Estudo de caso adulto e idoso (1)

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II – OBJETIVOS 
 
II.I – OBJETIVO GERAL
 
Desenvolver conhecimentos e cuidados de enfermagem para a paciente do serviço do HUSE – Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Filho, localizado na Cidade de Aracaju/SE.
 
 
II.II – OBJETIVO ESPECÍFICO 
 
Realizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (NANDA, NIC NOC);
Conhecer sobre a sua patologia e tratamento (SIDA E DRC)
 Melhorar a qualidade da assistência.
III – JUSTIFICATIVA
 
A justificativa para tal estudo deve-se ao fato da necessidade de apoio assistencial a paciente no HUSE - Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Filho, que se encontra há quatro dias na Instituição, portadora da SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) e DRC (Doença Renal Crônica) em TRS. Sendo assim, aumentando os conhecimentos acerca de relacionamento terapêutico, patologia estudada e na elaboração de plano assistencial de enfermagem adequado à paciente.
V – FARMACOLOGIA 
De acordo com a prescrição médica encontrada no HUSE - Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Filho, foram observados o uso de seis medicamentos por parte da paciente. O protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos deverá ser aplicado em todos os estabelecimentos que prestam cuidados à saúde, em todos os níveis de complexidade, em que medicamentos sejam utilizados para profilaxia, exames diagnósticos, tratamento e medidas paliativas.
Medicamento: PLASIL
Documento de Referência: Formulário Terapêutico Nacional 2010 (pág. 938-940)
Apresentação:
▪ Comprimido 10 mg. Ampolas de 2 ml com 10 mg. Frascos de 10 ml com 4 mg/ml. Solução de 10 mg/10 ml. Solução oral de 5 mg/ml. Gotas pediátricas de 5 mg/ml.
Indicações:
▪ Distúrbio da motilidade, náusea e vômito de origem central e periférica, para facilitar o procedimento radiológico do trato G.I. .
Contra-indicações:
▪ Hipersensibilidade a metoclopramida, cloridrato.
▪ Hemorragia GI.
▪ Elipepsia.
▪ Usar cuidadosamente em paciente com câncer de mama, lactação.
Efeitos adversos:
▪ SNC: inquietação, sonolência, fadiga, insônia, reação extrapiramidal, distonia, tontura, ansiedade.
▪ SGI: náusea, diarreia.
▪ SCV: hipertensão transitória.
Interações Medicamentosas:
Digoxina: diminui a absorção da digoxina
Ciclosporina: aumenta o efeito tóxico e imunossupressivo da ciclosporina.
.
Cuidados de enfermagem:
▪ Monitorize e comunique ao médico reação extrapiramidal.
▪ Oriente o paciente para não ingerir bebida contendo álcool, tranquilizantes, sedativos, pois pode ocorrer sedação séria.
▪ I.V.: infundir lentamente acima de 2 a 3 minutos. Diluir em soro glicosado a 5% ou fisiológico 0,9% na concentração de 10 mg em 50 ml e infundir em 15 minutos.
▪ Oriente o paciente para não dirigir veículos nem execer atividade perigosa, pois a droga tem efeito sedativo.
Medicamento: HEPARINA
Documento de Referência: Formulário Terapêutico Nacional 2010 (pág. 882-884)
Apresentação:
Ampolas de 5 ml com 5.000 UI/ml = 25.000 UI.
Indicações:
Tratamento da trombose e embolia; dose inicial I.V. 5.000 UI a 10.000 UI, em seguida infusão de 20.000 UI/dia a 30.000 UI/dia.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade a heparina.
Trombocitopenia
Hemorragia
Trabalho de parto e pós-parto
Mulheres acima de 60 anos, pois têm alto risco de hemorragia, pós-operatório e trauma.
Usar cuidadosamente em pacientes mestruadas, úlceras GI.
Interações Medicamentosas:
Salicilato, penicilina, cefalosporina: aumentam o risco de sangramento. 
Nitroglicerina: diminui o efeito do anticoagulante.
Cuidados de enfermagem:
Administrar S.C. profundamente. Não administre heparina pela via I.M..
Após aplicação pressione o local, não façam massagem, observe sinais de hematoma.
Não misture heparina com outra droga.
