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7 MÓDULO NUTRIÇAO MATERNO INFANTIL

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�CENTRO DE APRENDIZAGEM & INTEGRAÇÃO DE CURSOS Módulo II – Nutrição em Materno Infantil
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NUTRIÇÃO EM MATERNO INFANTIL
Capítulo 01 – Fisiologia da Gestação
Capítulo 02 – Avaliação Nutricional da Gestante e Requerimentos Nutricionais
Capítulo 03 – Aleitamento Materno
Capítulo 04 – Introdução a Alimentação Complementar
Capítulo 05 – Fórmulas Infantis
CAPÍTULO 01: FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO
INTRODUÇÃO
A gravidez normal é acompanhada por alterações anatômicas, fisiológicas e psicológicas que afetam quase todas as funções orgânicas da gestante. Porém, cada gestante vivencia essa fase de forma única, muitas vezes ocorrem diferenças de uma gestação para a outra na mesma mulher. Muitas dessas são evidenciadas logo nas primeiras semanas de gestação, indicando que fazem parte integrante do sistema materno-fetal que cria um ambiente favorável para o desenvolvimento normal do concepto. Essas mudanças são necessárias para regular o metabolismo materno, promover o crescimento fetal, preparar a mãe par ao trabalho de parto e lactação.
ALTERAÇÕES HORMONAIS NA GESTAÇÃO
	Os hormônios produzidos na gestação são responsáveis pelas modificações corporais nas gestantes que vão permitir o desenvolvimento e amadurecimento fetal, parto e lactação. 
Hormônios mais importantes na gestação:
- HCG (gonadotrofina coriônica humana);
- Progesterona;
- Estrogênio;
- HPL ou HCS (hormônio lactogênico placentário ou somatomamotrofina coriônica humana).
HCG (gonadotrofina coriônica humana): produzido pelas células do trofoblastos e pela placenta. Impede a rejeição imunológica do embrião; estimula a produção de relaxina pelo ovário, que juntamente com a progesterona inibe a contratilidade espontânea do útero, sendo útil para manutenção inicial da gestação.
Progesterona: produzido pela placenta, reduz a motilidade do trato gastrointestinal, favorece a deposição materna de gordura; aumenta a excreção renal de sódio; interfere no metabolismo de ácido fólico, estimula o apetite na primeira metade da gestação.
Estrogênio: produzido pela placenta, reduz as proteínas séricas, aumenta a elasticidade da parede uterina e do carnal cervical; promove o aumento do útero, das mamas e da genitália externa. Diminui o apetite na segunda metade da gestação.
HPL ou HCS (hormônio lactogênico placentário ou somatomamotrofina coriônica humana): produzido pela placenta, possui ação mamotrófica na gravidez, mas não está envolvida na produção láctea. Favorece glicogenólise e lipólise.
Modificações no organismo materno:
- Taxa Metabólica Basal (TMB): ocorre um aumento da TNB para suprir as necessidades fetais, para cobrir o consumo energético, refletindo o custo energético da gestação devido ao aumento da função renal e cardíaca.
- Metabolismo Glicídico: o feto requer glicose e aminoácidos para seu crescimento mesmo em situações de jejum materno. Com isso, em situações de jejum prolongado, o feto continua a extrair glicose e aminoácidos da gestante, em taxas idênticas às existentes nos períodos de alimentação normal. Com o consumo contínuo de glicose pelo feto, há uma diminuição fisiológica dos níveis de glicemia materna. Para atender as exigências fetais de glicose e aminoácidos, ocorrem ajustes metabólicos importantes no organismo materno, tais como menor utilização periférica de glicose associada com ineficácia da insulina, devido à redução na sensibilidade tecidual materna à insulina.
- Metabolismo lipídico: visando conservar a glicose para o consumo fetal e para o sistema nervoso materno, ocorrem ajustes no metabolismo lipídico da gestante. Há maior mobilização da gordura corporal para produção de energia para o metabolismo materno e com isso ocorre elevação dos níveis plasmáticos de ácidos graxos, triglicerídeos, colesterol e fosfolipídeos.
- Metabolismo proteico: a energia e os aminoácidos são indispensáveis para a síntese tecidual fetal e das estruturas maternas. A insulina estimula a síntese proteica, pois tem papel facilitador do transporte de aminoácidos para o interior das células. Os níveis séricos de aminoácidos plasmáticos são menores durante aa gestação. A hemodiluição provoca redução das proteínas plasmáticas, principalmente albumina, facilitando o desenvolvimento de edema.
- Sistema Circulatório e Equilíbrio Hidroeletrolítico: as modificações ocorrem já no primeiro trimestre de gestação. Há aumento do rendimento cardíaco devido ao aumento do volume sistólico. É comum a pressão arterial sistólica (máxima) sofrer uma ligeira queda no primeiro trimestre e a diastólica (mínima) no segundo trimestre, retornando aos níveis pré-gravídicos no terceiro trimestre. 
