Reabilitação da Dor no Ombroconciliando a biomecânica a neurociência AULA

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Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
Dep. de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Reabilitação da Dor no Ombro
conciliando a biomecânica a neurociência
Anamaria Siriani de Oliveira
GRUPO
DO OMBRO
USP-RP
Particularidades sobre o Complexo
Roach et al. 2013 Nature 498(7455): 483-496 
COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
3 articulações verdadeiras
1 articulação funcional
26 músculos
Muitos ligamentos
ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL
a mais móvel do corpo
O COMPLEXO DO OMBRO
pode gerar movimento mais rápido
que qualquer outro segmento no corpo
Arremesso de baseball 170 km/h
Velocidade no ombro de 7000 a 9000°/s
Desaceleração (fase excêntrica) 500.000 °/s2
NO, WE CAN’T!
Particularidades sobre o Complexo
vantagem evolutiva?
YES WE CAN!
Roach et al. 2013 Nature 498(7455): 483-496 
Particularidades sobre o Complexo
vantagem evolutiva?
Lewis et al. 2001 Physiotherapy 87(4): 191-198 
Particularidades sobre o Complexo
vantagem evolutiva?
Tubez et al. J Sports Sci Med. 2015 Jun; 14(2): 402–412
Scher et al. J Athl Train. 2010 Mar-Apr; 45(2): 191–197
SERVIÇO OU SAQUE
54% da energia é proveniente das pernas e 
tronco (21% do ombro)
Lesão do músculo reto abdominal reduz a 
força de reação do solo vertical e anterior, 
diminui o impulso do drive vertical da perna 
e aumenta a máxima rotação externa do 
ombro
ARREMESSO
Arremessadores rápidos são capazes de 
gerar maior momento nos membros 
inferiores que os arremessadores lentos
O rotação interna do quadril é usada para 
desacelerar o corpo e é menor, 
especialmente no “crow hop”
Menor rotação interna do quadril (5°) foi 
associada a maior rotação interna do ombro 
de arremessadores com dor no ombro 
(transferência) 
Relação quantitativa exposição-resposta
de acordo com a postura do braço
Svendsen al. 2004 Occup Environ Med 61(10): 844-853 
POSIÇÃO DE TRABALHO DO
BRAÇO E DOR NO OMBRO
Trabalhar com elevação acima de 90 é 
associado com mais queixa de dor no 
ombro e a cada hora de trabalho 
adicionada aumenta chances de dor 
associada ou não a incapacidade e da 
tendinite do supraespinhoso
Porcentagem diária de 
exposição obtida de 72 
trabalhadores escolhidos 
aleatoriamente de uma amostra 
de cohort de 1886 participantes
Dor no ombro sem incapacidade
Dor no ombro e incapacidade
Tendinite do supraespinho
Svendsen al. 2004 Occup Environ Med 61(10): 844-853 
Reabilitação da Dor no Ombro
conciliando a biomecânica a neurociência
Rubin & Kibler WB. Arthroscopy 2002 Nov-Dec;18(9 Suppl 2):29-39
Silva & Oliveira. Fisioter. Pesqui 2015, 22(1), 48-53
Dor no ombro – terceira causa mais comum de dor musculoesquelética
Síndrome do Impacto é a causa mais comum de dor no ombro
Terceiro diagnóstico musculoesquelético mais encaminhado para reabilitação
Síndrome do impacto, Síndrome de coalisão do ombro,
Síndrome do manguito rotador,
Síndrome de dor subacromial
Dor no ombro relacionada ao manguito rotador
Na SIS há possibilidade de acontecerem, isolada 
ou conjuntamente, tendinites (manifestações de 
inflamação aguda da bainha dos tendões) e 
tendinopatias (manifestações patológicas crônicas) 
do manguito rotador e da cabeça longa do músculo 
bíceps braquial, rupturas tendíneas (parciais, totais 
e massivas) e bursite subacromial
Não há uma consistência entre o diagnóstico
e os achados clínicos 
SIS – Rótulo Diagnóstico Problema 1
O nome não representa um diagnóstico anatomopatológico 
