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Resumo para a P1 – Nutrição e Dietética I (Materno Infantil)

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Resumo para a P1 – Nutrição e Dietética I (Materno-Infantil)
Parte 1: Materno
A gestação é o estado fisiológico da mulher que se inicia a partir da fecundação do óvulo, terminando geralmente com o nascimento do feto a termo. 
Multigesta – a mulher que já teve duas ou mais gestações
Nuligesta – a mulher que nunca gestou
Primigesta – a mulher que esta gravida pela primeira vez
Uma gestante multípara é a mulher que completou duas ou mais gestações até o estagio de viabilidade fetal. Já a Nulípara é a mulher que não completou uma gestação com um ou mais fetos que tenham atingido o estagio de viabilidade fetal. 
A gravidez pode ser identificada pelo: diagnóstico clínico, diagnóstico laboratorial e pelo diagnóstico por imagem. 
O Diagnóstico Clínico se baseia nos sintomas e sinais identificados durante o exame físico da mulher. Esses sintomas podem ser divididos em três categorias (sinais de presunção, sinais de probabilidade e sinais de certeza)
Sinais de Presunção: 
Náusea matinal da gravidez devido ao aumento do hcG e que desaparece espontaneamente após 12 semanas, pode vir ou não acompanhada de vômitos.
Aumento da frequência em que vai ao banheiro devido a pressão do útero sobre a bexiga.
Fadiga e sonolência decorrentes da vasodilatação
Cessação da menstruação (é o sinal mais precoce e importante quando se trata de mulher saudável, jovem e com ciclos menstruais regulares, vida sexual ativa, sem uso de método anticoncepcional).
Sinais de Probabilidade:
Aumento do volume uterino (com 12 semanas o útero é palpável acima da sínfise púbica; com 16 semanas está entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical; e mais ou menos com 40 semanas tinge o apêndice xifoide).
Sinais de Certeza:
Ausculta dos batimentos cárdio fetais.
Percepção dos movimentos do feto.
O Diagnóstico Laboratorial se baseia em exames feitos para diagnostico da gravidez. Como:
TIG (teste imunológico da gravidez) – BHCG é o recurso mais precoce pois o HCG (hormônio proteico gonadotrofina coriônica humana) é a substância representativa de um ovo implantado. Desde o primeiro momento aumenta o seu nível no sangue e na urina, duplicando-se nas primeiras 48 horas. (No sangue materno o Beta HCG é detectável com +/- 8 a 11 dias após a concepção. Na urina detecta-se entre 14 e 20 dias após a concepção). 
O Diagnóstico por Imagem se baseia em exames feitos para diagnostico da gravidez. Como:
Exame Ultrassonográfico – mostra a imagem do embrião e/ou o contorno fetal 
A ultrassonografia é a prova mais inegável de gravidez.
Pode se utilizada por via transabdominal ou transvaginal (a transvaginal é mais utilizada na gravidez inicial por permitir a visualização das estruturas ovulares).
Pode identificar o saco gestacional com apenas 4 semanas de gravidez, próximo ao atraso menstrual. 
Consegue determinar a idade gestacional através da medida céfalo-caudal (entre 6 e 10 semanas)
A duração de uma gestação é de 9 meses ou 40 semanas ou 280 dias. E a gestação é dividida em 3 trimestres. 
O 1° Trimestre vai da 1° semana a 13° semana
O 2° Trimestre vai da 14° semana até 28° semana
O 3° Trimestre vai da 28° semana até o termino da gestação
Então como se faz o diagnostico de uma gravidez? Após o atraso ou irregularidade menstrual, náuseas e aumento do volume abdominal, deve-se avaliar o ciclo menstrual e a data da última menstruação em mulheres que tenham atividade sexual. Se realmente houver um atraso, deve-se solicitar num teste imunológico de gravidez (TIG), se o resultado for positivo a gravidez esta confirmada e a gestante deve iniciar o acompanhamento gestacional. Se o resultado for negativo, deve-se repetir o TIG após 15 dias (se o resultado for positivo, a gravidez está confirmada e a gestante deve iniciar o acompanhamento gestacional), se o resultado for negativo e ainda estiver ocorrendo o atraso menstrual (amenorreia), deve-se avaliar as causas ginecológicas. 
