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Felipe AO, Bazzano FO, Andrade MBT, Terra FS. Study of the technical procedure in the administration… Rev enferm UFPE on line. 2010 abr./jun.;4(2):802-07 802 DOI: 10.5205/reuol.983-7125-1-LE.0402201044 ISSN: 1981-8963 TECHNICAL PROCEDURE IN THE ADMINISTRATION OF IMMUNOBIOLOGICAL THE DELTOID MUSCLE AND THE ANTEROLATERAL THIGH PROCEDIMENTO TÉCNICO NA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS NA MUSCULATURA DO DELTÓIDEO E VASTO LATERAL DA COXA PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE IMUNOBIOLÓGICS EL MÚSCULO DELTOIDES Y LA CARA ANTEROLATERAL DEL MUSLO Adriana Olimpia Felipe1, Félix Ocáriz Bazzano2, Maria Betânia Tinti Andrade3, Fábio Souza Terra4 ABSTRACT Objective: to evaluate the technical procedure in the administration of immunobiological the deltoid muscle and anterolateral thigh in children. Method: this is an observational descriptive research, from quantitative approach, conducted with 12 nursing professionals who had the responsibility of administration immunobiological in four health facilities in Alfenas-MG. 117 applications DPT deltoid and vastus lateralis were evaluated. To data collect it was used an instrument with questions structured and semi-structured. The study was approved by the Ethics in Research Unifenas (protocol number 115/06). Results: it was found that some professionals underwent the procedure without hand hygiene, the deltoid and vastus lateralis were defined incorrectly, used non-standard needle in deltoid and positioning of the member for the immunobiological administration. Regarding the exchange of hand during the procedure, there was a major effect of exchange applications with hand or application with one hand. Conclusion: the reality shows that professionals are the most diverse knowledge gaps that involve performing the procedure safely directly favoring the occurrence of local reactions. Descriptors: immunization; intramusculares injections; muscles; nursing; health personnel; education continuing; public health. RESUMO Objetivo: Avaliar o procedimento técnico na administração de imunobiológicos na musculatura do deltóideo e vasto lateral da coxa em crianças. Método: trata-se de pesquisa observacional, quantitativa e descritiva, realizada com 12 profissionais da enfermagem que tinham como responsabilidade administração de imunobiológicos em quatro unidades de saúde no município de Alfenas-MG. Foram avaliadas 117 aplicações de DPT na região deltóideo e vasto lateral. Para a coleta utilizou-se um instrumento com questões estruturadas e semi-estruturadas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifenas (número de protocolo 115/06). Resultados: verificou-se que alguns profissionais realizaram o procedimento sem a higienização das mãos, a região deltóideo e vasto lateral foram delimitadas incorretamente, usaram agulha não padronizada no deltóideo e posicionamento inadequado do membro para administração do imunobiológico. Com relação a troca de mão durante o procedimento, houve uma incidência relevante de aplicações com troca de mão ou aplicação com mão única. Conclusão: a realidade evidencia que os profissionais apresentam as mais diversas lacunas de conhecimento que envolve a execução do procedimento de maneira segura favorecendo diretamente a ocorrência das reações locais. Descritores: imunização; injeções intramusculares; músculos; enfermagem; pessoal de saúde; educação continuada; saúde pública. RESUMEN Objetivo: evaluar el procedimiento técnico en la administración de inmunobiológicos el músculo deltoides y cara anterolateral del muslo en niños. Método: se trata de la investigación observacional, cuantitativo y descriptivo, realizado con 12 profesionales de enfermería que tiene la responsabilidad de la administración de inmunobiológicos en cuatro centros de salud en Alfenas-MG. Se evaluaron 117 solicitudes DPT deltoides