Aula 04 Anemias por insuficiência da Medula óssea

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Anemias por insuficiência da medula óssea
Prof. Msdo elias quintão
ANEMIA APLÁSTICA (AA)
A AA é causada por uma falência do processo de hematopoese, potencialmente fatal, caracterizada por uma depleção nas reservas medulares acompanhada de anemia grave, neutropenia e trombocitopenia (Pancitopenia).
É mais comum no oriente do que no ocidente. Estudos realizados em Bancoc de 3,9 novos casa/1000000 habitantes por ano, enquanto que no ocidente a incidência é de dois casos novos/1000000 habitantes por ano.
No Brasil, um estudo realizado no estado do Paraná teve uma incidência de 2,4 casos/1000000 habitantes por ano. 
É uma anemia mais frequente no sexo feminino, com idade entre 15 a 20 e maiores que 60 anos.
CLASSIFICAÇÃO DA AA
QUANTO A GRAVIDADE
Moderada: quando o paciente não preenche critérios para grave ou muito grave.
Grave: quando o paciente apresenta as seguintes condições: neutrófilos <500, plaquetas <20.000, reticulócitos <1%.
Muito Grave: neutrófilos <200 no hemograma, independente do número de plaquetas, ou seja, as plaquetas podem estar superiores a 20.000. Desta forma, o achado de neutrófilos menor que 200 já indica caso grave de AA.
CLASSIFICAÇÃO
QUANTO A ETIOLOGIA - IDIOPÁTICA
A AA é classificada como idiopática, nos casos em que não há evidencia de um agente causal, situação encontrada em 65% dos casos.
CLASSIFICAÇÃO
QUANTO A ETIOLOGIA - ADQUIRIDA
Agentes químicos e drogas: benzeno, inseticidas, anticonvulsivantes (Carbamazepina), Antiinflamatórios (Fenilbutazona, Indometacina, Ibuprofen, AAS), Antimaláricos, CloranfeAgentes físicos:nicol, quimioterápicos e metais pesados.
Radiação ionizante – ficou clara sua ação lesiva na medula óssea após a explosão de bomba atômica nas cidades de Hiroshima e Nagazaki, pois nas vítimas autopsiadas foi visto que não existia medula funcionante. Sendo a anemia Aplástica e a leucemia as principais causas de morte por esta radiação.
CLASSIFICAÇÃO
QUANTO A ETIOLOGIA - ADQUIRIDA
Agentes infeciosos: Hepatites, HI , Epstein-Barr, Citomegalovírus, Vírus da dengue. A ação viral pode ocorrer devido a ação direta do vírus sobre o órgão, ou ainda, através da ativação do sistema imune, ocorrendo a lesão da medula por células desse sistema.
Doenças imunes: Fasciíte eosinofílica, Timoma.
Gravidez: é ocasionada pelas alterações que o feto induz na gestante, considerando que, metade do material genético do filho é estranho ao organismo da mãe uma vez que pertence ao pai.
OBSERVAÇÃO
Dentre os agentes citados, vale destacar o benzeno, pois é uma substancia largamente utilizada em fábricas de sapatos. 
Sua penetração no organismo pode ocorrer através da inalação ou pelo próprio contato com a pele. 
Dentro do organismo sofre alterações estruturais, adquirindo a capacidade de lesar o DNA da célula, e com isso, impedindo a progressão da hematopoese na medula óssea.
OBSERVAÇÃO
Dentre os medicamentos, o cloranfenicol possui um maior poder lesivo sobre a medula, fato este que fez com que os EUA proibissem sua comercialização. 
Depois de ingerido o cloranfenicol sobre alterações formando o nitrosocloranfenicol, que causa danos no DNA da célula, desencadeando a AA.
CLASSIFICAÇÃO
QUANTO A ETIOLOGIA – HEREDITÁRIA (CONSTITUCIONAL)
Tipo da doença que considera uma predisposição genética ou histórico familiar.
Ex. Anemia de Fanconi (AF) é uma doença heditária autossômica recessiva.
FISIOPATOLOGIA
TEORIA / HIPÓTESES DAS CÉLULAS-TRONCO
Defeito intrínseco qualitativo ou quantitativo nas células tronco.
A teoria de um defeito nas células tronco da medula óssea é sustentada principalmente devido ao sucesso da terapia com transplante de medula óssea (TMO) em gêmeos idênticos (singênicos). Ou seja, se um dos gêmeos é portador de anemia Aplástica e o TMO resolve o problema, demonstra que o defeito realmente estaria presente nas células tronco.
FISIOPATOLOGIA
TEORIA / HIPÓTESES DE ALTERAÇÃO NO MICROAMBIENTE MEDULAR
Teoria baseada na existência de alterações no microambiente medular, como anomalias na produção de citocinas por defeito ou deficiência dos fatores de crescimento hematopoiéticos. 