Como se calcula a idade gestacional?
Quando a data da ultima menstruação (DUM) é conhecida: 
É feita a contagem com o uso de um calendário. Deve-se contar o numero de semanas a partir do 1° dia da ultima menstruação até a data da consulta. 
A data provável do parto (DPP) corresponde ao final da 40° semana contada a partir da data do 1° dia da ultima menstruação (ou seja, contar 40 semanas após o 1° dia da última menstruação).
Quando a data da ultima menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês que ela ocorreu:
Se o período for no início = considera o dia 5 do mês
Se o período for no meio = considera o dia 15 do mês
Se o período for no final = considera o dia 25 do mês
Em seguida, deve-se calcular a idade gestacional e a DPP do mesmo jeito citado acima. 
Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
Proceder o exame físico: medir a altura uterina e posicional o valor encontrado na curva de crescimento uterino (verificar a idade gestacional correspondente a esse ponto). Porém: a medida de altura uterina não é a melhor forma de calcular a idade gestacional pois é bastante duvidosa.
Solicitar ultrassom: quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente. 
Como se calcula a data provável do parto (DPP)?
Se calcula levando em consideração o 1° dia do ultimo ciclo menstrual e respeitando a duração do período de 40 semanas ou 280 dias.
Pode ser calculada somando-se 280 dias da data ou subtraindo-se 85 dias. 
Pode ser calculada pela REGRA DE NAEGRELE, onde:
Soma-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação.
Subtrai 3 meses do mês que ocorreu a ultima menstruação (ou adicionar 9 meses se a ultima menstruação ocorreu em janeiro, fevereiro ou março)
Verificar o ano.
OBS: nos casos em que o numero de dias encontrados (após somar 7 dias) for maior do que o numero de dias do mês, deve-se passar os dias excedentes para o mês seguinte e adicionar +1 no calculo do mês (ou seja, adiciona 10 ou subtrai 4). 
Ajustes Fisiológicos na Gravidez:
Na gestação, os ajustes fisiológicos (como acumulo de tecido adiposo para a amamentação) são necessários para regular o metabolismo materno, promovendo o crescimento fetal e preparando a mulher para o parto e a lactação.
Ocorre alterações no sistema cardiovascular, no sistema respiratório, alterações metabólicas, alterações no sistema digestivo, no sistema urinário e alterações ósteo-articulares.
Alterações no Sistema Cardiovascular:
Diminuição da Pressão Arterial (ligeira diminuição na sistólica ou máxima e significativa diminuição na diastólica ou mínima) no 2° trimestre, retornando aos níveis normais no 3° trimestre. 
Alterações no Sistema Respiratório:
Os altos níveis de progesterona fazem com que ocorra o aumento da ventilação pulmonar. 
Queixas comuns de dispneia (dificuldade para respirar)
Maior movimentação do diafragma e do tórax (aumento do volume corrente, expiração mais completa e maior quantidade de ar é expirado).
Alterações Metabólicas:
Aumento da TMB (para suprir as necessidades fetais e o aumento da função renal e cardíaca).
Maior conservação energética (para atender as necessidades do bebe)
Alterações no Sistema Digestivo:
O aumento de estrogênio pode causar náuseas, enjoo e vômitos matinais
A ação do HCG, Progesterona e Estrogênio fazem com que as gengivas fiquem edemaciadas, hiperemias (com muito sangue) e que sangue com facilidade.
O ph da saliva diminui (propiciando o desenvolvimento de microrganismos, como a cárie)
Alterações no Sistema Urinário:
Aumenta da taxa de filtração glomerular desde o 2° mês e do fluxo renal
Fluxo da urina mais retardado (por causa da obstrução mecânica dos ureteres pela dilatação das veias ovarianas) – aumenta a predisposição de infecções urinarias.
Alterações Ósteo-Articulares:
Aumento do peso
Tendência a lordose 
Os hormônios que são produzidos na gestação são responsáveis pelas modificações corporais, desenvolvimento fetal, amadurecimento fetal, parto e lactação.
