Protocolo Atencao Integral a Gestante de Baixo Risco e Puerpera Londrina

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LONDRINA - 2006 
1ª EDIÇÃO
SECRETARIA MUNICIPAL
DE SAÚDE
PROTOCOLO CLÍNICO DE SAÚDE DA MULHER
Atenção Integral à
Gestante de Baixo 
Risco e Puérpera
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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
Prefeito
Nedson Luiz Micheleti
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
Secretário
Sílvio Fernandes da Silva 2001–Junho/2006
Josemari S. de Arruda Campos Julho/2006
DIRETORIA DE AÇÕES EM SAÚDE
Diretor
Brígida Gimenez de Carvalho 2001–2005
Marcelo Viana de Castro Jan/2005–Junho/2006
Sonia Regina Nery Julho/2006
PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
Coordenador
Marilda Kohatsu
Londrina, 2006.
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LONDRINA. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde.
Assistência integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera: protocolo/.
Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de
Saúde-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006. 
98 p. : il. color.--
Vários colaboradores.
Bibliografia.
1. Assistência à gestante de baixo risco e puérpera – Protocolo. 2. Saúde Coletiva –
Londrina. I. Título.
CDU: 618.2-082 
L838p
Produção, distribuição e informações:
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE LONDRINA
Superintendência Municipal: Josemari S. de Arruda
Diretoria de Ações em Saúde: Sonia Regina Nery
Endereço:
Rua Jorge Casoni, 2350. 
CEP: 86010-250
Telefone (43)3376-1800
FAX (43)3376-1804
E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br
Site: www.londrina.pr.gov.br/saude
1ª Edição. 2006
CAPA/CONTRACAPA: Marcelo Ribeiro Máximo - Artes Gráficas/Informática/AMS/PML
PROJETO GRÁFICO: Visualitá Programação Visual
CATALOGAÇÃO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040
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EQUIPE RESPONSÁVEL
ORGANIZADORES
Eni do Carmo de Souza
Marilda Kohatsu
AUTORES
Ahmed Ali Geha Médico Ginecologista Obstetra UBS Santiago
Cyntia Harumi Taira Enfermeira Obstetra UBS Jardim do Sol
Eni do Carmo de Souza Enfermeira Obstetra UBS Cafezal
Lílian de Fátima Macedo Enfermeira UBS Chefe Newton
Marilda Kohatsu Médica Clínica Geral DAS
Norma R. Holtz Médica Ginecologista Obstetra UBS Maria Cecília
Rosângela Aurélia Libanori Médica Clínica Geral DAS
Tatiana Antonio e Silva Enfermeira UBS Tokio
Vera Lúcia Pereira Mendes dos Santos Enfermeira Obstetra UBS Parigot
COLABORADORES
Inácio T. Inoue Ambulatório de Patologia Obstétrica HC/UEL 
Jaqueline D. Capobiango Ambulatório de Infectologia Pediátrica HC/UEL 
Fabiana Costa Centrofarma/AMS 
Fátima R. Alves de Castro Centro de Apoio Diagnóstico/AMS 
Rosangela Alvanhan Coordenação DST/AIDS
Thelma M. Sodré Depto de Enfermagem da UEL
Marta Carvalho Depto de Enfermagem da UEL
Maria Elisa Wotzacek Depto de Enfermagem da UEL
Kátia M. Kreling Vezozo Depto de Enfermagem/Univ Filadélfia
Josemary Campos e Simone Narciso Diretoria de Epidemiologia e Saúde Ambiental da AMS
Satílio Kasai e Cyntia Fiori Gerência de Odontologia da AMS
Márcia Carolina de Melo Enfermeira Obstetra UBS Warta
Luiz Carlos Baldo Médico Ginecologista Obstetra UBS Fraternidade
Rodrigo Rosseto Avanso Maternidade Municipal Lucila Balallai
Rosana Hashimoto Maternidade Municipal Lucila Balallai
Marlene Nonaka Maternidade Municipal Lucila Balallai
Erica C. Souza Maternidade Municipal Lucila Balallai
Lianne Namie Hachiya Maternidade Municipal Lucila Balallai
Regina M. Breganó, Italmar Navarro UEL
CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
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APRESENTAÇÃO
O estabelecimento da missão da Autarquia Municipal de Saúde pressupõe a promoção da saúde
e qualidade de vida da população, por meio de ações integrais e intersetoriais, confere centrali-
dade à política de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcançados. Acredita-se que
o alcance desse objetivo envolva a ampliação da satisfação dos usuários com os serviços.
Entretanto, na área pública, o conceito de qualidade deve ser ampliado à aplicação dos recursos
públicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. É neste contexto que se insere a utilização adequada
da tecnologia disponível, visando ao aprimoramento da qualidade técnico-científica, sendo a
proposição de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob
a forma de uma documentação sistematizada, normatizam o padrão de atendimento à saúde. Na
rede municipal de saúde de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse
a atuação, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistência e medidas de suporte, definin-
do competência e responsabilidade dos serviços, das equipes e dos diversos profissionais que
compõem as Equipes de saúde da família. Para a elaboração desses protocolos, foram identifi-
cadas as principais demandas para atenção primária à saúde e instituídos grupos-tarefa para a
elaboração dos mesmos. As áreas priorizadas foram: 
Livro 1 – Saúde da Criança 
Livro 2 – Saúde da Mulher - Protocolo de atenção integral à gestante de baixo risco e puérpera;
- Protocolo de detecção e controle do câncer de colo de 
útero e de mama; 
- Protocolo de Planejamento familiar. 
Livro 3 – Saúde do Adulto - Protocolo de Hipertensão Arterial; 
- Protocolo de Diabetes Mellitus; 
- Protocolo de Dislipidemias
Livro 4 – Fitoterapia 
Livro 5 – Cuidados de Enfermagem 
Livro 6 – Asma 
Livro 7 - Imunização
Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produção deste
material, ocorra a incorporação pelos atores no cotidiano da gestão clínica do cuidado, a se
traduzir na melhoria das condições de saúde e de vida das populações sob nossa responsabili-
dade.
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Para a implantação dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - valida-
ção externa realizada por experts de cada área, Sociedades e Associações de
classe e Instituições de Ensino e validação interna – por meio de seleção de algu-
mas unidades – com reorganização dos processos de trabalho, capacitação dos
profissionais e monitoramento das ações para avaliar necessidades de adequa-
ções. Para a validação externa, foram encaminhadas cópias dos protocolos para
apreciação e formulação de sugestões, às seguintes entidades e seus represen-
tantes:
- Adriana V. Zani - Depto. Enfermagem - UNOPAR
- Álvaro Luiz de Oliveira - Conselho Regional de Medicina- CRM
- Brígida G. Carvalho - Enfermeira - Diretora DAS/ASMS
- Gilberto Vicente Berg - Coordenador CIAP
- Inácio T. Inoue - Médico GO - Depto.G.O - UEL
- Kátia Krellig Vezozzo - Depto. Enfermagem - UNIFIL.
- Lílian Carolaine Vaccari - Médica GO - Depto. G.O - UEL
- Luci Hirata - Médica Pediatra / AMS
- Maria Lúcia R. Ramos - Gerência Capacitação de Pessoas AMS
- Maurílio Maina - Médico GO - CRAAL/ 17ª. Regional de saúde
- Olinda Satiko Nakaima - Conselho Regional de Enfermagem
- Raquel Cristina Guapo Rocha - Médica Gerente DAS/AMS
- Rosana Hashimoto - Médica Pediatra - Diretora Clínica - MMLB
- Rosangêla A.M.Alvanhan - Coordenadora do Prog. Municipal DST/AIDS
- Rosangela Libanori - Médica DAS/ MAS
- Silvio Fernandes da Silva - Médico- Secretário Municipal de Saúde
- Simone N. Narciso - Médica Infectologista/ AMS
- Waleska S.A. Strulzer - Enfa. Obstetra - Diretora de Enfermagem. MMLB 
- Unidades Saúde da Família: Guaravera, Lerroville, Ouro Branco, Panissa, PIND.
