CEFALEIA

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CEFALEIA
RICARDO DORNELES
Módulo 128
CEFALEIA: experiência sensorial e emocional desagradável relacionada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desse tipo de dano.
Divididas em:
 Primária: costumam ser recorrentes e não estão associadas a distúrbios subjacentes responsáveis por esse sintoma.
 Secundária: relacionadas a doenças orgânicas que são capazes de desencadear dor de cabeça como um de seus sintomas.
História clínica – Identificação geral do paciente
IDADE: enxaqueca, por exemplo inicia após os 30 anos de idade.
SEXO: determinados tipos podem ser mais prevalentes em um sexo em relação ao outro (enxaqueca predomina entre as mulheres, relação de 3:1)
CONTEXTO DE SURGIMENTO DA CEFALEIA: a enxaqueca, por exemplo, está relacionada a alterações hormonais relacionadas ao ciclo menstrual (aqui deve-se discernir entre a idade de aparecimento da dor de cabeça e a idade da piora da cefaleia já existente).
ATIVIDADE OCUPACIONAL: relação com síndromes miofasciais, que podem estar relacionadas a lesões de esforço repetitivo (LERs) e a doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho (DORTs). 
Características clínicas das cefaleias
Modo de instalação;
Duração da dor;
Frequência das crises;
Localização da dor;
Caráter da dor;
Intensidade da dor;
Fatores precipitantes ou de agravamento;
Fatores de alívio;
Sinais e sintomas associados;
Comorbidades e características pessoais.
Modo de instalação
 	EXPLOSIVA
São as que surgem abruptamente, em fração de segundo, atingindo a intensidade máxima instantaneamente, às vezes, com o paciente se referindo a um estalo. Esta instalação sugere a ruptura de um aneurisma arterial intracraniano ou de outras malformações vasculares.
	AGUDO 
 São as que atingem seu máximo em minutos ou poucas horas. Tanto as cefaleias primárias como as secundárias podem apresentar este tipo de instalação. Citamos, como exemplos, a migrânea, cefaleia tipo tensional, meningites, encefalites, hemorragias cerebrais não arteriais, sinusites agudas
 	
	SUBAGUDO
 Instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até três meses). Ocorrem, principalmente, nas cefaleias secundárias, decorrentes de hematomas subdurais, tumores de crescimento rápido, meningites crônicas (fungo, tuberculose).
	CRÔNICA 
São as que persistem por meses ou anos e, em geral, são primárias. Podem ser recidivantes, ocorrendo por período variável de tempo (minutos, horas, dias) para depois desaparecerem, reaparecendo algum tempo depois, como a migrânea, cefaleia em salvas, cefaleia tipo tensional esporádica e outras.
Duração da dor
Enxaqueca (4-72 horas)
Tensional (30min-7 dias)
Salvas (15-180 min)
Cefaleia secundária duração é contínua e a intensidade aumenta progressivamente.
Frequência das crises
Importante no diagnóstico quando se vislumbra o manejo terapêutico das dores de cabeça
SE a frequência for superior a duas ou mais por mês, institui-se tratamento profilático.
Localização da dor
Perguntar:
Generalizada ou Unilateral ?
Migra de um lado para outro ?
Ponto de início e local de irradiação ?
Padrão básico:
Bilateral – Tensional
Unilateral Alternante – Enxaqueca
Unilateral Fixo – Salvas e Hemicrânia paroxística
Caráter da dor
Pulsátil (+comum): enxaqueca (com o tempo torna-se mais contínua)
Aperto e contínua: cefaleia tipo tensional
Excruciante: cefaleia em salvas
Facadas ou ‘’choques elétricos’’(dor em paroxismos): neuralgias
Intensidade da dor
Escala de 0 – 10
Correlacionada ao grau de incapacidade:
Fraca – não interfere na atividade.
Moderada – pode interferir na atividade, sem impedi-la.