Os constituídos de esteroides são: progesterona e estrogênio
Os constituídos de proteínas são: hcG e lactogênio placentário humano
Qualo objetivo da nutrição no pré-natal?
Identificar as gestantes com déficit nutricional ou sobrepeso/obesidade pré gestacional; detectar gestante com ganho de peso insuficiente para a idade gestacional em função de estado nutricional prévio; identificar gestantes com alimentação inadequada; permitir orientação adequada a cada caso0 (visando a melhoria do estado nutricional materno, suas condições para o parto e o peso do recém-nascido e condições para a lactação).
Quais são as condutas feitas pelo nutricionista no pré-natal?
Cálculo da idade gestacional e data provável do parto; orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional; encaminhamento para imunização; anamnese atual sucinta; calcular idade gestacional; determinar a massa corporal para IMC; avaliar pressão arterial e pesquisar edema; avaliar o ganho de peso até a data da consulta; reprogramar o ganho de peso (se necessário); verificar suplementação de sulfato ferro e ácido fólico e etc.
Como é feito o atendimento de nutrição no pré-natal?
1° - é feita a IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE, por meio de nome, idade (menor que 15 e maior que 35 anos), cor (certos tipos de anemia), naturalidade, endereço atual e a unidade de referência. 
2° - é feita a coleta dos DADOS SOCIECONOMICOS, por meio de grau de instrução, profissão/ocupação, estado civil, numero e idade de dependentes, renda familiar, condições de moradia e condições de saneamento. 
3° - é feita a coleta dos ANTECEDENTES FAMILIARES, averiguando se tem ou teve caso na família de hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças congênitas, gemelaridade, hanseníase, doenças de chagas, câncer de mama ou do colo uterino, se o parceiro sexual é portador de infecção pelo HIV, se teve tuberculose e etc. 
4° - é feita a coleta dos ANTECEDENTES PESSOAIS, averiguando se a gestante tem ou teve hipertensão arterial crônica (pré-eclâmpsia, eclampsia); cardiopatias (inclusive doença de chagas); diabetes mellitus; anemia e etc.
5°- é feita a coleta dos ANTECEDENTES OBSTETRICOS, em caso de já ter ocorrido uma gestação anteriormente, averiguando o numero de gestações, numero de partos, numero de abortamentos, numero de filhos vivos, idade na primeira gestação, intervalo entre as gestações, número de recém-nascidos pré-termo e pós-termo, numero de RN de baixo peso e etc.
6° - é feita a coleta de informações da GESTAÇÃO ATUAL, averiguando a data da primeira e da ultima menstruação (DUM), peso prévio e altura, sinais e sintomas na gestação em curso, hábitos alimentares, medicamentos usados na gestação, internação durante a gestação, hábitos (fumo, álcool, drogas) e se há aceitação ou não da gravidez pela mulher, parceiro ou família.
7° - é feita a verificação dos EXAMES COMPLEMENTARES, como hemoglobina e hematócrito, grupo sanguíneo e fator rh, sorologia para sífilis, glicemia de jejum, exame de urina e etc. 
Intercorrências mais comuns na gravidez:
Êmese, náuseas, vômitos e tonturas:
Comum no inicio da gestação e pela manhã
Causado por influência hormonal, tensão, ansiedade e hábitos dietéticos deficientes
Conduta: maior fracionamento das refeições, não ficar mais de 3 horas sem comer, fazer refeições secas e sólidas, evitar odores, evitar refrigerantes e frituras, ingerir líquidos entre as refeições.
Hiperêmese:
Caracterizada por vomito intensos, prolongados e persistentes
Causada por fatores emocionais como a ansiedade e alterações hormonais.
Conduta: apoio psicológico e educativo, as mesmas da êmese. Porém, deve-se ter cuidado com a desidratação e a internação pode ser necessária, além de hidratação venosa. 
Pirose, azia, sensação de plenitude:
Ocorre especialmente após as refeições, por volta do 7° mês.
Causada pela plenitude (compressão gástrica geral)
Conduta: fracionamento das refeições, aumentar o VET sem aumentar o volume, evitar frituras café e chá preto, mastigação adequada e elevar a cabeceira da cama, não deitar após refeições.