Neer CS. J Bone Joint Surg 1972;(54A):41-50
desde 1972
Propôs o conceito e do diagnóstico “síndrome 
do impacto do ombro baseado em uma série 
de casos e recomendou a acromioplastia 
como o tratamento para a condição
Teste de Neer Sensibilizado
A identificação conclusiva do tecido lesado 
só é possível em exposição aberta
Bigliani et al. (1986 e 1991) 
SIS – Rótulo Diagnóstico Problema 2
A etiologia não está definida
Neer CS. J Bone Joint Surg 1972;(54A):41-50
desde 1972
SINDROME DO IMPACTO DO OMBRO
Síndrome do impacto é uma condição dolorosa produzida 
pela pressão mecânica do tendão do supraespinhoso na 
porção anterior do acrômio quando o braço é elevado 
em posição de abdução ou flexão
Subacromial ou externo
face acromial do tendão
Posterior ou interno
face articular do tendão
Anterosuperior gleinoidal
menos comum e raramente citado
Cools, Cambier & Witvrouw, 2010
Rathbun & Macnab ,1970 
INTRÍNSECOS VS. EXTRÍNSECOS
Apenas as alterações capsulares 
provaram, até o momento, alterar a 
trajetória do centro de rotação 
instantâneo da articulação glenoumeral
SIS – Rótulo Diagnóstico Problema 2
A etiologia não está definida
Harryman et al. J Bone Joint Surg Am. 1990 Oct;72(9):1334-43
Werner et al. J Orthop Res. 2004 Jan;22(1):194-201
Comparação da translação durante a flexão dos 
ombros com a cápsula intacta, inflada e retesada. 
Após o retesamento da parte posterior da 
cápsula, a translação anterior acontece em 
ângulos mais precoces e em maior extensão que 
nos ombros intactos e inflados
Nem mesmo o fator extrínseco 
reconhecido como potencial causador de 
impacto tem uma direção da translação 
da cabeça umeral, resultante do 
retesamento da cápsula posterior, 
consistente entre os estudos
Tennent et al. Am J Sports Med. 2003 Jan-Feb;31(1):154-60
Hanchard et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD007427
Hegedus et al. Br J Sports Med. 2012 Nov;46(14):964-78
Gismervik et al. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Jan 25;18(1):41
Várias revisões narrativas e sistemáticas têm consistentemente demonstrado que o uso de qualquer teste 
de exame físico do ombro para fazer um diagnóstico patognomônico não pode ser inequivocamente 
recomendado e revelou extrema diversidade no desempenho e na interpretação dos testes, o que dificulta 
a síntese da evidência e a aplicabilidade clínica
Problema 3
Testes clínicos não são úteis para indicar de onde vêm os sintomas
Existe a necessidade de estudos de validade do(s) 
Teste(s) de Exame Físico do Ombro usem 
desenhos de estudos clínicos randomizados e não 
o desenho de precisão/acurácia, dependendo 
menos de testes de referência já estabelecidos, 
para comparar a validade de diferentes estratégias 
de diagnóstico relacionadas ao seu efeito sobre os 
desfechos dos pacientes
Teste de Hawkins-Kennedy Teste de JobeTeste de GerberTeste de Neer
Embora alguns livros textos tratem os tendões do manguito rotador como entidades distintas, 
verdadeiramente, estão todos reunidos ótico, criando uma inserção comum de várias camadas de tecido 
aponeurótico intricadamente mesclado, que se insere nos tubérculos do úmero
Problema 3
Testes clínicos não são úteis para indicar de onde vêm os sintomas
Clark & Harryman. J Bone Joint Surg Am. 1992 Jun;74(5):713-25
face acromial
face capsular
face capsular
SC – subescapular
SP – supraespinhoso
IS – infraespinhoso
TM – redondo menor
C – processo coracóide
chl – lig. coracoumeral
SC – subescapular
B – cabo longo bíceps
SP – supraespinhoso
IS – infraespinhoso
TM – redondo menor
C – cápsula articular