Intensa – interfere e causa impedimento como também pode restringir o paciente ao leito.
Fatores precipitantes ou de agravamento
A identificação auxilia na educação do paciente com relação ao seu problema.
Exemplo:
Pacientes com enxaqueca ao ingerir alimentos como embutidos, vinho tinto e queijo pode desencadear crises de cefaleia.
Ciclo menstrual ( 60% das mulheres referem aumento na frequência das crises).
 Importante analisar temporalmente o início da dor em relação ao fluxo menstrual, assim como a intensidade e o tempo de duração da dor e o uso de ACO.
 
Fatores de alívio
Medidas farmacológicas: analgésico e antienxaquecoso 
Medidas não-farmacológicas: ambiente escuro e silencioso; uso de compressas frias na região craniana; etc.
Comorbidades e características pessoais 
Deve-se pesquisar a história médica pregressa e atual do paciente. Ex. pacientes com aids, neoplasia ou alguma doença crônica podem apresentar cefaleia como sintoma secundário.
História familiar (50 a 80% dos pacientes com enxaqueca têm histórico familiar positivo).
Hábitos pessoais:
Tabagismo - Sono(ritmo e padrão)
Etilismo - Rotinas laborais 
Prática de exercício físico - Vida familiar e afetiva 
Alimentação
Sinais e sintomas associados as crises de cefaleia
Náuseae vômito
Lacrimejamento
Sialorreia
Sudoresefacial
Fotoe fonofobia
Obstrução nasal
Edemafacial
Injeçãoconjuntival
Coriza
Semiptose palpebral
Existência de sinais e sintomas neurológicos é indicativo de cefaleia secundária. Ex. - rigidez de nuca ou sinal focal.
Sinais clínicos não-neurológicos. Ex. - secreção na orofaringe > sinusopatia aguda
 - comprometimento articular > distúrbios da ATM
Sinais de natureza sistêmica não deve descartar cefaleia secundária sem boa avaliação. Ex. - febre e astenia.
Exame Físico 
Sinais vitais (principalmente PA e FC).
Exame vascular (principalmente das artérias cervicais e temporais, pois suas alterações são de grande valia para o diagnóstico diferencial das cefaleias).
Palpação das musculaturas cervical, craniana e mastigatória (favorece diagnóstico de cefaleia associada à presença de síndrome miofascial).
Primária: costumam ser recorrentes e não estão associadas a distúrbios subjacentes responsáveis por esse sintoma.
 Secundária: relacionadas a doenças orgânicas que são capazes de desencadear dor de cabeça como um de seus sintomas.
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
Enxaqueca
Cefaleia tipo tensional
Cefaleia em salvas
Cefaleias trigêmino-autonômicas:
Hemicrania paroxística
Hemicrania contínua
SUNCT
AURA
FENOMENOS PREMONITORIOS
Sintomatologia neurológica focal reversível,que geralmente se desenvolve de modo gradual no período de 5 a 20 minutos e não dura mais que 60 minutos.
São sintomas psicológicos,neurológicos ou gerais, que estarão relacionados ao sistema nervoso vegetativo. Podem ser não evolutivos (precede as crises em até 48 horas) ou evolutivos (iniciam 6 horas antes e aumentam de intensidade até culminar na crise de dor de cabeça).
Início insidioso eevolução lenta e progressiva seguida de dor de cabeça.
Podem ocorrer de horas a diasantes do inicio da cefaleia.
Podemser:
Escotomas cintilantes
Parestesias periorais
Hipoestesiasou paresias
Vertigem + diplopia (enxaqueca basilar)
Hemiplegia (enxaqueca hemiplégica familiar)
Sensação de formigamento ou dormência
Podem ser:
Depressão Sintomas
Hiperatividadepsicológicos
FotofobiaSintomas
Bocejos neurológicos
Dolorimentocervical Sintomas
Fadiga gerais
AURA X FENOMENOS PREMONITÓRIOS(pródromos)
Enxaqueca (migrânea)
Caracteriza-se por dor de caráter unilateral e pulsátil, de intensidade moderada a forte, agravada por atividade física diária, como caminhar e subir escadas, duração variável (4 a 72 horas), associada a náuseas e vômitos, fotofobia e fonofobia, desencadeada pelo consumo de vinho, período menstrual, etc.