Obstipação, constipação:
Causada pela alimentação pobre em fibra, baixa ingestão de líquidos, compressão do útero e alteração hormonal.
Conduta: aumentar a ingestão de líquidos e alimentos laxantes.
Hemorroidas:
Causada pela compressão devido ao aumento do feto
Conduta: aumentar a ingestão de líquidos e de alimentos laxantes, evitar alimentos de alta fermentação, caminhar e repousar ao final do dia, maior higiene e evitar papel higiênico áspero.
Sialorreia:
Associada a náuseas, interferir no sono
Conduta: dieta semelhante a indicada para náuseas e vômitos
Câimbras musculares:
Conduta: aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio e riscos em cálcio e B1.
Picamalácia:
Distorção do paladar com desejos incontroláveis de ingerir substâncias não alimentares
Conduta: esclarecer os males associados a ingestão dessas substâncias
Cefaleia (dor de cabeça):
Afastar hipertensão e pré-eclâmpsia
Conduta: psicoterapia, acupuntura, relaxamentos, meditação, exercícios físicos.
Sangramento nas gengivas:
Gengivite + deficiência de hábitos higiênicos da cavidade bucal.
Conduta: uso de escova dental macia e atendimento odontológico. 
Considerações Importantes:
A partir da 20° semana, é necessário que a gestante seja suplementada com sulfato ferroso (ferro). Porque o leite materno não é rico em ferro e o bebe precisa te ruma reserva nos 3 primeiros meses. Por isso a gravida é suplementada. 
Eritroblastose Fetal: Quando a mulher tem sangue fator Rh negativo (ou seja, é A negativo, B negativo, AB negativo ou O negativo) os cuidados têm de ser redobrados ao engravidar. A primeira coisa a se descobrir é o fator Rh do sangue do marido. Se ele tiver Rh contrário, ou seja, for Rh positivo, o bebê tem 50 % de chance de ser como o pai. Se o bebê herdar o Rh positivo do pai e o sangue deste bebê entrar em contato com a corrente sanguínea da mãe, o sistema imunológico materno pode reagir como se o feto fosse um “invasor” e produzir anticorpos contra o fator Rh dele. Os anticorpos do sistema imunológico materno podem atravessar a placenta e destruir as células sanguíneas do bebê provocando icterícia (quadro caracterizado pela coloração amarelada de pele), anemia e até insuficiência cardíaca e hepática no bebê. (essa doença não tem problema no 1° bebe, mas no 2° a mãe vai ter criando anticorpos para o rh + e se o 2° bebe também for (+) tem risco de morte).
Aborto – até a 20° semana gestacional
Prematuro – 20° a 37° semana gestacional
A termo – 37° a 42° semana gestacional
Pós-termo – mais de 42 semanas gestacional
Diabetes e Gestação:
A diabetes mellitus representa um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia consequente a deficiência insulínica. Pode ocorrer devido a produção pancreática reduzida, inadequada liberação ou resistência periférica ao hormônio.
Classificação do diabetes mellitus:
Diabetes Mellitus tipo 1: 
É autoimune (produção de insulina do pâncreas é insuficiente, pois suas células sofrem de destruição autoimune)
Diabetes Mellitus tipo 2:
Defeito na ação e secreção da insulina
Diabetes Mellitus Gestacional:
o diabetes gestacional se cura logo após o parto. Mas se você teve diabetes gestacional, você está em risco para o diabetes do tipo 2. Dessa forma, é importante manter os cuidados e acompanhamento médico mesmo após ter o bebê.
Diabetes Mellitus Gestacional X Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação:
Na DMG a mulher com hiperglicemia é detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnosticados para DM. Já a diabetes mellitus diagnosticado na gestação, a mulher sem diagnostico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem critérios da OMS para DM na ausência de gestação.
Fisiopatologia:
A elevação da glicose durante o período gestacional faz com que o pâncreas tente diminui-la aumentando seus níveis de insulina
O pâncreas materno é capaz de produzir 3 vezes mais insulina do que uma mulher não gravida. No entrando se esse aumento não for suficiente para controlaras trocas hormonais, os níveis glicêmicos aumentam resultando no diabetes gestacional
Quase todas as mulheres têm um certo grau de intolerância a glicose durante o período gestacional, resultado das intensas trocas hormonais. 