I-L – inserção t. menor
I-G – inserção t. maior
X – banda pericapsular
E – cobertura
Problema 3
Testes clínicos não são úteis para indicar de onde vêm os sintomas
Vangsness et al. Arthroscopy. 1995 Apr;11(2):180-4
Aszmann et al. Clin Orthop Relat Res. 1996 Sep;(330):202-7
Shin et al. Surg Radiol Anat. 2010 Mar;32(3):235-8
corpúsculo de Ruffini
lig. glenoumeral inferior (100X)
corpúsculo de Paccini
Lig. Coracoumeral (200x)
Terminação Nervosa Livre
bursa subacromial (200X)3 tipos de mecanorreceptores (2 de adaptação lenta e 1, rápida em menor quantidade) nas 3 partes do lig. glenoumeral, coracoclavicular 
e coracoacromial. Terminações nervosas livres presentes na periferia do labrum glenoidal, na bursa subacromial e subdeltóidea
Portanto, músculos, bursas, tendões e labrum são 
inervados e podem informar dor em situação de 
sobrecarga mecânica, na presença de substâncias 
químicas ou nas variações extremas de 
temperatura
Lig. coracoclavicular, bursa subacromial e art. acromioclavicular possuem dupla inervação 
sensorial de ramos do n. supraescapular (70% da inervação sensorial da art. Glenoumeral) e 
n. peitoral lateral (C5 e C6). Os mm. Infra e supraespinhoso recebem também fibras de C4
Ide et al. J Shoulder Elbow Surg. 1996 Sep-Oct;5(5):371-82
Problema 3
Testes clínicos não são úteis para indicar de onde vêm os sintomas
● corpúsculo de Ruffini
 corpúsculo de Paccini
* Terminação Nervosa Livre
░ corpúsculo de Golgi-Mazzon
○ receptores Tipo 2 não identificados
Dean et al. Arthritis Res Ther. 2015 Jul 10;17:176
Problema 3
Testes clínicos não são úteis para indicar de onde vêm os sintomas
Foram realizadas biópsias do tendão do 
supraespinhoso de 9 pacientes (painful) 
submetidos à cirurgia de descompressão 
subacromial (SAD) e de 9 pacientes (pain-
free) com 5 ou mais anos de pós cirurgia 
de SAD nos quais a dor havia resolvido 
completamente
Imagem de imunofluorescência da borda 
de um tendão lesado do supraespinho 
mostrando células que expressam 
neuromodulares nociceptivo. Em violeta, 
Glutamato. Em vermelho, N-metil-d-
aspartato
Gotoh et al. J Orthop Res. 1998 Sep;16(5):618-21
Problema 3
Testes clínicos não são úteis para indicar de onde vêm os sintomas
Foram realizadas biópsias da bursa subacromial de 19 
pacientes (não perfurado) com rupturas parciais do tendão do 
m. supraespinhoso e de 18 pacientes (perfurado) com lesão 
completa de pelo menos 1 cm
Micrografia de vaso sanguíneo e sua 
inervação, mostrando a luz do vaso (VC). Note 
a marcação para substância p em torno da 
parede do vaso (WV). Aumento de 600x
12.5 meses10.5 meses
2-8 (mediana 4) 5-10 (mediana 8)
50-78 anos (média 60)
Leschinger et al. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017 Apr;27(3):367-372
Boettcher et al. J Sci Med Sport. 2009 Jul;12(4):435-9
Problema 3
Testes clínicos não são úteis para indicar de onde vêm os sintomas
São testes provocativos de sintomas mas 
não levam a um diagnóstico patognomônico
O exame EMG da ativação muscular durante os 
testes "lata vazia" e "lata cheia" indica que eles não 
ativam seletivamente o músculo supraespinhoso
O exame EMG de 13 músculos em 15 voluntários assintomáticos
● Lata Cheia – SEMG Supra sem ≠ 8 outros mm
□ Lata Vazia – SEMG Supra sem ≠ 9 outros mm
Movimentos do ombro de flexão e rotação interna 
(teste de Hawkins) e de abdução e rotação interna 
(teste de impacto horizontal) pode levar a 
diferentes mecanismos de impacto coracóide 
durante o exame clínico. Os testes de impacto 
Hawkins, Neer e Impacto Horizontal conduzem a 
distâncias acromioumerais estreitas comparáveis ​​e 
