RESUMO NP1 SAUDE DA MULHER

Prévia do material em texto

Anatomia e Fisiologia do Aparelho Reprodutivo Feminino
O conhecimento da anatomia de forma objetiva e atualizada é necessário aos fisioterapeutas que atuam na recuperação funcional, para a aplicação de técnicas na prática diária.
A Mama
Órgão par;
Peso e formato variáveis (constituição física, idade, paridade, lactação);
80% das mulheres apresentam uma leve assimetria entre as mamas;
A mama normalmente cresce entre os 8 aos 15 anos (puberdade), decorrente ao desenvolvimento glandular e da deposição aumentada de gordura.
 
Localiza-se na parte superficial da camada da fáscia peitoral;
Recobre o peitoral maior, serrátil anterior, oblíquo externo do abdome e parede anterior da bainha do reto do abdome, terminando no processo axilar próximo aos linfonodos axilares.
É formada por tecido glandular, tecido fibroso, tecido adiposo, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos.
É composta por 15 a 20 lobos, conectados entre si, formados por lóbulos ou alvéolos unidos por tecido areolar, vasos sangüíneos e ductos lactíferos que drenam em seios lactíferos.
Ductos – contém tecido elástico e se estreitam conforme entram na papila ou mamilo, que são circundados pela aréola pigmentada e pelas glândulas areolares.
A glândula mamária esta firmemente ligada à pele que a recobre por ligamentos subcutâneos, é sustentada por ligamentos suspensores ou ligamentos de Cooper.
Complexo Areolopapilar
Ponto central da mama – a pele é mais espessa, mais pigmentada, enrugada e desprovida de pelos.
– Aréola: forma circular contém glândulas sebáceas, sudoríparas e glândulas areolares acessórias;
– Mamilo (Papila): Emerge do centro da aréola, apresenta pele semelhante a da aréola, porém não contém glândulas sebáceas.
 
Abdome da Mulher 
Podemos dividir os músculos abdominais em dois grupos: posterior e ântero-lateral.
– Grupo Posterior – quadrado lombar;
– Grupo Ântero-lateral – reto, piramidal, oblíquo externo do abdome, oblíquo interno do abdome e transverso do abdome. Iliopsoas (serve como referência para nervos que saem do plexo lombar).
 Esse grupo muscular também atravessa a articulação sacroilíaca e estende-se sob o ligamento inguinal.
 O grupo ântero-lateral provavelmente é o que sobre maior sobrecarga durante a gestação.
 
Abdome
Fáscia Transversal – recobre músculos quadrado lombar e psoas, prolonga-se para a porção lombar da coluna vertebral e ligamento longitudinal anterior.
Fáscia Ilíaca - se estende da fáscia transversal, junta-se ao ligamento inguinal, atravessa o ramo púbico superior e se une à fáscia lata.
Pelve
 A pelve tem por funções:
– Sustentar o tronco;
– Promover uma área para inserção das extremidades inferiores – organização da deambulação (transferência do peso corpóreo para membros inferiores);
A pelve da mulher tem ainda como função:
- Proteger os órgãos reprodutores e o feto em desenvolvimento.
 Pelve Óssea
 Posteriormente é limitada pelo sacro e cóccix e ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal;
Lateral e anteriormente é limitada pelos ossos do quadril e pelo músculo obturador interno;
Inferiormente é delimitada pelo diafragma da pelve que a separa do períneo.
Anteriormente é limitada pela sínfise púbica e pelos ramos isquiopúbicos;
Lateralmente é delimitada pelas faces pélvicas dos ossos iliaco e ísquios;
Posteriormente é limitada pelas faces anteriores do sacro e cóccix.
A estrutura óssea se une na sínfise púbica e nas duas articulações sacroilíacas.
A pelve na anatomia clínica é dividida em:
– Pelve falsa (pelve maior): localiza-se na margem superior da pelve e abriga a porção inferior da cavidade abdominal, contendo vísceras abdominais. Sendo limitada:
Anteriormente pela parede abdominal e pela sínfise púbica;
Lateralmente pelas fossas ilíacas;
Posteriormente pelas vértebras L5 e S1.
– Pelve verdadeira (pelve menor): localiza-se na parte inferior da pelve, é chamada também de “pelve obstétrica”.
 Nessa cavidade, alojam-se importantes órgãos do aparelho urogenital e a porção terminal do tubo digestivo, é importante para a ginecologia e obstetrícia por conter o “canal do parto”. Limita-se inferiormente pelo diafragma da pelve.
Diâmetros Pélvicos
 O Promontório Sacral localiza-se dentro da cavidade pélvica e constitui uma área de mensuração do tamanho pélvico.
– Do promontório sacral à sínfise púbica é traçado uma linha reta, com o valor normal de 10 cm, chamada de diâmetro conjugado da entrada da pélvica.
– Linha traçada entre os ossos ilíacos (maior distancia - +ou- 13cm) – diâmetro transverso da entrada pélvica.
– -Linha traçada entre as articulações sacro-ilíaca e a espinha isquiática contralateral – diâmetro oblíquo da entrada pélvica (com +ou- 12,5cm).
 A medida entre a ápice do sacro e a sínfise púbica refere-se ao diâmetro ântero-posterior da saída pélvica (entre 9,5 a 11,5cm);
Linha traçada entre as tuberosidades isquiáticas – diâmetro transverso da saída pélvica (11cm).
Tipos de Pelve
 Sob o ponto de vista clínico, existem 4 tipos de variações da forma de abertura superior da pelve:
– Antropóide: forma oval lembra a pelve estreita e longa dos macacos antropóides. O diâmetro transverso é menor que o diâmetro sagital da abertura da pelve.
- É encontrada em alguns homens, em 23,5% das mulheres brancas e em 40,5% das mulheres negras. 
– Andróide: apresenta um amplo diâmetro transverso e a parte posterior da abertura superior da pelve é estreita.
- Presente na maioria dos homens, em 32,5% das mulheres branca e em 15,7% das negras.
– Ginecóide: Este tipo de pelve apresenta uma abertura superior ligeiramente oval, o diâmetro transverso se sobrepõe ao sagital. É o tipo de pelve ideal para partos naturais.
- É o tipo mais comum, 43% das mulheres brancas e negras.
– Platipelóide: o diâmetro transverso é maior que o sagital, com forma achatada.
- É raro em ambos os sexos, 2,6% das mulheres brancas e 1,7% das negras.
Ligamentos
Ligamentos densos unem as paredes da pelve óssea, estabilizando a região, para que suporte as constantes alterações de forças, as quais estão sujeitas, principalmente durante a marcha.
Ligs. Vertebropélvico – fortes feixes de tecido conjuntivo fibroso – garante a limitação de movimentos indesejados e exagerados durante o movimento da pelve.
Lig. Iliolombar – liga o osso ílio à vértebra L5.
Ligs. Sacroiliacos – articulações sacroilíacas, reforçam a relação entre os ossos. Dividi-se em ligs sacroiliacos anterior e posterior.
Existe outros grupos de ligamentos:
- Ligs. Abdominopelvicos;
- Ligs. Sacroisquiais;
- Ligs. Sacrococcígeos;
- Ligs. Púbicos.
 Durante a gestação , os ligamentos sacroilíacos e vertebropélvicos, afrouxam-se e adquirem uma consistência flexível ao final da mesma, o que facilita os movimentos entre a pelve e a coluna lombar e das articulações sacroilíacas.
A sínfise púbica, relaxa e com isso ocorre o aumento da distancia entre os ossos púbicos e facilita a passagem do bebê pelo canal do parto. O hormônio relaxina é responsável por este “relaxamento”.
 
Assoalho Pélvico
Conjunto de músculos, fáscias e ligamentos que são sustentações aos órgãos pélvicos e abdominais inferiores.
– Peritônio parietal: membrana serosa que forra as paredes abdominal e pélvica.
– Diafragma da pelve – mm. Levantadores do ânus, mm. Isquiococcígeos e fáscias de revestimento. Sua porção anterior é incompleta, para permitir a passagem da vagina.
 
