Doenc a Pulmonar Obstrutiva Cro nica

Prévia do material em texto

Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica
Exacerbações – Diagnóstico e tratamento
Isabella Velloso
UNIFENAS – Internato de Clínica Médica
DPOC - Definição
! Doença pulmonar com obstrução crônica 
do fluxo aéreo não totalmente reversível
! Geralmente progressiva
! Resposta inflamatória anormal dos 
pulmões à inalação de partículas ou 
gases nocivos – tabagismo 
! Inflamação crônica: Bronquite crônica, 
bronquiolite obstrutiva, enfisema 
pulmonar
DPOC - Epidemiologia
! Alta prevalência – varia conforme 
critérios utilizados
! Importante causa de morbidade
◦ 5ª maior causa de internação no SUS em 
2003
◦ Gasto elevado
! Mortalidade crescente
◦ Entre as primeiras causas de óbito no 
Brasil
DPOC - Diagnóstico
! Tosse + dispnéia (progressiva)
! Espirometria
◦ Antes e após administração de broncodilatador
◦ Vários parâmetros – VEF1 (Volume expiratório 
forçado no primeiro segundo), CVF (Capacidade 
vital forçada), relação VEF1/CVF
◦ Limitação ao fluxo aéreo: VEF1/CVF < 0,7 após 
broncodilatador
DPOC - Diagnóstico
! RX tórax: excluir outras doenças. TC de tórax 
em casos específicos
! Gasometria arterial: Se SpO2<90% e em 
exacerbações (avaliar a PaO2, PaCO2 e pH)
! ECG e Ecocardiograma : se suspeita de 
hipertensão pulmonar e cor pulmonale 
! Diagnóstico diferencial
◦ Asma
◦ Bronquiolite
◦ Bronquiectasia
◦ ICC
◦ Tuberculose
DPOC - Estadiamento
! GOLD (parâmetros espirométricos)
! BODE: IMC, avaliação espirométrica 
(VEF1), escala de dispnéia (MRC), 
capacidade de exercício (teste de 
caminhada de 6 minutos)
DPOC - Estadiamento
DPOC - Exacerbação
! “Mudança na intensidade dos sintomas 
respiratórios que vai além da variação 
normal diária e leva a uma mudança 
na medicação regular do paciente”
! Mudança aguda em um ou mais dos 
seguintes:
◦ Tosse – aumento da frequência e 
intensidade
◦ Expectoração – aumento do volume e 
alteração do aspecto
◦ Dispnéia - aumento
DPOC - Exacerbação
! Implicações
◦ Piora da qualidade de vida
◦ Elevado custo econômico e social
◦ Piora da função pulmonar
◦ Aumento da mortalidade
! Fator independente de mortalidade 
◦ 3 ou mais exacerbações por ano -> risco 
4x maior de óbito
DPOC - Exacerbação
! Fatores de risco
◦ Idade avançada
◦ Tosse produtiva
◦ Duração e gravidade da doença
◦ Uso prévio de antimicrobiano
◦ Hospitalização por DPOC no último ano
◦ Hipersecreção crônica
◦ Terapia com teofilina
◦ Presença de comorbidades
DPOC - Exacerbação
! Fatores desencadeantes
◦ Infecções respiratórias
!Nem sempre há febre, leucocitose e alterações 
evidentes ao RX
!Em geral, restrita à mucosa brônquica, com 
alteração da expectoração e dispneia
!Patógenos mais comuns: Haemophilus influenzae, 
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, 
Pseudomonas aeruginosa e vírus respiratórios
◦ Fatores ambientais (poluição)
◦ TEP
◦ Causa desconhecida
DPOC - Exacerbação
! Avaliação
◦ História clínica
!Tempo de doença
!Uso de medicação
!História de descompensações
◦ Caracterizar sintomas
!Características do escarro
! Intensidade da dispnéia
!Presença de sintomas sistêmicos (febre, sudorese...)
!Comparação com os sintomas habituais
DPOC - Exacerbação
! Avaliação
◦ Exame físico
!Sibilos
!Taquipneia
!Esforço respiratório
!Alteração de sensório (hipercapnia, hipoxemia)
DPOC - Exacerbação
! Exames
◦ Exacerbação leve (sem dispneia em repouso, 
funcionalidade preservada)
!Avaliação clínica
!Saturimetria de pulso
DPOC - Exacerbação
! Exames
◦ Exacerbação moderada a grave, com 
necessidade de abordagem em serviço de 
urgência
!Saturimetria de pulso
!Radiografia de tórax (exclusão de PNM, derrame pleural, 
congestão, pneumotórax)
!Revisão laboratorial
!Gasometria arterial (se suspeita de acidose respiratória 
agudizada ou suspeita de evolução para necessidade de 
suporte ventilatório)
!Outros, conforme necessário (ECG, ECO, BNP, D-
dímero)
DPOC - Exacerbação
! Diagnóstico diferencial
◦ ICC
◦ TEP
◦ Pneumonia
◦ Pneumotórax
◦ História clínica, radiografia de tórax
DPOC - Exacerbação
! Tratamento ambulatorial ou hospitalar?
