01.Semiologia Respiratoria[1]

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Semiologia respiratória
Ricardo Noal
Semiologia respiratória
� Queixas relacionadas as vias aéreas inferiores
� 15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos
� Associadas a importantes morbidades
� Instrumento
� Diagnóstico
� Acompanhamento
� Barato
� Não invasivo
� Mais humano
Anamnese
� Tosse
� Expectoração
� Hemoptise
� Vômica
� Dispnéia
� Dor torácica
� Sibilância
� Tiragem
� Cianose
Tosse
� Fisiologia
� Inspiração rápida de profunda
� Fechamento da glote
� Contração dos músculos expiratórios 
(diafragma)
� Expiração forçada
� Abertura súbita da glote
Tosse
� Estímulo
� Inflamatório
� hiperemia, 
secreção, edema, 
ulceração
� Mecânico
� poeira, corpo 
estranho, 
compressão, 
alteração pressão 
pleural
� Químico
� gases irritativos
� Térmico
� frio ou calor
Tosse
� A tosse é aguda ou crônica?
� Existe infecção respiratória associada?
� A tosse é sazonal ou associada com sibilância?
� Existe gota pós-nasal?
� Está associada com febre ou expectoração?
� O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de risco 
para alguma doença?
� O paciente esta em uso de I-ECA
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Tosse - fisiopatologia
� Fisiologia
� Zonas tussígenas ���� vias aferentes 
(n.vago) ���� bulbo
� Bulbo ���� vias eferentes (n. laríngeo 
inferior recorrente e n.frênico) ����
msc.
� Características
� Freqüência
� Ritmo
� Intensidade
� Tonalidade
� Presença ou não de secreção
� Período do dia
Tosse
� Tosse de início recente/aguda
� < 3 semanas
� resfriado comum
� sinusite bacteriana aguda
� coqueluche
� pneumonia
� embolia pulmonar 
� ICC
� Tosse crônica
� > 3 semanas
� tabagistas: DPOC, neoplasias
� não-tabagista: uso crônico I-ECA, gota pós-nasal, asma, DRGE
Expectoração
� Condições normais
� 75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas
� Avaliar semiologicamente
� Volume
� Coloração
� Transparência
� Consistência
Expectoração
� Aparência do escarro e relação causal
� Mucóide ou mucopurulento
� Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia
� Purulento
� Bronquectasias, bronquite crônica
� Ferruginoso
� Pneumonia pneumocócica
� Seroso ou róseo
� Edema pulmonar
� Sanguinolento
� TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC, estenose mitral, discrasia sanguínea
Hemoptise
� Eliminação pela tosse de sangue
� Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões
� Sensação de calor ou “borbulhamento” no hemitórax acometido
� Suprimento sanguíneo dos pulmões
� Sistêmico: sistema aórtico ���� alta pressão ���� artérias brônquicas
� Hemoptise volumosa – ameaçadoras à vida
� Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e fístulas AV
� Pulmonar: ramos da artéria pulmonar ���� baixa pressão
� Hemoptise pequeno volume – não ameaçadora a vida
� Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar
Hemoptise
� Principais causas
� Tuberculose
� Bola fúngica
� Carcinoma broncogênico
� Bronquectasias
� Bronquite crônica 
exacerbada
� Tromboembolismo 
pulmonar
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Hemoptise
Náusea ou vômitosDispnéiaSintomas associados
Acompanha restos 
alimentares
Misturado com escarroManifestação
Vermelho escuro, borra de 
café
Vermelho vivoColoração
Não espumosoAerado e ou espumosoAparência
Doença gastrintestinalDoença cardiopulmonarHistória pregressa
Náuseas e vômitosTossePródromos
HematêmeseHemoptiseCaracterística 
Vômica
� Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus 
ou líquido de aspecto seroso ou mucóide
� Causas
� Abscesso pulmonar
� Empiema
� Mediastinite supurada
� Abscesso subfrênico
� Tuberculose pulmonar
Dispnéia
Definição American Thoracic Society (ATS): sensação 
subjetiva de desconforto respiratório que consiste de 
sensações qualitativamente distintas, as quais variam em 
intensidade. Esta sensação deriva de interações entre 
múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais, 
ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e 
comportamentais secundárias.
Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp 321-340, 1999
Dispnéia
� Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga
� Caracterizar
� Duração
� Condições de aparecimento, melhora e piora
� Postura, decúbito, repouso, exercício
� Etapa da respiração
� Inspiratória ou expiratória
� Modo de instalação
� Súbito, progressivo ou crônico
� Intensidade
� Leve, moderada, grave e muito grave
Dispnéia
� Instalação
� Aguda: minutos ou horas
� Edema agudo de pulmão
� Tromboembolismo 
pulmonar
� Broncoespasmo
� Subaguda: dias a semanas
� Tuberculose
� Asma
� Crônica: meses ou anos
� DPOC
� Neoplasia pulmonar
� Asma
Dispnéia - termos
� Eupnéia - Sinônimo de respiração normal
� Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil
� Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm)
� Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16 mpm)
� Apnéia – ausência de fluxo aéreo por mais de 10 segundos
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Dispnéia - termos
� Hiperpnéia
� aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM
� Hipopnéia
� redução da profundidade e FR
� Hiperventilação
� aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos – hipocapnia
� Ortopnéia
� dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC)
� Platipnéia
� dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé)
� pós-pneumonectomia, cirrose com shunt IP, FAV, hipovolemia e doença 
neurológica
� Trepopnéia
� dispnéia do decúbito lateral
� derrame pleural 
Dispnéia - escalas
� Escala de Borg
Muito, muito intensa9
Muito, muito leve0,5
Máxima10
8
Muito intensa7
6
Intensa5
Pouco intensa4
Moderada3
Leve2
Muito leve1
Nenhuma0
Dispnéia - MRC Dor torácica
� Local
� Parede torácica
� Pleura parietal
� Pulmões
� Coração
� Pericádio
� Vasos mediastinais
� Mediastino
� Esôfago
� Diafragma
� outros
Dor torácica
� Características
� Localização
� Irradiação
� Caráter ou qualidade
� Intensidade
� Duração
� Evolução
� Relação com funções orgânicas
� Fatores desencadeantes
� Fatores de alívio
� Manifestações concomitantes
Dor torácica - Pistas diagnósticas
� Pulmonar
� Pneumonia
� Bem localizada
� Pleurite diafragmática
� Periférica – localizada nos nervos intercostais próximos
� Central – ombro
� Pneumotórax
� aguda como facada
� Pneumonite intersticial
� difusa, como desconforto, retroesternal, piora com a tosse
� Mediastínica
� tumores mediastinais – “central dor profunda”, sem local definido, surda, 
constante
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Chiado - Sibilância
� “chiado, chieira, chiadeira, sibilância...”