Diafragma da Pelve
É formado, de cima para baixo, por:
– Fáscia visceral.
– Fáscia superior do diafragma da pelve.
 Esquema mostrando as divisões musculares do diafragma da pelve (Ezequiel Rubinstein e Márcio A. Cardoso)
– Fáscia inferior do diafragma da pelve.
 Períneo - Estende-se:
– Do monte do púbis, anteriormente;
– Às faces mediais das coxas, lateralmente;
– E às pregas glúteas e à extremidade superior da fenda interglútea,posteriormente.
 
Órgãos Femininos
 Ovários: produzem os óvulos e hormônios.
Tubas ou Trompas Uterinas/Falópio: transportam os óvulos para a cavidade uterina.
Útero: responsável por alojar o embrião, durante o seu desenvolvimento.
 É dividido em 4 partes: corpo(liga-se as trompas), fundo, ístimo e cérvix (colo). E apresenta 3 camadas: endométrio, miométrio e perimétrio.
 Comunica-se com a vagina através do óstio do útero. Encontra-se acima da bexiga.
 É sustentado pelo assoalho pélvico.
Bexiga: esta localizada na região posterior à sínfise púbica e anterior ao útero. Seu músculo é chamado de “detrusor” que é responsável pela contração do órgão no momento da micção.
Uretra: É um tubo – formado por musculatura lisa e estriada (esfincter da uretra) e tecido conjuntivo – por onde passa a urina.
Vagina: é um tubo, que se comunica na região superior com a cavidade uterina e na região inferior com o meio externo. Forma o canal do parto, dando a passagem ao feto. É o órgão de cópula e excreta o sangue menstrual.
 1 – Útero; 2 – Vagina; 3 – Bexiga; 4 – Uretra; 5 – Reto
 
Genitália Externa
 Óstio da vagina;
Óstio da uretra;
Ânus;
Monte Púbico;
Grandes Lábios;
Pequenos Lábios;
Vestíbulo;
Clítores;
Glândulas Vestibulares.
Exercício 1: O conhecimento da anatomia de forma objetiva e atualizada, é necessário aos fisioterapeutas que atuam na recuperação funcional da saúde da mulher, permitindo intervir sobre vários aspectos da função e do movimento humano, que sofrem mudanças e alterações durante as fases de vida da mulher para a aplicação de técnicas nas práticas diária. Sobre a anatomia feminina é incorreto afirmar:
D - Ligamentos flácidos unem as paredes ósseas da pelve, estabilizando a região, para que suporte as constantes alterações de forças, as quais estão sujeitas, principalmente durante a marcha. 
Exercício 2: Nos seres humanos a pelve é a região de transição entre o tronco e os membros inferiores. Contém os principais componentes abdominais: a bexiga, partes terminais dos ureteres, órgãos genitais, pélvicos, reto, vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos. A pelve feminina, também aloja ovários e útero. Para acomodar um feto no final da gestação, a pelve feminina é mais larga do que nos homens, uma característica útil para a determinação do sexo em ossadas e fósseis humanos. Com relação ao texto a cima, cite e explique as 4 variações da forma de abertura superior da pelve.
E - Tipo Antropóide: forma oval, lembra a pelve estreita e longa dos macacos antropóides. O diâmetro transverso é menor que o diâmetro sagital da abertura da pelve. 
Exercício 3: A mama é um órgão par, com peso e formato variáveis, que dependem da constituição física, idade, paridade e lactação. Mais de 80% das mulheres apresentam uma leve assimetria entre as mamas, que normalmente cresce entre 8 aos 15 anos, na puberdade, decorrente ao desenvolvimento glandular e da deposição aumentada de gordura, sobre a mama é correto afirmar:
D - A glândula mamária esta firmemente ligada à pele que a recobre por ligamentos subcutâneos e é sustentada por ligamentos suspensores ou ligamentos de Cooper. 
Exercício 4: O útero é um órgão fibromuscular, ímpar, oco, em forma de pêra invertida, localizado na cavidade pélvica (pelve verdadeira). É responsável por alojar o embrião, durante o seu desenvolvimento. Sobre a anatomia do útero analise as frases abaixo:
I - Recebe as tubas uterinas na região mais abaulada (cranial).
II - É dividido em 3 partes: corpo, fundo e cérvix.
III - Apresenta 3 camadas: endométrio, miométrio e perimétrio.
IV - Comunica-se com a vagina através do óstio do útero e encontra-se abaixo da bexiga.
V - É sustentado pelo assoalho pélvico.
Estão incorretas:
E - II e IV 
Exercício 5: A pelve óssea é a parte do tronco situado atrás e abaixo do abdome. A cavidade pélvica é um espaço afunilado no interior da pelve. Sobre a delimitação da pelve é incorreto afirmar:
C - Inferiormente é delimitada pelo retináculo da pelve que a separa do períneo. 
Fisiologia Hormonal Feminina
Ciclo Menstrual
Existem 3 classes de hormônios envolvidas no ciclo menstrual:
1. Hormônio Hipotalâmico: hormônio de liberação de gonadotrofinas (GnRH). É secretado em pequenas pulsações a cada 3 horas, em média. A variação de concentração do GnRH é bem menor que os outros hormônios durante o ciclo menstrual.
2. Hormônios da Hipófise Anterior: hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH).
–        Os hormônios LH e FSH são responsáveis pelas alterações durante o ciclo menstrual.
–        Os ovários não são estimulados por esses hormônios, permanecendo inativos.
–        A hipófise começa a secretar progressivamente FSH e LH, entre os 9 e 10 anos.
–        Entre 11 e 16 anos, começam os ciclos menstruais – puberdade.
3. Hormônios Ovarianos: estrogênio e progesterona – são secretados em resposta ao FSH e ao LH.
O ciclo menstrual se conta do primeiro dia da menstruação até o dia anterior ao começo da próxima menstruação. A duração de cada ciclo varia para cada mulher. Tem em média 28 dias, podendo variar entre 21 e 90 dias, embora normalmente se encontre entre 28 e 32 dias. O ciclo pode modificar-se ao longo da vida da mulher.
As alterações bruscas do ciclo menstrual podem ser freqüentemente associada à fertilidade diminuída.
 Ciclos Ovarianos 
Espera-se que apenas um ovócito seja liberado a cada vez, desta forma apenas um feto pode crescer.
O endométrio é preparado para a implantação do ovócito fecundado no momento oportuno do mês.
 Fase Folicular
 Folículo Primário: Ocorre o aumento moderado do próprio ovócito - 1º estágio do crescimento folicular.
–        O diâmetro do ovócito é aumentado de 2 a 3 vezes.
–        As camadas adicionais da célula da granulosa seguem em crescimento.
 Folículo Antral: após a fase de crescimento, o líquido folicular é secretado pelas células da granulosa.
–        O líquido folicular contém altas concentrações de estrogênio.
–        Ocorre um acúmulo de líquido folicular dentro de uma cavidade – “antro” – que se localiza na massa das células da granulosa.
–        Isto acelera a proliferação celular – os folículos em crescimento tornam-se um folículo antral.
 
Folículos Vesiculares: o folículo antral aumenta, o ovócito primário é incluído numa massa de células da granulosa localizada num dos pólos do folículo.
 Folículo Maduro:  depois do tempo de crescimento dos folículos, por volta de duas semanas, apenas um dos folículos começa a crescer, com isso ocorre a involução dos outros.
 Durante toda a fase folicular, ocorre uma secreção constante e progressiva de estrogênio.
 Ovulação
 O aumento da acentuado das taxas de FSH e LH, que ocorre aproximadamente dois dias antes da ovulação, aceleram o crescimento folicular.
Nesta etapa, ainda ocorre a queda da taxa de secreção do estrogênio – após uma fase excessiva de secreção – enquanto, quantidades pequenas de progesterona são secretadas.
 Fase Lútea
 O corpo lúteo normal se forma, somente após a ovulação, estimulado pelo LH.
As células granulosas do corpo lúteo liberam grandes quantidades de progesterona e quantidades consideráveis de estrogênio, os quais tem forte efeito de feedback sobre a hipófise anterior, mantendo baixas as secreções de FSH e LH. 
O 1º estágio estende-se em média por 10 dias após a ovulação e o corpo lúteo atinge o diâmetro de 1 a 2 cm, se não houver concepção ele passa para o 2º estágio.
O 2º que se caracteriza pela diminuição do volume celular e da vascularização. Nessa fase, a secreção hormonal cai acentuadamente, caindo os níveis de estrogênio e progesterona o corpo lúteo evolui para o corpo albicante (tecido cicatricial de um antigo corpo lúteo), e posteriormente, o corpo fibroso.
Quando ocorre a diminuição total do estrogênio e da progesterona, a hipófise anterior libera novamente o FSH e o LH.
Diante deste fenômeno, inicia-se um novo crescimento dos folículos ( um novo ciclo).
 