◦ A maioria dos casos pode ser tratada no 
domicílio
◦ Critérios que indicam internação
!Resposta inadequada à abordagem inicial (no 
domicílio ou no PA)
!Piora importante dos sintomas basais (ex: dispneia 
em repouso)
!DPOC grave 
! Início de sinais novos (cianose, edema)
!Acidose respiratória aguda ou crônica agudizada
DPOC - Exacerbação
! Tratamento ambulatorial ou hospitalar?
◦ Critérios que indicam internação
! Idade avançada
!Suporte domiciliar insuficiente
!História de exacerbações frequentes
!Comorbidades graves (PNM, DM, ICC, DRC, 
arritmia, insuficiência hepática)
◦ É possível cuidado intermediário
!Equipe de atenção domiciliar 
DPOC - Exacerbação
! Tratamento ambulatorial ou hospitalar?
DPOC - Exacerbação
! Tratamento ambulatorial ou hospitalar?
DPOC - Exacerbação
! Tratamento – objetivos
DPOC - Exacerbação
! Tratamento domiciliar
◦ Intensificar terapia broncodilatadora
◦ Iniciar curso de glicocorticóide oral
◦ Avaliar antibioticoterapia
! Agonistas B-adrenérgicos
◦ Fenoterol, salbutamol (curta ação)
!Terapia de escolha devido a eficácia e rápido início 
de ação
!Micronebulização ou Puff (bombinha) + espaçador
! Iniciar ou aumentar a frequência
DPOC - Exacerbação
! Anticolinérgicos
◦ Brometo de Ipratrópio – 2 Puffs a cada 4 a 6 
horas
◦ Eficácia em broncodilatação
◦ Uso associado ao B-adrenérgico (efeito 
sinérgico na broncodilatação)
! Glicocorticóides orais
◦ Efeito pequeno mas benéfico
◦ Prednisona 40mg MID por 5 dias
◦ Efeitos colaterais: hiperglicemia, sangramento 
gastrointestinal, distúrbios psiquiátricos
DPOC - Exacerbação
DPOC - Exacerbação
! Antibióticos
◦ Na presença das seguintes alterações
!Aumento do volume da expectoração
!Aumento da intensidade da dispnéia e
!Mudança do aspecto da expectoração (purulenta)
◦ Não iniciar para pacientes com exacerbação leve 
(apenas um desses critérios)
◦ Benefício menos evidente que nos pacientes 
internados
◦ Escolha: baixo risco – amoxicilina ou macrolídeo; 
fatores de risco, comorbidades – amoxicilina
+clavulanato
DPOC - Exacerbação
! Antibióticos
DPOC - Exacerbação
! Uso de O2
◦ Titular o fluxo para manter SpO2 entre 90 
e 92%
◦ Pacientes que ainda não usem e 
necessitem iniciar devem ser internados
DPOC - Exacerbação
! Tratamento Hospitalar
◦ Mesmos objetivos do tratamento 
ambulatorial
!Reverter obstrução ao fluxo aéreo
!Fornecer oxigenação
!Tratar causas infecciosas
◦ Evitar intubação e ventilação mecânica
◦ Evitar complicações inerentes à 
internação (imobilidade)
DPOC - Exacerbação
! Oxigênio-terapia
◦ Componente importante
◦ Risco de hipercapnia : alvo de SpO2 entre 88 – 
92% e PaO2 60 – 70mmHg
◦ Colher nova gasometria arterial após 1h do início 
do O2 em pacientes com DPOC avançado
◦ Dispositivos
! Cânula nasal: até 6L/min (FiO2 40%). Mais confortável
! Máscara facial: 6 a 10L/min (FiO2 até 55%)
! Máscaras de Venturi: permitem fornecer FiO2 de 
forma precisa (24, 28, 31, 35, 40 e 50%)
DPOC - Exacerbação
! Oxigênio-terapia
◦ Normalmente são necessários baixos 
fluxos
◦ Pode haver hipercapnia com boa 
tolerância
!Retentores crônicos
!Se piora do sensório associada, acidose grave 
ou arritmias -> ventilação mecânica
DPOC - Exacerbação
! Broncodilatadores
◦ Muito semelhante ao tratamento no domicílio
◦ Melhora importante da dispnéia
◦ Associação do B-adrenérgico com anticolinérgico 
parece ser melhor que ambos isoladamente
◦ Salbutamol ou Fenoterol: 10 a 20 gotas diluídos em 
3 a 5mL de SF0,9%
! Repetir a cada 20 minutos (3 vezes), depois espaçar(1/1h, 2/2h...)