- Anuar 
VALIDAÇÃO DOS PROTOCOLOS
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AGRADECIMENTOS
Este protocolo é resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos últimos dois anos no
município de Londrina. Vários profissionais participaram em diferentes momentos deste processo,
colaborando com sua experiência e conhecimento. Agradecemos atodos os profissionais que
colaboraram, em especial à Enfermeira Brígida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determina-
ção enquanto Diretora da DAS, na realização deste material técnico-científico 
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 13
1. AS DIRETRIZES
1.1 O Objetivo Geral 14 
1.2 Os Objetivos Específicos 14 
1.3 As Metas para o triênio 2006/2008 15 
1.4 As Atribuições dos Profissionais de Saúde 15
1.4.1 Agente Comunitário de Saúde 15 
1.4.2 Auxiliar de Enfermagem 16 
1.4.3 Enfermeiro(a) 16 
1.4.4 Médico(a) 17
1.4.5 Equipe de Saúde Bucal 18
2. O PRÉ-NATAL
2.1 O Diagnóstico de Gravidez 19
Fluxograma 01 – Diagnóstico de Gravidez 20
2.2 As Consultas de Pré-Natal 21 
2.3 Calendário de consultas 21 
2.3.1 A Primeira Consulta 21
2.4 História clínica 22
2.5 Cálculo da D.P.P 25
2.6 Cálculo da I.G 26
2.7 A determinação do trimestre gestacional 27
2.8 Situação Vacinal 27
2.9 O Exame Físico 27
2.10 Fatores de Risco Reprodutivo 28 
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2.11 Os Exames de Rotina 30
2.11.1 Os Resultados e Condutas dos Exames Laboratoriais 30
Fluxograma 02 – Investigação da Anemia 31
Fluxograma 03 – Investigação Fator RH 32
Fluxograma 04 – Rastreamento e Investigação de Diabetes Gestacional 33
Fluxograma 05 – Rastreamento de Infecção Urinária na Gestação 34
Fluxograma 06 – Investigação de Sífilis (VDRL) 35
Fluxograma 07 – Investigação da Hepatite B 36
Quadro 01 – Classificação Sorológica da Gestante 37
Fluxograma 8.1 – Interpretação de resultados e conduta 
para gestantes 1º trimestre 38
Fluxograma 8.2 – Interpretação de resultados e conduta
para gestantes 2º e 3º trimestre 39
Quadro 02 – Interpretação de Resultados e Condutas para Recém Nascidos de 
Mãe com Toxoplasmose Suspeita ou confirmada 40
Fluxograma 09 – Interpretação de Resultados para Recém-nascidos de Mãe 
com Toxoplasmose Suspeita ou confirmada. 41
Fluxograma 10 – Investigação de HIV 42
2.12 Roteiro de Consultas Subseqüentes 43
2.12.1 A Padronização de Procedimentos e Condutas 43
2.12.1.1 A Medida de Peso 43
2.12.1.2 A Verificação e Controle da Pressão Arterial 50
2.12.1.3 A Verificação da Presença de Edema 52
2.12.1.4 A Medida da Altura Uterina 53
2.12.1.5 A Identificação da Situação e Apresentação Fetal 56
2.12.1.6 A Ausculta dos Batimentos Cardio-Fetais 57
2.12.1.7 Registro dos Movimentos Fetais – Mobilograma 58
2.13 Exames Complementares 60
3. A ROTINA PARA INTERNAÇÃO NO SETOR DE PARTO
E PARTO DA MMLB 61
4. A AVALIAÇÃO OBSTÉTRICA DE URGÊNCIA 62
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V. O PUERPÉRIO
5.1 Definições 63
5.2 Objetivo da Revisão puerperal 63
5.2.1 As Atividades Gerais da Assistência Puerperal 64
5.3 A humanização no puerpério 64
5.4 A revisão puerperal 64
5.4.1 A Revisão Puerperal Precoce 64
5.4.2 A Revisão Puerperal Tardia 65
5.5 As patologias mais comuns do puerpério 66
5.5.1 Hematomas da Vagina, Vulva e Períneo 66
5.5.2 Infecção Puerperal 66
5.5.3 Problemas da Mama 66
5.6 As Alterações Fisiológicas do Puerpério 67
5.6.1 A Involução Uterina 67
5.6.2 Lóquios 67
VI. A ASSISTÊNCIA A ANTICONCEPÇÃO 68
VII. MATERIAL DE APOIO PARA EDUCAÇÃO EM SAÚDE
7.1 Queixas mais Comuns na Gestação 72
7.2 As Orientações Gerais para as Gestantes 75
7.3 O Desenvolvimento Fetal e As Alterações Maternas 80
ANEXOS
Anexo 1 - As Atividades Específicas no Pré-Natal 83
Anexo 2 - Protocolo de Manejo da Toxoplasmose na gestação 85
Anexo 3 - O Aconselhamento Pré e Pós Teste HIV
em gestantes, Parturientes e Puérperas 92
Anexo 4 - Abordagem Sindrômica em Doenças 
Sexualmente Transmissíveis 95
Anexo 5 - Roteiro Geral para a Consulta de Enfermagem no Pré-Natal 97
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 98
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INTRODUÇÃO
FAZENDO A DIFERENÇA
Este protocolo destina-se aos profissionais das equipes de Saúde da Família, médicos, gineco-
logistas e enfermeiros do Serviço Municipal de Londrina e têm por objetivo sistematizar os proce-
dimentos considerados mínimos para um bom padrão de assistência à gestante e à puérpera. 
Deve-se considerar que um serviço resolutivo no atendimento ao pré-natal, deverá ultrapassar os
aspectos burocráticos e mudar a forma de acolhimento à gestante e para isso, é necessário que
o profissional esteja capacitado e sensibilizado e principalmente, que a unidade reorganize seu pro-
cesso de trabalho e altere o fluxo de atendimento.
O acompanhamento do pré-natal deve ser realizado com vistas a atender as necessidades da
gestante, obtendo, assim, melhores efeitos sobre a saúde da mãe e do recém-nascido.
A assistência pré-natal deve ser considerada um momento privilegiado para discutir e esclare-
cer questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro. A história de cada gravidez, o con-
texto em que ocorrem, as relações familiares envolvidas, as emoções e sentimentos percebidos
são únicos e, devem ser considerados para que se possa desenvolver uma boa assistência à
mulher grávida. 
Isto significa que devemos ter como prioridade à humanização da assistência pré-natal através
do acolhimento da gestante e de seus acompanhantes, de toda a sua história, dúvidas, queixas,
temores e sentimentos.
O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que ofere-
ça segurança e possibilite a esta mulher tranqüilidade para gestar e chegar ao parto com informa-
ções, cuidado e de forma saudável.
A atenção integral à saúde das gestantes e das puérperas é a melhor estratégia para prevenir
mortes maternas, abortamentos, natimortalidades, óbitos neonatais e seqüelas de intercorrências
ocorridas no ciclo grávido – puerperal.
Cabe à equipe de saúde o desenvolvimento de um atendimento de qualidade, que significa não
apenas estar atento aos aspectos técnicos da assistência, mas principalmente, compreender os
múltiplos significados da maternidade para a mulher e sua família, os aspectos sociais envolvidos,
além de acolher para cuidar melhor e de maneira mais eficaz.
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Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera 
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1. AS DIRETRIZES
1.1. O OBJETIVO GERAL
Tomar a estratégia de Saúde da Família como eixo estruturante da atenção básica, propondo
assistência integral as mulheres no período grávido – puerperal nas unidades de saúde, caracteri-
zadas como principal porta de entrada do sistema de saúde, onde são firmados os vínculos com
a comunidade.