Prevalência é de 15 a 18% em mulheres e de 6% em homens na população geral.
No decorrer da vida, indivíduos com enxaqueca podem apresentar crises com ou sem aura. Para o diagnóstico de enxaqueca sem auraé necessário que haja pelo menos 5 crises, e para com aura 2 crises.
O mais comum é se encontrar enxaqueca sem aura. Existem vários outros tipos:
Enxaqueca hemiplégica: associada à aura caracterizada por déficit motor totalmente reversível, com duração entre 5 minutos e 24 horas. Se histórico familiar positivo será chamada de hemiplégica familiar, caso contrário será esporádica.
Enxaqueca basilar: sintomas de aura claramente originados no tronco e/ou nos hemisférios cerebrais afetados simultaneamente. É necessário apresentar pelo menos duas crises de enxaqueca com aura totalmente reversível e caracterizada por pelo menos dois dos seguintes sintomas: disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, diplopia, sintomas visuais simultâneos (nos campos visuais nasais e temporais, de ambos os olhos), ataxia, diminuição do nível de consciência e parestesia bilateral simultânea. NÃO pode ocorrer fraqueza motora associada.
 
Cefaleia tipo tensional
Caracterizada por dor de cabeça geralmente em aperto ou pressão, localizada bilateralmente, com intensidade leve a moderada e não agravada pela atividade física diária. Pode haver queixas de foto ou fonofobia, mas sem presença de náuseas e vômitos.
Cefaleia em salvas (cluster headache)
Suas crises são graves e debilitantes;
Predomina no sexo masculino;
Caracterizada por dor unilateral grave, excruciante, de localização orbital, supra-orbital ou temporal, que dura de 15 a 180 minutos, quando não tratada.
As crises ocorrem de uma a oito vezes ao dia, geralmente em séries que duram de semanas até meses.
Para o diagnóstico é necessário haver pelo menos 5 crises, com ao menos um destes sintomas relacionados ao sistema nervoso vegetativo: hiperemia conjuntival, congestão nasal, edema palpebral, miose e ptose ipsilaterais, lacrimejamento, rinorreia e sudorese ipsilateral em face ou fronte.
Cefaleias trigêmino-autonômicas
Hemicrânia paroxística: apresenta dor unilateral grave, de localização supra-orbital ou temporal, que dura de 2 a 30 minutos. Pode ser acompanhada por hiperemia conjuntival , congestão nasal, edema palpebral, miose e ptose ipsilaterais, lacrimejamento, rinorreia e sudorese ipsilateral em face ou fronte. Em mais de 50% dos casos, ocorrem, no mínimo, cinco crises por dia.
Hemicrânia contínua: cefaleia estritamente unilateral, diária e contínua, sem intervalos de dor por mais de três meses. Intensidade moderada, porém pode haver exacerbações da intensidade da dor. Deve haver pelo menos um destes sintomas associados ocorrendo durante o episódio de dor ipsilateral: hiperemia conjuntival (com ou sem lacrimejamento), congestão nasal (com ou sem rinorreia), ptose ou miose.
SUNCT*: caracteriza-se por múltiplas crises diárias com tempo de duração variando de 5 a 240 segundos e por uma frequência de crises de 3 a 200 por dia. Não há um padrão temporal estabelecido entre os períodos de remissão e de crise. A dor é unilateral, orbital, supra-orbital e/ou temporal, em fincadas ou pulsátil, acompanhada por injeção conjuntival ipsilateral e intenso lacrimejamento.
