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Tutorial 1 - Doenças Infecciosas no Brasil: Um Caso de Dengue - Módulo V 
Objetivo 1 - Definir LIRA 
LIRA= Índice Rápido de Infestação pelo Aedes Aegypti 
Objetivo 2 - Descrever a Cadeia de Eventos das doenças infecto - contagiosas e seus mecanismos 
de controle 
Fonte: artigo Unesp 
 torna possível a adoção de medidas sanitárias, capazes de prevenir e impedir a sua 
disseminação 
 nada mais é que uma série de eventos, necessários para que uma doença ocorra em um 
indivíduo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O saneamento procura atuar em todos os elos desta cadeia, principalmente na via de 
transmissão e fontes de infecção. 
 O controle se dá por medidas que tentem impedir a ocorrência de algum ponto da cadeia de 
eventos. 
Objetivo 3 - Explicar o papel da vigilância epidemiológica, seu órgão responsável e a importância 
das notificações 
Fonte: site governamental de Presidente Prudente SP, artigo Vigilância Epidemiológica (ebah) e guia 
de bolso do Ministério da Saúde 
Atribuições da vigilância Epidemiológica 
 Recomendar e adotar medidas de prevenção e controle de doenças e agravos 
 Fornecer orientações técnicas permanentes às autoridades que têm a responsabilidade de 
decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos 
 Planejar, organizar e operacionalizar os serviços de saúde, conhecendo o comportamento 
epidemiológico da doença ou agravo como alvo das ações 
 Coletar e processar dados, realizar notificação compulsória de doenças, conforme resolução 
09.05.2002, da Secretaria de Estado da Saúde 
 Analisar e interpretar os dados processados 
 Recomendar as medidas de controle indicadas 
 Promover as ações de controle indicadas 
 Avaliar a eficácia e efetividade das medidas adotadas 
 Divulgar informações pertinentes 
 Manter dados dos programas do Ministério da Saúde: API (Imunização), Sinan (Doenças de 
Notificação compulsória), Sim (Sistema de Informação de Mortalidade), Sinasc (Sistema de 
Informação Nascidos Vivos) e TB (Tuberculose) 
 Planejar, organizar e operacionalizar campanhas de imunização 
Órgão Responsável: 
No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenças 
transmissíveis coordenados pelo Ministério da Saúde, notadamente a Campanha de Erradicação da 
Varíola - CEV (1966-73). A experiência da CEV motivou a aplicação dos princípios de vigilância 
epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que, em 1969, foi organizado um 
sistema de notificação semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e 
sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema 
passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim 
epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases técnicas 
que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais de grande sucesso na área 
de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na 
região das Américas. 
Em 1975, por recomendação da 5a Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional 
de Vigilância Epidemiológica - SNVE. Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano e 
decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis 
então consideradas de maior relevância sanitária no país. Buscava-se, na ocasião, compatibilizar a 
operacionalização de estratégias de intervenção desenvolvidas para controlar doenças específicas, 
através de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos. 
Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o 
fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-
gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. 
Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações 
demandadas pelas necessidades da área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais 
prevalentes. 
Notificação: 
Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à 
autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas 
de intervenção pertinentes. 
Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica a 
partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-decisão-ação. A listagem 
nacional das doenças de notificação vigente está restrita a alguns agravos e doenças de interesse 
sanitário para o país e compõe o Sistema de Doenças de Notificação Compulsória. Entretanto, estados 
e municípios podem incluir novas patologias, desde que se defina com clareza o motivo e o objetivo 
da notificação, os instrumentos e fluxo que a informação vai seguir e as ações que devem ser postas 
em prática de acordo com as análises realizadas. 
Objetivo 4 - Dengue: 
A) Estudar o ciclo biológico 
 
B) Estudar a epidemiologia 
Fonte: Tratado de Infectologia 
Os Vetores da dengue: 
 existem 4 sorotipos de vírus da dengue: dengue 1, 2, 3 e 4; pertencem a família Flaviviridae, 
gênero Flavivirus; 
 A transmissão se dá por fêmeas que, ao se alimentarem de sangue para suprir necessidades 
proteicas da oviposição, infectam-se picando indivíduos virêmicos. Os vírus dengue 
multiplicam-se no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se por diferentes tecidos 
do inseto. A chegada do vírus às glândulas salivares, após um período de incubação dito 
extrínseco, com duração média de 7 a 11 dias, determina o início da transmissão viral pelo 
mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida 
 Outra forma importante de transmissão que ocorre entre os mosquitos é a transovariana. Os 
Aedes spp. podem transmitir os vírus da dengue de forma transovariana, diretamente para a 
prole, dispensando o homem no ciclo mantenedor. A transmissão transovariana, mesmo em 
baixos níveis, poderia manter o vírus durante estações secas ou frias, quando não existem 
mosquitos adultos ou reservatórios. Isso se deve ao fato de que os ovos de Aedes podem se 
manter viáveis na natureza por até um ano e meio e, após contato com a água, estes iniciam 
seu ciclo, que pode variar de 12 a 15 dias. 