1.2. OS OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Promover a melhoria da assistência à gestação e puerpério, mediante o atendimento precoce, perió-
dico e contínuo;
- Detectar o mais precocemente possível os fatores de risco gestacional que possam interferir na ade-
quada evolução da gestação e puerpério; 
- Oferecer proteção antitetânica à gestante e ao recém-nascido; 
- Promover o estímulo ao aleitamentomaterno;
- Oferecer apoio às alterações emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestação e puerpério;
- Oferecer coleta de citologia oncótica a todas as gestantes inscritas em acompanhamento pré-natal;
- Implementar o diagnóstico de infecções na gestação, cuja transmissão vertical pode ser evitada (sífilis,
HIV, hepatite B, toxoplasmose);
- Desencadear em tempo oportuno as medidas de proteção específicas para as infecções detectadas;
- Prevenir casos de síndrome da rubéola congênita, através da vacinação das puérperas;
- Prevenir infecções intercorrentes na gestação;
- Oferecer apoio às alterações emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestação e puerpério; e
- Prevenir as situações de desconforto na gravidez.
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1.3. AS METAS PARA O TRIÊNIO 2006 – 2008
Reduzir a morbi-mortalidade materno-infantil e conduzir a gravidez até o seu termo com mãe e
filho saudáveis, garantindo a assistência puerperal.
Meios para se atingir as metas:
- Inscrever no pré-natal 100% das gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) da área de
abrangência da USF;
- Garantir o acesso precoce ao pré-natal a 100% das gestantes usuárias do SUS, sendo a primeira
consulta realizada até 10 dias após o diagnóstico da gravidez;
- Garantir no mínimo 06 (seis) consultas de pré – natal e 01 (uma) de puerpério, realizado por profissio-
nais médico ou enfermeiro a 100% das gestantes;
- Prover proteção antitetânica para 100% das gestantes atendidas;
- Garantir a vigilância a 100% das gestantes e puérperas de risco para USF;
- Detectar 100% das gestantes portadoras de agentes infecciosos cuja transmissão vertical é evitável
(HIV, Treponema pallidum, vírus da hepatite B, Toxoplasma gondii);
- Oferecer medidas de proteção específica à transmissão vertical dos agentes citados a 100% das ges-
tantes infectadas;
- Inscrever e garantir a orientação e fornecimento de métodos contraceptivos de barreira, ou hormonal,
para 100% das puérperas;
- Vacinar 100% das puérperas contra a rubéola;
- Inscrever 100% das gestantes atendidas no SUS no pré – natal odontológico;
- Aumentar em 30% o número de atendimentos odontológicos relacionados ao tratamento completo da
gestante (TCG);
- Realizar coleta de citologia oncótica em 100% das gestantes que tiverem indicação (ver Protocolo de
Detecção e Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama).
1.4. AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
1.4.1. AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
- Realizar as visitas domiciliares, identificando gestantes e orientando sobre os cuidados básicos de
saúde como nutrição, higiene e sanitários;
- Realizar a captação precoce de gestante para a 1ª consulta de pré-natal, para consultas subseqüentes
e para a consulta puerperal priorizando aquelas com risco reprodutivo;
- Encaminhar a gestante ao serviço de saúde ou comunicar o (a) enfermeiro (a) ou o (a) médico (a) de sua
equipe, caso apresente: febre; calafrio; leucorréia com mau cheiro; perda de sangue por via vaginal; pali-
dez; contrações uterinas freqüentes; ausência de movimentos fetais; mamas endurecidas, vermelhas,
quentes e dor ao urinar;
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- Realizar as visitas no período puerperal; acompanhar o processo de aleitamento materno; orientar a
mulher e seu companheiro sobre a necessidade de planejamento familiar. 
- Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianças para vacinações e controle de
puericultura.
- Convocar as gestantes para ações educativas.
1.4.2. AUXILIAR DE ENFERMAGEM
- Solicitar o TIG (teste imunológico da gravidez), e realizar a avaliação inicial, com o objetivo de detectar
situações de risco ou agravos, tal como perdas via vaginal, sangramentos, trabalho de parto prematu-
ro, sinais de infecção urinária e outros;
- Encaminhar a paciente para avaliação com enfermeira (o) ou médico se apresentar sinais de risco ou
agravos;
- Agendar consulta com enfermeira (o), para o resultado do TIG o mais precoce possível;
- Preencher os formulários de inscrição no pré-natal, incluindo o cadastro do SISpré-natal, registrando no
cartão da gestante;
- Avaliar a situação vacinal e administrá-la conforme a necessidade;
- Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal e da amamentação;
- Verificar o peso, estatura, pulso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da gestante;
- Fornecer a medicação, mediante receita médica ou medicamentos padronizados para o programa;
- Participar das atividades educativas;
- Realizar a busca ativa e o monitoramento das gestantes, principalmente as de risco;
- Captar as puérperas para a consulta no pós-parto, priorizando as puérperas com risco reprodutivo;
- Realizar a visita domiciliar precoce para os RN’s que tiveram altas hospitalares;
- Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianças para vacinações e controle de
puericultura;
- Anotar em prontuário a disponibilidade dos exames realizados pela gestante (Ex: resultado de HIV em anexo).
1.4.3. ENFERMEIRO (A)
- Solicitar o TIG;
- Em caso de TIG positivo, iniciar o pré-natal e proceder a abertura do SISpré-natal e registrar no cartão
da gestante;
- Verificar o peso, estatura, pulso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da gestante;
- Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, amamentação, vacinação, preparo
para o parto, etc.
- Avaliar a situação vacinal;
- Encaminhar para tratamento odontológico;
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- Solicitar exames de rotina e orientar tratamento conforme protocolo do serviço;
- Realizar a consulta de pré-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com o
médico (a), dependendo da classificação de grau de risco ou necessidade;
- Realizar a avaliação de risco durante a consulta de enfermagem;
- Identificar as gestantes de risco e encaminhá-las para o médico e/ou unidade de referência;
- Atender as intercorrências e se necessário encaminhar para avaliação médica ou unidade de referência;
- Monitorar as gestantes com atenção especial para as de alto risco de sua responsabilidade quanto à
freqüência nas consultas agendadas (US e serviços de referência) e quanto ao uso adequado da medi-
cação instituída;
- Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional.
- Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto à freqüência nas consultas agendadas
na US, quanto ao uso adequado da medicação instituída e o controle de cura da infecção;
- Fornecer o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
- Garantir o vínculo das gestantes e puérperas de risco com a US;
- Realizar a coleta de exame citopatológico;
- Realizar a consulta puerperal;
- Orientar e coordenar a equipe de saúde no monitoramento das gestantes com especial atenção às de risco;
- Organizar as atividades educativas com grupos de gestantes;
- Fornecer a declaração de consulta de enfermagem.
- Na consulta de pré-natal: Registrar no prontuário os resultados dos exames realizados pela gestante
bem como a falta dos mesmo quando não disponíveis.
1.4.4. MÉDICO (A)
- Realizar a consulta de pré-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com a enfer-
meira (o), dependendo da classificação de grau de risco ou necessidade;
- Complementar a avaliação de risco durante a consulta;
- Identificar as gestantes de risco e encaminhá-la para a unidade de referência;
- Orientar as gestantes quanto aos fatores de riscogestacional;
- Solicitar os exames e avaliar os resultados de todos, inclusive o exame de preventivo de câncer e enca-
minhar as citologias alteradas ao serviço de referência;
- Encaminhar para tratamento odontológico;
- Avaliar e tratar as gestantes com intercorrências conforme este protocolo;
- Solicitar os exames e orientar o tratamento conforme as Normas Técnicas e Operacionais;
- Atender as intercorrências, identificar as gestantes de risco e as encaminhar para a unidade de referência,
se necessário;
- Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto à freqüência nas consultas agen-
dadas (US e serviços de referência) e quanto ao uso adequado da medicação instituída;
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- Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto a freqüência nas consultas agendadas
na US, e ao uso adequado da medicação instituída e quanto ao controle de cura da infecção;
- Realizar a coleta de exame citopatológico;
- Fornecer o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
- Participar de grupos de gestantes e realizar visita domiciliar quando necessário;
- Participar com a equipe no monitoramento das gestantes, principalmente as de risco;
- Realizar a consulta puerperal;
- Registrar no prontuário os resultados dos exames realizados pela gestante bem como a falta dos
mesmo quando não disponíveis.
1.4.5. EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
- Inscrever todas as gestantes da US no atendimento da clínica odontológica;
- Realizar as orientações específicas às gestantes, valorizando o autocuidado e o cuidado com o
recém-nascido;
- Realizar o tratamento profilático odontológico (profilaxia mecânica, raspagem); até a alta da paciente
(tratamento completo).