Oriente o paciente para usar barbeador elétrico e escova de dentes macia, para evitar sangramento.
Observe sinais de hemorragia tais como sangramento na gengiva, hematomas nos braços e pernas, petéquias, epistaxe, melena, hematúria. Se ocorrerem, comunique-os ao médico.
I.V. diluir em solução salina ou soro glicosado a 5%.
Administre lentamente.
Medicamento: VANCOMICINA
Documento de Referência: Formulário Terapêutico Nacional 2010 (pág. 594-597)
Apresentação:
Frascos-ampolas de 500 mg
Indicações:
Infecção por Staphylococcus resistentes a penicilina e cefalosporina.
Prevenção de endocardite em paciente alérgico a penicilina em tratamento dentário ou procedimento nas VRS.
Contra-indicações:
Hipersensibilidade a vancomicina.
Use cuidadosamente em paciente com perda de audição, disfunção renal, gestação e lactação.
Efeitos adversos:
Ouvido: ototoxicidade
SCV: hipotensão na administração I.V.
SGI: náusea.
SGU: nefrotixicidade.
Pele: rash, urticária, eritema de dorso e pescoço.
Outros: superinfecção, febre, calafrio.
Interações Medicamentosas:
Atracúrio, pancúrio, vecurônio: o uso concomitante aumenta o bloqueio neuromuscular.
Cuidados de Enefermagem:
Não administre I.M.
I.V: diluir em 10 ml de água destilada; infundir em 100 ml a 200 ml de soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5. A droga permanecerá estável após diluição por 24 horas em geladeira.
Monitorize cuidadosamente na infusão I.V.; infusão lenta diminui o risco do efeito.
Relate e comunique ao médico zumbido no ouvido, diminuição da audição, rubor, rash, dificuldade de urinar.
Monitorize função renal.
Monitorize a sensibilidade bacteriana através de cultura e antibiograma.
Medicamento: FENTANIL
Documento de Referência: Formulário Terapêutico Nacional 2010 (pág. 369-372).
Apresentação:
Solução injetável de 78,5 mcg.
Indicações:
Anestesia Geral
Contra-indicações:
Hipersensibilidade a droga.
Diarreia causada por envenenamento.
Asma Brônquica.
Obstrução das vias respiratórias superiores.
Gestação.
Use cuidadosamente em paciente com bradicardia, história de convulsão, lactação.
Efeitos adversos:
SNC: sedação, cefaleia, tontura, letargia, confusão, nervosismo, agitação, euforia, alucinação, delírio, insônia, ansiedade, medo, desorientação, coma, mudança do humor, convulsão.
SCV: PARADA CARDÍACA, CHOQUE, palpitação, aumento e diminuição da pressão sanguínea, taquicardia, bradicardia, arritmia.
VISÃO: diplopia, visão turva.
SGI: náusea, vômito, boca seca, anorexia, constipação.
SGU: espasmo ureteral, espasmo do esfíncter vesical, retenção urinária, oligúria, antidiurese, redução da libido ou impotência.
S. RESPIRATÓRIO: depressão respiratória , diminuição do reflexo da tosse, laringoespasmo, broncoespasmo.
PELE: rash, prurido, rubor, sensibilidade ao frio.
OUTROS: tolerância e dependência física e psicológica.
Interações medicamentosas:
Depressores do SNC, anestésico geral, sedativo, analgésico narcótico, antidepressivo: use cuidadosamente, pois potencializam o efeito da fentanila.
Orientações aos pacientes:
Durante a lactação administre 6 horas antes de amamentar.
Quando administrar pela via I.V. tenha em mãos naloxona pois é antagonista.
Monitorize respiração e circulação. A droga pode causar depressão respiratória, hipotensão, retenção urinária, náusea, vômito.
Doses altas causam rigidez muscular.
Medicamento: BACTRIM
Documento de Referência: Formulário Terapêutico Nacional 2010 (pág. 732-735)
Apresentação:
Comprimidos e frascos de 50 ml e 100 ml de suspensão.
Indicações:
Infecção do trato urinário causada por E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, infecções respiratória, genitais e gastrointestinais.
Não recomendado para crianças menores de 2 meses.
Contraindicações:
Hipersensibilidade a droga.
Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e renal.
Efeitos adversos:
SGI: DISTÚRBIO, EPIGRÁSTRICO, NÁUSEA, VÔMITO, GLOSSITE.