y vasto lateral. Para recoger utiliza un instrumento con preguntas estructuradas y semi-estructurados. El estudio fue aprobado por la Ética en la Investigación UNIFENAS (número del protocolo 115/06). Resultados: se encontró que algunos profesionales se sometieron al procedimiento, sin higiene de las manos, el deltoides y vasto lateral se definieron incorrectamente utilizados no aguja estándar en el deltoides y el posicionamiento de los miembros de la administración inmunobiológicos. En cuanto al intercambio de la mano durante el procedimiento, no hubo un efecto importante de las solicitudes de intercambio con la mano o la aplicación con una mano. Conclusión: la realidad muestra que los profesionales son las lagunas en los conocimientos más diversos que implica realizar el procedimiento de forma segura directamente a favorecer la aparición de reacciones locales. Descriptores: inmunización; inyecciones intramusculares; músculos; enfermería; personal de salud; educación continua; salud pública. 1,3,4 Universidade José do Rosário Vellano/UNIFENAS. Minas Gerais, Brasil. E-mail: adrianaofelipe@yahoo.com.br; betaniatinti@gmail.com; fabsouterra@yahoo.com.br; 2 Universidade José do Rosário Vellano/UNIFENAS. Universidade do Vale do Sapucaí. Minas Gerais, Brasil. E-mail: felix_carlos@oi.com.br ORIGINAL ARTICLE Felipe AO, Bazzano FO, Andrade MBT, Terra FS. Study of the technical procedure in the administration… Rev enferm UFPE on line. 2010 abr./jun.;4(2):802-07 803 DOI: 10.5205/reuol.983-7125-1-LE.0402201044 ISSN: 1981-8963 Entre as atividades que propiciam o desenvolvimento de um país e de seu povo, no setor saúde, cita-se a vacinação que consiste na prevenção e/ ou erradicação de inúmeras doenças, melhorando assim a qualidade de vida.1 É responsabilidade da equipe de enfermagem, o acolhimento da criança, a vacina a ser administrada, suas condições de uso e a administração desta dentro das normas e técnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI).2 As vacinas e outros imunobiológicos são geralmente aplicados por via parenteral, sendo mais frequentemente utilizadas a intramuscular e a subcutânea. A via intramuscular é, sem dúvida, aquela que suscita maiores dúvidas e gera polêmicas.3 Embora possa ser considerado por muitos como procedimento simples de ser realizado, as pesquisas apontam que existem complicações relacionados a essa técnica. Portanto, a administração parenteral necessita de conhecimento das soluções a serem infundidas e das estruturas presentes nas regiões envolvidas para tal, garantindo assim, uma diminuição das complicações inerentes a este procedimento. Há uma dicotomia entre a teoria versus prática, relatando que a inobservância do conhecimento científico para a prática de administração de medicamentos por via intramuscular, torna-se cada vez mais séria. 4-6 Vale ressaltar que os acidentes podem ser minimizados pela habilidade técnica e conhecimento do procedimento a ser realizado.7 A vacinação e um procedimento de rotina nas unidades de saúde é fundamental detectar as possíveis falhas referente à administração do imunobiológico. Assim, contribuirá para a reflexão dos profissionais de saúde quanto à importância em realizar este procedimento corretamente para se ter uma administração segura e isenta de complicações. Avaliar o procedimento técnico na administração de imunobiológicos na musculatura deltóidea e vasto lateral da coxa realizado pelos profissionais. Estudo descritivo, observacional com abordagem quantitativa. A pesquisa foi desenvolvida na sala de imunização de quatro Unidades de Saúde do município de Alfenas – MG. Foram sujeitos 12profissionais de enfermagem (enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem) que tinham como responsabilidade a administração de imunobiológicos nestas unidades e que relizaram no período de coleta de dados 117 aplicações de vacina DPT, por via intramuscular, sendo 66 na