ao contato subacromial do manguito rotador
51 homens entre 40 e 70 anos e sem sintomas (US 21 ombros D e 26 ombros E)
96% dos assintomáticos apresentavam alguma alteração patológica no ombro
Girish et al. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9
Problema 4
Não existe uma relação entre o dano estrutural e os sintomas
ENTESOPATIA (ESPORÃO) ACROMIAL
7 em ombros arremessadores (50%)
6 em ombros não-arremessadores (43%)
Imagens de MRI de 14 arremessadores assintomáticos (28 ombros)
Miniaci et al. Am J Sports Med. 2002 Jan-Feb;30(1):66-73
Problema 4
Não existe uma relação entre o dano estrutural e os sintomas
MANGUITO ROTADOR
11 ombros arremessadores tinham mudanças no tendão do supraespinhoso (79%)
12 ombros não-arremessadores tinham mudanças no tendão do supraespinhoso (86%)
as porcentagens foram opostas para os achados de lesão no m. infraespinhoso
LABRUM
22 dos 28 ombros possuíam sinais de lesão labral
As anormalidades estavam em 11 ombros arremessadores e em 11 de não-
arremessadores e estavam distribuídas igualmente nos aspectos anterossuperior, 
anteroinferior e posteroinferior da estrutura
14 participantes (190 mulheres e 203 homens, média de idade de 62 anos) com uma lesão atraumática 
sintomática de espessura total, tratada com fisioterapia. As rupturas envolveram apenas o supraespinhoso 
em 72% dos pacientes, sobre a parte média da cabeça do úmero em 34% e, com retração mínima em 
48%. A migração superior da cabeça do úmero estava presente em 16% dos pacientes. Os sintomas eram 
presentes por mais um ano em 36% dos participantes
Dunn et al. J Bone Joint Surg Am. 2014 May 21;96(10):793-800
Problema 4
Não existe uma relação entre o dano estrutural e os sintomas
As medidas de severidade da lesão, 
incluindo número de tendões 
envolvidos (p = 0,5), quantidade de 
retração (p = 0,9), presença de 
migração da cabeça do úmero (p = 0,3) 
e quantidade de degeneração 
gordurosa do supraespinhoso (p=0.04), 
não foram associada à intensidade de 
dor percebida
Fatores Não Modificáveis
pela maioria das 
intervenções de saúde 
Estilo de vida e nível de atividade física de indivíduos com 
dor no ombro atendidos em um serviço público
100 pacientes com queixa de dor no ombro (SPADI > 30 pontos) recrutados do CSE - Cuiabá de 01 
de janeiro de 2015 a 01 de janeiro de 2016 (89% dos casos). Mulheres (83%), ensino fundamental 
incompleto (44%), sintomas crônicos (91%), média SPADI de 65 pontos
ESTILO DE VIDA: 84% regular ou inferior
pouco ativos em sociedade, alteram-se em discussões, não equilibram o tempo de trabalho e lazer, 
são fisicamente inativos ou ativos apenas para deslocar-se de casa para o trabalho
Classificação, N (%)
Negativo Regular Positivo
Nutrição 17 (17) 37 (37) 46 (46)
Atividade Física 30 (30) 39 (39) 31 (31)
Comportamento Preventivo 0 (0) 6 (6) 94 (94)
Relacionamento Social 5 (5) 42 (42) 53 (53)
Controle do Estresse 19 (19) 34 (34) 47 (47)
Paglioto J et al Aceito Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde, 2017
Chester et al. Br J Sports Med. 2016 Jul 21. pii: bjsports-2016-096084
Fatores psicossociais estão associados ao mal prognóstico
Maior dor e incapacidade na linha de base
Expectativa do paciente de "ligeira melhora" 
em vez de "recuperação completa" como 
"resultado do tratamento de fisioterapia"
Baixa autoeficácia relacionada a dor
Não estar empregado devido a afastamento, 
desemprego ou incapacidade em relação ao 
emprego comparada a estar empregado ou 
ter melhor nível de instrução (exceção: SPADI 
às 6 semanas)
Maior severidade da dor ao repouso.