Inicio da MenstruaçãoA hipófise anterior secreta maiores quantidades do hormônio FSH e pequenas quantidades do hormônio LH.
 Menstruação
  É a eliminação do revestimento interno do útero, num ciclo em que não houve fecundação.
Ocorre através da ação dos hormônios ovarianos sobre o endométrio (revestimento interno da parede do útero).
 Endométrio
 Pode ser divido em duas camadas:
–        Camada funcional: região mais superficial do endométrio e descama no período menstrual;
–        Camada Basal: onde se localizam as células que regeneram o endométrio, base da mucosa que não descama. Região endometrial mais próxima ao miométrio.
 As Modificações do Endométrio Durante o Ciclo Menstrual.
No início da primeira fase do ciclo menstrual, ocorre uma proliferação das células da camada basal, reconstituindo todo o endométrio (cessando a menstruação), restaurando toda a mucosa perdida durante a menstruação. 
Na segunda fase do ciclo menstrual, há uma grande concentração de progesterona que torna o endométrio edemaciado.
Fase menstrual: descamação gradativa da camada funcional. 
Menstruação
Hormônios Ovarianos X Endométrio
Os hormônios ovarianos multiplicam as células do endométrio.
Resultando em seu espessamento e crescimento.
Esse processo ocorre para que o endométrio esteja preparado para receber óvulo fecundado.
Quando não ocorre a fecundação este processo é interrompido.
A interrupção deste processo resulta numa diminuição na produção destes hormônios.
O endométrio perde seus mecanismos de sustentação e desprende-se do útero.
Ocorre então, a eliminação deste tecido pela vagina, junto com pequena quantidade de sangue – Fluxo Menstrual.
 Funções dos Hormônios Ovarianos
Estrogênios:
            Entre outros estrogênios naturais incluem: estradiol, estrona e o estirol. O principal secretado pelos ovários é o estradiol.
–        São responsáveis pela proliferação e o crescimento de células específicas no corpo e sobretudo pelo desenvolvimento da maioria das características femininas. 
Provoca também:
–     ↑ da vagina e o desenvolvimento dos lábios que a circundam;
–     Os pêlos que cobrem o púbis;
–     O alargamento do quadril;
–     A forma ovóide da pélvis;
–     Desenvolvimento das mamas e a aparição dos seus elementos glandulares;
–    Concentração de tecido adiposo em áreas como os quadris e coxas nas mulheres.
–    Tem efeitos muito importantes no revestimento interno do útero, o endométrio e no ciclo menstrual.
Progestinas:  
 A progesterona é a mais importante.
Quando a mulher não esta grávida, é secretada na segunda metade do ciclo ovariano, em quantidades significativas – secretada pelo corpo lúteo.
           É relacionada à preparação:
–     Do útero para o acolhimento do embrião;
–     Das mamas para a amamentação.
–     A progesterona é responsável ainda:
- ↑ o grau da atividade secretora das glândulas mamárias;
- ↑ das células que revestem a parede uterina, ↑ os vasos sanguíneos do endométrio;
- Inibe as contrações uterinas;
- Impede a expulsão do embrião/feto em desenvolvimento.
 
Funções dos Hormônios da Hipófise Anterior
Hormônio Folículo Estimulante:
–     Proliferação das células foliculares ovarianas;
–     Estimula a secreção de estrógeno;
–     Esta ligado ao desenvolvimento e ao crescimento das cavidades foliculares. 
Hormônio Luteinizante:
–     Aumenta ainda mais a secreção das células foliculares, estimulando a ovulação.
 
Gravidez
Ocorre quando o ovócito é fertilizado e se desenvolve num feto.
 Fertilização
1. Ejaculação;
2. Com a ajuda das contrações uterinas e das prostaglandinas (líquido seminal) e ocitocina (liberada no orgasmo feminino), alguns espermatozóides são transportados para a trompa de falópio.
3. O espermatozóide precisa penetrar no ovócito.
4. Ovo fertilizado → 23 cromossomos contidos no espermatozóide + 23 cromossomos contidos no ovócitos = 46 cromossomos no ovo fertilizado.
5. O ovo fertilizado, percorre a Trompa de Falópio até chegar ao útero.
           Durante o desenvolvimento o ovo é chamado de blastocisto.
6. O ovo irá se implantar no endométrio – ocorre de 5 a 7 dias após a ovulação. 
 
7. Com o ovo implantado no endométrio, a secreção de progesterona torna as células endometriais mais edematosas, com isso armazenam mais nutrientes (decídua). Estes nutrientes vão constituir parte da nutrição do embrião até a 8ª semana, com uma pequena ajuda da placenta. 
 Placenta na Gravidez
É formada por grandes quantidades de gonadotrofina coriônica humana (HCG), estrogênio e progesterona – hormônios fundamentais para uma gestação normal.
Gonadotrofina Coriônica Humana
HCG é um hormônio glicoprotéico produzido pelas células do sinciciotrofoblasto da placenta.
§  A função primária da gonadotrofina coriônica humana no organismo é manter o corpo lúteo, fazendo com que secrete estrogênio e progesterona – que impedem a menstruação e mantem o endométrio crescendo e armazenando os nutrientes.
§ A secreção desse hormônio pode ser medida no sangue logo após o blastocisto ser implantado no endométrio através do exame beta-HCG – realizado para o diagnóstico de gravidez.
 Parto
  Progesterona – inibe a contratilidade do útero durante a gestação;
Estrogênio – tende a aumentar o grau de contratilidade;
Durante a gravidez, esses hormônios são secretados em quantidades progressivamente maiores.
Do 7º mês em diante – continua aumentando a secreção de estrogênio, mas a secreção de progesterona permanece constante ou diminui.
Estrogênio X Progesterona é responsável em parte pela contratilidade uterina. 
Outro hormônio responsável pela contratilidade uterina é a ocitocina.
A contração uterina pode ser causada também por: estiramento da musculatura lisa, por movimentos fetais, estiramento e irritação da cérvice.
Exercício 1: O estrogênio e a progesterona são os hormônios ovarianos responsáveis pelo desenvolvimento sexual da mulher e pelo ciclo menstrual. Sobre os dois hormônios é correto afirmar:
A - Entre os estrogênios naturais encontramos: estradiol, estrona e o estirol. O principal secretado pelos ovários é o estradiol. 
Exercício 2: No ciclo ovariano ocorrem modificações morfológicas e fisiológicas que acontecem nos ovários durante cada ciclo menstrual. Existem vários hormônios relacionados com o processo de crescimento e maturação dos folículos e com o corpo lúteo, como também com a queda de seus níveis durante a involução lútea, esses hormônios irão atuar no endométrio, determinando o ciclo menstrual. Podemos dividir o ciclo ovariano em 3 etapas: fase folicular, ovulação e fase lútea. Diante do texto assinale a alternativa incorreta 
E - Fase Folicular: 1.Folículo Primário : Ocorre a diminuição moderada do próprio ovócito - 1 º est á gio da diminuição folicular; 2.Folículo Antral: apó s a fase de diminuição, o líquido folicular é secretado pelas c é lulas da granulosa; 3.Folículos Vesiculares: o folículo antral aumenta, o ovócito primário é incluí do numa massa de c é lulas da granulosa localizada num dos pólos do fólículo; 4.Folículo Maduro: Depois do tempo de crescimento dos folículos, por volta de duas semanas, apenas um dos folículos começa a crescer, com isso ocorre a involução dos outros. 
Exercício 3: A menstruação é a descamação das paredes internas do útero quando não há fecundação. Essa descamação é necessária para que o processo recomece. Faça uma analise das frases abaixo:
I – No início da menstruação a hipófise anterior secreta maior quantidade do hormônio FSH e uma pequena quantidade do hormônio LH.
II – Ocorre através da ação dos hormônios ovarianos, que são FSH e o LH, sobre o endométrio.
III – O ciclo menstrual inicia-se a partir do segundo dia da menstruação até o primeiro dia da próxima menstruação.
IV – Os hormônios ovarianos, multiplicam as células do endométrio, o que resulta no seu crescimento, preparando – o para receber o óvulo fecundado, quando a fecundação não acontece esse processo é interrompido resultando na diminuição da produção de progesteronae estrogênio, o endométrio perde seus mecanismos de sustentação e desprende-se do útero, o que resulta no fluxo menstrual.
V – Alterações bruscas no ciclo menstrual, não podem estar associadas à fertilidade diminuída.
Assinale a alternativa correta:
C - II, III e V estão incorretas. 
Exercício 4: Em relação à anatomia e fisiologia feminina e considerando os eventos envolvidos na função reprodutiva, assinale a alternativa incorreta:
C - A nidação refere-se à implantação do óvulo na tuba uterina. 
Mudanças Físicas e Fisiológicas da Gestação
      Durante a gestação toda a estrutura física da mulher está voltada para o crescimento do bebê e a preparação para o parto.
       O fisioterapeuta deve ter consciência destas alterações, para poder traçar as condutas: tratamento, exercícios físicos e identificações de possíveis problemas.
 