O fluxo sanguíneo renal aumenta cerca de 50% no primeiro trimestre e diminui no último mês. O fluxo cerebral e hepático se mantém inalterado. O acréscimo total de água no organismo na gestante sem edema é de 7,5 litros, sendo que cerca de 70% do peso ganho durante a gestação corresponde a ganho hídrico. Para que o equilíbrio hidroeletrolítico seja mantido o Na é essencial. Visando à conservação do sódio o organismo materno aumenta a reabsorção tubular de sódio.
- Sistema Urinário: ocorre aumento da taxa de filtração glomerular desde o segundo mês e do fluxo renal, para facilitar a excreção de creatina, uréia e outros resíduos metabólicos. O fluxo da urina é mais retardado, devido à obstrução mecânica dos ureteres pela dilatação das veias ovarianas aumentando a predisposição às infecções urinárias. 
- Sistema Digestivo: náuseas e vômitos matinais são comuns no primeiro trimestre da gestação e podem acarretar anorexia. Esses sintomas são responsáveis por possíveis perdas de peso em gestantes no primeiro trimestre, principalmente quando associados com quadro de infecções e problemas familiares. Por outro lado, a aumento de apetite e “desejos” também é relatado no primeiro trimestre.
Ocorrem ainda gengivas edemaciadas, hiperêmicas e que sangram com facilidade também são alterações que ocorrem na gestação. Elas ocorrem possivelmente devido à ação da gonadotrofina coriônica humana, progesterona e estrogênio. Outra alteração é a diminuição do pH salivar que propicia o desenvolvimento de microorganismos causadores da cárie dentária.
A gestante pode ter ainda hipotonia do sistema gastrointestinal devido à ação da progesterona, ocasionado maior tempo de esvaziamento gástrico, maior incidência de náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico e obstipação intestinal.
É comum ocorrer hipotonia do intestino delgado, o que ocasiona maior tempo de contato entre nutrientes e a mucosa absortiva, levando ao aumento da absorção dos nutrientes e água (anabolismo). 
- Sistema respiratório: ocorre aumento da ventilação pulmonar devido ao aumento dos níveis de progesterona. Ocorre ainda elevação do diafragma, aumento das trocas gasosas e dispneia.
FATORES QUE INTERFEREM NO RESULTADO DA GESTAÇÃO
	O resultado da gestação é avaliado pelos índices: morbimortalidade materna, peso ao nascer e mortalidade perinatal, tendo como alguns dos fatores associados;
	FATORES
	ASSOCIAÇÃO COM
	Estrutura e peso materno no pré-gestacional
	Tamanho placentário, peso ao nascer, índices de morbidade neonatal. Peso excessivo pré-gestacional está associado com necessidade de cesárea e com recém-nascidos com peso maior em comparação com os de mães com peso pré-gestacional normal. Baixa estatura (<150cm) está associada com desproporção céfalo-pélvica, cesárea e baixo peso ao nascer.
	Ganho de peso gestacional
	Ganho de peso insuficiente está associado com baixo peso ao nascer, parto prematuro e maiores índices de mortalidade neonatal. Ganho de peso excessivo está associado com macrossomia fetal e diabetes gestacional.
	Idade materna
	Gestação nos extremos da idade reprodutiva: em adolescentes está associado com baixo peso ao nascer, desproporção céfalo-pélvica, prematuridade, cesárea e distúrbios hipertensivos da gestação. Em gestantes com idade > 35 anos está associado com anormalidades congênitas, distúrbios hipertensivosda gestação, diabetes gestacional e altos índices de morbidade perinatal.
	Intervalo entre partos e multiparidade
	Intervalo inadequado associado com esgotamento das reservas maternas de nutrientes; associados com baixo peso ao nascer.
	Infecções e Anemia
	Infecções: comprometimento do estado nutricional materno, aumento do risco de parto prematuro, mortalidade perinatal. Anemia: redução na capacidade de trabalho, menor desempenho mental, menor resistência às infecções, menor tolerância às hemorragias, parto prematuro e baixo peso ao nascer.
	Trabalho físico excessivo durante a gestação
	Desgaste excessivo das reservas corporais maternas, menor ganho de peso gestacional e aumento das taxas de mortalidade materna.
	Diabetes prévia ou gestacional
	Anomalias congênitas (diabetes prévias), distúrbios hipertensivos da gestação, infecção, parto prematuro, macrossomia, sofrimento fetal, hipoglicemia neonatal, dentre outras complicações.
	Síndrome hipertensiva da gravidez
	Comprometimento doo fluxo sanguíneo mãe-feto, causando retardo do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e altos índices de mortalidade perinatal.
	Condições sócio-econômicas
	Baixa escolaridade, baixa renda familiar, condições inadequadas de saneamento, falta de assistência pré-natal de qualidade estão associados com resultado da gestação indesejável.
	Cigarro
	Crescimento intrauterino retardado por menor perfusão placentária devido à ação vasoconstritora da nicotina.