região deltóidea e 51 no vasto lateral, em crianças na faixa etária de 15 meses (1° reforço) a 6 anos de idade (2° reforço). Para a coleta de dados foi elaborado um questionário, com questões estruturadas e semi–estruturadas, contendo informações referente a técnica realizada pelo profissional de saúde, além da caracterização da amostra. Os dados foram tabulados e apresentados em tabelas com valores absolutos e percentuais. Os mesmos foram submetidos a analise estatística com aplicação do teste qui- quadrado ou Exato de Fisher, fixando-se, como nível de significância, o valor p ≤ 0,05. Para a realização do estudo solicitou-se a autorização da Secretaria Municipal de Saúde do município de Alfenas-MG e submeteu-se o projeto de pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade José do Rosário Vellano, sendo o mesmo aprovado e protocolado sob o n°115/06. Após, os sujeitos foram abordados e orientados quanto aos objetivos da pesquisa e informados que os preceitos éticos seriam respeitados, assegurando o anonimato e a confidencialidade das informações, sendo necessária a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resolução 196/96 que trata de pesquisa envolvendo seres humanos. O presente estudo mostrou que há predominância do sexo feminino na categoria de auxiliares e técnico de enfermagem, exercendo atividades de imunização. No que diz respeito ao tempo de profissão, observou- se que estes profissionais tem mais de 20 anos de atuação profissional (58,34%), entretanto, 41,67%, exercem atividades laboral na sala de vacina há menos de 5 anos e apenas 16,67% tem um período maior ou igual a 20 anos (Tabela 1). RESULTADOS MÉTODO OBJETIVO INTRODUÇÃO Felipe AO, Bazzano FO, Andrade MBT, Terra FS. Study of the technical procedure in the administration… Rev enferm UFPE on line. 2010 abr./jun.;4(2):802-07 804 DOI: 10.5205/reuol.983-7125-1-LE.0402201044 ISSN: 1981-8963 Tabela 1. Caracterização dos 12 profissionais que exerce a atividade laboral em sala de vacina de acordo com as variáveis - categoria profissional, sexo, tempo de profissão e tempo que exerce atividades em sala de vacina. Alfenas-MG, 2007. Variáveis N % Categoria profissional Enfermeiro 02 16,67% Técnico de enfermagem 04 33,33% Auxiliar de enfermagem 06 50,00% Sexo Feminino 11 91,67% Masculino 01 8,33% Tempo de profissão 5 a 10 anos 01 8,33% 10 a 20 anos 04 33,33% ≥de 20 anos 07 58,34% Tempo que exerce atividades laborais em sala de vacina < 5 anos 05 41,67% 5 a 10 anos 04 33,33% 10 a 20 anos 01 8,33% ≥de 20 anos 02 16,67% Ao comparar o grupo que recebeu imunização no deltóideo e vasto lateral, quanto à prática de higiene das mãos, não houve significância estatística (p>0,05) (Tabela 2). Entretanto, dos 117 procedimentos, 31 (26 %) não fizeram lavagem das mãos (20 deltóide e 11 vasto lateral). É necessário salientar que mesmo quando havia a higiene das mãos, ela ocorria de forma inadequada, uma vez que não havia material necessário para tal procedimento como sabão e/ou papel toalha. A conduta de avaliar a pele antes da aplicação do imunibiológico não é adotada pelos profissionais, uma vez que no presente estudo foi constatada a presença de escoriações ou lesões em cinco (7,57%), nas regiões do deltóideo e, um (1,96%) na região do vasto lateral, e mesmo assim o procedimento foi executado nas proximidades deste ferimento. Tabela 2. Distribuição da amostra conforme a correlação das variáveis (higiene das mãos, musculatura, tamanho da agulha, angulação, aspiração e posição do membro) com a localização da técnica nas regiões deltóidea e vasto lateral, em Alfenas- MG, 2007. Variáveis Deltóideo (n=66) Vasto lateral (n=51) Padrão Não Padrão Padrão Não Padrão N % N % N % N % Higiene das mãos1 46 69,70 20 30,30 40 78,43 11 21,57 Musculatura2 34 51,52 32 48,48 16 31,37 35 68,63 Tamanho da agulha3 50 75,76 16 24,24 49 96,08 02 3,92 Angulação 4 51 77,27 15 22,73 42 82,35 09 17,65 Aspiração5 63 