Alterações Hormonais
       Durante a gravidez, as principais fontes de produção hormonal são as glândulas adrenal, tireóide, paratireóide e adenohipófise e a placenta. Após o parto, as secreções voltam aos níveis normais. (STEPHENSON; O´CONNOR, 2004, p.165).
      Glândulas adrenais, tireóide e paratireóide apresentam-se hipertrofiadas;
      Hipófise encontra-se também hipertrofiada – secretando mais ocitocina e ADH (hormônio antidiurético. Os níveis de FSH e LH diminuem ao mínimo.
      Ocorre um aumento na prolactina e no estrogênio – produção de leite;
      Ovários – corpo lúteo secreta relaxina e mais tarde é sintetizada na decídua – aumento da frouxidão ligamentar.
      O estrogênio e a progesterona na gravidez são produzidos pelo folículo ovariano, pela placenta e pela adrenal:
      Progesterona:
      Primeiro é produzida pelo corpo lúteo, depois pela placenta.
      Estrogênio:
      Produzido primeiro pelo corpo lúteo, sendo sua produção, gradualmente assumida pela placenta.
      Ou seja, a placenta funciona como uma glândula.
      As glândulas adrenais materna e fetal e o fígado fetal também contribuem com relação a síntese do estrogênio na gravidez.
      Relaxina:
      Produzida pelo corpo lúteo gravídico.
      Maior concentração no primeiro trimestre de gestação, diminuindo gradativamente no segundo período.
 
Margaret Polden e Jill Matle citam os efeitos da progesterona, estrogênio e da relaxina.
 Progesterona:
      Redução do tônus do músculo liso;
      Aumento da temperatura;
      Redução na tensão alveolar e arterial, hiperventilação;
      Desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite;
      Depósito de gordura aumentado.
Estrogênio:
      Aumento no crescimento do útero e dos ductos mamários,
      Níveis crescentes de prolactina para preparar as mamas para a lactação; os estrogênios podem ajudar o metabolismo de cálcio materno.
      É possível que o receptor inicial acumule relaxina, nas articulações pélvicas, cápsulas articulares e cérvix.
      A retenção da água aumentada pode causar retenção de sódio.
      Níveis mais altos resultam em glicogênio vaginal elevado, com predisposição a aftas.
Relaxina:
   
    Substituição gradual de colágeno em tecidos alvo (articulações pélvicas, cápsulas articulares e cérvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma maior extensibilidade e flexibilidade. A síntese de colágeno é maior que sua degradação, e há um conteúdo de água aumentado, havendo então um aumento em volume.
      Inibição da atividade miometrial durante a gravidez;
      Pode ter um papel na marcante habilidade do útero em distender-se, e na produção do tecido conjuntivo de suporte adicional necessário para o crescimento das fibras musculares;
      Pode ter um papel no amadurecimento cervical e no crescimento mamário.
HCG – Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)
    Produzida pela placenta.
   Pico máximo de secreção com 10 semanas de gestação.
   A partir da 5ª a 6ª semana de gestação os exames de sangue ou de urina materna tornam-se positivos.
      Função:
      É responsável pela manutenção do corpo lúteo, para que este, secrete maiores quantidades de progesterona e estrógeno; a concentração de HCG diminui, quando a placenta passa a produzir estrógeno e progesterona.
      Aumenta e mantém o leito endometrial;
·         Impede a menstruação.
Prolactina:
      Sua quantidade é aumentada em até 5 vezes no 1° trimestre, sendo que nos trimestres seguintes ela vai dobrando de concentração.
      Durante o parto a quantidade de prolactina diminui, mas logo em seguida ao parto ocorre um aumento.
      Função:
·         Induzir e manter a lactação;
Promove a secreção de leite pelas glândulas mamárias.
 
Ocitocina:
      No final da gravidez, ocorre um aumento da secreção de ocitocina, resultando no aumento das contrações uterinas.
 
Alterações Musculoesqueléticas
      O sistema musculoesquelético sofre algumas mudanças durante a gestação:
 Alterações na postura;
 Alterações nos músculos;
 Alterações nos ligamentos;
 Alterações na marcha.
 
  Alterações na postura:
 Com o aumento do tamanho do útero, ocorre o crescimento da região abdominal, o que resulta no deslocamento do centro de gravidade do corpo da mulher para frente e para cima – alterações posturais são adotadas para a mulher se manter em pé.
 ↑ Lordose lombar – com o peso na região anterior do corpo, a mulher compensa o com seu peso para trás.
 ↑ Lordose cervical – com protrusão dos ombros e da cabeça.
 Mamas:
      - ↑ do peso das mamas – encurtamento dos músculos flexores de quadril, músculos peitorais e músculos lombares.
      -Causam: lombalgias, cervicalgias e lombociatalgias gestacionais.
 
 
    Alterações nos músculos e nos ligamentos:
 Lesões da articulação temporomandibular;
 Hiperextensão e instabilidade dos joelhos;
 Torção de tornozelo;
      Essas alterações são causadas pelo efeito sistêmico do hormônio relaxina – frouxidão dos ligamentos, o que resulta na predisposição ao entorse e luxação.
 
   Alterações na marcha:
Ocorrem principalmente no último trimestre de gestação – a mulher adota uma marcha anserina (base alargada, os pés voltados para fora e a passada curta e lenta).
 
Alterações Ginecológicas
Todo sistema genital passa por modificações bioquímicas, funcionais e anatômicas, observadas logo após a fecundação, as quais permanecerão durante toda a gravidez. (BARACHO, 2007).
      Aproximadamente na 8ª semana de gestação, a vagina mostra-se cianótica (sinal de Chadwick – pode contribuir para o diagnóstico da gestação).
      Hipertrofia e edema da musculatura e da vulva – desconforto – sensação de estar sentada sobre alguma coisa.
 
Alterações Renais e Urinárias
      Aumento da função renal:    
↑ na taxa de formação de urina;
 ↑ da capacidade de reabsorção de sódio, cloreto e água pelos túbulos renais em conseqüência da produção aumentada de hormônios esteróides pela placenta e pelo córtex adrenal;
 A taxa de filtração glomerular também tende a aumentar, causando a perda de água e eletrólitos na urina.
 Embora o fluxo sangüíneo na mulher não-grávida seja máximo quando está em posição supina, a permanência de uma mulher grávida nessa posição pode comprometer o fluxo sangüíneo renal promovido pela veia cava, porque o útero comprime os grandes vasos. Por essa razão, é recomendado deitar sobre o lado esquerdo durante a gravidez. (STEPHENSON; O´CONNOR, 2004).
 