	Álcool
	Efeito tóxico par o feto, anomalias fetais, retardo do crescimento intrauterino e síndrome fetal alcoólica.
	Cafeína
	Consumo excessivo associado com baixo peso ao nascer, má - formação congênita. Achados ainda não conclusivos.
	Edulcorantes artificiais
	Sacarina tem ação transplacentária com desenvolvimento de tumores malignos no feto e ação transmamária com redução do crescimento do bebê, segundo estudos experimentais. Ciclamato tem ação transplacentária, efeito teratogênico (lesões oculares), diminuição da fertilidade, reabsorção fetal e diminuição do peso de embriões também, segundo observações feitas em estudos experimentais. 
CAPÍTULO 02: AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE E REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS
INTRODUÇÃO
A avaliação nutricional da gestante deve abranger uma avaliação clínica, antropométrica, laboratorial e dietética. A avaliação antropométrica é indicada pelo Ministério da Saúde por ser um método não invasivo, de baixo custo, por não necessitar de nenhum instrumento complexo e por ser de fácil aplicação.
Além das vantagens já citadas acima, a avaliação antropométrica permite a identificação de desvios ponderais no início da gestação, a detecção de ganho de peso inadequado para a idade gestacional em função do EN prévio e fornece base para elaboração de condutas adequadas.
A avaliação antropométrica deve conter as seguintes medidas: estatura materna, perímetro braquial, altura uterina, peso pré-gravídico (PPG) e ganho de peso na gestação.
Estatura materna: é um indicador aproximado do crescimento infantil e da estrutura óssea pélvica. Deve ser avaliada no início da gestação, preferencialmente antes da vigésima semana, pois após esse período haverá alteração da postura (lordose fisiológica) diminuindo a estatura materna. Estudos demonstram que bebês de gestantes com altura entre 1,47m e 1,53m apresentam risco de apresentarem retardo do crescimento intrauterino (RCIU) e gestantes com altura entre 1,40m e 1,50m podem apresentar complicações no parto. 
Perímetro braquial: essa medida reflete o estado nutricional prévio e atual da gestante. Apresenta a desvantagem de ser menos sensível que o peso em relação as mudanças a curto prazo na condição clínica e nutricional da gestante. Essa medida é utilizada na impossibilidade de aferição do peso.
	
Altura uterina: reflete o tamanho global do útero e é um indicador do crescimento fetal. É uma medida útil para avaliar os desvios do crescimento fetal.
AVALIAÇÃO DO PESO E GANHO DE PESO
	Na avaliação nutricional da gestante deve ser mensurado o peso pré-gravídico e altura materna para posterior cálculo do IMC. 
	Após o cálculo do IMC, deve-se prosseguir com o cálculo da semana gestacional (SG), que é realizada contando os dias a partir do último dia da menstruação até o dia da consulta. Quando necessário, deve-se arredondar a semana gestacional. Após essas duas etapas deve-se realizar o diagnóstico nutricional utilizando a tabela abaixo:�
	Em seguida, deve-se classificar o estado nutricional da gestante segundo o IMC por IG em baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (SP) e obesidade (O) e estimar o ganho de peso utilizando a tabela a seguir.
	Nas consultas subsequentes, o estado nutricional da gestante será acompanhado pelo Gráfico de Acompanhamento Nutricional da gestante.
CAPÍTULO 03: ALEITAMENTO MATERNO
INTRODUÇÃO
A organização Mundial da Saúde recomenda o aleitamento materno como único alimento completo para manter o crescimento e a boa nutrição nos primeiros seis meses de vida. O aleitamento materno está relacionado com reduzidas taxas de mortalidade e morbidade por diarreia e infecções respiratórias agudas e menor prevalência de desnutrição.
ANATOMIA DA MAMA E FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
As mamas são glândulas exócrinas túbulo-alveolares com 15 a 20 unidades envoltas por tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e linfáticos. O leite é produzido nos alvéolos, que é formado por pequenas glândulas que se comunicam com a superfície por um sistema de drenagem formado por canais e canalículos lactíferos. Eles aproximam-se da superfície, dilatam-se e formam ampolas lactíferas, onde o leite é armazenado e que, por sua vez, vão se abrir no mamilo através dos poros mamilares. 
Ao sugar ao seio, o bebê estimula as terminações nervosas do mamilo, enviando estímulo à hipófise, que libera a ocitocina, hormônio que atua contraindo a camada muscular que rodeia os alvéolos, provocando o reflexo de ejeção ou descida do leite. A ocitocina também é responsável pela contração do útero, acelerando sua involução e diminuindo o sangramento pós-parto. A produção de leite, por sua vez, é mediada pela prolactina e ocorre em todas as mulheres, podendo ser alterada pela utilização de drogas.
O leite materno é dividido em: leite anterior e leite posterior.