*short lasting, unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection, tearing, and subclinical sweating.
Cefaleias secundárias
Quando há uma patologia subjacente. Nesse caso a dor de cabeça é um sintoma de sua manifestação. Pode ser das mais variadas etiologias: infecciosa, inflamatória, parasitária, traumática, vascular, tumoral ou mesmo metabólica.
Principais:
Cefaleia da Hipertensão Intracraniana: intensa, contínua, matinal e progressiva, associada a náuseas ou vômitos em jato. O exame físico mostra papiledema e/ou paralisia do VI par craniano (pseudolocalização) e/ou sinais neurológicos focais e/ou rigidez de nuca e/ou alteração da consciência.
Hipertensão Intracraniana Benigna (Pseudotumor Cerebri): mais comum em mulheres obesas. Exame físico: papiledema (caracteriza a síndrome), paralisia do VI par craniano (pseudolocalização), ausência de sinais focais e de queda da consciência. Causas: idiopática, gestação, ACOs, fenitoína, tetraciclina, sulfas, hipervitaminose A, endocrinopatias (D.Addison, S.Cushing, ovários policísticos, etc.).
Cefaleia da Arterite Temporal: causa de cefaleia frontotemporal ou temporooccipital uni ou bilateralel idosos (>60 anos). É a vasculite sistêmica mais comum nos adultos. Relaciona-se a sintomas gerais: perda de peso, astenia e febre, além da síndrome de polimialgia reumática (dor e rigidez das cinturas escapular e pélvica) e a claudicação da mandíbula. Podem ser detectados nódulos palpáveis (e dolorosos) na têmporas.
Outros tipos
Cefaleia alcoólica: decorrência do efeito tóxico do álcool, irritando as meninges, e da desidratação com seu papel na ressaca.
Cefaleia relacionada aos seios da face: rinussinusite é caracterizada por inflamação ou infecção da mucosa nasal e dos seios paranasais. São dores de cabeça frontais, dores faciais, auriculares e mesmo na região dos dentes.
O início da dor é simultâneo a rinussinusite, e a dor de cabeça e a dor facial desaparecem dentro de sete dias após o tratamento bem sucedido.
Diagnóstico exige exame de imagem.
Cefaleia por ingestão de estímulo frio:
Cefaleia benigna do exercício:
Cefaleia por uso abusivo de analgésicos:
Neuralgia do trigêmeo: é o tipo de dor causada por uma lesão primária ou por uma disfunção do sistema nervoso. Caracteriza-se por ataques breves do tipo choque elétrico na distribuição de um ou mais ramos desse nervo.
A dor é unilateral e afeta a segunda e/ou a terceira porção do trigêmeo (V2-V3), sendo caracteristicamente grave e transitória. Pode ser desencadeada simplesmente por um toque na região ou por movimentos da face.
As mulheres são mais acometidas que os homens, sendo mais comum em idosos. 
Cefaleia cervicogênica: acomete preferencialmente as mulheres, que se queixam de dor que permanence em um único lado, ou bilateral, mas com predominância de um lado.
A intensidade é moderada a intensa; caráter pode ser pulsátil.
Duram os ataques de horas a semanas.
Frequentemente a dor inicia na região occipital e cervical, irradiando-se para a frente do mesmo lado, tornando-se mais intensa. Náuseas e vômitos, fono e fotofobia podem ocorrer neste momento.
Não raro a cefaleia é precedida por um trauma cervical .Acidentes de automóvel são os mais responsáveis.
Outras causas seriam movimentação do pescoço, travesseiros que impõem uma posição inapropriado ao pescoço por longo período, digitopressão de pontos no pescoço, tais como o nervo grande occipital e a raiz C2. 
BIBLIOGRAFIA
Tratado de fisiologia médica / Guyton e Hall – 12ª Edição – Rio de janeiro: Elsevier, 2011
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2014
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