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2. O PRÉ-NATAL
2.1. O DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
- O teste de gravidez deverá ser solicitado após 15 (quinze) dias de atraso menstrual.
- Se o resultado for negativo e persistir o atraso menstrual, repetir o exame. 
- Caso seja novamente negativo e, persistindo o atraso, agendar consulta médica.
- Atraso menstrual de 03 (três) meses e história compatível com gravidez, dispensa o teste. Em
caso de dúvidas, solicitar o exame.
São sinais de certeza de gravidez:
- Ausculta de BCF;
- Visualização fetal através de exames de imagem (USG e Raios X);
- Percepção dos movimentos fetais pelo examinador.
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Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
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ATRASO OU IRREGULARIDADE
MENSTRUAL, NÁUSEAS, AUMENTO DO
VOLUME.
Avaliar o ciclo menstrual, a data da última 
menstruação e a atividade sexual.
Solicitar TIG e agendar retorno
com a (o) enfermeira (o).
GRAVIDEZ 
CONFIRMADA
RESULTADO
POSITIVO
Atraso menstrual em mulheres com atividade
sexual ≥ 15 dias.
Agendamento e/ou
coleta de citologia
oncótica
Iniciar Pré-natal: exame físico, 
orientações, solicitação dos
exames de rotina com aconselhamento
pré-teste para HIV/DST..
Consultas alternadas com o (a) médi-
co (a) e com o (a) enfermeiro (a) até
o término do puerpério.
Encaminhar à 
odontologia
Orientar
Planejamento familiar
RESULTADO 
NEGATIVO
RESULTADO
NEGATIVO
Repetir TIG após 
15 dias
Investigar causas
ginecológicas, 
agendar consulta
médica.
Persiste amenorréia
FLUXOGRAMA 01 - DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
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Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável,
a gestante deverá ter consulta médica assegurada, ou ser referida para serviço de maior com-
plexidade. A referência para baixo risco é a Maternidade Municipal, e alto risco, o Hospital
Universitário (HU).
2.3.1. A PRIMEIRA CONSULTA
A CONSULTA DO (A) ENFERMEIRO (A):
A primeira consulta deverá ser agendada com o (a) enfermeiro (a) da equipe do Programa Saúde
da Família (PSF) da área de abrangência a que pertence a gestante, que realizará os seguintes pro-
cedimentos:
- Fornecer o resultado de TIG positivo;
- Abrir ficha de acompanhamento de pré-natal e cartão da gestante;
2.2. AS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL
- Para o pré-natal de baixo risco está proposto um mínimo de seis (6) consultas, consideradas as con-
sultas médicas e de enfermagem.
- Orientamos a alternância de consultas com o médico e com a enfermeira até o término puérperio
2.3. O CALENDÁRIO DE CONSULTAS
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função:
- Da idade gestacional na primeira consulta;
- Dos períodos mais adequados para a coleta de dados necessários ao bom seguimento da gestação;
- Dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pela possibilidade maior de incidência de
complicações;
- Dos recursos disponíveis nos serviços de saúde e do acesso da clientela aos mesmos. 
INTERVALO DE CONSULTAS:
IDADE GESTACIONAL AGENDAMENTO DE CONSULTAS
` Até 33 semanas Mensal
De 34 a 38 semanas Quinzenal
De 39 a 40 semanas Semanal
De 40 a 42 semanas De 03 em 03 dias
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2.4. A HISTÓRIA CLÍNICA:
IDENTIFICAÇÃO:
- Idade;
- Cor;
- Naturalidade;
- Procedência;
- Endereço atual.
DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS E CULTURAIS:
- Grau de instrução;
- Profissão/ ocupação;
- Situação conjugal;
- Nº e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
- Renda familiar per capta;
- Pessoas da família que participam da força de trabalho;
- Condições de moradia (tipo, n. º de cômodos, alugada/própria);
- Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
- Cadastrar no SIS pré-natal;
- Encaminhar para avaliação odontológica;
- Solicitar os exames laboratoriais de rotina;
- Colher e/ ou agendar o exame de citologia oncótica;
- Colher a história clínica;
- Calcular a idade gestacional e a data provável do parto;
- Realizar o exame físico;
- Avaliar os fatores de risco;
- Proceder às orientações conforme idade gestacional e queixas;
- Agendar a consulta médica para complementação de critérios de risco na data que os resultados de
exame estiverem disponíveis. 
OBS: Ver anexo 5: Roteiro geral para consulta de enfermagem e anotações no pré-natal
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MOTIVOS DA CONSULTA:
- Assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitário ou se procurou diretamente a unidade;
- Se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade – descrevê-la;
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Hipertensão;
- Diabetes;
- Doenças congênitas;
- Gemelaridade;
- Câncer de mama;
- Hanseníase;
- Tuberculose e outros contatos domiciliares 
(anotar a doença e o grau de parentesco).
ANTECEDENTES PESSOAIS:
- Hipertensão arterial, cardiopatias;
- Diabetes;
- Doenças renais crônicas;
- Anemia, transfusões de sangue;
- Doenças neuropsiquiátricas;
- Viroses (rubéola e herpes);
- Cirurgia (tipo e data);
- Alergias;
- Hanseníase; tuberculose;
SEXUALIDADE:
- Início da atividade sexual (idade da primeira relação);
- Desejo sexual (libido/ orgasmo/prazer);
- Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
- Prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores;
- Número de parceiros;
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ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
- Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
- Uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
- Infertilidade e esterilidade (tratamento);
- DST (tratamentos realizados, inclusive do parceiro);
- Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
- Mamas (alteração e tratamento);
- Última colpocitologia oncótica (Papanicolaou ou “preventivo”, data e resultado).
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
- Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
- Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas - indicações);
- Número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-
abortamento);
- Número de filhos vivos; idade da primeira gestação; intervalo entre as gestações (em meses);
- Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou
mais de 42 semanas de gestação);
- Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g;
- Mortes neonatais precoces - até 07 dias de vida (número e motivos dos óbitos);
- Mortes neonatais tardias - entre 07 e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
- Natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
- Recém-nascidos com icterícia neonatal, transfusão, exsanguinotransfusões;
- Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
- Complicações nos puerpérios (descrever);
- Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame);
- Intervalo entre o final da última gestação e o início da atual.
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GESTAÇÃO ATUAL:
- Data do primeiro dia da última menstruação - DUM (anotar certeza ou dúvida);
- Data provável do parto - DPP;
- Data da percepção dos primeiros movimentos fetais;
- Sinais e sintomas na gestação em curso;
- Medicamentos usados na gestação;
- A gestação foi ou não planejada/ aceitação pessoal familiar;
- Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e uso de drogas ilícitas;
- Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente
nocivos, estresse).
2.5. O CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP):
Calcula-se a D.P.P. levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou
40 semanas a partir da D.U.M.), mediante utilização de calendário comum ou disco.
REGRA DE NAEGELE: uma outra forma para cálculo da D.P.P.
- Somar ao 1º dia da última menstruação 07 no caso de MULTÍPARA ou 10 para NULÍPARAS.
- Se a última menstruação ocorreu entre os meses de abril a dezembro, diminuir 03 do mês
da D.U.M. e somar 01 ao ano vigente; se ocorrer entre os meses de janeiro a março,
somar 09 ao mês correspondente a D.U.M.
Exemplos: Data da última menstruação: 13/09/05
13 09 05
+07 +03 +01
20 06 06 Data provável do parto: 20/06/06
Data da última menstruação: 27/01/06
27 01 06
+07 +09 00
34 10 06
Corrigido 03 11 02 Data provável do parto: 03/11/06
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Método de Cálculo da Idade Gestacional, quando DUM conhecida:
Calcular o número de dias a partir do 1º. Dia da DUM, até a data da consulta. 
Ex: DUM: 15/06/06 e Data da Consulta: 18/09/06
Pontuar todos os meses referentes neste intervalo, colocando a frente o número de dias envol-
vidos.