	LEITE ANTERIOR
	LEITE POSTERIOR
	Leite acumulado nos intervalos das mamadas
	Leite produzido durante a mamada
	Primeiro leite que a criança suga
	Leite do final da mamada
	Apresenta menor teor de gorduras
	Apresenta menor teor de gorduras
COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO
O leite humano apresenta composição química adequada às necessidades nutricionais do lactente. As diferenças ente ele e o leite de vaca estão apresentadas na tabela abaixo.
	Nutriente/100ml
	Leite Humano (LH)
	Leite de Vaca (LV)
	Energia, Kcal
	70
	66
	Proteína, g
	1,1
	3,5
	Caseína: albumina
	40:60
	82:18
	Lipídios, g
	4,2
	3,7
	Carboidratos, g
	7,0
	4,9
	Cálcio, mg
	34
	117
- Colostro: é a primeira secreção da glândula mamária, tem função protetora e é rica em proteínas (Imunoglobulina a – IgAS) e leucócitos.. A IgAS tem importante função na formação da barreira do epitélio intestinal, impedindo a penetração de microorganismos.
- O leite humano tem menor teor de proteínas, comparado como leite de vaca, mas apresenta adequação de seus aminoácidos e uma proporção mais adequada e caseína/lactoalbumina. A caseína, ao coagular-se no estômago, forma grumos de difícil digestão, enquanto a lactoalbumina forma pequenos coalhos facilmente digeridos.
- O leite humano contém maior teor de ácidos graxos poliinsaturados que o leite de vaca. Possui ainda o fator bifidus, carboidrato nitrogenado que favorece ao crescimento dos Lactobacillus bifidus, que transformam a lactose em ácidos acético e lático, acidificando o intestino e reduzindo a proliferação bacteriana.
- A maioria das vitaminas está presente em quantidadesadequadas no leite humano. Apesar de o leite de vaca conter algumas vitaminas em quantidade superiores ao leite humano, o aquecimento, a exposição à luz e ao ar inativam e destroem a maioria destas vitaminas.
- O teor de eletrólitos do leite de vaca é quatro vezes superior ao do leite humano e, associado ao alto teor de proteínas, pode provocar uma sobrecarga renal.
- O ferro está presente em concentração semelhante no leite materno e no leite de vaca, porém apresenta melhor biodisponibilidade no leite humano.
- O leite humano possui anticorpos, IgAS, macrófagos, lisozima e lactoferrina, protegendo o organismo da criança contra infecções.
TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO
A mamada deve ser iniciada encostando-se o mamilo na boca da criança, que vira a cabeça em direção ao seio, abocanhando o mamilo. A mãe, com o dedo polegar e o indicador, pode comprimir a aréola, fazendo que o mamilo fique mais saliente e a criança tenha as narinas liberadas para a respiração. Da mesma forma, ao retirar a criança do seio, deve encostar o dedo na bochecha, para que a criança largue o seio de maneira suave, sem provocar fissura.
O bebê deve abocanhar toda a aréola, permitindo que as ampolas lactíferas sejam comprimidas e o leite retirado. Se a criança abocanhar somente o mamilo, não haverá saída adequada do leite e a criança poderá chorar de fome, o que pode acarretar na oferta de fórmulas lácteas ou leite de vaca.
Não existe hora certa nem rigidez de horário para amamentar. O intervalo das mamadas depende da idade e do tamanho do lactente, do volume do estômago e da quantidade de leite produzida. As crianças mais novas têm horários irregulares, que vão se regularizando à medida que crescem.
A duração da mamada é variável, mas não deve ser prolongada para evitar fissuras no mamilo. É importante começar a mamada pelo seio dado na mamada anterior. Isto favorece um esvaziamento adequado das mamas e garante que a criança receba dois tipos de leite, anterior e posterior, sendo este último mais rico em lipídios.
A posição deve ser a mais confortável possível, desde que seja preservada uma pega adequada. Após a mamada deve-se colocar a criança para arrotar e deitá-la de bruços ou decúbito lateral direito.
Não se deve limpar o seio com álcool ou outros produtos que ressequem ou deixem sabor diferente. Deve-se limpar o mamilo e a aréola com o próprio leite ou água.
PRINCIPAIS PROBLEMAS DURANTE A AMAMENTAÇÃO
- Baixo ganho de peso: o leite materno apresenta boa digestibilidade, fazendo com que o bebê solicite frequentemente a mamada. Se a curva de crescimento não é adequada, o lactente pode estar mamando de forma inadequada, sugando somente no mamilo e ingerindo pequena quantidade de leite.
- Choro excessivo da criança: se a curva de crescimento é adequada, deve-se esclarecer à mãe que a criança pode estar chorando por outros motivos que não seja fome. Se a curva não é adequada, seguir a recomendação do item anterior.
- O bebê não pega o peito: esta situação pode ocorrer quando a mãe está oferecendo algum outro alimento por mamadeira (água, chá, leite). Além de serem desnecessários e de trazerem ricos de infecção para a criança, a forma de sucção da mamadeira é diferente da sucção do peito, que exige maior esforço por parte da criança. Se a sucção da mamadeira acontece com alguma frequência, é comum a criança começar recusar o seio, dada sua maior dificuldade.