S. HEMATOLÓGICO: trombocitopenia, leucopenia, anemia megaloblástica.
PELE: rash, prurido, dermatite,exfoliante.
OUTROS: febre
Interações Medicamentosas:
Fenitoína: pode diminuir o metabolismo da fenitoína e aumentar o nível sanguíneo.
Diuréticos, principalmente tiazídicos: tem sido observado em pacientes idosos que fazem uso dessa droga aumento da incidência de trombocitopenia com púrpura.
Warfarina: o sulfametoxazol aumenta o tempo de protrombina em paciente que usa esse anticoagulante. Monitorizar os níveis de digoxina.
Contraceptivo oral: diminui a ação da droga e aumenta o risco de sangramento.
Hipoglicêmico oral: aumenta o efeito dessa droga; monitorize os níveis de glicose.
Orientações aos pacientes:
Oriente o paciente para não interromper o tratamento medicamentoso, mesmo que se sinta melhor.
Administre 1 hora antes ou 2 horas depois das refeições com 1 copo de água.
Medicamento: ENALAPRIL
Documento de Referência: Formulário Terapêutico Nacional 2010 (pág. 824-826)
Apresentação:
Comprimido 10 mg.
Indicações:
Hipertensão arterial sistêmica.
Insuficiência cardíaca.
Prevenção de cardiopatia isquêmica.
Contraindicações:
Hipersensibilidade ao enalapril ou a outros inibidores da ECA.
Gravidez (ver Apêndice A).
Doença renovascular.
Angioedema induzido por inibidores da ECA.
Angioedema hereditário ou idiopático.
Efeitos adversos:
Hipotensão (maior que 1%), taquicardia, dor no peito, angioedema (0,2%).
Náusea (1,4%), vômito, diarréia (1,4%), dor abdominal, distúrbio do sabor (ageusia).
Tontura (4,3%), astenia (3%), vertigem, cefaleia (5,2%), anorexia.
Insuficiência hepática (rara: menor que 1%).
Alteração de função renal (0,1% a 1%).
Prurido, exantema, urticária, fotossensibilidade.
Hiperpotassemia (1%), hipoglicemia.
Tosse (> 1%).
Interações Medicamentosas:
Acido acetilsalicílico ou antiinflamatórios não- esteroides e rifampicina: pode resultarem diminuição do efeito do enalapril. Ajustar a dose, ou substituir antipertensivo,monitorar pressão arterial e sinais e sintomas específicos.
Alfainterferona 2, azatioprina: o uso concomitante com enalapril pode resultar emanormalidades hematológicas. Monitorar pressão arterial, contagem de célulassanguíneas e sinais e sintomas específicos.
Bupivacaina, diuréticos de alça (primeira dose), diuréticos tiazídicos (primeira dose), diuréticos poupadores de potássio, metformina, suplemento de potássio, trimetoprima: podem aumentar o efeito/toxicidade do enalapril.
Monitorar pressão arterial, sinais e sintomas específicos.
Clomipramina: pode ter o efeito aumentado pelo enalapril. Monitorar sinais e sintomas específicos.
Orientações aos pacientes:
Evitar uso excessivo de alimentos que contem potássio, inclusive substitutos do sal contendo potássio e suplementos dietéticos.
Orientar cautela na realização de atividades que exigem atenção e coordenação motora, como operar máquinas e dirigir veículos.
Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horário da próxima dose estiver próximo, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horário. Nunca usar duas doses juntas.
Informar que pressão alta pode não apresentar sintoma, não deixar de usar o medicamento sem falar com o médico.
VI – HISTÓRICO DE ENFERMGEM
1-    Dados pessoais: 
A.L.S. 38 anos, sexo feminino, residente de São Cristovão.
2-    Queixas principais: 
Dor generalizada.
3-    Diagnostico clinico: 
CID 10 - F33.9 - Transtorno depressivo recorrente sem especificação
4-    Antecedentes pessoais: 
Nenhum
5-    Antecedentes familiares:
Nenhum
6-    Medicamentos:
Midazolam (60 mg), Fentanil (1000 mg), Noradrenalina 04 amp, Imipenem (500 mg) Vancomicina (1 g), Bactrin (02 ampolas), Plasil (02 ml + AD 18 ml), Ranitidina (50mg + AD 18ml), HNF 5000 , Solucortef (100mg) Respiridona (2mg), Diazepam (10mg) e fluoxintina (50mg).
VII – SISTEMATIZAÇÃO DA ENFERMAGEM     
 
