Insuficie ncia Cardi aca tratamento

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Insuficiência Cardíaca
Tratamento e Descompensações
Isabella Velloso
UNIFENAS – Internato de Clínica Médica
Abril 2016
Objetivo
Melhorar morbidade
Sintomas
Qualidade de vida
Classe funcional
Reduzir hospitalização
Melhorar mortalidade
Tratamento
Parte indispensável do tratamento
Tratamento multidisciplinar
Dieta
Orientação nutricional
Restrição de sódio (opinião de especialistas – fraca evidência de benefício, risco de desnutrição)
Restrição hídrica de acordo com o quadro clínico (1000 a 1500mL em pacientes sintomáticos)
Tratamento Não Farmacológico
Dieta
Abstinência de álcool (depressão miocárdica, arritmias)
Suplementação nutricional
Monitoramento do peso corporal 
Perda maior que 6% não intencional em 6 meses- caquexia
Ganho de 2 ou mais kg em 3 dias – retenção hídrica
Tratamento Não Farmacológico
Prevenção de fatores agravantes
Vacinação (Influenza, Pneumocócica)
Interrupção do tabagismo
Evitar o uso de AINES (retenção hidrossalina e aumento da PA). Inibidores da Cox 2 – efeito pró-trombótico.
Tratamento Não Farmacológico 
Prevenção de fatores agravantes
Abstinência de drogas ilícitas
Orientação para viagens
CF IV: Evitar viagens e dirigir veículos
Todos: Profilaxia de TVP: Meia elástica, avaliar heparina
Tratamento Não Farmacológico 
Suporte psicológico
Planejamento familiar
Estimular medidas anti-estresse
Reabilitação cardíaca
Programas de exercício físico
Melhoria da capacidade física e CF
Indicado em pacientes estáveis e até CF III
Melhoria da qualidade de vida
Tratamento Não Farmacológico 
Reabilitação cardíaca
Atividade sexual
Frequente queixa de disfunção sexual (CF III - 40%)
Uso de Sildenafil parece ser seguro (exceto com o uso e nitratos)
Atividade Laboral
Avaliar realocação
Teste ergoespirométrico
Tolerância ao exercício ( consumo de O2 – VO2)
Vários parâmetros
Tratamento Não Farmacológico 
Reabilitação cardíaca
Exercício Físico
Todos os pacientes estáveis
Melhora funcional, prevenção de internações
Caminhada, hidroterapia, Yoga, Tai chi chuan
Tratamento Não Farmacológico 
Objetivos
Melhora de sintomas
Lentificar ou reverter deterioração da função miocárdica
Reduzir mortalidade
Tratamento Farmacológico
Beta-bloqueadores (BB)
Antagonismo da atividade simpática
Melhora da função ventricular e da mortalidade
Eficácia comprovada na IC: Succinato de Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol, nebivolol (idosos)
Seletivida de β1: Bisoprolol, Nebivolol, Succinato de Metoprolol
Ação vasodilatadora: Carvedilol, Nebivolol
Ação de remodelamento reverso
Tratamento Farmacológico
Beta-bloqueadores (BB)
Tratamento Farmacológico
Beta-bloqueadores (BB)
Dose recomendada (inicial/final)
Carvedilol: 3.125mg de 12/12h -> 25mg 12/12h
Succinato de Metoprolol: 12.5/25mg dia -> 200mg dia
Bisoprolol: 1.25mg dia -> 5 a 10mg dia
Iniciar em pacientes CF I a IV NYHA com disfunção sistólica e em ritmo sinusal ou fibrilação atrial (FA), sem hipotensão sintomática
Progressão a cada 7 a 14 dias 
Observar tolerância: Piora da congestão ou baixo débito, bradicardia, PRi > 0,28, hipotensão arterial sintomática, bloqueio sino-atrial ou atrio-ventricular avançado 
Tratamento Farmacológico
Beta-bloqueadores (BB)
Tartarato de Metoprolol, Propranolol e Atenolol não foram estudados
Piora da dispnéia, edema e hipotensão: ajuste de medicações, avaliar redução ou até suspensão
Bradicardia importante, BAV, hipotensão: reduzir BB à dose anterior ou suspender
ICC descompensada: não suspender BB de uso prévio (apenas se choque cardiogênico, bloqueio avançado ou bradicardia sintomática); hipotensão ou má perfusão – reduzir e reavaliar
Tratamento Farmacológico
Beta-bloqueadores (BB)
Tratamento Farmacológico