Epidemiologia:
Ocorre em todas as raças, porem mais comum em negros, hispânicos e asiáticos. Ocorre também pelo papel do estilo de vida, a alimentação, IMC e sedentarismo. Além do aumento da obesidade também levar ao aumento do DMG.
Fatores de Risco:
Idade (quanto maior a idade, maior o risco); sobrepeso e obesidade; antecedentes familiares de DM; antecedentes pessoais de alterações metabólicas (como doenças cardiovasculares); antecedentes obstétricos (como malformação fetal).
Consequências maternas e fetais:
Materna: Pré-eclâmpsia, maior ganho ponderal, infecções do trato urinário, diabetes pós-parto, aumento da prevalência de cesariana, cetoacidose diabética e etc. 
Fetais: Intra-útero (abortamento, macrossomia, RN GIG, anomalias congênitas, óbito fetal), após o parto (hipoglicemia, prematuridade, síndrome do desconforto respiratório, mortalidade perinatal).
Consequências na infância e fase adulta para filhos de mães diabéticas:
Na infância pode ter uma maior frequência de obesidade; já na vida adulta pode ter um maior risco para diabetes tipo 2, com a chance potencial de complicações cardiovasculares. 
Tratamento:
O tratamento inicial do SMG consiste em orientação alimentar que possibilite ganho de peso adequado e controle metabólico, evitando episódios de hiperglicemia, hipoglicemia e cetose. É possível utilizar adoçantes artificiais como o aspartame, sacarina, acessulfame-K e sucralose com moderação.
É importante evitar a hipoglicemia noturna se tiver em uso de insulina. É feita também a contagem de carboidratos. Além disso, a prática de atividade física deve fazer parte do tratamento, promovendo uma sensação de bem-estar, menos ganho de peso e redução da adiposidade fetal, melhora no controle glicêmico e menos problemas durante o parto. 
A insulina é a melhor medicação de escolha. 
Parto e Pós-Parto:
Parto: bom controle metabólico e aguardar o parto espontâneo; durante o trabalho de parto é importante monitorar a glicemia; via de parto: normal ou cesariana (indicação obstétrica); avaliar necessidade de insulina no puerpério.
Pós-parto: o aleitamento natural deve ser estimulado; observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto (a maior parte das mulheres não requer mais o uso da insulina, seu uso é indicado em caso da hiperglicemia na amamentação); o estado de regulação da glicose deverá ser reavaliado a partir da 6° semana após o parto. 
Gestação na Adolescência
Adolescência é o período entre 10 a 19 anos. A fertilidade completa ocorre 2 anos após a menarca, porem o crescimento físico e maturação ocorre somente depois de 4 anos pós-menarca. 
Motivos: precocidade da iniciação sexual, limitado acesso aos serviços de saúde, conflitos familiares, inadequação das informações sobre sexualidade e métodos contraceptivos, ocorrência de gravidez na adolescência em familiares e pessoas próximas como modelos sociais.
Problemas: resultado obstétrico desfavorável, prematuridade, baixo peso ao nascer, restrição do crescimento intrauterino.
Comportamento alimentar: 
Fatores culturais: cultura do corpo esbelto, dieta inadequada (anorexia e bulimia), ganho de peso inadequado para esconder a gravidez.
Fatores psicológicos: depressão, isolamento, anorexia e bulimia, rejeição da gravidez.
Fatores econômicos: dificuldade financeira
Fatores psicossociais: mudança fisiológica, corporal, afetiva e relacional; indefinição entre ser criança e ser adulta; inserção da jovem no mundo adulto; construção da identidade própria; desenvolvimento afetivo-sexual e profissional; transformações corporais e emocionais. 
Repercussões da Gravidez na adolescência:
Maternas: DHEG, anemia, prematuridade, anomalias congênitas, disfunção uterina e mortalidade materna e perinatal.
Ao Concepto: morbidade perinatal, mortalidade infantil, BPN, muito baixo peso ao nascer, prematuridade.