Alterações Cardiovasculares
      O volume sangüíneo aumenta em 40% ou mais para enfrentar as necessidades crescentes da parede uterina servindo a placenta e as outras demandas localizadas no corpo. Esse aumento ocorre principalmente nas primeiras 20 a 30 semanas.
       A mulher pode experimentar o cansaço e o mal-estar bem no começo da gravidez, devido ao maior aumento no plasma do que nas células vermelhas, conseqüentemente o nível de hemoglobina cai para aproximadamente 80%, o que denominamos de anemia fisiológica da gravidez. Pode ser aliviada com suplemento de ferro.
      Ocorre o aumento do tamanho do coração, o qual acomoda mais sangue, comisso o volume da pulsação cresce e a produção cardíaca aumenta de 30% a 50%.
      A progesterona age no músculo liso das paredes do vaso sangüíneo para produzir uma leve hipotonia, e causa um pequeno aumento na temperatura do corpo; por isso as mulheres grávidas geralmente não sentem frio, devido a uma boa circulação.
 
Alterações Gastrointestinais
     Devido às alterações hormonais e as adaptações estruturais ao feto, é comum a mulher apresentar durante a gestação: náusea, vômito, preferências ou rejeição de determinados alimentos, constipação, azia, hemorróida e dores abdominais.
      Náuseas e vômitos:
      50% a 90% das mulheres relatam no primeiro trimestre de gestação – principalmente em jejum – “náusea matinal”;
      20% das mulheres grávidas podem experimentar durante toda a gravidez.
      Observação: se a dificuldade para ingerir ou digerir alimentos persistir, deve-se procurar tratamento médico, pois isso pode levar ao aumento ainda maior do grau de anemia.
 
Alterações nas Mamas
      Aproximadamente na 8ª semana, aumenta o suprimento venoso para as mamas.
      É possível observar pequenos nódulos (palpáveis) – Glândulas de Montgomery e ocorre um escurecimento da aréola.
      O colostro pode ser expelido espontaneamente, após a 10ª semana – substancia transparente que é precursor do leite para o bebê.
      O estrógeno estimula a produção pelos ductos, e a progesterona aumenta a proliferação de tecido lóbulo-alveolar. Esse processo é complementado no meio da gravidez. Após o parto, a sucção pelo bebê estimula a secreção de prolactina pela glândula adenoipófise, que então estimula a produção e secreção de leite. (STEPHENSON; O´CONNOR, 2004).
 
Alterações Metabólicas
      Devido ao aumento de muitos hormônios durante a gravidez, o metabolismo da mulher aumenta por cerca de 15% na segunda metade da gestação.Por este motivo, freqüentemente a mulher tem a sensação de estar com calor excessivo.
      Com a carga extra que a gestante carrega, quantidades de energia maiores que o normal são despendidas para a atividade muscular.
      No último trimestre da gravidez, ocorre o maior crescimento do feto – o peso quase dobra durante os dois últimos meses;
      ↑ na retenção de sódio e água – 70% das mulheres podem desenvolver edema de MMII.
 
Alterações Respiratórias
 Com o metabolismo modificado da mulher grávida e do aumento do seu tamanho, ocorre um acréscimo na quantidade de oxigênio usado pela mãe antes do nascimento da criança, e uma quantidade compatível de dióxido de carbono é formada.
Conduzem basicamente a um aumento da capacidade inspiratória à custa de um decréscimo residual funcional, como necessidade crescente para facilitar o maior transporte de oxigênio para a unidade feto-placentário. (BARACHO, 2007).
      A respiração da gestante é mais apical, pois o útero em crescimento comprime para cima o conteúdo abdominal, comprimindo o diafragma, de modo que a excursão total do diafragma é diminuída. Por este motivo, a freqüência respiratória é aumentada para manter a ventilação extra.
       No final da gestação, é comum a gestante queixar-se de dispnéia e dificuldade para respirar – em situação de esforço. 
 
Alterações Dermatológicas       
 Várias alterações dermatológicas ocorrem durante a gravidez, incluindo o aumento da pigmentação, modificação do tecido da parede abdominal, marcas cutâneas vasculares, papiloma cutâneo, sudorese, coceira, crescimento ou perda de pêlos e alteração das unhas. (STEPHENSON; O´CONNOR, 2004).
 
Crescimento Uterino
      ↑ cerca de 50g até de 1.100g;
      Até a 20ª semana há um aumento na espessura do miométrio; na 2ª metade da gestação, o miométrio vai ficando mais fino para permitir o crescimento fetal;
      ↑ significativo do fluxo sangüíneo no final da gestação;
      A partir da 30ª semana de gravidez, a mulher pode começar a sentir as contrações de Braxton-Hicks – contrações indolores, são mais freqüentes com o decorrer da gestação;
      Ligs redondos, ovários e tubas uterinas – alongam-se e ficam edemaciados.
      O colo do útero ganha um tampão formado por muco na abertura cervical – serve como barreira para proteger o útero e o concepto de agente que possam infectá-lo.
      Ao final da gestação, o tampão é expelido e começa a dilatação progressiva do colo uterino, que passa de 0 a 10 cm de dilatação no momento do parto.
      O toque vaginal é utilizado para medir a dilatação da mulher, e caracteriza-se pela evolução do trabalho de parto.
 
Exercício 1: Durante a gravidez, as gestantes passam por inúmeras transformações. A gravidez, na mulher é um
fenômeno que influência, todos os sistemas se alteraram para permitir a retenção e o desenvolvimento intra
– uterino do feto. Portanto, durante as semanas de gestação, o organismo feminino passa por profundas
alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas em quase todos os órgãos e sistemas. Iniciando-se nas
primeiras semanas e transcorre até o final da gestação, em algumas delas nos primeiros dias do puerpério
ou até o retorno do organismo materno às condições pré-gravídicas. Sobre as alterações maternas durante
o período gestacional é correto afimar:
A - Com o aumento do tamanho do útero, ocorre o crescimento da região abdominal, o
que resulta no deslocamento do centro de gravidade do corpo da mulher para frente e para cima –
alterações posturais são adotadas para a mulher se manter em pé.
Exercício 2: No período do último trimestre da gestação, o feto e o útero se desenvolvem ao ponto de ocuparem
quase toda a cavidade abdominal. Durante a fase final, a mulher pode experimentar:
E - Edema nas extremidades inferiores.
Exercício 3: Em relação ao crescimento uterino durante a gestação, analise as frases:
I – Passa durante a gestação de cerca de 50 g para aproximadamente 1 kg.
II – Ocorre uma diminuição significativa do fluxo sanguíneo no final da gestação.
III - Até a 20ª semana há uma diminuição na espessura do miométrio; na 2ª
metade da gestação, o miométrio vai ficando mais grosso para permitir o
crescimento fetal.
IV – Os ligamentos redondos, os ovários e as tubas uterinas durante a gestação
alongam-se e ficam edemaciados.
V - A partir da 30ª semana de gravidez, a mulher pode começar a sentir as
contrações de Braxton-Hicks, que são contrações doloridas, sendo mais freqüentes
com o decorrer da gestação;
VI - O colo do útero ganha um tampão formado por muco na abertura cervical que
serve como barreira para proteger o útero e o concepto de agente que possam
infectá-lo.
Baseando-se nas frases acima, é correto afirmar:
E - I, IV e VI são corretas.
Exercício 4: As adaptações maternas são atribuídas aos hormônios da gravidez e às pressões mecânicas
provocadas pelo aumento do útero e de outros tecidos. Estas adaptações protegem o
funcionamento fisiológico normal da mulher, respondem às necessidades metabólicas que a
gravidez impõe ao corpo da mulher, diante das alterações metabólicas analise as frases
abaixo:
I. Com o aumento de muitos hormônios durante a gravidez, o metabolismo da mulher
aumenta por cerca de 15% na segunda metade da gestação.
II. Com o aumento do metabolismo, freqüentemente a mulher tem a sensação de frio.
III. Com a carga extra que a gestante carrega, quantidades de energia maiores que o
normal são despendidas para a atividade muscular.
IV. No último trimestre da gravidez, ocorre o maior crescimento do feto e o peso da mãe
tende a diminuir durante os dois últimos meses.
V. Ocorre um aumento na retenção de sódio e água, sendo que 70% das mulheres podem
desenvolver edema de MMII.
É correto afirmar:
A - I, III e V estão corretas.
Exercício 5:Durante a gestação, com o aumento do tamanho do útero, ocorre o crescimento da região
abdominal, qual grupo muscular sofre mais sobrecarga durante a gravidez?
E - Grupo antero-lateral
O Parto 
O Processo do Parto: Fase Final da Gravidez 
No período do último trimestre da gestação, o feto e o útero se desenvolvem ao ponto de ocuparem quasetoda a cavidade abdominal.
Durante a fase final, a mulher pode experimentar:
–Dificuldade de respirar profundamente ou retomar a respiração normal após esforço;
–Aumento da pressão pélvica;
–Necessidade de urinar/Incontinência urinária;
–Constipação intestinal;
–Edema nas extremidades inferiores;
–Sentimento conhecido como “aninhar”.
A partir do 7º mês de gestação, o corpo da mãe começa a se preparar para o nascimento do bebê, a mulher pode sentir contrações uterinas (contrações de Braxton Hicks), semelhantes a exercícios de aquecimento – útero se preparando para o longo trabalho de parto – colocando o feto na posição para o nascer – “apresentação”.
Posição de “apresentação”:
–Parte do feto mais próxima do colo do útero.
§O mais comum é o bebê posicionar-se com a cabeça voltada para baixo (apresentação cefálica)
§Mas pode apresentar-se com as nádegas, os pés, joelhos, ou com os braço (apresentação pélvica) – complicação para o parto normal.
§Pelo exame físico e através da ausculta do batimento cardíaco, é possível o obstetra perceber a posição do bebê.
§Alguns bebês podem mudar da posição pélvica para cefálica no início do trabalho de parto, quando a posição é fixada.
O feto esta “encaixado” para o inicio do trabalho de parto – maior diâmetro da parte de apresentação passa pela abertura pélvica.
O encaixe em mulheres na primeira gestação (primigestas) ocorre normalmente, em 2 ou 3 semanas antes do trabalho de parto, já em multíparas ocorre no início ou durante o mesmo.
O encaixe pode estar associado ao amolecimento, afinamento e a abertura do colo do útero.
 