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
Redução do efeito vasoconstritor e retentor de sódio e água da Angiotensina II
Redução do efeito trófico na musculatura lisa dos vasos, nas células miocárdicas e fibroblastos
Eficácia comprovada na redução da mortalidade mesmo na IC assintomática
Iniciar em doses baixa e progredir a cada 7 a 14 dias
Monitorar potássio e função renal
Tratamento Farmacológico
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
Tratamento Farmacológico
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
Contraindicações
K> 5,5
Estenose de artéria renal bilateral
História de angioedema prévio com IECA
Hipotensão sintomática
Estenose aórtica grave
Efeitos adversos mais comuns
Tosse -> substituir por BRA
Insuficiência renal -> hidralazina mais nitrato
Hipotensão arterial -> reduzir ou suspender (se sintomas ou piora da função renal)
Angioedema
Tratamento Farmacológico
Bloqueadores dos receptores de Angiotensina II (BRA)
Atuam no receptor AT-1 da Angiotensina II
Redução da aldosterona e catecolaminas, vasodilatação arterial, redução da resistência vascular periférica
Indicado nos casos de intolerância ao IECA por tosse
Não deve ser usado associado ao IECA de forma rotineira
Contra-indicações semelhantes às dos IECA
Efeitos adversos: hipotensão, piora da função renal e hipercalemia
Tratamento Farmacológico
Bloqueadores dos receptores de Angiotensina II (BRA)
Tratamento Farmacológico
Antagonistas da Aldosterona
Inibição da aldosterona 
redução do estímulo à produção de fibroblastos, à fibrose miocárdica e das paredes das artérias
Redução da retenção hidrossalina
Redução da mortalidade em paciente com IC classe funcional II com FEVE<30% ou III e IV com FEVE<35%
Redução da mortalidade, internação e morte súbita em paciente assintomáticos pós IAM
Indicado em pacientes pós IAM com IC (FEVE <40%) sintomática ou DM
Tratamento Farmacológico
Antagonistas da Aldosterona
Espironolactona: 12.5mg/dia -> 25mg/dia
Aumentar para 50mg se sintomas persistentes
Esplerenona: 25mg -> 50mg/dia
Monitorar potássio e função renal
Semanalmente após o início
Periodicamente após
Limitado a pacientes com K<5 e TFG>30
Efeitos adversos
Hipercalemia
Ginecomastia
Mastodínea
Efeitos endócrinos são devidos à ação não seletiva da espironolactona (ação em receptores da progesterona e de androgênios)
Tratamento Farmacológico
Diuréticos
Natriurese -> controle da volemia
Tiazídicos (Hidroclorotiazida, Indapamida, Clortalidona)
Ação no túbulo contorcido distal
Efeito natriurético modesto
Diuréticos de alça (Furosemida, Bumetamida)
Aumento da excreção de sódio e água
Efeito mantido (a não ser se piora importante da função renal)
Tratamento Farmacológico
Diuréticos
Usados em associação com IECA e BB
Diuréticos de alça: CF III e IV
Tiazídicos: CF II
Acompanhar melhora de sintomas de sobrecarga de volume x efeitos adversos
Melhora rápida dos sintomas (horas a dias)
Melhora da congestão, capacidade de exercícios, redução do risco de descompensação
Efeito na redução de mortalidade ainda incerto
Tratamento Farmacológico
Diuréticos
Diurético intravenoso tem efeito mais potente que equivalente oral
Uso em casos mais graves de sobrecarga de volume
Ajuste de dose de acordo com sintomas
Efeito sinérgico (diurético de alça + tiazídico) pode ser benéfico em casos refratários
Efeitos adversos
Distúrbios eletrolíticos e metabólicos
Hipovolemia
Piora da função renal
Ototoxicidade
Tratamento Farmacológico
Diuréticos
Tratamento Farmacológico
Hidralazina + Nitrato
Nitrato: efeito vasodilatador
Hidralazina: vasodilatação arterial
Melhora da mortalidade, em especial na população negra
Dose inicial: Hidralazina 25mg TID + Dinitrato de Isosorbida 20mg TID
Aumentar a cada 2 a 4 semanas
