compõem a articulação transversa do tarso, sua movimentação é complexa e gira em torno de dois eixos de movimento. Um deles é longitudinal e se situa próximo ao eixo da articulação talocalcânea, permitindo movimentos de inversão e eversão; • O outro eixo é um eixo oblíquo semelhante ao eixo da articulação talocrural onde ocorrem os movimentos de flexão dorsal com abdução e flexão plantar com adução do antepé; • Esses movimentos são muito difíceis de isolar e mensurar. De um ponto de vista clínico, não é necessário identificar a amplitude de movimento em cada plano de cada articulação durante a supinação ou a pronação do pé. Osteocinemática Articulação Transversa do Tarso • As articulações tarsometatarsais são o elo entre o retropé e o antepé. Elas formam o arco transverso do metatarso e fornecem uma pequena contribuição para o arco longitudinal; • As articulações tarsometatarsais também são chamadas de articulação de Lisfranc. O cuboide e os três ossos cuneiformes se articulam com as bases dos cinco metatarsos para formar as articulações tarsometatarsais; • As articulações tarsometatarsais são quase planas. Suas mobilidades são limitadas por causa da grande aproximação dos metatarsos adjacentes. Embora o movimento seja limitado na articulação tarsometatarsal, o movimento da primeira articulação tarsometatarsal é maior e útil para a função do pé. Os movimentos da primeira articulação tarsometatarsal incluem flexão plantar (flexão) e flexão dorsal (extensão) no plano sagital, com inversão e eversão mínimas no plano frontal, e abdução e adução ainda menores no plano transverso. Articulações Tarsometatarsais Articulações Tarsometatarsais • Essas articulações correspondem em estrutura àquelas dos dedos das mãos, porém, possuem algumas diferenças funcionais. Cada cabeça do metatarso, que é convexa, faz par com a base correspondente da falange proximal, que é côncava, formando as articulações metatarsofalângicas (MTF) do pé; • Essas articulações são biaxiais, movendo-se nos planos sagital e transverso. Nas articulações MTF dos dedos dos pés a hiperextensão é de 90o e a flexão é de apenas 30o a 45o (ao contrário das correspondentes nas mãos). A alta amplitude de hiperextensão é necessária quando ficamos na ponta dos pés e, durante a caminhada, na fase final de apoio, depois que o calcanhar deixa o solo. Embora existam músculos para fazer esses movimentos, os movimentos de abdução e adução dos dedos dos pés possuem menos amplitude de movimento e controle muscular que os da mão. Articulações Metatarsofalângicas e Interfalângicas • As articulações interfalângicas (IF) dos dedos dos pés são semelhantes às presentes nos dedos das mãos. Elas são essencialmente articulações em dobradiça (gínglimo) com um grau de liberdade; • O primeiro dedo, ou hálux, possui uma articulação dessa forma entre uma falange próxima e uma falange distal, e os demais dedos laterais possuem três falangescom articulações IF proximais e distais; Articulações Metatarsofalângicas e Interfalângicas Osteocinemática Arcos do Pé • Os arcos do pé possibilitam importantes funções: permitem que ele se adapte a várias superfícies, absorvem as forças de impacto do pé durante atividades de cadeia fechada, proporcionam uma superfície para a sustentação do peso corporal e transformam o pé em uma alavanca para a propulsão do corpo; • A capacidade do pé de se transformar de uma estrutura flexível em uma rígida em um simples passo é dependente das estruturas ósseas dos três arcos do pé, do suporte estático ligamento-fascial e da contração muscular dinâmica; • No movimento de cadeia fechada, como permanecer em pé, o peso corporal apoiado é distribuído, posteriormente, através do tálus e da tuberosidade calcânea, e, anteriormente, às cabeças dos ossos metatarsos e aos dedos. Arcos do Pé Arcos do Pé • O arco longitudinal medial é o mais longo e o mais alto. Ele é composto pelos ossos calcâneo, tálus, navicular, cuneiforme medial e primeiro metatarso. Arco Longitudinal Medial Arcos do Pé • O arco longitudinal lateral é mais baixo e composto por calcâneo, cuboide e