Ex: Junho: 15 dias
Julho: 31 dias
Agosto: 30 dias
Setembro: 18 dias 
Total: 94 dias
Somar os dias e dividir por 7. Ex: 94 : 7 = 13,3 semanas
Considerar os números inteiros como o número de semanas de gestação e o primeiro número
decimal, considerar como dias. No exemplo a nossa gestante esta com 13 semanas e 3 dias.
Cálculo de idade Gestacional quando a data da última menstruação é desconhecida, 
mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
Se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da última menstruação
os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, então, à utilização do método acima descrito. 
Cálculo de idade Gestacional quando a data e o período da 
última menstruação são desconhecidos:
1. Proceder ao exame físico:
2. Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino.
Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com inter-
rogação na ficha perinatal e no cartão da gestante. A medida da altura uterina não é a melhor
forma de calcular a idade gestacional;
3. Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, na ausência de disponibilidade de
exame de USG, a IG e a DPP serão inicialmente determinadas por aproximação, basicamente,
pela medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal, além da informação sobre a data
de início dos movimentos fetais, que ocorre por volta da 20ª.semana. 
2.6. O CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG):
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2.7. A DETERMINAÇÃO DO TRIMESTRE GESTACIONAL:
A idade gestacional possibilita determinar o trimestre da gravidez no momento em que se inicia o
pré-natal:
SEMANAS GESTACIONAIS TRIMESTRE
Abaixo de 13 semanas 1º trimestre
Entre 14 a 27 semanas 2º trimestre
Acima de 28 semanas 3º trimestre
2.8. SITUAÇÃO VACINAL
- Ver rotina de imunização.
2.9. O EXAME FÍSICO:
GERAL
- Determinação do peso e avaliação do estado nutricional da gestante;
- Medida da estatura;
- Determinação da freqüência do pulso arterial;
- Medida da temperatura axilar;
- Medida da pressão arterial;
- Inspeção da pele e das mucosas;
- Palpação da tireóide;
- Ausculta cardiopulmonar;
- Exame do abdome;
- Palpação dos gânglios inguinais;
- Exame dos membros inferiores;
- Pesquisa de edema (face, tronco, membros). 
ESPECÍFICO: GINECO-OBSTÉTRICO
- Exame mamas (orientado, também, para o aleitamento materno);
- Medida da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardiofetais (acima da 12ª semana de gestação com auxílio do 
Sonar Doppler e após 24ªsemana com Pinnard)
- Identificação da situação e apresentação fetal (3º trimestre);
- Inspeção dos genitais externos;
- Exame especular;
a) inspeção das paredes vaginais;
b) inspeção do conteúdo vaginal;
c) inspeção do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer) conforme 
Manual de prevenção de câncer cérvico-uterino e de mama;
Toque vaginal e outros exames, se necessários
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2.10. OS FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ
CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIÇÕES SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DESFAVORÁVEIS:
- Idade menor que 17 e maior que 35 anos;
- Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a 
agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
- Situação conjugal insegura;
- Baixa escolaridade (menos de 05 anos);
- Renda familiar baixa;
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Altura menor que 1,45 m;
- Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg;
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- Condições psicológicas alteradas.
HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR:
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou mal-formado;- Abortamento habitual;
- Esterilidade/ infertilidade;
- Intervalo inter-partal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Cirurgia uterina anterior.
DOENÇA OBSTÉTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL:
- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pré-eclâmpsia – eclampsia;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestação;
- Isoimunização;
- Óbito fetal.
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Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
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Fonte: quadro elaborado pelo professor José Júlio Tedesco, gentilmente cedido pelo Ministério da Saúde.
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS:
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias;
- Hemopatias;
- Hipertensão arterial;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas
- Doenças auto-imunes;
- Ginecopatias.
LEMBRETE:
- A identificação dos Fatores de Risco é uma atividade fundamental para que a
equipe de saúde se prepare para o atendimento da gestante, assim sendo deve-
rá ser analisado em todas as consultas de pré-natal.
- As Gestantes Adolescentes podem ser encaminhadas ao CRAAL (Centro de
Referência de Atendimento ao Adolescente de Londrina) Alameda Manoel Ribas -
Centro de Saúde.
- Gestantes de alto risco: Em geral, são aquelas que apresentarem na gravidez atual,
doença Obstétrica ou intercorrências Clínicas, (conforme quadro acima) devendo
ser encaminhadas à patologia obstétrica no Hospital das Clínicas – HC/HURNPR.
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Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
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2.11. OS EXAMES DE ROTINA
Solicitar para o próximo dia de coleta da U.B.S. os seguintes exames:
- Tipagem sangüínea;
- Parcial de Urina;
- Hemograma;
- Glicemia de jejum;
- Sorologia para Sífilis;
- Sorologia para HIV;
- Sorologia para Toxoplasmose;
- Citologia Oncótica. (Para as pacientes que se encontram com o exame em atraso deverão ser 
submetidas a este, na primeira consulta de pré-natal ou agendar para a data mais próxima possível).
O AGENDAMENTO E COLETA DE CITOLOGIA ONCÓTICA:
No caso de pacientes grávidas, a coleta endocervical não é contra-indicada, mas deve ser
realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicação sobre o pequeno sangramen-
to que poderá ocorrer após o procedimento. Como existe uma eversão fisiológica da JEC do
colo do útero durante a gravidez, a realização exclusiva da coleta ectocervical na grande
maioria destes casos fornece um esfregaço satisfatório. 
- A coleta de células endocervicais não deve ser realizada depois do 1º trimestre de gestação.
Após esse período a coleta de material da JEC deverá ser feita somente com espátula;
- Se houver sangramento, explicar a paciente que este é limitado ao colo. Secar com gaze e
retirar o espéculo.
- Caso o resultado não seja satisfatório por falta de células endocervicais, não repetir durante
a gestação. Aprazar um novo exame para 120 (cento e vinte) dias após o parto.
2.11.1. OS RESULTADOS E CONDUTAS DOS EXAMES LABORATORIAIS
- Com relação aos exames de rotina de pré-natal deve-se garantir a realização logo no início da gravi-
dez e a verificação dos resultados na segunda consulta.
- Orientamos a necessidade de um controle rigoroso no retorno e entrega dos resultados das sorolo-
gias para HIV, sífilis e hepatite, realizando busca ativa das pacientes que não retornaram para a con-
sulta.
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Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
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Na primeira consulta do pré-natal:
Solicitar dosagem de Hemoglobina
Resultado da dosagem de
Hemoglobina
ANEMIA GRAVE
<8 g/dl
AUSÊNCIA DE 
ANEMIA
≥ 11 g/dl
Ausência de ane-
mia: 
Prescrever suple-
mentação de ferro
a
partir da 20ª
semana: Sulfato
ferroso -> 300
mg/dia/30 min
antes do almoço.
ANEMIA LEVE A
MODERADA
<11 g/dl
≥ 8 g/dl
Anemia leve à
moderada:
Investigar parasitoses e
se presentes tratá-las.
Prescrever suplementa-
ção de ferro com sulfato
ferroso -> 300 mg/
3xdia/ 30 min antes das
refeições. Repetir hemo-
globina após 30 e 60
dias após o início do tra-
tamento. Se Hb atingir
11 g/dl, manter com
tratamento com sulfato
ferroso
-> 300 mg/dia.
Anemia grave: 
Referir ao 
ambulatório de pré-
natal de alto risco.
Obs: Orientar que a ingesta de sulfato ferroso com suco de limão, laranja ou abacaxi facilita a
absorção do ferro.