� Ruído predominantemente expiratório
� Timbre elevado, quase musical... “parece miado de gato”
� Quase sempre acompanhado de dispnéia
� Mecanismo
� Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou broncoespasmo
Chiado - Sibilância
� Localização
� Difusa – broncoespasmo p. ex: asma e DPOC
� Localizado ou unilateral – obstrução mecânica, neoplasia, corpo 
estranho
� Causas
� Asma e DPOC
� ICC
� Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite
hipersensibilidade, SHE)
� Neoplasias benignas e malignas
Tiragem
� Aumento da retração nos espaços intercostais em 
conseqüência das variações de pressão entre folhetos 
pleurais durante as fases da respiração
� Causas
� oclusões brônquicas por tumores
� corpo estranho
� broncoespasmo
Cianose
� Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas
� Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl)
� Exame
� Luz natural ou foco luminoso forte
� Observar áreas de pele mais fina e rica em capilares
Cianose Cianose
� Periférica
� Extremidades azuladas mas língua 
e mucosas apresentam coloração 
rósea
� Lentificação ou redução do fluxo 
sangüíneo local
� Frio, S. Raynaud, insuficiência 
cardíaca e choque
� Central
� Extremidadese língua azuladas
� Redução da saturação arterial de 
oxigênio (<80%)
� Alterações na relação ventilação 
perfusão (IRpA, Shunt)
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Sintomas naso-faríngeos
� Coriza ou gota anterior
� Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido
� Secreção retro-faríngea ou gota posterior
� Aspiração material das VAS – sinusopatias
� Obstrução nasal
� Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade
� Epistaxe
� Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior
� Rouquidão
� Mudança timbre voz
� aguda: auto-limitada
� crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intra-torácico n.recorrrente)
Sintomas naso-faríngeos
� Cornagem
� Dificuldade inspiratória por 
redução calibre VAS
� Local ���� laringe
� Ruído alto
� Laringite, difteria, edema de glote
� Estridor
� Respiração ruidosa parecido 
com cornagem
� Acentuada dificuldade na 
passagem do ar pelas VAS
� Laringite estridulosa no RN
Sintomas sistêmicos
� Emagrecimento
� Variação, tempo e motivo da perda de peso
� > 10% é muito significativo
� Febre
� Infecções agudas e crônicas
� Virais, bacterianas, fúngicas, inflamatórias e neoplásicas
� Sudorese noturna
� Diaforese
� Pneumopatias crônicas e Tuberculose
� Associada a febrícula vespertina e defervescência noturna
Exame físico
� Avaliação inicial
� Avaliação disfunção respiratória
� Taquipnéia
� Postura ortopnéica – posição de ancoragem – musculatura acessória
� Dissincronia tóraco-abdominal – respiração paradoxal
� Cianose – central ou periférica
� Batimento da asa do nariz
� Tiragem supra-clavicular, supra-esternal e intercostal
� Estridor
� Cornagem
Boca e nasofaringe
� Cavidade oral
� Estado conservação dos dentes e halitose
� Tonsilas
� Hipertrofia, placas ou outra alteração
� Gota posterior
� Características da voz
� Mucosa nasal
� Secreção, desvio septo, hipertrofia de cornetos
Pescoço
� Posicionamento e 
mobilidade da traquéia
� Linfonodos
� Nódulos ou massas
� Pulso e pressão venosa 
jugular (TVJ)
� Tiragem e abaulamentos
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Mãos
� Baqueteamento digital
� tumores malignos
� doenças supurativas crônicas
� hepatopatias
� Cianose periférica
Tórax - Inspeção
� Sentado – 2 metros distância
� Estática
� Forma, presença de abaulamentos e depressões
� Dinâmica
� Tipo respiratório
� Ritmo respiratório
� Freqüência respiratória
� Amplitude dos movimentos
� Presença ou não de tiragem
� Expansibilidade dos pulmões
� Kussmaul
� Respiração profunda – aumento da amplitude
� Acidose metabólica – eliminação de CO2
� Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia
Tórax – Alterações do ritmo respiratório
� Cheyne-Stokes
� Aumenta e diminui ciclicamente 
(hiperpnéia e apnéia)
� Crianças e idosos
� ICC, IRenal, depressão 
respiratória por medicamento e 
lesão cerebral diencefálica
Tórax – Alterações do ritmo respiratório
� Atáxica ou de 
Biot
� Irregularidade 
imprevisível
� Incursões 
superficiais ou 
profundas
� Períodos 
irregulares
� Depressão 
respiratória e 
lesão bulbar
Tórax – Alterações do ritmo respiratório
� Suspirada
� Suspiros durante 
respiração
