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ESTETOSCÓPIO, AUSCULTA CARDIACA E PULMONAR.

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ESTETOSCÓPIO
Por volta do século, XVIII houve o melhoramento do exame médico com o desenvolvimento da auscultação direta no tórax, podendo assim diagnosticar problemas cardiorrespiratórios através do som, o exame era realizado encostando o ouvido diretamente em pontos estratégicos do tórax e identificando o som, porem esse método era um tanto desconfortável, quando se tratava de um paciente do sexo feminino e impreciso no caso de um paciente com o quadro de obesidade.
Em 1816, o médico francês René em uma consulta de rotina a uma senhora, teve a ideia de enrolar uma folha de papel bem apertada deixando as duas extremidades livres, uma ele colocou a orelha e a outra no tórax da paciente, e percebeu que além de resolver o problema do desconforto do contato indesejado, poderia ter uma escuta mais precisa. Essa foi a primeira ideia do estetoscópio. Logo ele substituiu a folha de papel por um objeto de madeira cilíndrico oco.
Em 1851, o estetoscópio passou a ser semelhante ao que conhecemos hoje, composto por tubos de látex e a função biauricular, em 1901 foi introduzida uma câmara rasa ocluída por membrana rígida (diafragma).
Atualmente o estetoscópio segue os princípios dos estetoscópios do século
XIX, nos quais a amplificação do som é feita por um tubo ressonante.
São compostos por um tubo flexível de látex, em formato de Y, extensores, olivas, que se encaixam no ouvido, e um receptor o qual pode ser de dois tipos, campânula ou diafragma.
As vibrações sonoras originadas no tórax se propagam até a superfície do corpo, atingindo o estetoscópio. O diafragma do aparelho capta a vibração pela membrana dura no estado de ressonância que passa a vibrar com mais intensidade, produzindo uma amplificação sonora.
Algumas características da membrana e da relação com a ressonância influenciam na precisão e no diagnostico do som ouvido, são esses:
Diâmetro;
Quanto maior o diâmetro da membrana, menor o valor das frequências de ressonância, o mesmo acontece de forma oposta, quanto menor o diâmetro da membrana maior o valor das frequências de ressonância.
Pressão;
Quando a membrana é submetida a grande pressão, mais elevado será os valores da frequência de ressonância, a redução da pressão favorece as frequências mais baixas.
O formato do sino também altera as frequências de ressonância. Quanto maior o valor do seu volume interno, maior será a frequência de ressonância.
O calibre e o comprimento do tudo flexível têm influencia direta no desempenho do estetoscópio. Por conta da pressão dentro do ouvido ser inversamente proporcional ao volume interno do estetoscópio, sendo, um volume mínimo acarreta pressões máximas e em consequência, sons de máxima intensidade.
Intensidade α ____1_______
 volume
Contudo, o estreitamento dos tubos pode aumentar o atrito que o ar causa ao se deslocar no interior. Abaixo de 100Hz, a eficiência do estetoscópio não é afetada pelo comprimento do tubo, mas entre 100Hz e 1000Hz a sua eficiência diminui caso o seu comprimento aumente.
As olivas de borracha que se ajustam no canal auditivo são importantes para manter o ouvido livre de ruídos externos. Caso haja vazamento de ar do estetoscópio pelas olivas, a intensidade dos sons é reduzida.
AUSCULTA CARDÍACA
O Primeiro Som Cardíaco é um som de alta frequência com origem nas vibrações do sistema cardio-hemático durante a oclusão das válvulas auriculoventriculares (A-V). 
Localiza-se, portanto, no início da Fase de Contração Isovolumétrica sendo audível em todos os focos auscultatórios.
 A intensidade do som cardíaco é influenciada por vários fatores:
Condições de transmissão através da parede torácica:
Posição das válvulas A-V no início da sístole;
Estrutura das válvulas A-V; 
Contractilidade Ventricular.
O Segundo Som Cardíaco é um som de alta frequência com origem nas vibrações do sistema cardio-hemático durante a desaceleração do fluxo retrógrado da coluna de sangue da artéria aorta e do tronco pulmonar. 
O som cardíaco localiza-se, assim, na incisura dos traçados de pressão da aorta ascendente e do tronco pulmonar.
