ROTEIRO EVOLUCAO CLINICA

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ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO V E VI
ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO CLÍNICA
DATA/HORA 1. INICIAIS DO NOME DO CLIENTE/IDADE/SEXO 
 2. DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (EX: 1º DIH)
 3. DIAGNOSTICO INICIAL (EX: DI = PNEUMONIA, ENTEROINFECÇÃO)
 4. ESTADO GERAL/COMO ESTÁ EVOLUINDO (BEM, MEHORANDO, ESTÁVEL, SEM MELHORA, INSTÁVEL, PIORADO, INSPIRA CUIDADOS, GRAVE E GRAVISSIMO)
 5. NIVEL DE CONSCIÊNCIA: LÚCIDO, CONSCIENTE, INCONSCIENTE, TORPOROSO, LETÁRGICO, COMATOSO (AVALIAR ATRAVÉS DA ESCALA DE GLASGOW)
 6. NIVEL DE ORIENTAÇÃO/MEMÓRIA: ORIENTADO, DESORIENTADO, MEMÓRIA REMOTA, RECENTE E IMEDIATA.
 7. ESTADO EMOCIONAL/HUMOR: ALEGRE, TRISTE DEPRESSIVO, AGRESSIVO, MELANCOLICO, CHOROSO, BEM HUMORADO, MAL HUMORADO, OLHAR FIXO, NATURAL, EXPRESSIVO, EVITA OLHAR INDIFERENTE.
 8. CABEÇA E PESCOÇO: CRÂNIO (TAMANHO EM RELAÇÃO À FACE, LESÕES, COURO CABELUDO, CABELOS), FACE (COLORAÇÃO, LESÕES); OLHOS (PÁLPEBRAS = PTOSE PALPEBRAL, NÓDULOS E LESÕES, EDEMA; GLOBO OCULAR = PROTUSO/EXOFTALMIA OU AFUNDAMENTO/ENOFTALMIA; ESCLERÓTICA = COLORAÇÃO/ICTERÍCIA, HEMORRAGIA; PUPILAS = ISOCÓRICAS OU ANISOCÓRICAS, DIÂMETRO, FOTORREAGÊNCIA), NARIZ (FORMA, TAMANHO, MOVIMENTO DAS ASAS DO NARIZ, SECREÇÕES, LESÕES, OU EPISTAXE), SEIOS PARANASAIS (REALIZAR PALPAÇÃO = HIPERSENSIBILIDADE), OUVIDOS (FORMA, HIGIENE, PRESENÇA DE CERUME E QTDADE, LESÕES E SINAIS FLOGÍSTICOS), BOCA (COLORAÇÃO DA MUCOSA ORAL, HÁLITO, LÁBIOS, GENGIVAS, DENTE, USO DE PRÓTESES), LÍNGUA (SUPERFÍCIE LISA, HIPEREMIA E HIPERTROFIA DAS PAPILAS), PESCOÇO (MOBILIDADE, SIMETRIA, AUMENTO DA TIREÓIDE, VEIAS JUGULARES, PULO CAROTÍDEO, PALPAR LINFONODOS = DOR, OU GÂNGLIOS).
 9. AVALIAÇÃO CARDÍACA: PULSO, FC E PA; INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO = PULSAÇÕES NORMAIS E ANORMAIS E AVALIAÇÃO DO ICTUS CORDIS (PODE SER PALPADO NO 5º EIC); AUSCULTA = AVALIAÇÃO DAS BULHAS CARDÍACAS, AUSCULTANDO OS 4 FOCOS (AÓRTICO, PULMONAR, TRICÚSPIDE E MITRAL). CARACTERIZAR OS SONS AUSCULTADOS (RITMO, SIMETRIA). 
10. AVALIAÇÃO PULMONAR: FR, PADRÃO RESPIRATÓRIO (EUPINEICO, BRADPINEICO, TAQUIPNEICO, APNEIA, DISPNEIA), AMPLITUDE DA RESPIRAÇÃO (PROFUNDA OU SUPERFICIAL, AUSCULTA DE ÁPICE A BASE BILATERALMENTE = MURMÚRIOS VESICULARES OU RIDOS ADVENTÍCIOS (RONCOS, SIBILOS, CREPITANTES). 