Dose alvo: Hidralazina 75mg TID + Dinitrato de Isosorbida 40mg TID
Mononitrato de isosorbida (40 a 120mg/dia): poucos estudos, melhor aderência
Tratamento Farmacológico
Hidralazina + Nitrato
Tratamento Farmacológico
Digoxina
Melhora dos sintomas e redução da hospitalização
Sem redução da mortalidade
Suspensão dos digitálicos em pacientes com FEVE reduzida pode piorar sintomas
Contra-indicações: BAV de 2º e 3º grau, doença do nó sinusal sem marcapasso, síndromesde pré-excitação
Uso cauteloso em pacientes idosos, com baixo peso e disfunção renal
Cuidado com interações medicamentosas (amiodarona, verapamil, diltiazem, quinolonas)
Tratamento Farmacológico
Digoxina
Indicações
IC com FEVE reduzida sintomática, CF II a IV, apesar de terapia otimizada
IC com fibrilação atrial (FA), para controle da FC (adicional aos BB)
Dose: 0.125mg ou 0.250mg/dia (ou menos)
Nível sérico entre 0,3 e 0,9ng/mL
Intoxicação digitálica
Náuseas, vômitos, anorexia
Arritmias
Sintomas neurológicos
Tratamento Farmacológico
Anticoagulantes e antiplaquetários
Uso rotineiro na IC não recomendado
Casos específicos
FA (calcular CHADS2)
Trombo intraventricular agudo
História de fenômenos tromboembólicos prévios
Doença coronariana (AAS)
Profilaxia durante internação
Usar heparina subcutânea
Tratamento Farmacológico
Antiarrítmicos 
Não há indicação do uso de rotina na IC
Amiodarona
Sem benefício na prevenção primária de arritmia
Tratamento conjunto com BB em paciente em uso de CDI e episódios de taquicardia ventricular (TV) e choques
Pode ser usada em casos de FA para restauração e manutenção do ritmo sinusal
Uso crônico: muitos efeitos colaterais e interações medicamentosas
Tratamento Farmacológico
Antiarrítmicos 
BB
Terapia padrão da IC
Impacto na mortalidade geral e por morte súbita arrítmica
Terapia adjuvante ao cardiodesfibrilador implantável (CDI)
Tratamento Farmacológico
Bloqueadores do Canal de Cálcio
Verapamil, Diltiazem, Nifedipina (1ª geração)
Efeito cronotrópico/inotrópico negativo
Possível efeito deletério na IC
Anlodipina e Felodipina (2ª geração)
Sem evidência de benefício na IC
Uso seguro (sem malefício)
Uso em pacientes selecionados com IC e angina ou hipertensão arterial como adjuvante ao IECA e BB 
Tratamento Farmacológico
Ivabradina
Inibidor específico da corrente If do nó sino-atrial
Atua na redução da FC
Evidências de redução de internação e morte por IC
Indicada em pacientes com IC e FC > 70bpm em repouso e com dose máxima ou intolerância ao BB
Dose: 5mg BID -> 7,5mg BID
Tratamento Farmacológico
Ômega 3
Estudos sugerem que Ômega 3, encontrado no óleo de peixe, pode reduzir incidência e mortalidade por IC
Mecanismos complexos e não totalmente esclarecidos
Tratamento Farmacológico
Outras drogas
Inibidor da fosfodiesterase 5 (Sildenafil)
Pacientes com hipertensão pulmonar associada
Melhora do consumo máximo de O2 (VO2) e da FEVE
Moduladores do Metabolismo Energético Miocárdico
Trimetazidina
Inibidor do receptor de Angiotensina-Neprisilina
Sacubitril-Valsartan
Tratamento Farmacológico
IC com FEVE preservada
Ausência de benefícios (mortalidade ou internação) com IECA, BRA ou Beta-bloqueador
Entretanto, controlam a PA e melhoram hipertrofia miocárdica
Possível benefício com antagonista de aldosterona
Necessidade de melhores estudos (inclusive com melhora ecocardiográfica como desfecho)
Abordagem multifatorial – controle pressórico e glicêmico, da FC, dieta, atividade física
Tratamento Farmacológico
IC com FEVE preservada
Terapia diurética
Controle de sinais e sintomas
Associada a aumento de mortalidade e internação
Difícil balanço entre redução de volume e piora da função renal
Maior risco de desidratação e distúrbio eletrolítico (maior risco em pacientes com FEVE preservada)
Acompanhamento mais próximo da volemia e eletrólitos
