HEMOSTASIA

Prévia do material em texto

HEMOSTASIA
A hemostasia resulta de uma série de interações complexas em que o sangue se mantém fluido no sistema vascular, em que são prevenidos processos hemorrágicos espontâneos e contidos sangramentos traumáticos. Temos a hemostasia primária e a secundária. Na primária, há vasoconstricção dos vasos sanguíneos, por meio da liberação de menos prostaciclina (substância vasodilatadora), e interação das plaquetas com componentes do endotélio vascular e com proteínas plasmáticas como o fator de Von Willebrand. Então, existe uma interação entre vaso sanguíneo e plaqueta. Os testes relacionados à hemostasia primária são: tempo de sangramento, contagem de plaquetas e avaliação da função plaquetária. Na secundária, há os fatores de coagulação. Além disso, na hemostasia há a anticoagulação e a fibrinólise. 
Fisiologia das plaquetas – as plaquetas são trombócitos, células produzidas na medula óssea, que partem da célula pluripotencial primitiva, que se multiplica e segue para a célula tronco mieloide, depois para a unidade formadora de colônia - CFU (GEMM: granulócitos, eritrócitos, monócitos, megacariócitos). Para que a GEMM estimule a produção de plaquetas, deve-se ter a ação de hormônios, como a trombopoetina, que é produzida no fígado. Os fatores de coagulação também são produzidos no fígado. A CFU forma os megacarioblastos, que se multiplica, divide e origina o megacariócito. A plaqueta é um fragmento do citoplasma do megacariócito e vive 10 dias. É uma célula anucleada, oval. Na plaqueta, temos o PDGF, que é o fator de crescimento derivado de plaquetas, que gera um aumento das células endoteliais. Essas células liberam três tipos de glicoproteínas, que são a GPIa, GPIb, GPIIb/ IIIa. A GPIa liga a plaqueta diretamente ao colágeno (camada subendotelial), a GPIb liga o fator de Von Willebrand e o FVW ao colágeno, ou seja, há uma ligação direta ao colágeno. GPIIb/IIIa também faz uma ligação via FVW-colágeno, mas a principal função é ligar fibrinogênio (elas possuem o poder de capturar o fibrinogênio) e plaqueta. Portanto, as plaquetas possuem a função de realizar adesão-ativação (libera conteúdo dos grânulos) - agregação, resultando em um tampão primário. 
O que há dentro de uma plaqueta? Há serotonina, que faz vasoconstricção. Há ADP que ativa plaquetas e é usada na agregação e, por fim, temos o tromboxano, que faz vasoconstricção e contribui para a agregação das plaquetas. Dessa maneira, ocorre a formação de um tampão plaquetário na hemostasia primária. A plaqueta se liga ao fibrinogênio, o que ajuda na agregação plaquetária. Importante lembrar que a plaqueta não consegue se ligar à fibrina, somente ao fibrinogênio.
Depois da hemostasia primária, ocorrerá a formação da rede de fibrina, nessa situação, transforma-se fibrinogênio em fibrina por meio dos fatores de coagulação. Essa situação é chamada de hemostasia primária. Na cascata de coagulação, temos três vias: a intrínseca, a extrínseca e a via comum. A via intrínseca da coagulação inicia pela produção de fator XII. A sequência para chegar no fator X, seria o XII, XI, IX e o fator VIII+ fator de Von Willebrand que ativam o X. Do fator X, irá para o fator V, e os fator X e V atuarão como cofatores para a transformação de protrombina em trombina. A trombina contribui para a transformação de fibrinogênio em fibrina. Por fim, a fibrina irá formar polímeros de fibrina, situação que ocorrerá por meio do fator XIII. Além da via intrínseca, que é a maior, temos a via extrínseca, composta pelo fator VII, sendo ativado pelo fator tecidual, que depois de ativar o fator VII, ativa o X. O cálcio atua em toda a cascata, a ativação dessa cascata é dependente de cálcio. A vitamina K é cofator essencial para ativação dos fatores II, VII, IX, X. Além desses fatores de coagulação, temos os fatores de anticoagulação, que são a proteína C e a S. A trombomodulina, anti-trombina III também são fatores inibidores da coagulação. Abaixo temos uma figura que representa a cascata de coagulação. 
Ao final da coagulação, temos que realizar a anticoagulação, ou seja, inibir a cascata de coagulação que foi ativada. Além disso, fazemos uma fibrinólise, que é a quebra da rede de fibrina, pois o trombo não pode ficar lá. Haverá ativação da proteína C e S para inibir fator VIII e X, e a via de inibição do fator III, que é anti-trombina, inibindo a ativação de trombina. A trombina que está fazendo o fibrinogênio formar fibrina, ao mesmo tempo que ativa, se liga à trombomodulina (produzida pelas células endoteliais) e esse complexo trombina-trombomodulina ativa a proteína C, que depende da proteína S. Essas duas proteínas são produzidas no fígado e dependem de vitamina K. A proteína C inibe fator VIII e fator V, com consequente inibição do fator X, da via comum. Posso ter a inibição da coagulação de forma direta, pela inibição do fator tecidual e outro mecanismo através da antitrombina III. 