Fases do Parto 
            Primeira Fase:
§Fase de pré-parto: ocorre durante as duas últimas semanas de gestação, acompanha a evolução das contrações. As contrações estão associadas ao amadurecimento cervical – favorece a dilatação cervical.
§Dilatação cervical: as contrações uterinas, são freqüentemente associadas a dor e cólicas, o útero alonga-se e depois o colo do útero alarga até atingir a dilatação completa, possibilitando a passagem do bebê do ambiente intra-uterino para a vagina, através do canal de parto. É neste momento, que ocorre a aplicação da anestesia.
Fases do Parto
            Segunda Fase:
§Período expulsivo: “saída” do bebê, sua duração varia de acordo com a intensidade das contrações, posição e idade da mãe. O colo do útero afina e estira-se ao máximo.
§A contração muscular (ação contínua) diminui o tamanho do útero expelindo o feto. Para auxiliar o expulsão do feto, a mulher utilizada o diafragma e os músculos abdominais.
            Terceira Fase:
§Período de dequitação: a placenta desce, atingindo o canal do parto e se expulsa.
 
Trabalho de Parto 
Próximo ao final da gravidez as contrações uterinas tornam-se bastante fortes para eliminar o feto, esta fase dá-se o nome de trabalho de parto. Ou seja, é o processo pelo qual o útero expele o bebê.
O trabalho de parto pode ocorrer no período de 37 até 42 semanas de gestação, devido ao peso do bebê sobre a cérvice, ou a distensão das fibras musculares do útero, provocam a contração reflexa.
O início do trabalho de parto caracteriza-se por três formas:
§Ruptura do saco amniótico com a saída do líquido amniótico (transparente);
§Saída do tampão mucoso – corrimento espesso e esbranquiçado, pode apresentar pequena quantidade de sangue;
§Contrações uterinas fortes, rítmicas e progressivas – início de trabalho de parto: 2 ou 3 contrações em um ciclo de 10 min.
 
Um indicador confiável do início do parto, é a ruptura das membranas. Quando isso ocorre a mulher inicia o trabalho de parto sozinha ou pode induzi-lo após 8 a 48 horas da ruptura da “bolsa” com o uso de ocitocina intravenosa aplicada gota a gota na veia.
O objetivo do uso da ocitocina (pitocina sintética) é estimular as contrações uterinas. Após o inicio das contrações é suspenso a administração da pitocina.
Geralmente após 24 horas de trabalho de parto, opta-se pela cesária.
–Multíparas – trabalho de parto mais curto – 6 a 8 horas;
–Primigestas – trabalho de parto mais longo – 12 a 14 horas.
As contrações durante o trabalho de parto, tendem a se tornar mais intensas e com intervalos menores. Começam geralmente com 20 minutos e vão diminuindo para 1 minuto, ou de maneira irregular próximo ao parto.
A posição mais indicada para mulher durante o trabalho de parto é aquela que o seu tronco esteja na vertical ( em pé ou sentada) – favorece a abertura do colo e provavelmente acelere a primeira fase do trabalho de parto.
 
Tipos de Parto
 §Parto Normal ou Vaginal
Começa com a abertura completa do colo do útero (10cm) e termina com expulsão da placenta.
–“Coroamento” – o bebê pode ser visto na abertura vaginal.
No início do parto, o bebê encontra-se na cavidade pélvica e abdominal, podendo ser observado a apresentação cefálica, neste período o bebê esta envolto pela “bolsa”.
Ocorre a ruptura da “bolsa” na hora do parto, este fato associado as contrações uterinas empurram o bebê para o meio externo.
A cabeçinha do bebê ultrapassa o estreito superior da pelve materna – descida e rotação interna – até a circunferência cefálica do bebê se posicionar no diâmetro ântero-posterior.
O osso occipital do bebê, encaixa-se na margem inferior da sínfise púbica – neste momento o ocorre o “coroamento”, acontece ainda uma rotação do bebê, seguida pela saída de um ombro, e depois de todo o corpo do bebê pelo canal vaginal. Atuação do fisioterapeuta durante o parto normal:
–Orientações de técnicas respiratórias – para promover um relaxamento;
–Exercícios leves – deambulação nos períodos de repouso da contração e posição de cócoras nos períodos de contração – para auxiliar na abertura do canal do parto.
–Pode-ser utilizar de técnicas de massoterapia e de eletroterapia  com o objetivo de analgesia.
 
§Parto Fórceps
– Método antigo da obstetrícia;
– Colabora na realização do parto normal;
Funções:
–Apreensão, tração e ocasionalmente rotação do pólo cefálico do bebê.
 
§Parto Natural
- Sem intervenções, sem anestesias e em alguns casos na casa da paciente. (Parteira)
 
§Parto de Cócoras
  As costas estão em posição vertical. A posição das pernas é variável.
  É muito comum alguém dar um suporte por trás, segurando a parturiente por baixo dos braços. Até hoje, nas comundades nativas (índios brasileiros, por exemplo) o parto ainda acontece dessa forma
 
§Parto na Água
–A água quente das banheiras ameniza as dores do parto e descontrai a musculatura do períneo.
–Além da temperatura da água, ocorre uma diminuição do peso gravitacional, por este motivo o corpo fica mais leve e o bebê menos pesado é expulsado com mais facilidade.
 
§Parto Humanizado
–Dar às mulheres um atendimento focado em suas necessidades;
–Parto seguro, acolhedor e que respeite suas necessidades físicas, emocionais, psicológicas, sociais e espiriturais.
 
§Parto Cesariana
  É uma técnica cirúrgica para partos que constitui em um corte feito na pele acima da linha dos pêlos púbicos, em seguida é feito o corte sobre a membrana acima dos órgãos. O médico apalpa o bebê para certificar-se da posição e para ficar longe de veias e da placenta. Uma incisão é feita, os líquidos são sugados de dentro do útero e o médico insere a mão para pegar a cabeça do bebê(ou a parte do corpo que estiver mais perto).
–A decisão pelo parto cesariana deve ser médica, com participação ativa da mulher -  quando existe riscos de morbimortalidade materna e do feto.
–A cesárea é um procedimento técnico bastante seguro, devido a  evolução da anestesia.
–A mãe deve saber que existem alternativas para controlar as dores relacionadas ao trabalho de parto, sendo que a opção pela cesárea não justifica a tentativa de não sentir dor.
 