Os Cliques ou Sons Sistólicos são sons cardíacos de curta duração e de frequência elevada.
O Terceiro Som Cardíaco é um som de baixa frequência, com fraca irradiação, que surge no final da Fase de Enchimento Rápido. 
Deve-se a uma limitação intrínseca súbita da expansão longitudinal do ventrículo no início do enchimento. 
Pode ter origem no ventrículo direito, quando tem intensidade máxima no Foco Tricúspide e se acentua com a inspiração, ou no ventrículo esquerdo, quando tem intensidade máxima no Foco Mitral.
O Quarto Som Cardíaco é um som de baixa frequência, com fraca irradiação, que surge na Fase de Contração Auricular. 
Deve-se ao impacto do ventrículo contra a parede torácica causada pelo enchimento e consequente desaceleração do sangue causada pelo aumento da rigidez ventricular. 
Pode ter origem no ventrículo direito, quando tem intensidade máxima no Foco Tricúspide e se acentua com a inspiração, ou no ventrículo esquerdo, quando tem intensidade máxima no Foco Mitral.
Os Sopros são fenómenos acústicos de duração prolongada com origem num mecanismo turbilhonar por: 
Fluxo excessivo através de uma área normal; 
Fluxo normal através de uma área pequena ou irregular.
Na inspiração, com o aumento do retorno venoso, os fenómenos acústicos provenientes do Coração Direito tendem a aumentar de intensidade.
Rotina auscultatória tem por objetivo a sistematização da Auscultação Cardíaca e não a repetição de um procedimento inflexível. De facto, a rotina auscultatória pretende ser um instrumento de aprendizagem adequado, em cada momento, ao contexto clínico do Doente.
A rotina auscultatória inicia-se com o Doente em decúbito dorsal:
Com o diafragma, percorrem-se os quatro focos auscultatórios e o bordo esquerdo do esterno.
AUSCULTA PULMONAR
O doente deve estar sentado e respirar pela boca. O examinador percorre os diferentes focos auscultatórios com o diafragma do estetoscópio, devendo auscultar pelo menos um ciclo respiratório em cada foco. 
Pesquisa-se a duração da inspiração e da expiração, assim como a pausa entre a Inspiração e a Expiração.
Descrevem-se primeiro os Sons e só depois os Ruídos Adventícios. 
Avaliam-se então a intensidade dos Sons respiratórios e a transmissão dos Sons Vocais.
Para auscultar a porção posterior do tórax deve-se pedir ao doente para cruzar os braços anteriormente por forma a aumentar o campo de auscultação.
Deve-se tentar dar resposta às seguintes questões:
Os Sons Respiratórios estão aumentados, normais ou diminuídos? 
Existem ruídos Adventícios?
O Estridor é um som rude que se agrava na inspiração ou na expiração.
Os Sons Respiratórios resultam da turbulência do ar ventilado ao passar nas vias aéreas de maior calibre, transmitida através do parênquima pulmonar e da parede torácica.
O Primeiro Som Respiratório é um som rude e soprado, que se origina da parte parietal da árvore traqueo-brônquica sem interposição de parênquima pulmonar.
O Segundo Som Respiratório é um som grave e suave que corresponde à propagação do
Primeiro Som Respiratório através do pulmão arejado.
As Crepitações são sons breves e descontínuos que podem surgir quer pela abertura rápida das pequenas vias aéreas, colapsadas durante a Expiração, quer pela passagem de ar através de secreções presentes nas vias aéreas.
Os Sibilos são sons agudos, prolongados no tempo e habitualmente mais audíveis durante a expiração.
Os Roncos já são sons mais graves, prolongados no tempo com origem na circulação de ar através das vias aéreas de maior calibre, estenosadas.
A Espirometria é uma prova funcional respiratória que avalia as propriedades mecânicas do
Sistema Respiratório, através da medição de volumes e débitos expiratórios e da observação de ansas débito-volume e curvas volume-tempo.
BIBLIOGRAFIA
Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, CooksonJ. Clinical Examination. London: Mosby,
1997:158-164.
Don Michael A. Auscultation of the Heart: A Cardiophonetic Approach. New York:
McGraw-Hill, 1998.
PUC-RIO.