- A criança apresenta diarreia ou constipação: a criança amamentada ao seio pode evacuar a cada mamada, assim como ficar até uma semana sem evacuar.
- Ingurgitamento mamário: é o acúmulo de secreção láctea nos ductos lactíferos e alvéolos e aumento da quantidade e sangue e fluido nos tecidos que suportam a mama, provocando aumento da tensão intramamária e dor. Ocorre geralmente nos primeiros dias a pós o parto, quando há desequilíbrio entre a produção de leite e a capacidade de sucção da criança e por erros na técnica de alimentação. Para se prevenir este problema, deve-se amamentar em livre demanda e verificar se a pega é adequada.
- Fissuras no mamilo: são lesões causadas pela tração e estiramento excessivo do mamilo, em função da técnica incorreta de amamentação. Devem-se preparar as mamas durante o pré-natal para evitar esse problema.
- mastite: complicação do ingurgitamento mamário e fissuras no mamilo, causando inflamação da mama. Deve amamentar o bebê sob livre demanda para evitar esse problema.
ORDENHA E CONSERVAÇÃO DO LEITE MATERNO
- Pré-preparo para ordenha: deve-se escolher um local tranquilo, lavar bem as mãos. O leite deve ser armazenado em recipiente de plástico duro ou vidro. Lavar com escova em água quente, ferver por cinco minutos e enxugar bem.
- Ordenha do leite: 
Fazer massagem circular e de trás para frente até o mamilo;
Desprezar os primeiros jorros de leite de cada seio.
Ordenhar o leite diretamente para um recipiente pré-higienizado.
Colocar o polegar sobre a mama, onde termina a aréola, e os outros dedos por debaixo, na borda da aréola.
Comprimir contra as costelas e também entre o polegar e o indicador, por detrás da aréola.
Repetir o movimento de forma rítmica e alternar as mamas a cada cinco minutos ou quando diminuir o fluxo de leite. 
- Conservação do leite: após a ordenha, fechar o recipiente; colocar sob água com gelo por um a dois minutos e guardar na zona mais fria do refrigerador. Guardar mais ou menos as quantidades que o bebê recebe em cada mamada. Marcar cada rótulo com o nome, data, hora e quantidade. Se for congelar. Deixar espaço no recipiente para algum aumento de volume.
	Método
	Bebê normal
	Bebê prematuro ou doente
	Temperatura ambiente
	40 minutos
	Não se recomenda
	Refrigerador
	48 horas
	24 horas
	Congelador (1 porta)
	Não se recomenda
	Não se recomenda
	Congelador ( 2 portas)
	3 meses
	3 meses
	Congelador profundo (-20oC
	1 ano
	1 ano
- Oferta do leite ordenhado: lavar bem as mãos antes de manipular o leite. Usar sempre o leite mais antigo. Para descongelar o leite, deixa-lo à noite no refrigerador, pois o calor excessivo destrói enzimas e proteínas. Utilizar todo o recipiente, pois as gorduras separam-se no congelamento. Agitar o recipiente em água quente (não fervendo). Não usar microondas. Utilizar dentro de 24 horas.
CAPÍTULO 04: INTRODUÇÃO A ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
A alimentação da criança desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercussões ao longo de toda a vida do indivíduo. Sabe-se que o aleitamento materno é um importante componente da alimentação infantil ótima. O leite materno, isoladamente, é capaz de nutrir adequadamente as crianças nos primeiros 6 meses de vida; porém, a partir desse período deve ser complementado.
A partir dos seis meses as necessidades nutricionais do lactente não podem ser supridas exclusivamente pelo leite materno, tornando-se necessária a introdução da alimentação complementar para adequar o fornecimento de energia, proteínas, vitaminas e minerais. Também é a partir dessa idade que a maioria das crianças atinge um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão e excreção) que a habilita a receber outros alimentos que não o leite materno1.
A alimentação complementar é definida como a alimentação no período em que outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança, em adição ao leite materno. Alimento complementar é qualquer alimento dado durante o período de alimentação complementar e que não seja leite materno. Os alimentos complementares podem ser preparados especialmente para criança ou podem ser alimentos da família, modificados para atender as habilidades da criança.
Uma alimentação infantil adequada compreende a prática do aleitamento materno e a introdução, em tempo oportuno, de alimentos apropriados para complementar o aleitamento materno. A alimentação complementar adequada deve compreender alimentos ricos em energia e micronutrientes (particularmente ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e folato),sem contaminação (isentos de microorganismos patogênicos, toxinas ou produtos químicos prejudiciais), sem excesso de sal ou condimentos, evitando alimentos industrializados, em quantidade apropriada, a partir de alimentos de fácil preparação, utilizados pela família e de custo aceitável. 