FLUXOGRAMA 02- INVESTIGAÇÃO DA ANEMIA
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FLUXOGRAMA 03- INVESTIGAÇÃO FATOR RH
GESTANTE RH NEGATIVO
SOLICITAR COOMBS
INDIRETO
REFERIR AO 
PRÉ-NATAL DE
ALTO RISCO
POSITIVO
REPETIR A CADA 4
SEMANAS, A 
PARTIR DA 24ª
SEMANA ATÉ O
FINAL DA
GESTAÇÃO
NEGATIVO
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FLUXOGRAMA 04 – RASTREAMENTO E INVESTIGAÇÃO DE DIABETES GESTACIONAL
Na primeira consulta:
Solicitar glicemia de jejum
Resultado da glicemia de jejum
Repetir glicemia
> OU = 126 MG/DL
TTG 75 mg entre 
26 -28 sem 
(seqüência 1)
< 110 mg/dL 110 A 125 mg/dl
TTG 75 g /2h
2h<140 2h>140 2h<140 2h>140 <126> = 126
Retorna para
seqüência 1
Retorna para 
seqüência 1
Entre 24-28s TTg
75 gRASTREAMENTO
NEGATIVO*
DIABETES
GESTACIONAL*
DIABETES
GESTACIONAL*
DIABETES
GESTACIONAL*
* Na presença de vários fatores de risco, repetir o rastreamento com 32 semanas
Fatores de risco para a diabetes gestacional:
- Idade superior a 25 anos
- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
- Deposição central excessiva de gordura corporal
- História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
- Baixa estatura (< 1,50 m)
- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual.
- Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional
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Na 1ª consulta e entre 26ª a 28ª semanas:
Realiza Urina I 
Resultado da Urina I
POSITIVO
Repetir quando
houver queixa
NEGATIVO
Leucocitúria ou
Bacteriúria
Referir PN de
alto risco
POSITIVO
Proteinúria Outros
elementos
Hematúria Cilindrúria
Traço - : repetir em
15 dias
Traços + HA e/ou
edema:(ver fluxo de
alteração da PA)
referir PN de alto
risco
Maciço: Referir PN
de alto risco
Solicitar urocultura
com antibiograma e
encaminhar a pacien-
te ao Centrolab para
coleta e agendar 
consulta médica com
urgência
Associada com
Leucocitúria: Solicitar
urocultura.
Se isolada: excluir
sangramento genital,
referir consulta 
especializada.
Não necessitam
de condutas
especiais
Tratar com cefalexina 500 mg de
6/6hs/7dias ou nitrofurantoína
100mg 6/6 horas VO durante
10 a 14 dias.
Repetir urocultura 7 dias após o
término do tratamento
NEGATIVO
Orientações
Resultado da Urocultura
- Devido à gravidade da ITU em gestante, pois desencadeia parto prematuro; é recomendado que
se colha urocultura com urgência na CENTROLAB.
- Gestantes com queixa urinária, independente do resultado do exame, agendar consulta médica
com urgência para tratamento.
- Orientações para a gestante para coletar a urina para o exame:
• De preferênciacolher em casa
• Realizar higiene íntima antes da coleta (lavar com água e sabão, secar)
• Orientar que colete do jato médio sem interromper o fluxo
FLUXOGRAMA 05 – RASTREAMENTO DE INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO
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Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
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TRATAMENTO SÍFILIS ADQUIRIDA:
- Sífilis primária (cancro duro): Penicilina G Benzatina – 2.400.000 UI/IM (dose única)
- Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de evolução): Pen.G.Benz. 2.400.000 UI/IM, repetir a dose 01
semana depois. Dose total: 4.800.000 UI.
- Sífilis terciária, sífilis com mais de 1 ano de evolução, ou com duração ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000
UI/IM, em 3 aplicações, com intervalo de 1 semana entre cada aplicação. Dose total: 7.200.000 UI
ALTERNATIVO DEVIDO A ALERGIA À PENICILINA:
Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tra-
tadas unicamente com Estearato de Eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sífilis recente) ou 30
dias (sífilis tardia). O uso desta droga exige estreita vigilância, pela menor eficácia e o feto não deve ser considera-
do tratado e a gestante deverá ser considerada como tratamento inadequado.
TRATAMENTO DO PARCEIRO: É feito utilizando as mesmas dosagens apresentadas acima conforme estágio.
O CONTROLE: A gestante realizará o controle de cura trimestral através do VDRL.
RETRATAMENTO: Tratar novamente em caso de interrupção ou quadruplicação dos títulos (ex.: de 1:2 para 1:8).
ORIENTAÇÃO: Orientar para que os pacientes evitem relação sexual até completarem o seu tratamento e o do parcei-
ro com doença.
NNaa aauussêênncciiaa ddee tteessttee ccoonnffiirrmmaattóórriioo ((ssoorroollooggiiaa ttrreeppoonnêêmmiiccaa)) ccoonnssiiddeerraarr ppaarraa oo ddiiaaggnnóóssttiiccoo aass ggeessttaann--
tteess ccoomm VVDDRRLL rreeaaggeennttee,, ccoomm qquuaallqquueerr ttiittuullaaççããoo,, ddeessddee qquuee nnããoo ttrraattaaddaass aanntteerriioorrmmeennttee..
FLUXOGRAMA 06 – INVESTIGAÇÃO DE SÍFILIS (VDRL)
Solicitar VDRL na 1ª consulta e entre a 26ª e 
28ª sem. da gestação e após abortamentos
POSITIVO
TRATAR A GESTANTE E NOTIFICAR V.E
Título alto com ou sem tra-
tamento anterior (>1:16)
Título baixo (<1:8) sem
tratamento anterior ou
suspeita de tratamento
inadequado
Repetir 1 vez 
por mês
Resultado do VDRL
Título baixo com 
tratamento anterior
FTA - ABS
Positivo Título em
ascensão
INFORMAR O PEDIATRA
Título mantido
VDRL NO PARTO
Negativo
VDRL NO PARTO
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FLUXOGRAMA 07 – INVESTIGAÇÃO DA HEPATITE B
Entre 26ª-28ª. semana:
Solicitar sorologia para hepatite B
Resultado da sorologia para
hepatite B
HBsAg positivo, preencher a F.E, colher nova
amostra para confirmação no LACEN e
seguir orientação da Epidemiologia.
HBsAG POSITIVO
AUSÊNCIA DE 
HEPATITE B
HBsAG NEGATIVO
CASO POSITIVO CONFIRMADO: 
ACOMPANHAR NA US.
Anotar no Cartão de Pré-natal, grifando a
necessidade da Imunoglobulina contra
Hepatite para aplicação nas primeiras 12
horas de vida do bebê + 1ª dose vacina
hepatite B.
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Quadro 01 - Classificação Sorológica da Gestante
INVESTIGAÇÃO DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL
Gestante com infecção antiga ((iimmuunnee)) : IgG reagente em baixos títulos e IgM não reagente
Gestante com provável infecção recente : IgG e IgM reagente
Gestante com infecção aguda ou IgM falso-positivo: repetir sorologia
Gestante Suscetível ((nnuunnccaa ffooii iinnffeeccttaaddaa)): IgG e IgM não reagentes
1
2
3
4
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38
FLUXOGRAMA 8.1 - INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES
1º TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
1
Se
 a
 g
es
ta
nt
e 
ap
re
se
nt
ar
 s
in
to
m
at
ol
og
ia
 s
ug
es
tiv
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Protocolo Gestante Correção 22/02/07 09:09 Page 38Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
39
FLUXOGRAMA 8.2 - INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES
2º E 3º TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
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Protocolo Gestante Correção 22/02/07 09:09 Page 39
Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
40
Caso suspeito* 
Caso confirmado
Caso Descartado
Quadro 02 - Interpretação de Resultados e Conduta para Recém-nascido de mãe
com Toxoplasmose Suspeita ou Confirmada
- criança sintomática ou não cuja mãe apresentou toxoplasmose aguda no
curso da gestação;
- criança com sinais e sintomas da doença: prematuridade, baixo peso,
icterícia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia,
hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, calcificações cerebrais, nistagmo,
estrabismo, iridociclite, alterações do líquor cefalorraquidiano;
- IgM positivo no sangue do cordão ou teste do pezinho;
- IgG com título elevado e IgM negativo.