Tolerar certo grau de sobrecarga de volume e piora da função renal 
Tratamento Farmacológico
IC com FEVE preservada
Controle da FA
Arritmia mais comum na IC (30 – 40%)
Mais comum na IC com FEVE preservada
Aumenta com a idade
Aumenta mortalidade e morbidade (risco de tromboembolismo e AVC)
Identificar a causa (DPOC, hipertireoidismo, distúrbio eletrolítico) e fatores precipitantes (isquemia, infecção)
Optar por controle do ritmo x FC (digoxina, amiodarona, ablação do nó atrioventricular)
Controle do risco de tromboembolismo (anticoagulação)
Tratamento Farmacológico
Fluxograma – IC com FEVE reduzida
Fluxograma – IC com FEVE preservada
Em casos de IC com causas abordáveis cirurgicamente
Revascularização miocárdica (insuficiência coronariana)
Cirurgia da valva mitral
Cirurgia de ressecção de aneurisma do VE
Tratamento Cirúrgico
Transplante cardíaco
Dispositivos de estimulação cardíaca artificial
Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI)
Marcapasso
Terapia de ressincronização cardíaca
Outros Tratamentos – IC avançada
Avaliação inicial
História clínica e exame físico bem feitos
IC Descompensada
Avaliação inicial
IC Descompensada
Procurar causas de descompensação
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Reverter alterações hemodinâmicas agudas
Aliviar rapidamente sintomas
Investigar causas tratáveis de descompensação
Evitar morte a curto prazo
Iniciar tratamentos que irão diminuir a progressão da doença e melhorar a sobrevida
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Depende do tipo de descompensação
Classificação em 4 subgrupos, de acordo com grau de congestão (seco ou úmido) e com o grau de perfusão tecidual (quente ou frio)
A: Paciente com boa perfusão periférica e sem sinais de congestão - “Quente e Seco”
B: Paciente com boa perfusão periférica e com sinais de congestão – “Quente e úmido”
C: Paciente com má perfusão periférica e sinais de congestão – “Frio e úmido”
D: Paciente com má perfusão periférica sem sinais de congestão – “Frio e seco” 
IC Descompensada
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Perfil A
Ajuste das medicações por via oral
Perfil B
Início ou aumento de diuréticos
IECA
Avaliar associação de vasodilatadores parenterais (Nitroglicerina)
Em geral não é necessário o uso de inotrópicos
Observação curta no PS ou internação
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Perfil C
Suspensão de IECA e redução de BB
Vasodilatadores parenterais
Inotrópicos parenterais para estabilização (curto período – taquiarritmia, hipotensão, isquemia, aumento da mortalidade)
Perfil D
Vasodilatadores 
Inotrópicos parenterais
Avaliar reposição volêmica
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Medidas iniciais
Pacientes dispnéicos, cianóticos, com má perfusão: sala de emergência
Monitorização (ECG, PNI, oximetria de pulso)
Acesso venoso, coleta de sangue
Fornecimento de O2 – avaliar ventilação não invasiva (VNI) ou intubação orotraqueal
VNI deve ser iniciada precocemente no edema agudo de pulmão (EAP)
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Medicamentos
Depende da apresentação do paciente
Congestão leve: diurético + vasodilatador (IECA)
Congestão importante: diurético + vasodilatador parenteral. Avaliar inotrópico.
Má perfusão, choque cardiogênico, EAP: inotrópico, vasodilatador (se ausência de hipotensão), diurético
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Medicamentos
Furosemida
Venodilatação
Redução da pré-carga
Diurese
0,5 a 1mg/Kg (40 – 80mg). Repetir se necessário
Monitorar PA, diurese, eletrólitos, FR
Efeitos colaterais: hipocalemia, hipomagnesemia, piora da função renal por diurese excessiva, hipotensão, ototoxicidade e riscos de intoxicação digitálica.