O período de alimentação de transição é um dos fatores mais importantes na formação de hábitos alimentares saudáveis, pois o primeiro ano de vida é a época de formação da base destes hábitos. Pensando nisto e com o intuito de atualizar e consolidar os conhecimentos sobre alimentação complementar, O Ministério da Saúde (Áreas Técnicas de Alimentação e Nutrição e da Saúde da Criança e do Aleitamento Materno), juntamente com a Organização Pan-Americana da Saúde (Programa de Promoção e Proteção à Saúde) publicaram os Dez Passos para uma Alimentação Saudável: Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos.
Passo 1: Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento.
O Colostro é o leite dos primeiros dias pós-parto. É ideal nos primeiros dias de vida, principalmente se o bebê for prematuro, pelo alto teor de proteína.
O leite materno contém tudo que o bebê precisa até o 6º mês de vida, inclusive água, além de proteger contra infecções. A oferta de água, chás ou qualquer outro alimento sólido ou líquido, principalmente através da mamadeira, aumenta a chance do bebê adoecer, além de substituir o volume de leite materno a ser ingerido, que é mais nutritivo.
Passo 2: A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
A partir dos 6 meses, o organismo da criança já está preparado para receber alimentos diferentes do leite materno, que são chamados de alimentos complementares.
A alimentação complementar, como o nome diz, é para complementar o leite materno e não para substituí-lo. A introdução dos alimentos complementares deve ser lenta e gradual. O bebê tende a rejeitar as primeiras ofertas do(s) alimento(s), pois tudo é novo: a colher, a consistência e o sabor.
No início, a quantidade de alimentos que a criança ingere é pequena e a mãe pode oferecer o peito após a refeição com os alimentos complementares. Há crianças que se adaptam facilmente às novas etapas e aceitam muito bem os novos alimentos.
Quando introduzir a alimentação complementar, é importante que a criança receba água nos intervalos das refeições. Mesmo recebendo outros alimentos, a criança deve continuar a mamar no peito até os 2 anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a criança e protegendo-a contra doenças.
Passo 3: A partir dos 6 meses, dar alimentos complementares três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
Os alimentos complementares são constituídos pela maioria dos alimentos básicos que compõem a alimentação das famílias. Complementa-se a oferta de leite materno com alimentos que são mais comuns à região e ao hábito alimentar da família.
A introdução dos alimentos complementares deve ser feita com colher ou copo no caso da oferta de líquidos.
Se a criança está mamando no peito, três refeições por dia com alimentos adequados são suficientes para garantir uma boa nutrição e crescimento, no primeiro ano de vida.
No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, além das três refeições.
Se a criança não está mamando no peito, deve receber cinco refeições por dia com alimentos complementares a partir do sexto mês.
A partir do momento que a criança começa a receber qualquer outro alimento, a absorção do ferro do leite materno reduz significativamente, por esse motivo a introdução de carnes e vísceras (fígado, rim, coração, moela de frango, etc.), mesmo em pequena quantidade, é muito importante.
Passo 4: A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.
Crianças amamentadas no peito, em livre demanda, desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de saciedade após as refeições e de fome após períodos sem oferta de alimentos.
É importante a mãe distinguir o desconforto da criança com fome de outras situações como: sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas. Não se deve oferecer comida, ou insistir para que a criança coma, quando ela não está com fome.
Oferecer a alimentação complementar regularmente, sem rigidez de horários, nos períodos que coincidem com o desejo de comer demonstrado pela criança. Após a oferta dos alimentos, a criança deve receber leite materno, caso demonstre que não está saciada.
Não é aconselhável a prática de gratificação (prêmios) ou castigos para conseguir que a criança coma o que os pais acreditam que seja o necessário para ela. Algumas crianças precisam ser estimuladas a comer, nunca forçadas.
Passo 5: A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família.
No início da alimentação complementar, os alimentos oferecidos à criança devem ser preparados especialmente para ela. Os alimentos devem ser bem cozidos. Nesse cozimento deve sobrar pouca água na panela, ou seja, os alimentos devem ser cozidos apenas em água suficiente para amaciá-los.
Ao colocar os alimentos no prato, deve-se amassá-los bem com o garfo e a consistência deverá ter o aspecto pastoso (papa/purê). Não há necessidade de passar pela peneira e nem bater no liquidificador.
A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a família, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos. Sopas e comidas ralas/moles não fornecem energia suficiente para a criança.
Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentação e é a principal fonte de contaminação e transmissão de doenças. Recomenda-se o uso de copinhos para oferecer água ou outros líquidos; dar os alimentos semissólidos e sólidos com prato e com colher.
Passo 6: Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.
Desde cedo a criança deve acostumar-se a comer alimentos variados. Só uma alimentação variada evita a monotonia da dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas que a criança necessita, mantendo uma boa saúde e crescimento adequado.
Sempre que possível deve-se escolher alimentos diferentes para o preparo das papas salgadas, variando o tipo, o sabor, o cheiro e a cor do alimento para cada refeição.