A conquista da sistematização em enfermagem permite o planejamento de uma assistência integral, individualizada, continua, objetiva e segura ao cliente, além de fazer com que o enfermeiro necessite atualizar conhecimentos teóricos, práticos e culturais dele (SILVA & SILVA, 2010).
Os diagnósticos de enfermagem do presente estudo foram apresentados de acordo com o período das visitas técnicas ao HUSE - Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Filho, na cidade de Aracaju - SE. Os diagnósticos e plano assistencial de enfermagem foram dispostos em um quadro para facilitar o entendimento do leitor (TABELA 1). Foram identificados 5 diagnósticos de enfermagem, os quais contribuíram para o levantamento das intervenções de enfermagem com base nos resultados esperados.
 
Tabela 1 - Diagnósticos de Enfermagem para uma paciente adulta.
	NANDA
	NOC
	NIC
	APRAZAMENTO
	 
Ventilação espontânea prejudicada caracterizado à pressão parcial de oxigênio (PO2) diminuído relacionado pela fadiga da musculatura respiratória
 
	 
 
Respirará de forma espontânea depois que o suporte ventilador for retirado
	  
Colocar o paciente na posição de Fowler para aumentar o conforto e para promover a expansão torácica e a execução diafragmática adequadas diminuindo, assim, o trabalho a respiração;
 
	 
 
 
Três vezes ao dia
	 
Integridade da pele prejudicada caracterizado a alteração na integridade da pele relacionado pela alteração na pigmentação 
	 
 
 
 
A pele permanecerá intacta. 
	 
 
Inspecionar a pele do paciente a cada turno de plantão; documentar a condição da pele e relatar quaisquer alterações do estado.
	 
 
 
Uma vez ao dia
	
Risco de Infecção evidenciado por procedimento invasivo, imunossupressão.
	 
A temperatura do paciente permanecerá dentro da faixa de normalidade
 
	Monitorar a temperatura pelo menos a 4 horas e registrar em um gráfico. Relatar imediatamente as elevações 
	 
 
02, 06, 10,
14, 18, 22
	 
 
Risco de perfusão renal evidenciado por doença renal
 
	 
 
Manterá a densidade urinária específica dentro dos limites de normalidade.
	 
Documentar a cor e características da urina. Relatar alterações 
 
 
	 
 
 
 Três vezes ao dia
	 
Comunicação verbal prejudicada caracterizado por não conseguir falar relacionado à barreira física
 
	 
 
Proteção ineficaz caracterizado pela deficiência na imunidade relacionado a distúrbios imunológicos 
	 
 
	 
 
 
	
	
	
	
 
X – EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
 
18/10/2017 às 20:00 h. Sra. A.L.S 38 anos, sexo feminino, 4° DIH, DI = SIDA em tratamento irregular e DRC em TRS, sedada, arreativa, cianótica, ictérica, higiene corporal satisfatória. Ao exame físico: crânio normocefalico, couro cabeludo integro e com ausências de lesões, parasitoses, abaulamento e retrações. Face simétrica, acuidade visual preservada, globo ocular sem alterações, presença de edemas palpebral, pupilas isocoricas, conjuntivas oculares coradas, escleróticas ictéricas e córneas lisas e transparentes. Nariz simétrico com permeabilidade e ausência de secreções.  Cavidade oral com uso do VM, mucosa labial corada. Orelha simétrica, e acuidade auditiva preservada. Pescoço com mobilidade adequada, presença de cicatriz e sem gânglios palpáveis, mamas simétricas, avaliação cardíaca: pulsações normais, ausculta = ,respiração através de VM, auscultado ruídos adventícios (roncos e sibilos), eliminações urinárias alteradas, anúrica (diurese no trajeto do coletor c/ coloração esverdeada), presença de SVD, emagrecido, nutrição enteral para Nefropata, em uso de TOT + VM, sedação 10 ml/h, noradrenalina 40 ml/h, AVC em subclávia, avaliação abdominal: abdômen distendido e tenso, pele ressecada com lesões descamativas e cicatriz, edema de membros inferiores e superiores (MMII e MMSS). Verificado SSVV: T: 36,7ºC, FC: 131 bpm; FR: 16 irpm e PA: 140x97mmHg, Saturação (98%). Faz uso de Midazolam 60 mg, Fentanil 1000 mg, Noradrenalina 04 amp, Imipenem 500mg 02 vezes ao dia, Vancomicina 1 g a cada 96 h, Bactrin 02 ampolas IV de 6/6h, Plasil 02 ml + AD 18 ml 8/8h, Ranitidina 50mg + AD 18ml de 8/8 h, HNF 5000 UI 12/12h, Solucortef 100mg 01 amp de 8/8h, Segue em observação.
XI – CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização deste estudo de caso contribuiu de forma positiva para a formação acadêmica e um conhecimento mais aprofundado sobre a SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida), e a DRC (Doença Renal Crônica). O contato com o paciente, o estudo da literatura sobre as patologias, nos possibilitou ampliar o conhecimento, despertar curiosidades, interesses no campo da saúde do Adulto. Por meio desta experiência e conhecimentos obtidos, foi nos proporcionado prestar uma assistência de enfermagem mais adequada com base científica e visão holística. 
XII – REFERÊNCIAS
 
NANDA, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de enfermagem: definições e classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010.