FISIOPATOLOGIA
TEORIA IMUNOLÓGICA E SUPRESSÃO HEMATOPOÉTICA
Supressão da hematopoese secundária a fatores imunológicos (anticorpos, linfócitos, ativação de linfocinas).
Teoria sustentada devido à melhora do paciente após a administração de drogas imunossupressoras. 
QUADRO CLÍNICO
Déficit em todas as linhagens de células oriundas da medula óssea. Principais manifestações clínicas:
Fadiga
Falta de ar
Batimento cardíaco acelerado
Palidez cutâneo-mucosa
Tonturas
Cegaleias
Infecções frequentes ou prolongadas: cels de defesa – granulócitos. 
Hemorragia gengival
Sangramentos do TGI, Hemorragias do SNC
Hemorragias prolongadas no caso de cortes – plaquetas.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Confirmado pelo médico por roteiro de semiologia hematológica – considerando os principais sinais e sintomas:
Sangramentos gengivais;
Hematomas após microtraumas
Demora para cicatrização de pequenas feridas
Infecções de repetição 
DIAGNÓSTICO	
LABORATORIAL – HEMOGRAMA
Apresenta pancitopenia
Anemia normocítica e normocromica
Neutropenia variável
Plaqueopenia 
Possível redução de reticulócitos – queda destes, há aumento de eritropoietina.
Ferritina aumentada.
TRATAMENTO
PALIATIVO
Reposição dos elementos sanguíneos que estão gravemente reduzidos no paciente.
Infusão de concentrado de hemácias
Concentrado de plaquetas 
Vigilância constante em relação ao número de neutrófilos
TRATAMENTO	
IMUNOSSUPRESSORES
Participam de forma ativa na progressão da doença, já que esta inibe um determinado fator imunológico responsável pelos danos a medula óssea.
Ciclosporina
Globulina antitimocito
Corticosteróides (prednisona)
TRATAMENTO
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO)
Maior eficiência – remissão do quadro de anemia mais efetivo.
Complicações dos imunossupressores são mais leves, enquanto a principal complicação da TMO é o óbito.
Estima-se que cerca de 30% dos pacientes que realizam o transplante de medula óssea morrem.
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
Doença clonal da Célula Tronco Hematopoética.
Doença hematológica adquirida e rara.
Apresenta:
Hemólise intravascular;
Tendência à trombose;
Insuficiência da MO.
Sem causa definida, porém com defeitos bem definidos
QUADRO CLÍNICO
SITUAÇÕES PARA DESPERTAR SUSPEITA DE HPN
Neutropenia ouplaquetopeniaassociadas à hemólise
Hipoplasiade medula associada àhemólise
Hemólise adquiridasem esplenomegalia
Hemóliseadquirida com teste deCoombsnegativo
Trombose hepáticaou mesentérica
Dorabdominal recorrente associada a citopenias
AVC sem riscoconhecido
DIAGNÓSTICO
Detecção das proteínas de membrana ligadas à GPI (Glycosil-Phosphatidyl-Inositol) – avaliação da sensibilidade dos eritrócitos à ação hemolítica.
CLASSIFICAÇÃO
HPNClássica
Háevidencias de hemólise intravascular, porém sem alteração da medula óssea.
HPN associada
Apresentaevidencias clinicas e laboratoriais de hemólise e apresentam ou apresentaram outra anormalidade de medula óssea.Ex: associada com AAS.
HPN subclínica
Não apresentaevidencias clinicas ou laboratoriais de hemólise.
ANEMIA DE FANCONI
Doença rara, herdade de maneira autossômica recessiva.
Caracterizada por:
Insuficiência medular progressiva;
Anormalidades congênitas;
Predisposição ao desenvolvimento de leucemias, tumores sólidos de cabeça e pescoço.
Incidência de 1/100.000 nascidos vivos.
QUADRO CLINICO E LABORATORIAL
Malformações variam de paciente para paciente, as mais frequentes envolvem a pele (manchas café com leite) e a parte esquelética (alterações de polegares e rádio).
Alterações hematológicas surgem aos 8 anos de idade.
Inicialmente apresentam macrocitose e trombocitopenia.
Progredindo para pancitopenia grave, quadro clinico indistinguível da AAS.
ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR)
Alterações hematológicas complexas que envolvem todas linhagens hematopoéticas e a hemostasia.
Hipoproliferação eritropoética e hemólise.
Presenta naIRC e IRA.
Na IRC, mais intensa e precisam de repetidas transfusões.
Produção de eritrócitos diminuída devido à baixa concentração de Eritropoetina (EPO) sérica, devido o rim estar doente.
ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR)
A anemia é Normocrômica e normocítica.
Contagem de reticulócitos é baixa.
Tratamento:
Dose de 150 µg/kg de eritropoetina recombinante, uma vez por semana, subcutaneamente.
Se tiver: deficiência de ferro, folato e hiperparatireoidismo, estes anulam a eficiência do tratamento.
GRATO PELA ATENÇÃO!
Elias.silva@fapan.edu.br