§Parto Normal X Cesárea
–A cesárea quando utilizada sem se encaixar nos critérios a que se propõe, pode expor a mãe e o feto à alguns riscos.
–Programas e ações para a “humanização do parto” – incentivam ao parto normal.
–A dor é a grande vilã na implantação destes programas.
–Como a cesárea pode sermarcada com antecedência pelos médicos, tem mostrado-se bastante conveniente.
 
Anestesia Obstétrica
O anestesista deve considerar que a gestante apresentar muitas alterações fisiológicas próprias da gravidez.
A avaliação pré-operatória da gestante é realizada um pouco antes do parto, como em algumas vezes o jejum da gestante antes da cirurgia não é observado, aumenta-se os riscos de complicações anestésicas.
Analgesia e Anestesia Obstétrica
Adequado preparo psicológico e físico da mãe – a gestante deve estar informada sobre as formas de analgesia e suas vantagens, desvantagens e limitações.
A mãe deve ter consciência que as formas de controlar a dor durante o parto, são compatíveis com a segurança de ambos       (gestante e bebê).
Analgesia e Anestesia Obstétrica
Promovem:
–Menor desgaste físico e emocional;
–Estabilidade metabólica materno-fetal;
–A participação ativa da mãe durante o trabalho de parto e a possibilidade da escolha da posição do parto;
–Aumento do vínculo mãe e bebê;
–Amamentação;
–Diminui os números de partos cesarianos realizados.
 
Tipos de Analgesia e Anestesia Obstétrica
Bloqueio de Pudendo
– Os nervos pudendos inervam: parte da bexiga, períneo, vagina e o reto. É indicado no segundo estágio do parto.
–Complicações: punção (hematomas ou abscessos) ou a toxicidade sistêmica dos anestésicos locais.
Analgesia e Anestesia Obstétrica
 
Anestesia peridural
–É uma das mais utilizadas. A mãe permanece acordada durante todo o trabalho de parto. É inserido um cateter no espaço peridural, para controlar a dose de anestésico e a manutenção da analgesia.
–Bloqueia os nervos sensoriais;
–Elimina a dor;
–Mantém o poder motor.
 
Raquianestesia
–Realizada quando o bebê já esta se “apresentando”.
–Níveis altos de bloqueio com perda da prensa abdominal, dificultando a passagem do feto pelo canal do parto e retardando o período expulsivo;
–A mãe pode apresentar cefaléia pós-punção.
 
Bloqueio combinado Raquiperidural
–Consiste na combinação da anestesia peridural com a raquianestesia.
 
Analgesia através de métodos não farmacológicos
Massagens;
Acupuntura;
Aromoterapia;
Hidroterapia;
Homeopatia e
Aplicações bioelétricas ou magnéticas.
Método psicoprofilático – programa educacional sobre a fisiologia do parto, orientando as gestantes sobre exercícios físicos e respiratórios.
 
Exercício 1: Diante da anestesia obstétrica o adequado preparo psicológico e físico da mãe é essencial, a gestante deve estar informada sobre as formas de analgesias e anestesias, suas vantagens e desvantagens e limitações. Para isso o fisioterapeuta deve saber informar sobre os tipos de anestesias possíveis para o parto, é incorreto:
B - Anestesia peridural – é uma das menos utilizadas. A mãe permanece desacordada durante todo o trabalho de parto. Bloqueia os nervos sensoriais; elimina a dor e diminui o poder motor. 
Exercício 2: A partir do 7º mês de gestação, o corpo da mãe começa a se preparar para o nascimento do bebê, a mulher pode sentir contrações uterinas (contrações de Braxton Hicks), semelhantes a exercícios de aquecimento do útero, quando este se prepara para o longo trabalho de parto colocando o feto na posição para o nascer. Sobre as fases do parto, é correto afirmar:
C - Na segunda fase do parto, está presente o período expulsivo quando ocorre a “saída” do bebê, sua duração varia de acordo com a intensidade das contrações, posição e idade da mãe. O colo do útero afina e estira-se ao máximo. 
Exercício 3: O calor da banheira ameniza as dores do parto e descontrai a musculatura do períneo, com isso ocorre uma diminuição do peso gravitacional, por este motivo o corpo fica mais leve e o bebê menos pesado, oque auxilia na expulsão. O texto caracteriza que tipo de parto:
B - Parto na Água. 
Exercício 4: O trabalho de parto pode ocorrer no período de 37 até 42 semanas de gestação, devido ao peso do bebê sobre a cérvice, ou a distensão das fibras musculares do útero que provocam contração reflexa. O que não pode ser considerado como característica do início de trabalho de parto:
C - Dores na região lombar. 
Puerpério
É o período logo após a expulsão da placenta e anexos.
Termina quando todos os órgãos envolvidos na gestação tenham retornado ao estado normal (não gravídico), ou seja, cerca de 6 a 8 semanas do período de dequitação.
Pode-se considerar que o retorno da menstruação (em média – após 45 dias) seja o marco do termino do período pós-parto.
 
Alteração marcantes do puerpério:
nInvolução uterina;
nReparação do canal do parto e do períneo;
nReequilíbrio do sistema endócrino.
 
Divide-se em 3 estágios:
nPós-parto imediato: surgimento de complicações clínico-cirurgicas - 1º ao 10º dia.
nPós-parto tardio: 11º ao 45º.
nPós-parto remoto: além do 45º,
 
Alterações Anatômicas e Fisiológicas no Puerpério
 
Útero
Logo após o parto o útero se retrai abaixo da cicatriz umbilical, pesando cerca de 1000g, apresentando aproximadamente 14 cm de comprimento, 12 cm de largura e 10 cm de espessura.
Em uma semana, o útero pesa mais ou menos 500g, com isso volta a se localizar dentro da pelve verdadeira, na segunda semana ele chega a pesar 350g e ao final da sexta e oitava semanas ele pode apresentar respectivamente 80 e 60g.
As contrações uterinas continuam após o parto, responsável pela involução uterina.
Depois de 1 a 2 horas, as contrações diminuem e se tornam descoordenadas até cessarem.
A lactação acelera a involução do útero, em resposta à sucção do bebê ( libera ocitocina, que causa a ejeção do leite e a contração uterina).
Após 2 semanas, o colo do útero que estava dilatado, contrai-se e retorna ao formato pré-gravidez.
A vagina, em até 6 ou 8 semanas, retorna ao tamanho de não gravidez.
 
Endométrio
Após o parto ocorre a esfoliação, na área de inserção da placenta, tem por objetivo a eliminação de fragmentos de tecido da porção superficial da decídua.
Após dez dias, a área apresenta soro e leucócitos, barreira protetora contra infecções, formando o corrimento vaginal.
Até a 3ª semana pós-parto, a regeneração da cavidade uterina esta completa.
Lóquios
O corrimento vaginal neste período é denominado de lóquia.
6 a 8 dias – apresenta coloração vermelha (sanguínea) – Lóquia Rubra/ Lóquios Vermelhos.
Ao longo dos dias – apresenta-se serosa e escura (serossanguínea) – Lóquia Serosa.
Entre o final da 2ª semana e o início da 3ªsemana – torna-se branco-amarelada – Lóquia Alba/ Lóquios 
Brancos
*O corrimento vaginal, geralmente cessa entre 4 a 6 semanas após o parto.
 
Períneo
Apresenta-se num estado congestivo,  edematoso e com coloração avermelhada.
A mãe pode apresentar dores na região, em conseqüência do alongamento, o que melhora com aplicações de compressas de gelo no local, ajudando a diminuir também o edema.
O desconforto ao urinar pode ser diminuído com a realização de exercícios para o assoalho pélvico, podendo iniciá-los logo após o parto.
Os exercícios de assoalho pélvico nesse período promovem um aumento da circulação, diminuindo a rigidez e o edema local.
 