95,96 03 4,04 51 100,0 Posição do membro6 40 60,61 26 39,39 51 100,0 Nota: 1Qui-quadrado: X2= 1,127 X2= (1gl; 5%)= 3,841 Não significante; 2Qui-uadrado: X2= 4,770 X2= (1gl; 5%)= 3,841 (p< 0,05) Significante; 3 Qui quadrado: X2= 9,126 X2= (1gl; 5%)= 3,841 (p< 0,01) Significante; 4Qui- quadrado: X2= 0,455 X2= (1gl; 5%)= 3.841 Não Significante; 5Teste de Fisher: p= 0,175912 Não significante; 6Qui quadrado: X2= 25,831 X2= (1gl; 5%)= 3.841 p< 0,001 Significante Ao analisar a musculatura utilizada para a aplicação da injeção intramuscular verifica–se que existe uma falha em determinar o local correto para tal procedimento. A região deltóidea e vasto lateral foram delimitadas incorretamente respectivamente em 32 situações (48,48%) e 35 (68,63%), sendo a última musculatura estatisticamente significante (p< 0,05) (Tabela 2). Notou-se que as aplicações da vacina ocorreram na porção inferior e posterior da região deltóidea, e na porção anterior da coxa, ou seja, na musculatura do reto femoral. Em relação ao tamanho da agulha nota–se que existe uma padronização mais evidente no que tange a musculatura do vasto lateral, onde 49 (96,08%) empregaram a agulha 20 x 5,5 e 2 (3,92%) a agulha 25 x 7, o oposto ocorre no deltóideo pois em 16 (24,24%) casos verificaram o uso da agulha 20 x 5,5 e 51 (77,27%) a agulha 25 x 7, sendo essa agulha o padrão neste sítio, portanto, há uma significância (p<0,001) no deltóideo quanto ao uso da agulha não padronizada (Tabela 2). Ao avaliar a angulação usada para o procedimento verificou–se que não existe significância entre os grupos deltóideo e vasto lateral (p>0,05), porém constatou–se que na região do deltóideo em 50 (75,76%) a inserção da agulha ocorreu no ângulo de 90° em relação a pele e 16 (24,24%) em 45°, no vasto lateral 42 (82,35%) ocorreu com a agulha inclinada em sentido podálico e 9 (17,65%) realizou em outras angulação como 10° e 90° (Tabela 2). No que diz respeito à mão empregada para a realização da técnica, observou-se que a mão dominante é usada para injetar a agulha Felipe AO, Bazzano FO, Andrade MBT, Terra FS. Study of the technical procedure in the administration… Rev enferm UFPE on line. 2010 abr./jun.;4(2):802-07 805 DOI: 10.5205/reuol.983-7125-1-LE.0402201044 ISSN: 1981-8963 e a não dominante para aspirar o êmbolo em 30 (45,45%) injeções no deltóideo e 17 (33,34%) no vasto lateral; não havendo significância estatística (p>0,05) (Tabela 3), todavia houve incidência relevante de aplicações de injeções em que ocorreu a troca de mão ou o procedimento era executado com uma única mão, desde a inserção da agulha até a aspiração foram feitas com a mão dominante, respectivamente, no deltóideo 33 (50,0 %) e três (4,54%) e no vasto lateral 28 (54,90%) e seis (11,76%). Tabela 3. Distribuição da amostra segundo a troca de mão do funcionário durante o procedimento técnico, Alfenas-MG, 2007. Troca de mão Deltóideo (n=66) Vasto lateral (n=51) Total N % N %N % Sim 30 45,45 17 33,34 47 40,17 Não 33 50,00 28 54,90 61 52,13 Mão única 3 4,54 6 11,76 9 7,70 Total 66 100,00 51 100,00 117 100,00 Nota: Qui quadrado: X2= 3,134 X2= (2gl; 5%)= 5.991 Não Significante Ficou evidenciado neste estudo que o ato de aspirar o êmbolo antes de introduzir o medicamento ocorreu em 51 casos (100%), ou seja, em todas as aplicações executadas no vasto lateral, e 63 (95,96%), no deltóideo, portanto em três (4,04%) situações não ocorreu a aspiração (Tabela 2). No presente estudo, todas as crianças que receberam imunização na face lateral da coxa encontravam-se com o membro inferior fletido, independentemente de sua posição. Portanto, esse grupo foi estaticamente significante (p< 0,001), em relação ao grupo deltóide, no qual as crianças permaneceram com o antebraço flexionado 40 (60,61%) e estendido 26 (39,39%) (Tabela 2). Sabe-se que a lavagem das mãos é um pequeno gesto, mas ressalta que é importante prática que sobrevive ao desenvolvimento