� Ansiedade
� Síndrome de 
hiperventilação
� Dispnéia e vertigem
Tórax – Alterações do ritmo respiratório
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Tórax – Alterações do ritmo 
respiratório
� Obstrutiva
� DPOC
� Respiração prolongada
� Tempo expiratório longo
� Hiperinsuflação pulmonar
� Em Tonel
� Enfisema ou envelhecimento normal
� Infundibiliforme – pectus excavatum
� Estético
� Carinifirme – pectus carinatum
� Congênito ou adquirido (raquitismo, asma, 
infecções respiratórias de repetição)
� Plano, achatado ou paralítico
� Redução diâmetro AP, indivíduos longilíneos 
e doenças consumptivas
Tórax – Forma
� Áreas dolorosas
� Avaliar alterações observadas na inspeção
� Verificar expansão respiratória (amplitude e simetria)
� Frêmito tóraco-vocal
� Sensação tátil do examinador na parede torácica produzida pela 
voz do paciente quando o mesmo fala lentamente uma palavra de 
tonalidade grave
� Aumenta na consolidação e diminui no derrame pleural e pneumotórax 
Tórax – Palpação
� Comparação do dois lados
� Normalidade
� Área pulmonar – som claro pulmonar
� Cardíaca e hepática – macicez
� Esplênica – submacicez
� Espaço de Traube - timpanismo
Tórax – percussão
� Hipersonoridade
� Aumento de ar nos alvéolos
� enfisema
� Submacicez e macicez
� Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos
� Derrame pleural, consolidação, massa e infarto pulmonar
� Timpanismo
� Aprisionamento de ar no espaço pleural ou intrapulmonar
� Pneumotórax ou cavidade tuberculosa
Tórax – percussão
� Alteração do som
� densidade aumentada como em PNM ou neoplasia
� Som falado pelo paciente auscultado na área de aumento da densidade
� Egofonia
� Fala “E” e ausculta “A”
� Broncofonia
� Frase completamente compreendida, mais bem definida, som mais claro
� “noventa e n...” X “noventa e nove” na consolidação
� Pectorilóquia afônica
� Semelhante à broncofonia
� Sons sussurrados e baixos ouvidos com clareza
� Noventa e nove X noventa e nove
Tórax – Ausculta da voz
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Tórax – Ausculta Tórax – sons respiratórios normais
Zona de projeção 
das VA centrais e 
da traquéia
Alta / muito altaInsp < ExpTubular
(traqueo-brônquico)
1º e 2º espaços 
intercostais, área 
interescapular
MédiaInsp = ExpBronco-vesicular
Periferia dos 
pulmões
SuaveInsp > ExpVesicular
LocalizaçãoIntensidadeDuração Som
� Crepitantes finos
� Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução até
suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma vibração 
curta devido a abertura dos bronquíolos
� Somente na inspiração
� Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro
� Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto encontrado na 
PH, FPI e asbestose
Ruídos adventícios
� Crepitantes bolhosos
� Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios
� Auscultados na inspiração e expiração
� Protoinspiratórios
� Doença das vias aéreas – DPOC e asma
� Teleinspiratórios
� Doenças do parênquima – fibrose, pneumonia lobar ou intersticial
Ruídos adventícios
� Sibilos
� Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos
� Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos estreitados
� Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção
� Principalmente na expiração
� Associados ao aumento do tempo expiratório
� Expiração forçada
Ruídos adventícios
� Roncos
� Ruídos ressonantes, monofônicos
� Brônquios maiores com secreção
� Bronquite aguda e DPOC
� Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na expiração
Ruídos adventícios
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� Sopro tubário
� Ausculta-se a respiração brônquica em área que 
deveria apresentar murmúrio vesicular
� Consolidação plena com brônquio pérvio
Ruídos adventícios
� Atrito pleural
� Atrito das pleuras inflamadas
� Som áspero e dissonante
� Bem localizado em área parede torácica
� Tanto na inspiração quanto na expiração
� Pode desaparecer com a evolução da enfermidade pleural
Ruídos adventícios
Resumo ausculta pulmonar
Sons anormais
Adventícios Sopro tubário
Atrito Pleural Estertores
Contínuos Descontínuos
sibilos roncos crepitações
Crepitações tele-inspiratórias
Sopro tubário
Crepitações inspiratórias e expiratórias
Murmúrio vesicular
Respiração broncovesicular
Evolução dos sinais clínicos em consolidações 
alveolares
�ANEXOS – SEMIOLOGIA 
RESPIRATÓRIA