Aparelho Urinário
A alterações do trato urinário, podem persistir por três meses. São elas: dilatação da uretra, pelve renal e ureteres e o relaxamento da parede vesical.
O parto vaginal, pode ser considerado como um dos maiores fatores de desenvolvimento de incontinência urinária no pós parto imediato.
 
Aparelho Digestivo
Ocorre uma diminuição do funcionamento intestinal, que pode ser recuperado com a deambulação precoce, uma dieta rica em fibras e um laxante.
As mães, podem apresentar hemorróidas após o parto, devido a pressão aumentada sobre as veias retais.
 
Sistema Circulatório
Em 2 a 3 semanas, o débito cardíaco deve retornar aos valores normais (não gestante).
A PA eleva-se 10 – 20 mmHg no pós-parto, devido a eliminação da circulação placentária e da contração uterina, o que sobrecarrega o sistema circulatório em mais ou menos 300ml de sangue.
Ocorre a diminuição da  pressão venosa dos MMII, devido a descompressão da veia cava inferior,e as veias dos MMII e da vulva diminuem gradativamente.
Parede Abdominal
A parede abdominal torna-se alongada e amolecida (flácida), podendo levar a diástese do reto abdominal (os músculos restos do abdome se separam da linha alba de união) – a recuperação da musculatura abdominal ocorre por volta de 6 meses após o parto.
Aos poucos as vísceras abdominais voltam à posição original.
 
Lactação
Ocorre um aumento nos níveis de estrógeno e progesterona e uma diminuição do lactogênio placentário humano (LPH) e da insulina – em 2 a 3 dias a mama começa a encher de leite.
A resposta a reflexa à sucção do bebê, é a produção de prolactina e ocitocina, que intensifica a produção de leite.
 
nExistem 3 tipos de leite:
pColostro: fluido transparente e amarelado – contem anticorpos, proteínas, vitaminas e minerais que amadurecem o leite.
Prepara o trato intestinal do bebê para o futuro leite e ajuda a limpar o trato disgestório, ao estimular a eliminação do mecônio que preenche o trato gastrointestinal no nascimento.
pLeite de Transição: vem em seguida ao colostro e dura por volta de 2 semanas.
Em 2 semanas o leite contem: alto índice de gordura e lactose – alto valor calórico total.
pLeite Maduro: é produzido após 2 semanas pós-parto, sofre diminuição no conteúdo de gordura na última parte do primeiro ano.
Auxilia a nutrição do bebê.
 
Amamentação
“Com base na fisiologia da lactação, defender-se-ia que amamentar é uma ato instintivo e natural, bastando pôr o bebê no peito para que sua fome fosse saciada.” ( BARRACHO, E. et al., 2007, p. 251)
           
A OMS estabeleceu indicadores bem definidos de aleitamento materno, que têm sido utilizados no mundo inteiro. São as seguintes as categorias de aleitamento materno internacionalmente reconhecidas:
n Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe somente leite humano sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos;
n Aleitamento materno predominante: a fonte predominante de nutrição da criança é o leite humano. No entanto, a criança pode receber água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas, solução de sais de reidratação oral, gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades limitadas).
n Aleitamento materno complementado: a criança recebe leite materno e outros alimentos sólidos, semi-sólidos ou líquidos, incluindo leites não humanos.
 
Segundo a OMS deve-se manter a amamentação exclusiva por 4 a 6 meses e complementada até 2 anos ou mais.
Segundo Stephenson e O´Connor (2004, p. 478) o tempo de sucção deve ser aumentado gradualmente em cada mama, de 5 para 15 minutos, hoje recomenda-se que o bebê mame o quanto quiser em um seio, às vezes até esvaziá-lo, e só então trocar o lado.
Deve-se dar um intervalo de 3 a 4 horas entre as amamentações
 
Preparação para a Amamentação
 
oMamas
Para preparar os mamilos para a amamentação, as mães podem enrijecer os mamilos, beliscando-os, rolando-os entre os dedos e esfregando-os delicadamente com uma toalha.
Para evitar rachaduras e sensibilidade, deve-se secar os mamilos entre as amamentações, dar de mamar freqüentemente ao bebê – evitando que a mama fique cheia, procurar uma boa posição para a amamentação, interromper a sucção de forma correta, não utilizar sabão ou óleos em cima dos mamilos, manter boa alimentação.
 
oMedicamentos
nPoucos medicamentos são contra-indicados;
nDurante a lactação, o uso de drogas devem ser evitado;
nA droga consumida pela mãe pode passar para o filho, através do leite;
nQuando for indispensável o uso de drogas pela mãe, programar a administração do medicamento logo após a amamentação.
 
Posicionamento para a amamentação
Posição Sentada: o bebê fica de frente para a mãe, com o seu abdome encaixado no da mãe.
Posição Sentada Inversa: o corpo do bebê encontra-se debaixo da axila materna com o ventre apoiado sobre as costelas da mãe (barriga-costela). O corpo do bebê está apoiado pelo braço materno e a cabeça suspensa pela mão. Ótima quando o seio está machucado, para mudar o local de pega do bebê. 
Posição Deitada: a mãe e o bebê estão frente à frente (barriga com barriga). A mãe oferece o peito do lado que está deitada. Esta posição e a sentada inversa são mais apropriadas quando a mãe for submetida a uma cesariana. 
 
Pega do BebêA sucção correta do peito materno pela boca do bebê, vai fazer a transferência efetiva do leite da mama para a criança e prevenir dor e traumas mamilares.
Na hora de colocar o bebê para sugar, a mãe estimula o lábio inferior do bebê com o mamilo, para que ele, por reflexo, abra bem a boca e abaixe a língua.
O bebê que vai à mama, e não a mama ao bebê.
O bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola. O  bebê retira o leite comprimindo os seios lactíferos com a gengiva.
O bebê mantém a boca aberta, colada na mama. Os lábios do bebê devem estar curvados para fora, fazendo um vedamento.
O bebê mantém-se fixado à mama sem escorregar ou largar do mamilo.
As mandíbulas do bebê se movem, e pode-se ver ou ouvir a deglutição.
 
Exercício 1: Puerpério é o período logo após a expulsão da placenta e anexos, em que a mulher experimenta modificações físicas e psíquicas, tendendo voltar ao estado que a caracterizava antes da gravidez. Terminando quando todos os órgãos envolvidos na gestação tenham retornado ao estado normal (não gravídico), ou seja, cerca de 6 a 8 semanas do período de dequitação. Analise e assinale a alternativa correta:
C -Durante o puerpério podemos observar algumas alterações marcantes: involução uterina, reparação do canal do parto e do períneo, reequilíbrio do sistema endócrino. 
Exercício 2: Durante a gestação e puerpério o útero passa por muitas mudanças, dentre as alternativas, assinale a incorreta:
D - Durante todo a gestação, trabalho de parto e o puerpério o tampão encontra-se na abertura cervical do útero. 
Exercício 3: Logo após o parto o útero retrai abaixo da cicatriz umbilical, pesando cerca de 1000g, apresentando aproximadamente 14 cm de comprimento, 12 cm de largura e 10 cm de espessura. Em uma semana, o útero pesa mais ou menos 500g, com isso volta a localizar-se dentro da pelve verdadeira, na segunda semana ele chega a pesar 350g e ao final da sexta e oitava semanas ele pode apresentar respectivamente 80 e 60g. Sobre as contrações uterinas que continuam após o parto e que são responsáveis pelo retorno de algumas alterações do corpo da mãe, é incorreto afirmar:
B - A lactação não auxilia na involução do útero, pois à sucção do bebê não libera ocitocina. 
Exercício 4: Toda mulher deveria ser acompanhada pelo fisioterapeuta no período do pós-parto, visando uma melhor recuperação, independente do tipo de parto realizado.
Em relação ao trabalho da fisioterapia no pós-parto, é incorreto afirmar:
fisioterapia no pós parto pode avaliar a existência de diástase do reto abdominal e restaurar a força do assoalho pélvico. 
C - No pós parto a fisioterapia não tem nenhum objetivo no fortalecimento de mmss.