técnico, como medida mais eficaz na prevenção das infecções.8 Um percentual da população estudada não realizou a lavagem das mãos. Diante esses resultados, fica evidente que, o ato de lavar as mãos não é uma prática rotineira entre os profissionais. A lavagem das mãos é uma das práticas mais importantes que antecedem à administração de vacinas.9 Antes da aplicação do imunobiológico, faz- se necessário avaliar a pele, uma vez que o local deve estar isento de irritações, cicatrizes ou lesões10-11. Todavia, essa conduta não foi adotada pelos profissionais estudados. A literatura refere à probabilidade de lesão do nervo radial quando uma injeção é administrada posterior e inferior no músculo deltóide12. Apesar da musculatura do deltóide ser utilizada na administração de vacina, não se pode deixar de mencionar que há risco de ocorrer alterações neurovasculares, principalmente se forem executados incorretamente13. O que não difere da administração de imunobiológicos na região da coxa, caso a injeção seja administrada na porção anterior da coxa haverá trombose da artéria aorta. 14 Os dados do estudo vem ao encontro com que a literatura, ao mencionar que os profissionais têm dificuldade na localização exata do sítio para a administração de injeções intramusculares.15 Preconiza-se para imunização a utilização da agulha 20 x 5,5 no vasto lateral e 25 x 7 no deltóideo16. Embora pareça intuitivo que a agulha mais curta com o calibre mais fino produza menos trauma e dor, há um número de estudos que define que as agulhas mais longas irão penetrar na musculatura, minimizando-se os efeitos adversos17. A administração de vacinas no músculo deve garantir a imunidade e ao mesmo tempo evitar as reações locais, e para isso o profissional de saúde deve selecionar uma agulha com calibre e comprimento adequado.18 Há um consenso na literatura que a técnica de aplicação da injeção intramuscular no deltóideo deve ser em ângulo de 90°, porém essa recomendação não é clara em relação ao vasto lateral19. Sendo evidente até mesmo nos Manuais do Ministério da Saúde, uma vez que o Manual de Capacitação de Pessoal em Sala de Vacina determina que a angulação deva ser levemente oblíqua ao eixo longitudinal da perna em sentido podálico9; enquanto o Manual de Procedimentos para Vacinação menciona que nessa região a agulha deve ser introduzida em ângulo de 90° e acrescenta que em caso de criança com pouca massa muscular usar ângulo de 60° em sentido podálico20. È precípuo que a administração da vacina seja realizada profundamente no tecido muscular. 1 É necessário que a musculatura seja fixada entre o polegar e o indicador para isolar e estabilizar, conseqüentemente a substância irá depositar em sua parte mais profunda9. Evidente essa prática no presente estudo, em todas as crianças que foram imunizadas na região do deltóideo e do vasto lateral. DISCUSSÃO Felipe AO, Bazzano FO, Andrade MBT, Terra FS. Study of the technical procedure in the administration… Rev enferm UFPE on line. 2010 abr./jun.;4(2):802-07 806 DOI: 10.5205/reuol.983-7125-1-LE.0402201044 ISSN: 1981-8963 A agulha deva ser inserida na pele com a mão dominante e a aspiração com a mão livre (não dominante)19,21. No que diz respeito à mão empregada para a realização da técnica, no presente estudo observou-se uma incidência relevante de aplicações de injeções em que ocorreu a troca de mão ou o procedimento era executado com uma única mão. Vale ressaltar que em nenhum caso que houve a aspiração do êmbolo, houve o retorno do sangue. Entretanto, esse procedimento tem como intuito certificar–se que a mesma encontra-se alojada fora da luz vascular, prevenindo a ocorrência de necrose e isquemia. 