71 fatores prognósticos foram avaliados em 1030 pacientes (44% homens, média de idade de 57 anos e 14 meses de 
duração de sintomas) na da coleta inicial, em 840 na avaliação de 6 semana e, 811, na de 6 meses
Fatores Físicos como ADM, força muscular, facilitação manual do movimento da escápula não se correlacionaram com o 
prognóstico em 6 semanas ou 6 meses
George et al. Arthritis Care Res. 2016 Nov;68(11):1671-1680
Martinez-Calderon et al. BMJ Open. 2017 Mar 6;7(3):e012822
Fatores psicossociais estão associados ao mal prognóstico
Novo estudo vai avaliar pacientes com mais de 3 meses de dor e incluirá fatores prognósticos como 
intensidade de dor, incapacidade e autoeficácia, cinesiofobia, medo relacionado a dor, catastrofização da 
dor, ansiedade, depressão, expectativas do paciente sobre sua recuperação, idade, sexo, duração / 
intensidade dos sintomas, nível educacional entre outros
3 interações (de 7 significativas) com fortes evidências estatísticasenvolvendo genes moduladores da dor
KCNS1 e cinesiofobia para intensidade de dor pré-operatória
ADRB2 e sintomas depressivos no curso pós-operatório
GCH1 e sintomas de ansiedade
3 interações (de 10 significativas) com forte evidência estatística envolvendo genes inflamatórios
presença de 2 diferentes polimorfismos da IL6 e catastrofização da dor
IL6 e sintomas depressivos
Oliveira et al. 2017. Cap. Reabilitatação da S.Impacto. PROFISIO Esportiva
Tratamento conservador e cirúrgico têm efetividade semelhante
85% dos diagnósticos clínicos de dor no ombro indicam dor relacionada a manguito rotador e, portanto, a 
maior parte da literatura também é direcionada para essa condição
Existe um relativo grande número de estudos e técnicas não recomendadas ainda são aplicadas e 
promovidas
ESCOLHERAM FAZER CIRURGIA APÓS O PROTOCOLO CONSERVADOR
Exercício Específico – 20/51 (20%)
Exercício Controle – 29/46 (63%)
odds ratio 7,7 (3.1 a 19.4 p<0.001)
Holmgren et al. BMJ. 2012 Feb 20;344:e787
Tratamento conservador e cirúrgico têm efetividade semelhante
EXERCÍCIOS REDUZEM EM ATÉ 80% A NECESSIDADE DE FAZER UMA INTERVENÇÃO CIRURGIA
DE QUEM ESTÁ NA LISTA DE ESPERA PARA OPERAR
97 pacientes, 52 anos
lista de espera para descompressão subacromial 
12 semanas (1 por semana nas 2 primeiras semanas e um por semana por 10 semanas
Grupo 1 - exercícios específicos (direcionados para o manguito rotador e estabilizadores da escápula) 
Grupo 2 - controle (exercícios inespecíficos para região da cervical)
Diário para registro dos exercícios domiciliares
Kukkonen et al. Bone Joint J. 2014 Jan;96-B(1):75-81
Kukkonen et al. J Bone Joint Surg Am. 2015 Nov 4;97(21):1729-37
Tratamento conservador e cirúrgico têm efetividade semelhante
EXERCÍCIOS SÃO TÃO EFETIVOS QUANTO CIRURGIA EM LESÕES PARCIAIS DO MANGUITO
ROTADOR
180 (173 pacientes, 55 a 81 anos) ombros com lesões parciais (menos que 75% da lesão comprometendo 
o a inserção do m. supraespinhoso na MRI)
Grupo 1 – Fisioterapia – protocolo de 12 semanas, incluindo exercícios domiciliares – 1 a 6 s – aumento da ADM 
glenoumeral e retração ativa da escápula – 6-12 s – exercícios estáticos e dinâmicos para músculos periescapulares e 
glenoumerais com progressão de carga (exercícios de força e resistência até 6 meses) – custo do tratamento €2417 
Grupo 2 – Acromioplastia (artroscópica) & Fisioterapia – custo do tratamento €4765
Grupo 3 – Reparo (single ou double-row), Acromioplastia & Fisioterapia – custo do tratamento €5709
Kuhn et al. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Oct;22(10):1371-9
Tratamento conservador e cirúrgico têm efetividade semelhante
452 pacientes, 62 (31-90) anos, 86% causacianos, com comorbidades como 
hipertensão (49%), osteoartrite (33%) e dor lombar (36,5%), diabetes (13.5%)
Ruptura completa (48% ruptura de tamanho mínimo, 33.5% com retração, apenas 