Após a anticoagulação, eu tenho a fibrinólise, que é a quebra da fibrina, realizada pela plasmina. A plasmina é formada pelo plasminogênio, para fazer degradação de fibrina. A quebra de fibrina ocorre pelo plasminogênio, que é a forma inativa, e é ativado pelo fator XIIa. Ao mesmo tempo que o fator XIIa ativa a cascata de coagulação, ele ativa plasminogênio, estabelecendo um equilíbrio. A plasmina realiza o controle de ativação, ela pode ser ativada pelo fator XII e pelos demais fatores da coagulação. O fator tecidual e o fator uroquinase também conseguem ativar o plasminogênio, que ativará a plasmina. Quando eu libero plasmina, haverá a degradação da fibrina em produtos de degradação de fibrina. Um desses produtos é o D-dímero, que é um reflexo da degradação adequada de fibrina. Abaixo há uma imagem para exemplificar o que está acima:
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA
A hemostasia primária é avaliada através da contagem de plaquetas, tempo de sangramento e avaliação da função plaquetária. O tempo de sangramento estará aumentado em casos de trombocitopenia. O T.S. depende da função plaquetária e da integridade funcional do vaso. O método mais comumente utilizado é o de Duke, em que é feita uma incisão, de tamanho padronizado, no lóbulo da orelha, medindo-se a seguir o tempo decorrido até que cessar o sangramento, intervindo apenas os fatores plaquetário e vascular. O método de Ivy é mais sensível ao tempo de sangramento, é feito no antebraço, com o manguito do esfigmo insuflado a 40 mmHg, realizando um corte com uma lâmina especial. 
Para avaliação da retração do coágulo, devemos saber que o coágulo formado se retrai ou mais precisamente, retrai-se a rede de fibrina, retendo os elementos figurados do sangue e liberando a parte líquida, o soro. A retração do coágulo é devida à liberação de substâncias, pelas plaquetas localizadas nos pontos de intersecção das malhas da rede de fibrina. O volume de soro liberado, é expresso percentualmente em relação ao volume inicial do sangue que se deixou coagular. A retração de coágulo está relacionada diretamente ao número e à funcionalidade das plaquetas e inversamente proporcional ao grau de anemia.
A Prova do Laço ou Prova de Fragilidade Capilar, é um teste que procura avaliar a capacidade dos vasos de resistirem a uma pressão. Em última análise, a prova avalia uma das funções pertinentes à parte vascular da hemostasia. Na prova do laço, aferimos a pressão máxima e mínimo e fazemos uma média entre as duas, deixamos por 2 a 3 minutos e buscamos por petéquias. 
A hemostasia secundária é avaliada por meio do tempo de coagulação, TTPA e TAP. O tempo de coagulação é equivalente ao TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada). O TTPA avalia a via intrínseca e a via comum da coagulação. O TAP ou TP (tempo de ativação da protrombina) avalia a via extrínseca e a via comum. Quando eu quero avaliar a deficiência de algum fator, eu sempre peço TTPA e TAP. 
Um paciente com hemofilia A possui deficiência de fator VIII. Como seria esperado o TAP, TTPA? O TAP eu espero que esteja normal. O TTPA eu espero que esteja aumentado, pois o tempo de formaçãodo coagulo irá aumentar. Em um paciente com suspeita de hemofilia B (falta de fator IX), eu faço a dosagem do fator IX. Quando há um paciente com deficiência de fator VII, como eu espero que esteja o TAP, o TTPA? Eu espero que o TAP esteja alargado e o TTPA normal. E se eu tiver falta de fator II? Os dois estarão alterados. 
Em pacientes que fazem uso de cumarínicos, ou anticoagulantes orais, em que há inibição da vitamina K e de seus fatores dependentes (II, VII, IX, X), monitoramos o efeito por meio do TAP. A OMS recomendou uma padronização, feita por meio da determinação do Índice de Sensibilidade Internacional de cada tromboplastina, chamado ISI, com o qual pode-se calcular o chamado RNI (que significa Razão Normatizada Internacional) e corresponde à relação do TP do doente com o TP do normal, caso se houvesse utilizado a tromboplastina de referência. Assim, qualquer que seja a sensibilidade do reagente utilizado, o nível de anticoagulação, avaliado pelo RNI, é sempre o mesmo. NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS NÃO SÃO PADRONIZADOS PARA O RNI.
Em pacientes que fazem uso de heparina, o teste de escolha usado para monitorização desses pacientes é o TTPA. Como diferenciar uma deficiência de fator VIII de uma doença de Von Willebrand? Na doença de Von Willebrand, haverá alteração do tempo de sangramento, pois o FVW, além de carrear o fator VIII, faz agregação plaquetária. 
O TT é o tempo de trombina, em que há uma avaliação da presença de fibrinogênio e se ele está conseguindo ser ativado. Se o fibrinogênio está presente e sendo ativado, vemos que a fibrina será formada normalmente. Então, hoje é muito comum pedir o TT para avaliação de fibrinogênio. 
No quadro abaixo temos os testes realizados para a avaliar a coagulação e o objetivo de cada teste.