22,23 Além do procedimento técnico é importante posicionar adequadamente a criança e o membro para evitar possíveis acidentes no momento da aplicação da injeção intramuscular, reduzindo assim a tensão muscular e conseqüentemente minimizando o desconforto.10,20 Recomenda-se que para a administração de medicamento no deltóideo a criança deve estar sentada com antebraço flexionado10,21 nunca deixar a criança em pé, pois elas podem ser imprevisíveis e não cooperarem totalmente ao receber uma injeção, e assim ocorrer um desmaio, e uma queda14. Na administração de medicamento no vasto lateral a posição do cliente pode ser em decúbito dorsal com membros inferiores em extensão ou sentados com flexão da perna23. Se o cliente estiver deitado o joelho deve ser ligeiramente flexionado com o objetivo de ter a coxa da criança exposta e relaxada. 10,16 Conforme descrito é fundamental imobilizar a criança com segurança, mas os pais não devem ser responsáveis em segurá–la, os mesmos devem permanecer juntos para apoiá-la24. Cabe mencionar que no presente estudo as crianças são seguradas pelos pais e ou/ responsável em decorrência da escassez de recursos humanos nas instituições de saúde. Autores enfatizam que os profissionais não se preocupam em posicionar a criança a ser vacinada. Verificou-se também neste estudo que estas eram posicionadas no colo dos pais, com as pernas esticadas e o músculo contraído na aplicação do vasto lateral. 25 Frente ao exposto, faz-se necessário a educação em saúde dos profissionais de enfermagem que administram imunobiológicos. A educação em serviço e um instrumento importante e necessário para qualificar o atendimento do profissional de enfermagem. Visto que, oferecem uma assistência de enfermagem com segurança em seu processo de trabalho e respaldo teórico, características desenvolvidas por meio do conhecimento adquirido com aperfeiçoamentos. 26 A realidade evidencia que os profissionais apresentam as mais diversas lacunas de conhecimento em vários aspectos que envolvem a execução do procedimento técnico de administração de imunobiológicos de maneira segura. Portanto, há uma grande necessidade de atualização desses profissionais mediante a administração intramuscular de imunobiológicos. Talvez o grande desafio seja reconhecer que esse procedimento necessita por parte do executor o conhecimento científico dos passos da técnica de aplicação intramuscular, anatomia e os possíveis efeitos decorrentes da mesma. Nesse cenário, em que a necessidade de investimento no processo educativo é emergencial, destaca-se a educação continuada,a qual se indica para sanar a problemática retratada nesse estudo. É ao mesmo tempo, o profissional enfermeiro que gerencia o serviço seja responsável em manter uma articulação entre os membros da equipe promovendo educação em saúde, permitindo à integralidade da assistência na imunização. Assumir a responsabilidade de qualificação periódica e atualizada em relação à administração de imunobiológicos é atitude obrigatória do enfermeiro, no sentido de prevenir danos e potencializar benefícios. Neste momento, é oportuno refletir que os Manuais de Procedimento para a Imunização devem ser normativos e ao mesmo tempo claros, objetivos e concisos. Uma vez que a equipe de enfermagem é exercida por classes diferenciadas, necessitando de respaldo legal para a execução da técnica de injeção intramuscular, caracterizados por muitos como um procedimento simples e rotineiro. 1. Weckx LY. Imunização: esquema de vacinação. Ped Moderna. 2003;34(5):123-31. 2. Pereira MAD, Barbosa SRS. O cuidar da enfermagem na imunização: os mitos e verdades. 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Disponível em: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index. php/revista/article/view/535/448 Sources of funding: No Conflict of interest: No Date of first submission: 2009/11/20 Last received: 2010/03/15 Accepted: 2010/03/17 Publishing: 2010/04/01 Address for correspondence Adriana Olímpia Barbosa Felipe Rua Padre Cornélio Hans, 2607 Bairro: Jardim Boa Esperança CEP: 37130-000 — Alfenas, Minas Gerais, Brasil
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