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Medicamentos
Nitroglicerina
Vasodilatador
Redução da pré-carga e, com doses maiores, da pós-carga
Melhora da perfusão coronariana
Melhora da performance cardíaca e alívio da congestão pulmonar
Dose inicial: 5-10mcg/min, aumentar a cada 3-5min
Cefaléia, hipotensão, taquicardia
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Medicamentos
Nitroprussiato
Potente dilatador arterial e venoso
Redução da pré e pós-carga
Usado na hipertensão grave e regurgitação valvar grave
Monitoramento invasivo da PA
Dose inicial: 0,3 a 0,5mcg/kg/min. Aumentar a cada 3-5min
Pode reduzir perfusão coronariana
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Medicamentos
Morfina
Redução da pré-carga e também pós-carga e FC
Redução da sensação de dispnéia
Reduz ativação simpática
Pode agravar bradicardia e hipotensão, depressão respiratória
Dose inicial: 2-5mg a cada 5-30min
IC Descompensada
Abordagemterapêutica
Medicamentos
Inotrópicos
Aumento do AMPc intramiocárdico -> melhora da contração muscular
Ativação de receptores B-adrenérgicos (Dopamina, dobutamina)
Inibição da fosfodiesterase cardíaca (milrinona e amrinona)
Uso parenteral
Risco de arritmias e isquemia miocárdica
Desmame lento com prolongamento da internação
Podem salvar vidas no choque cardiogênico
IC Descompensada
Abordagem terapêutica
Medicamentos
Levosimendam: melhora contração cardíaca sem prejudicar relaxamento diastólico. Permite manter BB.
Nesiritide: vários possíveis benefícios na IC, ainda em estudo
Antes da alta hospitalar: ajustar e/ou iniciar medicamentos de uso padronizado na IC crônica 
IC Descompensada
IC Descompensada
Internação hospitalar
IC moderada a grave pela primeira vez
IC recorrente complicada por situações clínicas agudas graves (IAM, EAP, hipotensão, arritmia, outras condições clínicas graves)
Alta hospitalar
Retorno ao peso seco
Melhora das alterações hemodinâmicas
Sem dispneia em repouso ou aos mínimos esforços
IC Descompensada
Síndrome cardio-renal
Desenvolvimento de insuficiência renal ou piora da função renal 
Aumento da mortalidade
Melhora com otimização do débito cardíaco, uso de diuréticos , hemodiálise se necessário
Choque cardiogênico
Perfusão tecidual inadequada, com alta mortalidade
Diagnóstico clínico: sinais de má perfusão após exclusão de hipovolemia
Principal causa: IAM e suas complicações
IC Descompensada
Choque cardiogênico
Medidas gerais de urgência (monitoramento, SVD, O2, exames)
Corrigir causas associadas (arritmias, tratar IAM)
Inotrópicos (Dobutamina)
Vasopressores (se PAS<90): Dopamina, Noradrenalina (é possível associar noradrenalina + dobutamina)
IAM com choque cardiogênico: CATE
IC Descompensada
IC: doença comum e associada a alta morbidade e mortalidade
Tratamento clínico deve ser otimizado, seguindo evidências da literatura – evitar piora funcional, internações e morte 
Acompanhamento clínico regular – ajuste de medicamentos, avaliar adesão ao tratamento
Tratamento adequado das descompensações
Conclusões
Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-71
Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq Bras Cardiol
2012: 98(1 supl. 1): 1-33
Martins, H. S.; Neto, R. A. B; Neto, A. S.; Velasco, I. T. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8a ed – Barueri, SP: Manole, 2013
Overview of the therapy of heart failure with reduced ejection fraction. www.uptodate.com. Acessado em fevereiro de 2016
Farmacologic therapy of heart failure with reduced ejection fraction. www.uptodate.com. Acessado em fevereiro de 2016
Treatmente and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction. www.uptodate.com. Acessado em fevereiro de 2016
Bibliografia