 O mosquito Aedes Aegypti é o vetor mais importante da dengue, por sua antropofilia e seu 
habitat urbano - domestico; 
 é provavelmente oriundo da Etiópia, na Africa, e teria sido introduzido nas Américas há 4 
séculos, com o tráfico de escravos. 
 Faz sua oviposição em depósitos artificiais de água, tais como pneus, latas, tanques, barris, 
tonéis, caixas d'água, vasos de plantas aquáticas,..... 
 Os ovos são postos alguns mm acima da linha d'água, fixando-se à parede do recipiente onde 
resistem à dessecação, podendo permanecer viáveis por mais de um ano 
 Os ovos iniciam seu ciclo evolutivo para larva, pupa e mosquito adulto quando em contato 
com a água em temperatura adequada 
 Os mosquitos adultos possuem pequeno raio de ação, mantendo-se, em geral, toda a vida, a 
uma distância não maior que 200 m dos locais da oviposição. 
Fatores Causais das Epidemias de Dengue: 
 o aumento das epidemias de dengue nas últimas 5 décadas decorre da intensificação do 
processo de urbanização em países tropicais, da incapacidade de controlar os mosquitos 
vetores por parte desses países e da facilidade com que se faz a introdução viral através dos 
meios de transporte rápido, por avião, levando, em 24h, indivíduos virêmicos a qualquer lugar 
do mundo 
 o tipo 1 se relaciona à variedadegenotípica América/Caribe 
 o tipo 2 se relaciona à variedade genotípica Jamaica 
 a dengue tipo 3, ao genótipo encontrado no Sri Lanka 
 quando o vírus é introduzido em uma comunidade humana suscetível, com alta densidade 
populacional e com moradias infestadas pelo mosquito vetor, sob condições de temperatura 
e umidade elevadas, obtém as condições adequadas para o início de uma epidemia 
C) Manisfestações Clínicas: 
Fonte: Tratado de Infectologia 
 as manifestações clínicas ocorrem após um período de incubação de 2 a 8 dias e são muito 
variáveis 
 Dengue clássica: 
o início abrupto; temperaturas de 39 a 40º C, acompanham-se de cefaléia intensa, dor 
retrocular, mialgias, artralgias, vômitos e anorexia. 
o um enxantema pode surgir no 3º ou 4º dia de doença ("ilhas brancas em um mar 
vermelho") 
o em alguns casos, fenômenos hemorrágicos discretos (epistaxe, petéquias, 
gengivorragias) podem ocorrer e não caracterizam um caso de dengue hemorrágica; 
o prurido acompanha o aparecimento de enxantema e costuma ser de difícil controle 
o a febre costuma ceder em até 6 dias, iniciando-se a convalescença, que pode durar 
semanas, com astenia e depressão 
o Ao exame físico, observa-se micropoliadenopatia (Inflamação dos gânglios 
periféricos (pescoço, axilas, virilhas), que estão um pouco aumentados de volume, são 
indolores, arredondados, mais ou menos firmes e rolam sob o dedo) e, com menor 
frequência, hepatomegalia. 
o Quanto ao exame hematológico, identifica-se leucopenia com linfocitopenia após o 
segundo dia de doença. O numero de plaquetas se mantém normal ou, em alguns 
casos, diminuído. Há uma elevação discreta nos teores séricos de aminotransferases, 
geralmente em torno de 2 a 3 vezes o limite de normalidade 
 Dengue Hemorrágica (DHF/DSS): 
o O quadro inicia-se de forma abrupta, parecido com a forma clássica da dengue, com 
febre alta, náuseas e vômitos, mialgias e artralgias. Alguns pacientes tem faringite. 
o Os fenômenos hemorrágicos surgem no 2º ou 3º dia de doença, com petéquias 
(ponto vermelho causado por uma pequena hemorragia) na face, véu palatino, axilas 
e extremidades 
o o teste de torniquete positivo é achado comum e pode preceder o surgimento 
espontâneo das sufusões hemorrágicas (hemorragia cutânea). Pode ocorrer grandes 
quimoses (manchas roxas) na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e 
hemorragias digestivas moderadas. 
o Ao exame físico observa-se o fígado palpável e doloroso. Esplenomegalia (aumento 
no volume do baço) é observada em alguns casos 
o A presença de hepatomegalia, hematêmese e dor abdominal indica mal prognóstico, 
com provável evolução para choque. 
o A OMS classifica a dengue hemorrágica em 4 graus de gravidade. A classificação é a 
seguinte: *é importante lembrar que a hemoconcentração está presente em 
todos os níveis e que todos os sintomas presentes na doença menos grave estarão 
presentes nos quadros mais graves. 