quinto metatarso. Arco Longitudinal Lateral Arcos do Pé • O arco transverso é côncavo quando não há sustentação de peso de medial a lateral nas á r e a s m e d i o t a r s a l e tarsometatarsal; • Distalmente a esse arco, as cabeças dos ossos metatarsais são flexíveis e se configuram conforme a superfície do terreno. Arco Transverso Arcos do Pé • Quando sobrecarregado, o suporte curvo do pé se f l ex iona , e f o rças de compressão ocorrem no topo (lado convexo) e forças de tensão ocorrem na superfície plantar (lado côncavo); • Esse formato permite forças maiores que se o formato estrutural fosse reto. Forças ainda maiores podem ser suportadas se um tirante for colocado através da base de suporte para impedir que as duas extremidades se separem; • No pé, o tirante é representado pela aponeurose plantar, que é ativamente reforçada pelos músculos intrínsecos e extrínsecos do pé. Arcos do Pé • Em cadeia cinética fechada, o apoio do peso corporal normalmente cai próximo a região talonavicular; • Este peso é distribuído entre retropé e antepé. O peso corporal deprime o tálus e achata o arco longitudinal medial; • A tensão de estiramento dos tecidos conectivos como a fáscia plantar atuam como uma mola impedindo a queda completa do arco. Arcos do Pé • Uma queda crônica do arco longitudinal é definida como pé plano. Essa condição muitas vezes é o resultado de f roux idão ar t icu lar no mediopé, combinada com estiramento excessivo da fáscia plantar e do tendão do tibial posterior; • A capacidade de dissipar cargas de forma ideal e uniforme fica prejudicada; • Essa deformidade pode ser rígida (congênita), quando o arco é caído mesmo em situações sem sustentação de peso, ou flexível, quando o arco parece normal quando está sem descarga de peso. Músculos • Os músculos que passam sobre as articulações do tornozelo possuem inserções proximais na tíbia e na fíbula, com a exceção do gastrocnêmio e do plantar, que se inserem no fêmur; • Como nenhum músculo se insere no tálus, os músculos que vão da perna para o pé agem simultaneamente nas articulações talocalcânea (subtalar) e do tornozelo (talocrural); • Assim como na mão, os dedos dos pés são movimentados e controlados por músculos extrínsecos, que se originam acima das articulações do tornozelo, e por intrínsecos, que se originam dentro do próprio pé. • Os músculos que agem só no tornozelo ou no tornozelo e nos dedos dos pés, e que possuem inserções proximais principalmente na perna, são divididos em três grupos: posterior, lateral e anterior. Músculos Flexores Dorsais/ Inversores Flexores Dorsais/ Eversores Flexores Plantares/ Eversores Flexores Plantares/ Inversores Grupo de Músculos Posteriores • Existem dois grupos de músculos posteriores: o superficial e o profundo; • O grupo superficial inclui gastrocnêmio, sóleo e plantar; • O grupo profundo de músculos posteriores inclui o flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e o tibial posterior. Grupo de Músculos Posteriores • O gastrocnêmio compõe o maior volume dos músculos da panturrilha. As inserções proximais do músculo se ligam parcialmente à cápsula da articulação do joelho. A cabeça medial do gastrocnêmio é maior que a lateral, e sua porção muscular desce mais distalmente; • O sóleo, juntamente com o gastrocnêmio, consistem o tríceps sural. Ele situa-se profundamente aos músculos gastrocnêmio e plantar, e é facilmente observado logo distal aos ventres musculares dos gastrocnêmios medial e lateral; • Os tendões do sóleo e do gastrocnêmio se unem formando o tendão do calcâneo, ou de Aquiles. Superficiais - Flexores Plantares Grupo de Músculos Posteriores Superficiais - Flexores Plantares Grupo de Músculos Posteriores Superficiais - Flexores Plantares Grupo de Músculos Posteriores • A flexão plantar do tornozelo é executada sobretudo e quase exclusivamente pelo tríceps sural; esse grupo proporciona 80% do torque total da flexão plantar. • O plantar é o único outro músculo do tornozelo ou do pé além do gastrocnêmio cuja inserção proximal é proximal à articulação do joelho. Ele é um músculo muito pequeno. Sua