- criança com IgM reagente após 1 semana de vida;
- criança com título de IgG mantendo-se inalterado ou em ascensão após 3
semanas de intervalo entre dois exames;
- criança cuja mãe apresentou presença de Toxoplasma gondii em tecido
placentário ou líquido amniótico em cultivo celular ou bioensaio;
- criança cuja mãe apresentou PCR positivo em líquido amniótico
- Criança assintomática com IgG decrescente e IgM não reagente ou com
IgG não reagente e IgM não reagente
1
2 3
4
* Observações: 
- Os casos suspeitos devem ser acompanhados clinicamente a cada 30 dias;
- Realizar sorologia na primeira semana de vida e com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6
meses, 9 meses ou até a negativação da IgG
Ver sobre tratamento para Recém-nascido de mãe com Toxoplasmose Suspeita ou
Confirmada pg. 98.
CLASSIFICAÇÃO DA CRIANÇA
Protocolo Gestante Correção 22/02/07 09:09 Page 40
Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
41
FLUXOGRAMA 9 - INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA RECÉM-NASCIDO
DE MÃE COM TOXOPLASMOSE SUSPEITA OU CONFIRMADA
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Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
42
FLUXOGRAMA 10 – INVESTIGAÇÃO DE HIV
Na primeira consulta e entre 26ª e 28ª semana:
Realiza o aconselhamento pré-teste para coleta
da sorologia para HIV
Oferecer o exame
A enfermeira ou o médico
entrega o resultado na consul-
ta com aconselhamento pós
teste
Não aceitou
Se aceitar
Continua a orientação até sua
aceitação ou não
Agenda e realiza nos dias de coleta
dos exames e envia ao Centrolab
Repetir exame entre a 26ª/32ª semana
RESULTADO REAGENTE OU NOVA
COLETA
Agendar e coletar a nova amostra na
própria US
Centrolab realiza o exame e envia o
resultado lacrado em malote próprio
Orienta a gestante que o exame 
estará disponível durante todo operíodo gestacional
A enfermeira ou o médico entrega o
resultado na consulta de pré-natal
subseqüente
Agendar consulta no CIDI com infecto
se resultado positivo
Aceitou colher
RESULTADO NÃO REAGENTE
Orientação
IMPORTANTE!!
Em caso de não aceitação da coleta da sorologia para HIV, é necessário registrar no prontuário com
ciência da própria cliente. Bem como a recusa no momento da entrega do resultado.
Protocolo Gestante Correção 22/02/07 09:09 Page 42
Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
43
2.12. O ROTEIRO DE CONSULTAS SUBSEQÜENTES
- Revisão da ficha perinatal e anamnese atual;
- Cálculo e anotação da idade gestacional;
- Controle do calendário de vacinação;
- Exame físico geral e gineco-obstétrico:
• Determinação do peso;
• Medida da pressão arterial;
• Inspeção da pele e das mucosas;
• Inspeção das mamas;
• Palpação obstétrica e medida da altura uterina – anotar no gráfico e observar o sentido
da curva para avaliação do crescimento fetal;
• Ausculta dos batimentos cardiofetais;
• Pesquisa de edema;
• Toque vaginal, exame especular e outros, se necessários.
- Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessários;
- Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados;
- Realização de ações e práticas educativas (individuais e em grupos);
- Agendamento de consultas subseqüentes.
2.12.1. A PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS
Os procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem ser realizados sistematicamen-
te e avaliados em toda a consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem
ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante. (Ver anexo 02)
2.12.1.1. A MEDIDA DE PESO
Atualmente, no serviço de saúde de Londrina temos duas carteiras de gestantes:
- Uma impressa pelo Ministério da Saúde, possui o gráfico de peso nos moldes do CLAP - Centro
Latino-Americano de Perinatologia (carteira do ministério da saúde) que se baseia no ganho de
peso durante a gestação.
- Outra elaborada pela Secretaria de Estado que tem o gráfico com o IMC que se baseia no índi-
ce de massa corpórea (IMC) peso ideal em relação à altura.
Protocolo Gestante Correção 22/02/07 09:09 Page 43
Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
44
CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia
Se a gestante conhece seu peso habitual pré-gravídico, o aumento de peso será controlado toman-
do como referência os valores dos gráficos do CLAP. Conhecendo a semana de gestação, diminui-se
do peso atual da gestante o peso pré-gravídico, obtendo-se o aumento de peso para essa idade ges-
tacional. O valor será registrado no gráfico do cartão da gestante. Os limites máximos p90 e míni-
mos p25 também são apresentados na fita obstétrica e no gestograma. 
IMC- Índice de Massa Corpórea
Para avaliar o estado nutricional da gestante, são necessárias a aferição
do peso e da estatura da mulher e o cálculo da idade gestacional.
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante, com base em seu peso e sua
estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previsão do ganho de peso até
o final da gestação. Esta avaliação deve ser feita conforme descrito a seguir:
1) Calcule o IMC por meio da fórmula:
Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)
Altura2 (m)
2) Calcule a semana gestacional:
Atenção: Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias –
considere o número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – considere a semana seguinte.
Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
3) Realize o diagnóstico nutricional utilizando o Gráfico de acompanhamento nutricional da ges-
tante localizado na carteirinha da gestante (Secretaria do Estado)
Localizar na linha horizontal a semana gestacional calculada e pontue com a linha vertical corres-
pondente, o IMC calculado conforme descrito acima. (ver gráfico da 1ª. Consulta abaixo).
Protocolo Gestante Correção 22/02/07 09:09 Page 44
Protocolo de Assistência Integral à Gestante de Baixo Risco e Puérpera - 2. O PRÉ-NATAL
45
LEMBRETE
O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-ges-
tacional referido (limite mínimo são 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medi-
ção realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avalia-
ção da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocor-
ra após a 13ª. semana gestacional
INTERPRETAÇÃO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES CASOS
Na Primeira Consulta:
- Na definição de condutas, afastar sempre erro de idade gestacional. 
- Avaliação do estado nutricional através da medida inicial de peso/altura
PRIMEIRA CONSULTA: BOM ESTADO NUTRICIONAL
CONDUTA:
- Seguir calendário habitual;
- Seu peso gestacional está adequado para a idade gestacional e que poderá ganhar 1,6Kg no 1º trimestre e
400 kg/semana no 2º e 3º trimestre , tendo como ganho total na gestação de 11,5 -16 Kg
- Dar orientação alimentar cuidando para que as informações sejam compatíveis com as condições sócio-eco-
nômicas da gestante.
CLAP
Ponto situado entre as curvas que se iniciam no
percentil 25 e no percentil 90 do peso padrão
para a idade.
IMC
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PRIMEIRA CONSULTA: GESTANTE DE RISCO, EM VISTA DE APRESENTAR PESO INSUFI-
CIENTE PARA A IDADE GESTACIONAL (DESNUTRIÇÃO):
CONDUTA:
- Investigar história alimentar, hiperemese gravídica, infecções, parasitoses, anemias, doenças debilitante;
- Orientar a gestante que o aumento insuficiente de peso materno está associado ao crescimento intra-uterino
retardado (CIUR);
- Orientar dieta hipercalórica
- Remarcar a consulta médica, em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
- Explicar que ela deve ganhar em torno de 2,3Kg no 1º trimestre e 500g/semana no 2º e 3º trimestre , tendo
como ganho total na gestação 12,5-18Kg
CLAP
Ponto situado abaixo da curva que se inicia no per-
centil 25 do peso padrão para a idade gestacional.
IMC
Baixo peso: quando o IMC está abaixo do espera-
do para IG
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PRIMEIRA CONSULTA: SOBREPESO
CONDUTA:
- Afastar possíveis causas: obesidade, edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla, solicitando USG
obstétrica;
- Orientar a gestante que o aumento excessivo de peso materno predispõe a macrossomia fetal
- Remarcar a consulta médica, em intervalo menor que o fixado no calendário habitual;
- No caso de sobrepeso explicar que ela deve ganhar em torno de 900 gramas no 1º trimestre e 300 gra-
mas/ semana no 2º e 3º trimestre , tendo como ganho total na gestação 7-11,5 kg;
- Para pacientes obesas orientar que não devem ganhar peso no 1º trimestre, e no 2º e 3º trimestre o ganho
semanal também deve ser 300 gramas., sendo o ganho até o final da gestação 7 Kgs.
CLAP
Ponto situado acima da curva que se inicia no per-
centil 90 do peso padrão para a idade gestacional;
tanto maior será o risco quanto mais elevado for o
seu peso.