A formação dos hábitos alimentares é muito importante e começa muito cedo. É comum a criança aceitar novos alimentos apenas após algumas tentativas, e não nas primeiras. O que pode parecer rejeição aos novos alimentos é resultado do processo natural da criança em conhecer novos sabores e texturas, e da própria evolução da maturação dos reflexos da criança.
Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criança aprenda a identificar as suas cores e sabores. Colocar as porções de cada alimento no prato, sem misturá-las.
Passo 7: Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
As frutas e as hortaliças (legumes e verduras) são as principais fontes de vitaminas, minerais e fibra. Normalmente, os alimentos do grupo dos vegetais são inicialmente pouco aceitos pelas crianças porque, em parte, a criança pequena aceita melhor os alimentos doces.
Quando a criança recusa determinado alimento, deve-se oferecer novamente em outras refeições. Para que um novo alimento seja aceito pela criança, é necessário em média, 8 a 10 repetições, em momentos diferentes.
Deve ser oferecida uma fruta, uma hortaliça de cada vez, na forma de papa ou purê. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola, alho, pouco óleo, pouco sal e ervas (salsinha,cebolinha e coentro)
Quando a criança já senta à mesa, o exemplo do consumo dos alimentos pela família vai encorajar a criança a consumi-los. As refeições devem ser momentos tranquilos e felizes.
Passo 8: Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
É comprovado que a criança nasce com preferência para o sabor doce; no entanto, a adição de açúcar é desnecessária e deve ser evitada nos dois primeiros anos de vida.
Até completar um ano de vida, a criança possui a mucosa gástrica sensível e, portanto, as substâncias presentes no café, enlatados e refrigerantes podem irritá-la, comprometendo a digestão e a absorção dos nutrientes, além de terem baixo valor nutritivo.
Deve ser evitado o uso de alimentos industrializados, enlatados, embutidos e frituras, que contenham gordura e sal em excesso, aditivos e conservantes artificiais.
A família deve ser orientada para não oferecer doces, sorvetes e refrigerantes para a criança pequena.
É importante também, ler o rótulo dos alimentos infantis antes de comprá-los para evitar oferecer à criança alimentos que contenham aditivos e conservantes artificiais.
Os alimentos muito condimentados também devem ser evitados como: pimenta, mostarda, catchup, temperos industrializados e outros.
Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o armazenamento e a conservação adequados.
Quando a criança passa a receber a alimentação complementar aumenta a possibilidade de doenças diarreicas que constituem importante causa de adoecimento e morte, entre as crianças pequenas.
Para uma alimentação saudável, devem-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservação. Os alimentos oferecidos às crianças devem ser preparados pouco antes do consumo e nunca oferecer restos de uma refeição.
Para evitar a contaminação dos alimentos e a transmissão de doenças, a pessoa responsável pelo preparo das refeições deve lavar bem as mãos e os alimentos, assim como os utensílios em que serão preparados e servidos.
Os alimentos devem ser guardados em local fresco e protegidos de insetos e outros animais. Oferecer água limpa (tratada, filtrada ou fervida) para a criança beber. O mesmo cuidado deve ser observado em relação à água usada para preparar os alimentos. Devem-se lavar as mãos com água e sabão, toda vez que for preparar ou oferecer o alimento à criança.
Passo 10: Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
As crianças doentes, em geral, têm menos apetite, ingerindo menos alimentos e gastando mais energia devido à febre. Por isso, devem ser estimuladas a se alimentarem, no entanto, não devem ser forçadas a comer.
Se a criança estiver sendo amamentada exclusivamente no peito, aumentar a frequência da oferta, várias vezes ao dia. O leite materno é o alimento que a criança aceita melhor.
Para garantir uma melhor nutrição e hidratação da criança doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferência, sob a forma que a criança aceita melhor e aumentar a oferta de líquidos.
Oferecer quantidades pequenas de alimentos por refeição, porém, com maior frequência.	Se a criança aceitar apenas um tipo de preparação mantê-la até que se recupere.
É importante sentar-se ao lado da criança na hora da refeição e ser mais flexível com horários e regras. Não forçar a criança a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite.
CAPÍTULO 05: FÓRMULAS INFANTIS
	O aleitamento materno é capaz de satisfazer as necessidades nutricionais da maioria das crianças até o sexto mês de vida. Raros são os casos em que é contraindicada a amamentação, situações estas que requerem a substituição do leite materno por fórmulas lácteas. 
A primeira conduta frete à mãe que inicia a alimentação complementar precocemente é a busca por uma justificativa para esta situação e incentivar o aleitamento materno. Na maioria dos casos, uma técnica de amamentação incorreta tem sido o fator responsável pelo desmame precoce. Somente quando todas as alternativas para estimular o aleitamento falharem, indicam-se as fórmulas lácteas como substituto parcial ou total do aleitamento materno.
Fórmula láctea pode ser definida como leite que sofre modificações na sua composição, quali - quantitativa, possuindo os nutrientes em proporções recomendadas para menores de 1 ano. A base de proteína animal (vaca), vegetal (soja) ou de aminoácidos livres. Podem ser divididas em de partida, de seguimento e dietoterápicas.