do m. supraespinhoso em 70% e migração da cabeça umeral em 15%)
Intervenção: livro de reabilitação para exercícios domiciliares acompanhado de 
um DVD. Diariamente, exercícios posturais, movimento ativo assistido, treino ativo 
dos mm. periescapulares, alongamentos para musculatura posterior e anterior do 
complexo. Três vezes por semana, fortalecimento do manguito rotador e 
periscapulares
A maior parte dos pacientes que decidiram fazer cirurgia, o fizeram na 12 semana
EXERCÍCIOS SÃO TÃO EFETIVOS QUANTO CIRURGIA EM LESÕES COMPLETAS ATRAUMÁTICAS DO
MANGUITO ROTADOR
Em dois anos 75% dos pacientes ainda não tinham decidido fazer cirurgia
Haahr et al. Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):760-4
Haahr et al. Scand J Rheumatol. 2006 May-Jun;35(3):224-8
Ketola et al. Acta Orthop. 2016 Aug;87(4):351-5
Ketola et al. Acta Orthop. 2015;86(6):641-6
Ketola et al. J Bone Joint Surg Br. 2009 Oct;91(10):1326-34
Tratamento conservador e cirúrgico têm efetividade semelhante
Pacientes com Síndrome do Impacto Subacromial que foram randomizados para grupos de exercícios ou 
cirurgia tiveram resultados semelhantes em follow-ups de 1, 2, 3, 4, 5 e 8 anos, com custo menor na 
intervenção exercício
EXERCÍCIOS SÃO TÃO EFETIVOS QUANTO CIRURGIA EM LESÕES DO MANGUITO ROTADOR NÃO
IMPORTA O TEMPO DE FOLLOW-UP
Carr et al. Health Technol Assess. 2015 Oct;19(80):1-218 
Tratamento conservador e cirúrgico têm efetividade semelhante
273 participantes com mais de 50 anos e lesões degenerativas do manguito rotador foram randomizados 
para um grupo de reparo aberto e outro de reparo artroscópico
Oxford Shoulder Score (OSS) 
A taxa de re-ruptura foi semelhanteA dor e função foram semelhantes
Qual é então a origem da dor e disfunção 
relatadas no ombro?
Diferentes 
Mecanismos de Dor
nocicepção, neuropatia
algopatia
Instabilidade 
Articular
instabilidade 
muldirecional ou 
traumática
Rigidez Articular
ombro congelado
osteosarcoma
luxação-bloqueio
Trauma ou Condição 
Ortopédica ou 
Reumatológica nos Tecidos 
Moles ou Ósseos
acrômio, bursas e tendões
Dor Referida
coluna cervical
ou torácica
abdômen
Fatores 
Psicossociais
alta demanda física ou 
psicológica no trabalho
O atual cenário para reabilitação do ombro doloroso
O termo “Síndrome do Impacto do Ombro” é 
um guarda-chuva ou rótulo diagnóstico
É difícil decidir que nome utilizar, comprometendo a 
comunicação entre os interessados
Os testes clínicos são provocativos de 
sintomas mas não levam a um diagnóstico 
patognomônico
Os testes clínicos não contribuem para a 
identificação das estruturas que dão origem aos 
sintomas
Não há relação entre percepção dos 
sintomas e severidade da lesão dos tecidos
O relato de dor nem sempre é compatível com a 
irritabilidade tecidual, ou seja, não indica se os 
tecidos precisam ser poupados ou se estão prontos 
para serem submetidos a carga
A identificação conclusiva do tecido lesado 
só é possível em exposição aberta
Muitas pessoas têm lesões assintomáticas e, 
portanto, conhecer o tecido lesado, pode não ser 
decisivo para planejar o tratamento
Fatores psicossociais associam-se ao mal 
prognóstico mais que fatores físicos
As abordagens terapêuticas exclusivamente focadas 
na estrutura e função do corpo humano podem 
resultar em insucesso no tratamento
A melhor evidência disponível de que o 
tratamento conservador é tão efetivo quanto 
o cirúrgico
Embora pareça bom, reafirmamos que nosso modelo 
teórico de falha tecidual pode não ser o melhor para 
conduzir nossas decisões clínicas
O rótulo diagnóstico permanecerá como um desafio
Dor no ombro relacionada aos tecidos moles do espaço subacromial
85% dos diagnósticos clínicos são relacionados as estruturas desse espaço
“relação” não indica origem ou etiologia
ainda é um rótulo diagnóstico do ponto de vista anatomopatológico....