 Grau I - febre e sintomas inespecíficos, tendo como principais achados a 
plaquetopenia, manifestações hemorrágicas de pequena monta e o teste do 
torniquete positivo; 
 Grau II - sintomas contidos no Grau I e presença de fenômenos hemorrágicos 
espontâneos 
 Grau III - características do Grau II associadas à insuficiência circulatória 
caracterizada por pulso fraco e rápido, redução da pressãode pulso a 
20mmHg, hipotensão, pele pegajosa e fria, agitação; 
 Grau IV - choque profundo caracterizado por ausência de pulso e PA após o 
aparecimento dos sintomas dos graus anteriores 
o Os graus III e IV são classificados como síndrome do choque da dengue, enquanto que 
todos os 4 graus são classificados como febre hemorrágica da dengue. 
D) Tipos de Dengue: 
Fonte: dengue.org e combateadengue.com 
Existem quatro tipos do vírus da dengue: O DEN-1, o DEN-2, o DEN-3 e o DEN-4. “Causam os mesmos 
sintomas. A diferença é que, cada vez que você pega um tipo do vírus, não pode mais ser infectado 
por ele. Ou seja, na vida, a pessoa só pode ter dengue quatro vezes” 
“Em termos de classificação, estamos falando do mesmo tipo de vírus, com quatro variações”, 
explica Marcelo Litvoc, infectologista do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. “Do ponto de vista 
clínico, são absolutamente iguais, vão gerar o mesmo quadro”, esclarece o médico. 
A possibilidade da reincidência da doença é preocupante. Caso ocorra um segundo episódio da 
dengue, os sintomas se manifestam com mais severidade. “Existe certa sensibilização do sistema 
imunológico e ele dá uma resposta exacerbada”, afirma Litvoc. Esta reação exagerada do sistema 
imunológico é um problema. Pode causar inflamações e, por isso, aumenta o risco de lesões nos 
vasos sanguíneos, o que levaria à dengue hemorrágica. Um terceiro episódio poderia ser ainda mais 
grave, e um quarto seria mais perigoso que o terceiro. 
A dengue pode se apresentar – clinicamente – de quatro formas diferentes formas: Infecção 
Inaparente, Dengue Clássica, Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome de Choque da Dengue. 
Dentre eles, destacam-se a Dengue Clássica e a Febre Hemorrágica da Dengue. 
-Infecção Inaparente 
 A pessoa está infectada pelo vírus, mas não apresenta nenhum sintoma da dengue. A grande 
maioria das infecções da dengue não apresenta sintomas. Acredita-se que de cada dez pessoas 
infectadas apenas uma ou duas ficam doentes. 
- Dengue Clássica 
 A Dengue Clássica é uma forma mais leve da doença e semelhante à gripe. Geralmente, inicia de 
uma hora para outra e dura entre 5 a 7 dias. A pessoa infectada tem febre alta (39° a 40°C), dores de 
cabeça, cansaço, dor muscular e nas articulações, indisposição, enjoos, vômitos, manchas vermelhas 
na pele, dor abdominal (principalmente em crianças), entre outros sintomas. 
Os sintomas da Dengue Clássica duram até uma semana. Após este período, a pessoa pode 
continuar sentindo cansaço e indisposição. 
- Dengue Hemorrágica 
 A Dengue Hemorrágica é uma doença grave e se caracteriza por alterações da coagulação sanguínea 
da pessoa infectada. Inicialmente se assemelha a Dengue Clássica, mas, após o terceiro ou quarto 
dia de evolução da doença, surgem hemorragias em virtude do sangramento de pequenos vasos na 
pelo e nos órgãos internos. A Dengue Hemorrágica pode provocar hemorragias nasais, gengivais, 
urinárias, gastrointestinais ou uterinas. 
Na Dengue Hemorrágica, assim que os sintomas de febre acabam a pressão arterial do doente cai, o 
que pode gerar tontura, queda e choque. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à 
morte. 