11. NUTRIÇÃO: NUTRIDO, DESNUTRIDO, SUBNUTRIDO, EMAGRECIDO, CAQUETICO E OBESO.
 12. DIETA: ACEITA, REJEITA, FAZ RESTRIÇÕES, INTOLERANCIA, REFERE ALERGIAS, ANORREICO, HIPORREICO E HIPERREICO.
 13. AVALIAÇÃO ABDOMINAL: INSPEÇÃO (EM AVENTAL, PROTUSO, GLOBOSO); PALPAÇÃO = HIPERSENSIBILIDADE/DOR, CONTORNO DE ÓRGÃOS; PERCURSÃO; AUSCULTA: VERIFICAR A PRESENÇA DOS RHA (DE 5 A 35/MIN). 
14. EXTREMIDADES: VERIFICAÇÃO DE PULSOS (MMSS E MMII BILATERALMENTE), INTEGRIDADE DA PELE (LEÕES, CURATIVOS), MOBILIDADE, PERFUSÃO, TEMPERATURA, USO DE PRÓTESES OU ÓRTESES. 
15. VENÓCLISE E DISPOSITIVOS DE INFUSÃO: TIPO (PERIFÉRIO, CENTRAL), ONDE ESTÁ INSERIDO (MMSS, MMII, CEFALICO, JUGULAR); CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS. 
16. HIDRATAÇÃO: HIDRATADO OU DESIDRATADO, HIPO OU HIPÉRHIDRATADO, EDEMA (CACIFO), ANASARCA, ASCITE. 
17. PERFUSÃO TISSULAR: PERFUNDIDO, MAL PERFUNDIDO, SEM PERFUSÃO. 
18. ELIMINIÇÕES URINÁRIAS E INTESTINAIS: FISIOLÓGICAS, PRESENTES, AUSENTES, MANTIDAS, PRESERVADAS, ALTERADAS, INALTERADAS (ANÚRIA, OLIGÚRIA, POLIÚRIA, POLACIÚRIA, NICTÚRIA, DISÚRIA, URGÊNCIA, INCONTINÊNCIA, ENURESE/CONSTIPAÇÃO, PRISÃO DE VENTRE E DIARREIA). PRESENÇA DE SVD, CISTOSTOMIAS OU COLOSTOMIAS (CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS). 
19. PELE E MUCOSAS: ÍNTEGRA, COM LESÕES, CORADA, DESCORADA, NORMOCORADA, HIPO OU HIPERCORADA, PÁLIDA, ICTÉRICA, ACIANÓTICA, CIANÓTICA. 
20. SONO E REPOUSO: TRANQUILO, AGITADO, INSÔNIA, PESADELOS, TEMORES NOTURNOS. 
21. NIVEL DE HIGIENE E ARRUMAÇÃO: HIGIENIZADO, AUTOHIGIENIZADO, DESIGIENIZADO, COM SUJIDADES, EXALANDO ODOR FETIDO
22. DEAMBULAÇÃO/MOVIMENTAÇÃO: DEAMBULANDO, DEAMBULANDO COM AUXILIO, SEM DEAMBULAR, ACAMADO, RESTRITO AO LEITO, REPOUSANDO NO LEITO; ATIVO, HIPERATIVO E HIPOATIVO. 
23. ALTERAÇÕES REFERIDAS/QUEIXAS: DOR, DESCONFORTO FISICO, EMOCIONAL NEGLIGENCIA, INJURIA FISICA, AGRAVOS. 
24. PROCEDIMENTOS REALIZADOS: HIGIENE CORPORAL, PREPARO DO LEITO, MUDANÇA DE DECUBITO, CURATIVOS, BANDAGENS, RETIRADAS DE PONTOS, CATETERISMOS, TROCAS DE BOLSAS DE OSTOMIAS, VENOCLISE, HEPARINIZAÇÃO, PREPARO E ADM. DE MEDICAÇÕES, ETC.
 25. PARAMETROS VITAIS: EUPNEICO, BRADIPNEICO, TAQUIPNEICO, AFEBRIL/NORMOTÉRMICO, FEBRIL, HIPERTÉRMICO, HIPOTÉRMICO, NORMOCÁRDICO, BRADICÁRDICO, TAQUICÁRDICO, NORMOTENSO, HIPERTENSO, HIPOTENSO. 
26. ENCAMINHAMENTOS PARA EXAMES, TRANSFERENCIAS PARA ESPECIALISTAS, ETC. 
27. ORIENTAÇÕES GERAIS PRESTADAS.
 28. SEGUIMENTOS: SEGUE EM OBSERVAÇÃO, SOB CUIDADOS, SEM INTERCORRÊNCIAS, SEM ANORMALIDADES, SEM QUEIXAS, ASSINTOMÁTICO. 
29. ASSINAR E CARIMBAR