	100 ml
	Leite materno
	Fórmula láctea
	Calorias
	60-70 Kcal
	66,3 Kcal
	Proteínas
	1,1-1,8 g
	1,4 g
	Caseína: Ptn soro
	20:80
	40:60
	Lipídios
	3,6-4,0 g
	3,6 g
	Carboidratos
	5,8-7,0 g
	7,1 g
Tabela 1: comparação entre 100ml de Leite materno e fórmula láctea
Podem ser classificadas em fórmulas poliméricas, fórmulas semi-elementares, fórmulas elementares e fórmulas especializadas.
Fórmulas poliméricas: apresentam os nutrientes em sua forma íntegra. As proteínas, lipídeos e carboidratos estão na forma complexa e são indicadas paracrianças com absorção intestinal normal. 
Fórmulas semi-elementares e elementares: os nutrientes estão pré-digeridos e são indicadas para crianças com absorção intestinal comprometida. Podem ser utilizadas por via oral ou enteral. Sua classificação baseia-se nas proteínas, sendo que nas semi-elimentares as proteínas estão na forma de oligopeptídeos e nas elementares estão na forma de aminoácidos.
Especializadas: podem ser poliméricas, semi-elementares ou elementares. Cada uma é indicada para um tipo de patologia. Exemplos: com baixo teor protéico, com alto teor calórico, sem lactose, sem proteína do leite de vaca, para prematuros, para refluxo.
Fórmulas de partida: indicadas para lactentes menores de 6 meses não amamentados. Seu valor energético é semelhante ao leite materno. 
- Composição:
Proteínas: mistura de caseína e proteínas do soro do leite;
Carboidratos: lactose, maltodextrina e sacarose;
Gorduras: de origem animal ou vegetal e adição de PUFAS.
Fórmulas à base de soja: indicadas par lactentes maiores de 6 meses que apresentam Galactosemia, Frutosemia, Alactasia Congênita ou APLV. Seu valor energético é semelhante ao leite materno.
- Composição:
Proteínas: 100% proteína isolada da soja;
Carboidratos: maltodextrina e sacarose;
Gorduras: de origem vegeta.
Fórmulas anti-refluxo: indicadas para lactentes que apresentem refluxo gastresofágico fisiológico ou patológico. Seu valor energético é semelhante ao leite materno.
- Composição:
Proteínas: caseína e proteínas do soro do leite;
Carboidratos: lactose, maltodextrina, e amido gelatinizante ou gomas;
Gorduras: de origem vegetal e animal.
Fórmulas para prematuros: indicadas para recém-nascidos amamentados ou não nascidos pré-termo extremo ou com muito baixo peso. Seu valor energético é superior ao leite materno.
- Composição:
Proteínas: caseína e proteínas do soro do leite;
Carboidratos: lactose e maltodextrina;
Gorduras: de origem vegetal e animal e TCM;
Adição de pró-bióticos.
Fórmulas isentas de lactose: indicadas para lactentes não amamentados que apresentam Galactosemia, Deficiência congênita de lactose ou Intolerância secundária à lactose. Seu valor energético é semelhante ao leite materno.
- Composição:
Proteínas: caseína e proteínas do soro do leite;
Carboidratos: 100% maltodextrina;
Gorduras: de origem vegetal e animal.
Fórmulas hipoalergênicas: indicadas para lactentes não amamentados com risco de alergia alimentar (não indicadas para APLV). Seu valor energético é semelhante ao leite materno.
- Composição:
Proteínas: proteínas do soro do leite parcialmente hidrolisadas e aminoácidos;
Carboidratos: lactose e maltodextrina;
Gorduras: de origem vegetal e animal.
Hidrolisados proteicos:indicadas para crianças não amamentadas com alergia alimentar ou má absorção. Seu valor energético é superior ao leite materno.
- Composição:
Proteínas: proteínas do soro do leite ou da soja extensamente hidrolisadas e aminoácidos (em maior proporção);
Carboidratos: maltodextrina e amido;
Gorduras: de origem vegetal e animal.
Suspensão de aminoácidos: indicadas para crianças não amamentadas com alergia alimentar (APLV ou múltipla) com déficit de crescimento e com reação a hidrolisados proteicos ou em casos de transição de nutrição parenteral e enteral. Valor energético superior ao leite materno.
- Composição:
Proteínas: 100% aminoácidos livres;
Carboidratos: 100% maltodextrina;
Gorduras: de origem vegetal e animal.
Fórmulas de seguimento: indicadas para crianças maiores de 6 meses não amamentadas. Valor energético semelhante ao leite materno. 
- Composição:
Proteínas: proteínas do soro do leite e caseína;
Carboidratos: lactose ou maltodextrina;
Gorduras: de origem vegetal.
PB < 21-23 = risco de baixo peso ao nascer
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