Uma alternativa que minimiza os desencontros e permite uma 
conciliação ou acordo entre o pensamento mecanicista e os atuais 
conhecimentos de neurociência da dor inicia-se em adotar modelo 
conceitual que integra o Sistema Nervoso Central na experiência de dor
Modelos Conceituais Cartesianos
Modelos de dor por presença 
de substâncias bioquímicas
Sugerem uma base bioquímica local para a 
dor associada à tendinopatia, onde 
mediadores bioquímicos no tecido 
estimulam fibras aferentes nocioceptivas
(Khan et al., 2000)
No entanto, ainda não está claro se as 
substâncias bioquímicas são uma causa de 
degradação e / ou dor nos tecidos ou se são 
um subproduto da tendinopatia (Danielson, 
2009)
É um modelo de grande potencial para 
explicar a dor persistente mas ainda ignora 
a influência do SCN
Modelos de dor por patologia 
do tecido local
Modelos de dor por patologia do tecido local
foram propostos (Cook e Purdam, 2009) e 
adaptadosao manguito rotador (Lewis, 
2010). No entanto, como mencionado, 
esses modelos são confundidos pela falta 
de associação entre patologia e dor (Cook e 
Purdam, 2009; Drew et al., 2012)
Modelos tradicionais que descrevem a 
lesão tecidual / patologia estrutural 
resultando em informação nociceptiva e 
uma resposta de dor proporcional à 
extensão da lesão parecem inadequados, 
se considerados isoladamente
Littlewood et al. Man Ther. 2013 Dec;18(6):468-72
Modelo Conceitual Alternativo
Modelo baseado em neurociência dor
Atividade do Módulo de Neurofisiologia da Dor no Curso de Pós-
Graduação Interdisciplinar em Dor - UFSCar
Por que propor novos roteiros de tomada de decisão?
Os autores recomendam fortemente abandonar por completo os 
rótulos diagnósticos e diagnósticos anatomopatológicos
Schellingerhout et al. Man Ther. 2008 Dec;13(6):478-83
O processo de tomada de decisão clínica 
para a dor no ombro
O panorama atual mostra diferentes esforços para 
sistematizar o processo de tomada de decisão clínica para 
dor no ombro, incluindo a SIS, e para avançar no sentido de 
identificar grupos de pacientes com características mais 
homogêneas, que possam nortear o tratamento 
fisioterapêutico
Shoulder Symptom Modification Procedure ou SSMP (2009)
Algoritmo de Avaliação e Tratamento do Consenso de 2015
Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder 
Disorders ou STAR-Shoulder (2016)
E o roteiro de tomada de decisão do A.R.C.O.
Processo cognitivo no 
qual se escolhe um 
plano de ação, entre 
outros, para uma 
situação problema. 