IMC
Sobrepeso ou obesidade: Ponto situado
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NAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES
- Avaliação do ganho de peso, em função do estado nutricional da gestante na primeira consulta.
- As medidas visam a quea gestante chegue ao término da gestação com o peso final dentro da faixa de
normalidade (máximo de 16 kg).
OBSERVAÇÕES
- Gestantes adolescentes que engravidaram após 2 anos da menarca (geralmente maiores de 15 anos) a
interpretação dos dados é semelhantes à adultas. Porém para aquelas que engravidaram menos de 2
anos da menarca muitas poderão ser classificadas como de baixo peso. Portanto toda gestante adoles-
cente deve ser tratada como de risco nutricional, devendo ser reforçado a abordagem nutricional e
aumentar o número de atendimentos por profissionais de saúde.
- Gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestação com um ganho de peso de
cerca de 10 a 11 kg.
Considera-se como ganho súbito de peso um aumento superior a 500 g em 01 (uma) semana:
essa ocorrência deve ser avaliada como sinal precoce de edema patológico, devendo ser investigada.
CONSULTAS SUBSEQÜENTES: BOM ESTADO NUTRICIONAL:
CONDUTA:
- Seguir calendário habitual;
- Explicar à gestante que seu peso gestacional está adequado para a idade gestacional;
- Orientar que ela deve ganhar no 1º trimestre em torno de 1,6 kg, no 2º e 3º trimestre 400 gramas semanais, che-
gando ao final com cerca de 11,5-16kg.
- Dar orientação alimentar.
CLAP
Traçado com inclinação ascendente entre as curvas
que se iniciam no percentil 25 e no percentil 90 do
peso padrão para a idade gestacional.
IMC
Traçado com inclinação ascendente entre as curvas
que se iniciam no índice 20 até o índice 30 do
peso padrão para a idade gestacional.
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CONSULTAS SUBSEQÜENTES: GESTANTE DE RISCO, EM VISTA DE APRESENTAR PESO
INSUFICIENTE PARA A IDADE GESTACIONAL (DESNUTRIÇÃO):
CONDUTA:
- Identificar causas - déficit alimentar, infecções, parasitoses, anemia, entre outras, e tratá-las quando presentes.
- Dar orientação alimentar e marcar consulta médica na unidade.
- Orientar que ela deve ganhar no 1º trimestre em torno de 2,3 kg, no 2º e 3º trimestre 500 gramas sema-
nais, chegando ao final com cerca de 12,5-18kg.
CLAP
- Traçado entre as curvas do percentil 25 e 90,
com inclinação horizontal ou descendente ou,
- Traçado abaixo da curva do percentil 25, com
inclinação horizontal descendente ou ascendente
sem atingir, porém, a faixa considerada normal
(p25);
- Gestante de risco, em vista de apresentar
ganho de peso inadequado.
IMC
- Traçado entre os IMC 20-30 , com inclinação hori-
zontal ou descendente ou,
- Traçado abaixo do IMC 20, com inclinação hori-
zontal descendente ou ascendente sem atingir
porém, a faixa considerada normal (A).
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CONSULTAS SUBSEQÜENTES: SOBREPESO/OBESIDADE
CONDUTA:
- Investigar possíveis causas: obesidade prévia, diabetes e edema;
- Ao persistir, encaminhar para o serviço de alto risco;
- Nos casos de suspeita de polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla, entre outras: está indicado o encami-
nhamento para o serviço de alto risco.
- No caso de gestante com sobrepeso o ganho no 1º trimestre não deve exceder a 900 gramas, Já as obe-
sas não devem ter aumento de peso neste período. No 2º e 3º trimestre, para ambas recomenda-se o
ganho de 300 gramas/ semana. 
- Para as pacientes com sobre peso o ganho ponderal ao final da gestação deverá ficar entre 7 - 11,5Kg. Já
as obesas não devem ultrapassar 7 Kgs.
CLAP
- Traçado acima da curva que se inicia no percen-
til 90 do peso padrão para a idade gestacional
(p90) 
- gestante de risco, visto que seu ganho de
peso é superior ao ideal para sua idade gesta-
cional; quanto mais alto for o sobrepeso, maior
será o risco.
IMC
- Sobrepeso ou obesidade é observado quando o
traçado fica entre o IMC 25 - 29 ou 30 - 40. Em
ambos os casos considera-se gestante de risco.
2.12.1.2. A VERIFICAÇÃO E CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)
OBJETIVOS
- Detectar precocemente os estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal.
- Os níveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, estando a
gestante em repouso.
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CONSIDERA-SE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA GESTAÇÃO
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
PA sistólica > 140 PA sistólica > 140 PA sistólica > 140
PA diastólica > 90 PA diastólica > 90 PA diastólica > 90
Aumento de 20 na PAM Aumento de 20 na PAM
Aumento de 15 mm Hg na PA Aumento de 15 mm Hg na PA Aumento de 15 mm Hg na PA 
sistólica em relação aos níveis sistólica em relação aos níveis sistólica em relação aos níveis
tensionais previamente conhecidos tensionais previamente conhecidos tensionais previamente conhecidos 
Aumento de 30 mm Hg na PA Aumento de 30 mm Hg na PA Aumento de 30 mm Hg na PA 
diastólica em relação aos níveis diastólica em relação aos níveis diastólica em relação aos níveis
tensionais previamente tensionais previamente tensionais previamente 
conhecidos conhecidos conhecidos
Aumento de peso Aumento de peso Aumento de peso 
> 500/semanal > 500/semanal > 500/semanal
PAM> 90 PAM> 95
ACHADOS
Níveis de PA conhecidos e normais, antes da gestação:
Manutenção dos mesmos níveis ou elevação da pressão 
sistólica inferior a 30mmHg e da diastólica inferior a 15mmHg.
Níveis de PA desconhecidos, antes da gestação: Valores da
pressão sistólica inferiores a 140 mmHg e da pressão diastólica
inferiores a 90 mmHg.
Níveis de PA conhecidos e normais, antes da gestação:
Aumento da pressão sistólica igual ou superior a 30mmHg e da
pressão diastólica igual ou superior a 15mmHg.
Níveis de PA desconhecidos, antes da gestação: Valores da
pressão sistólica iguais ou superiores a 140mmHg e da
pressão diastólica iguais ou superiores a 90mmHg
CONDUTAS
Níveis tensionais normais: Manter
calendário de consulta habitual
Pacientes de risco: Em virtude de
apresentar hipertensão arterial, refe-
rir ao pré-natal de alto risco.
Observação: as pacientes com hipertensão diastólica antes da gestação deverão ser consideradas de risco e
encaminhadas ao pré-natal de alto risco.
VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)
- A avaliação de rotina após a 20ª semana de gestação pode levar ao diagnóstico precoce de molés-
tia hipertensiva específica da gravidez, já que a hipertensão é o sinal mais freqüente, pontual, e impor-
tante da pré-eclampsia e eclampsia. 
- Este valor inicial serve de base para verificações posteriores. Os níveis tensionais alterados devem
ser confirmados em pelo menos duas medidas, com a gestante em repouso.
CÁLCULO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM):
Pressão Arterial Média: PAM = PS+2PD
3
Exemplo: PA: 120/90 PAM= 120+2.90
3
PAM= 120+180 
3
PAM= 300/ 3 = 100
Neste exemplo a paciente está hipertensa apesar da Pressão Sistólica = 120mmHg
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A DOENÇA HIPERTENSIVA DA GRAVIDEZ
CARACTERIZAÇÃO DA TRÍADE:
- Hipertensão ( níveis apontados nos quadros anteriores)
- Edema: quando é de aparecimento súbito, ou aumento de peso > 500 g/ semanais;
- Proteinúria: quando houver 2g ou mais por 1000 ml de urina (24 horas).
CONDUTA
- Encaminhar para consulta médica/patologia obstétrica ou pronto-socorro obstétrico.
2.12.1.3. A VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
OBJETIVO
- Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico.
- O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura no local pressionado.
NOS MEMBROS INFERIORES
- Posicionar a gestante de decúbito