verdadeira função não é bem conhecida, mas presume-se que ofereça cer ta assistência ao gastrocnêmio e ao sóleo na flexão plantar do tornozelo. Superficiais - Flexores Plantares Grupo de Músculos Posteriores • Os músculos Tibial Posterior, Flexor Longo do Hálux e Flexor Longo dos Dedos estão localizados profundamente ao Sóleo; • Como um grupo estes músculos surgem a partir da face posterior da Tíbia, Fíbula e Membrana Interóssea. Na sua junção musculotendínea distal, todos os três músculos penetram na região plantar a partir da sua face medial; • A posição dos tendões que cruzam o tornozelo e o pé explica o forte componente de supinação (inversão) destes músculos. Profundos - Inversores Grupo de Músculos Posteriores Profundos - Inversores Grupo de Músculos Laterais • Esse grupo muscular localiza-se na lateral da perna, anterior ao grupo da panturrilha, ocupando uma área comparativamente menor e separado dos grupos musculares anterior e posterior por um septo intermuscular; • Há dois músculos nesse grupo: o fibular longo e o fibular curto. Grupo de Músculos Laterais • Os músculos Fibular Longo e Fibular Curto são os principais eversores do pé. Fornecem a principal fonte de estabilidade ativa para a região lateral do tornozelo; • Ambos têm braço de alavanca importantes para a eversão subtalar; • O maléolo lateral, que serve como roldana fixa, determina o caminho dos tendões do fibular posterior ao eixo de rotação da articulação talocrural. Portanto, ambos também realizam flexão plantar. Eversores Grupo de Músculos Laterais Eversores Grupo de Músculos Anteriores • O grupo muscular anterior da perna se localiza no lado lateral da margem anterior da tíbia, a protuberante crista óssea palpável desde a tuberosidade da tíbia, por toda a extensão da tíbia, até o tornozelo; • Ele é separado do grupo lateral por um septo intermuscular, mas parece, à palpação, ser contínuo a ele; • Os músculos do grupo anterior incluem tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro. Grupo de Músculos Anteriores • Os quatro músculos anteriores são dorsiflexores. O Tibial Anterior também inverte a articulação subtalar; • O extensor longo do hálux além de dorsiflexor executaa extensão do hálux, como ele possui um braço de alavanca desprezível em relação ao eixo da subtalar sua ação como inversor é mínima; • Os músculos extensor longo dos dedos e fibular terceiro além de dorsiflexores executam eversão. Flexores Dorsais Grupo de Músculos Anteriores Flexores Dorsais Grupo de Músculos Intrínsecos • Quatro camadas de músculos intrínsecos se localizam na superfície plantar do pé; • Embora os músculos intrínsecos possam realizar movimentos como abdução, adução e flexão dos dedos, sua função principal não inclui esses movimentos; • Os músculos intrínsecos são utilizados sobretudo para estabilidade e balanço, bem como para gerar suporte e assistência ao pé durante a atividade; • Os músculos intrínsecos desempenham um importante papel na estabilidade do arco transverso do tarso e são, de fato, os principais contribuintes ativos para sustentar o arco. Grupo de Músculos Intrínsecos Grupo de Músculos Intrínsecos 1a Camada • Flexor curto dos dedos, Abdutor do hálux e Abdutor do dedo mínimo; • Como grupo, estes músculos se originam nos processo l a t e r a l e m e d i a l d a tuberosidade do calcâneo. Grupo de Músculos Intrínsecos • Lumbricais e Quadrado Plantar; • A m b o s o s m ú s c u l o s s ã o anatomicamente relacionados aos tendões do flexor longo dos dedos; • Quadrado plantar auxi l ia na estabilização dos tendões do flexor longo dos dedos; • Lumbricais fletem as articulações metatarsofalangeanas e estendem as interfelangeanas. 2a Camada Grupo de Músculos Intrínsecos • Flexor curto do hálux, Flexor curto do dedo mínimo e Adutor do hálux; 3a Camada Grupo de Músculos Intrínsecos • I n t e r ó s s e o p l a n t a r ( 3 ) e interósseo dorsal (4); • Interósseos plantares realizam a adução metatarsofalangeana; • Interósseos dorsais realizam a abdução metatarsofalangeana; 4a Camada
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