“a escolha da melhor 
evidência científica 
disponível para a 
avaliação, prognóstico e 
tratamento de uma 
determinada condição 
clínica, que o 
profissional tem 
expertise para realizar 
de maneira adequada e 
eficaz, dentro de suas 
condições de trabalho e 
que o paciente concorda 
em receber”
Quadro 1. Roteiro de classificação de pacientes 
com SIS, considerando o diagnóstico 
anatomopatológico, a identificação do risco de 
cronificação e a irritabilidade relacionada a 
percepção de dor. Há possibilidade de múltiplos 
diagnósticos e deficiências. No entanto, o paciente 
é classificado em apenas uma das categorias de 
irritabilidade relacionada a percepção de dor 
(categoria mutuamente exclusiva). Note que o do 
Central Sensitization Inventory (CSI) ainda precisa 
de uma versão adaptada para Língua Portuguesa 
para ser considerado em pesquisas com nossa 
população. Os valores indicados com asterisco são 
apenas sugestões e não possuem fundamento 
estatístico para serem considerados como valores 
de corte. Esses valores foram incluídos apenas 
para tentar nortear colegas com menor experiência 
no acompanhamento de pacientes com SIS e foram 
obtidos do primeiro, segundo e terceiro quartis do 
banco de dados de pesquisas do grupo e do 
Ambulatório de Reabilitação do Complexo do 
Ombro, o ARCO
Oliveira et al. 2017. Cap. Reabilitatação da S.Impacto. PROFISIO Esportiva
Oliveira et al. 2017. Cap. Reabilitatação da S.Impacto. PROFISIO Esportiva
Algopatia
Inventário de Sensibilização Central
Neblett et al J Pain. 2013 May;14(5):438–45
Avaliação da Dor
Nível de irritabilidade associado a 
percepção de dor*
Avaliação da (Des)Proporcionalidade 
da Queixa Percebida
Oliveira et al. 2017. Cap. Reabilitatação da S.Impacto. PROFISIO Esportiva
Identificando Risco de Cronificação
PRINCIPAIS INDICADORES DO RISCO DE CRONIFICAÇÃO
Alta intensidade de dor na avaliação inicial
Valores mais próximos da máxima pontuação total do SPADI Duração de sintomas maior que 
três meses
INDICADORES SECUNDÁRIOS DO RISCO DE CRONIFICAÇÃO
Paciente ser do sexo masculino, ter mais de 45-55 anos, relatar várias visitas ao médico 
devido a dor no ombro, pobre percepção geral de saúde, início gradual dos sintomas, 
afastamento(s) médico(s) do trabalho, ou ainda, percepção de alta demanda de trabalho e de 
baixo suporte social (assistência ou cuidado de um grupo social, como a família ou amigos)
Pacientes com catastrofização dos sintomas relacionados a dor no ombro também tem pior 
prognóstico 
Por outro lado, não fazer uso regular de medicamentos e possuir um plano de saúde ativo, 
apresentaram-se como fatores protetores moderados ao risco de cronificação da dor no 
ombro
Oliveira et al. 2017. Cap. Reabilitatação da S.Impacto. PROFISIO Esportiva
Pacientes com dor com predomínio nociceptivo e 
alto risco de cronificação
QUADRO 2. Sugestão de tratamentos* com progressão determinada pelo nível de irritabilidade dos tecidos de acordo com a intensidade de dor relatada na END. Essas 
sugestões são consideradas apropriadas para pacientes com SIS que apresentem dor com predomínio nociceptivo e baixo risco de cronificação da SIS.
Oliveira et al. 2017. Cap. Reabilitatação da S.Impacto. PROFISIO Esportiva
Pacientes com sensibilização central
QUADRO 3. Sugestão de tratamentos para pacientes com SIS que apresentem dor com predomínio de
sensibilização central e medo relacionado ao movimento. Nesses casos, a progressão de atividades é
contingenciada por tempo de duração da tarefa independente da percepção de dor relatada pelo paciente.
Educação em neurociência da dor e o uso do material de suporte via web ou app também estão indicadas
para pacientes com alto risco de cronificação dos sintomas de SIS.
Oliveira et al. 2017. Cap. Reabilitatação da S.Impacto. PROFISIO Esportiva
GRUPO DO OMBRO 2017
#ShoulderDreamTeam #LAPOMH
siriani@fmrp.usp.br
Colaboradores: 
Prof. Dr. Kevin James McQuade, University of Washington , USA
Prof. Dr. Sergio Teixeira Fonseca e Renan Alves Resende, BH, UFMG
Profa. Dra. Ann Cools, Ghent University, Bélgica
Prof. Dr. Luiz Mochizuki, EEFE-USP-SP
Profa. Dra. Débora Bevilaqua Grossi
Profa. Dra. Susan Armijo-Olivo, University of Alberta, CA
Prof. Dr. Felipe José Jandre dos Reis, IFRJ
Dr. Salomão Chade Assan Zatiti
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