! Pode ser usado Puff de salbutamol (ex. em VM)
◦ Brometo de Ipratrópio: associar 20 a 40 gotas ao B-
adrenérgico
◦ Não há vantagem em usar B-adrenérgico parenteral
DPOC - Exacerbação
! Corticóides sistêmicos
◦ Melhora dos sintomas e redução do tempo de 
internação
◦ Reduz risco de falha terapêutica
◦ Via oral é preferível. Corticóide endovenoso é 
indicado em pacientes graves, com via oral 
indisponível ou absorção reduzida
◦ Prednisona 40mg VO MID; Metilprednisolona 
40 a 60mg IV de 6/6h
◦ Duração: 5 a14 dias
◦ Uso crônico não é indicado
DPOC - Exacerbação
! Antibioticoterapia
◦ Todos os paciente com indicação de internação devem 
receber antibiótico (exacerbação moderada a grave)
◦ Redução do tempo de internação e mortalidade
◦ Deve ser dirigida aos patógenos mais comuns (lembrar de 
fatores de risco para patógenos específicos - 
Pseudomonas)
◦ Escolha de ATB é muito discutida, presença de vários 
estudos
◦ Brasil: Resistência crescente aos macrolídeos, alta 
resistência à Sulfa/Trimetopin, aumento de produtores de 
B-lactamase
◦ Tempo de tratamento: 5 a 10 dias
◦ Tratar Influenza nos casos suspeitos
DPOC - Exacerbação
! Ventilação não invasiva
◦ Grande impacto no tratamento do DPOC grave
◦ Deve ser indicada precocemente
◦ Redução da mortalidade, tempo de internação e 
necessidade de intubação orotraqueal
◦ Reduz risco de retorno à VM após extubação
DPOC - Exacerbação
! Ventilação mecânica
◦ Quando propriamente indicada, não deve ser 
adiada
! Alteração do nível de consciência
! Bradicardia
! Iminência de parada cardiorrespiratória
! Falência da VNI
! Acidose e hipercapnia graves
! Taquipneia e esforço respiratório graves
! Complicações cardiovasculares (instabilidade 
hemodinâmica)
! Outras complicações (Sepse,PNM, TEP)
DPOC - Exacerbação
! Tratamento suportivo
◦ Cessação do tabagismo
◦ Suporte nutricional
◦ Tromboprofilaxia
◦ Cuidados paliativos
DPOC - Exacerbação
! Tratamentos sem benefício documentado
◦ Mucolíticos (N-acetilcisteína)
◦ Metilxantinas (aminofilina e teofilina)
! Falha em documentar benefício
! Maiores efeitos colaterais (náusea, vômito, tremor, 
arritmia)
◦ Magnésio nebulizado
! Mg venoso tem efeito broncodilatador na asma
! O mesmo não foi visto com o Mg nebulizado no DPOC
◦ Fisoterapia respiratória
! Sem evidência de benefício, risco de broncoconstrição
! Não recomendada na exacerbação do DPOC (na 
ausência de bronquiectasia)
DPOC - Exacerbação
! Critérios para alta hospitalar
◦ Necessidade de broncodilatadores mais 
espaçada (4/4h ou mais)
◦ Capacidade de comer, andar e dormir sem 
dispnéia significativa
◦ Estabilidade clínica por pelo menos 12 – 
24h
◦ Comorbidades estáveis e controladas
◦ Capacidade de compreender e seguir a 
prescrição
◦ Suporte social e domiciliar adequados
DPOC - Exacerbação
! Prognóstico
◦ Exacerbações estão relacionadas a aumento 
da mortalidade
◦ Mortalidade intra-hospitalar 3 a 9%
◦ Após alta – influência de vários fatores: 
idade avançada, gravidade da doença de 
base, presença de comorbidades, indicação 
do uso de O2, presença de Pseudomonas 
no escarro
◦ Em casos mais graves, mortalidade chega a 
cerca de 40% em um ano 
DPOC - Exacerbação
! Prevenção
◦ Cessação do tabagismo
◦ Reabilitação pulmonar
◦ Uso adequado das medicações
!Uso correto dos dispositivos de inalação
! Tiotrópio
!Combinação de corticóide inalatório + B-agonista de 
longa ação
◦ Vacinação contra influenza e pneumococo
◦ Potencial benefício de B-bloqueadores seletivos
◦ Profilaxia com antimicrobianos (Azitromicina): 
apenas em pacientes selecionada; pesar riscos 
e benefícios
Bibliografia
! Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon 
Saraiva Martins...[et al.]. -- 8. ed. rev. e atual. Cap 38 -- 
Barueri, SP : Manole, 2013.
! Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Exacerbação. 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 
Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Projeto 
Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Dezembro 2012.
! II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica - DPOC – 2004. Sociedade Brasileira de 
Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia; Vol 30, Supl 5. Novembro de 2014.
! Management of exacerbations in chronic obstructive 
pulmonary desease. www.uptodate.com. Acessado em 
março de 2016