- Síndrome de Choque da Dengue 
 Esta é a mais séria apresentação da dengue e se caracteriza por uma grande queda ou ausência de 
pressão arterial. A pessoa acometida pela doença apresenta um pulso quase imperceptível, 
inquietação, palidez e perda de consciência. Neste tipo de apresentação da doença, há registros de 
várias complicações, como alterações neurológicas, problemas cardiorrespiratórios, insuficiência 
hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural. 
Entre as principais manifestações neurológicas, destacam-se: delírio, sonolência, depressão, coma, 
irritabilidade extrema, psicose, demência, amnésia, paralisias e sinais de meningite. Se a doença não 
for tratada com rapidez, pode levar à morte. 
E) Fisiopatologia 
Fonte: Tratado de Infectologia 
 As células mononucleares apresentam importante papel na fisiopatologia da dengue 
hemorrágica (DHF/DSS) 
 Estudos mostram que anticorpos preexistentes podem não neutralizar um segundo vírus 
infectante de sorotipo diferente e, em muitos casos, amplificam a infecção, facilitando a este 
novo tipo infectante, a penetração em macrófagos, utilizando os receptores de membrana 
Fcɣ. Isso ocorre porque os anticorposdirigidos ao sorotipo anterior se ligam ao novo vírus 
mas não conseguem neutralizá-lo; esse vírus teria agora a oportunidade de penetrar nas 
células pelo seu receptor natural e pelos receptores Fcɣ das imunoglobulinas. 
 agrava esse quadro o estímulo causado pela liberação de IFNɣ por células CD4+ ativadas, 
causando um aumento da expressão dos receptores Fcɣ na membrana dos macrófagos e, 
assim, tornando -os mais permissíveis ao vírus. 
 Acredita-se que pessoas infectadas com DHF/DSS possuam populações de macrófagos 
maciçamente infectadas e produzam viremias elevadas 
 Uma presença aumentada de moléculas HLA classes I e II nos macrófagos estimulados pelo 
IFNɣ também facilitaria o reconhecimento de um maior número de epítopos virais pelos 
linfócitos CD4+ e CD8+ com consequente aumento na produção de citocinas e citólise por 
linfócitos T ativados, agravando o quadro clínico. 
 A presença de antígenos de dengue expressos na membrana macrofágica induz fenômenos 
de eliminação imune por linfócitos T CD4+ e CD8+ citotóxicos. Os macrófagos, ativados pelos 
linfócitos e agredidos ou lisados pelas celulas citotóxicas, liberam tromboplastina, que inicia 
os fenômenos de coagulação e, também, liberam proteases ativadoras do complemento, 
causadoras da lise celular e do choque. 
 O fator de necrose tumoral α, de origem macrofágica e linfocitária, foi observado com níveis 
elevados, em casos graves de DHF/DSS. O TNF-α afeta células inflamatórias e endoteliais, 
podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-8, estimulando a liberação de 
histamina pelos basófilos e aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada em 
níveis elevados em alguns casos graves de DHF/DSS, e foi relacionada a hipertermia 
apresentada pelos pacientes. Anafilotoxinas, como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o 
fator inibidor do ativador do plasminogênio (que impede a fibrinólise e leva à deposição de 
fibrina intravascular) encontram-se presentes por curto tempo no DHF/DSS. 
 Também contribui para a fisiopatologia da dengue hemorrágica, a própria agressão viral ao 
macrófago, relacionando-se esta à virulência da cepa infectante 
 Um segundo grupo de pacientes em risco para DHF/DSS são os lactentes que receberam, 
intraútero, anticorpos IgG maternos contra a dengue. Com o passar dos meses, estes 
anticorpos, que apresentam decaimento paulatino, atingem níveis subneutralizantes. No 
caso de infecção desses lactentes por outro sorotipo de dengue daquele que causou a 
infecção materna e na presença dos anticorpos subneutralizantes, ocorreria o processo de 
facilitação da entrada do vírus em macrófagos e estes pacientes desenvolveriam DHF/DSS. 
F) Interpretação do Hemograma: 
Fonte: Tratado de Infectologia 
Faz-se o diagnóstico laboratorial de dengue hemorrágica utilizando o Hematócrito (que se eleva 20% 
ou mais do nível habitual) e a presença de manifestações hemorrágicas. A hemoconcentração define 
os casos de dengue hemorrágica chegando a níveis acima de 45%, e a plaquetopenia pode alcançar 
níveis bem abaixo de 100.000/mm3 (plaquetopenia é observada em 70 a 80% dos casos). 
 
 
 
 
 
 
	Atribuições da vigilância Epidemiológica