Considerações Finais:
Ocorre um crescimento fetal mais lento em gestantes que continuam crescendo, porque se tem uma competição de nutrientes entre mãe e feto
O crescimento da gestante adolescente pode parar
Cerca de 50% mantem o crescimento, porém mais lento
Ocorre uma redução da estatura, a pelve se estreita e pode limitar o crescimento do bebe.
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG)
Classificação da Hipertensão:
Hipertensão crônica: presença de PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg (em duas ocasiões: com pelo menos 4 horas de intervalo, antes da 20° semana de gestação e que permanece após 12 semanas de puerpério). O IDEAL É FAZER DIAGNOSTICO ANTES DE 12 SEMANAS GESTACIONAIS.
Hipertensão gestacional: elevação nos níveis pressóricos (a pressão se normaliza nas primeiras semanas pós-parto); é uma hipertensão isolada e sem proteinúria; é mais frequente no final da gravidez.
Pré-eclâmpsia: Pode ser leve, grava e superajuntada. Ocorre hipertensão e proteinúria. Aparece a partir da 20° semana de gestação, com consequências letais.
Eclâmpsia: Complicações da pré-eclâmpsia e tem os mesmos sintomas. Ocorre crises convulsivas, coma, insuficiência hepática e renal. Ocorre uma redução do número de plaquetas no sangue. Ocorre mais próximo ao parto ou no momento do parto.
Síndrome de Hellp: H= hemólise; EL= elevação das enzimas hepáticas, LP= diminuição das plaquetas. Tem os mesmos sintomas da eclâmpsia + icterícia.
Pré-Eclâmpsia:
Fatores de Risco: maior incidência em gestantes obesas e de baixa estatura; hipertensão em gestação anterior; história familiar de hipertensão crônica; adolescentes; negras; gestante com baixa escolaridade e que trabalham fora de casa; maior prevalência nos grupos sanguíneos AB; primigestas; gestação múltipla.
Complicações: Eclâmpsia; descolamento da placenta; esteatose hepática aguda; edema agudo de pulmão; descolamento da retina.
Consequências: BPN, asfixia; prematuridade, partos cirúrgicos; descolamento prematura da placenta; óbito intrauterino e eclâmpsia. 
Tratamento:
Repouso
Controle da PA
Controle do peso
Dieta normossodica e hiperproteica
Consultas de pré-natal mais frequentes
Parte 2: Infantil
O neném quando tem a sustentação da cabeça (geralmente no final do 2° trimestre) é capaz de começar a alimentação e conseguir reter o alimento na boca.
Quando vai se medir um bebe, pode-se fazer de duas formas:
Estatura: medido em pé, com auxílio de outra pessoa
Comprimento: geralmente medido deitado
O teste do olhinho é feito para prevenção de catarata congênita, que pode causar cegueira
O teste de audição é feito para identificação de surdez
O perímetro cefálico deve ser medido até os 2 anos de idade, por causa do crescimento cerebral ou microcefalia. 
O bebe quando nasce tem mais dificuldade de captar macronutrientes de modo geral, porém o seu estomago tem lipase gástrica, na borda em escova tem muita lactase (melhor digestão de carboidratos – lactose), porém, para carboidratos mais complexos não tem boa digestibilidade ainda.
A proteína via leite materno tem elos que são quebrados facilmente na digestão do bebe, logo, essa proteína não tem uma estrutura muito complexa. 
Quando o leite é de outra fonte, o bebe não consegue quebrar totalmente as proteínas por causa da baixa acidez no estomago do bebe (ocorrendo uma regurgitação maior e refluxo)
A acidez do estomago do bebe vai aumentando conforme são oferecidos alimentos
Fezes com gordura nos primeiros dias/meses de vida são porque ingeriu gordura do leite sem ser do leite materno.
Motilidade Gástrica:
Reflexo Gastrocólico: no início quando o neném mama, faz coco logo em seguida (esse estímulo é mais exacerbado com o leite materno)
Ocorre uma motilidade mais lenta se o conteúdo de proteína é maior ou é mais complexo de ser quebrado
Nos primeiros dias de nascido, o bebe toma 2 ml de leite por mamada, chegando a totalizar 10 ml por dia. Depois essa quantidade vai aumentando.
No primeiroano de vida o bebe chega a tomar 250 ml por porção de leite
Reflexo de Protusão: empurrar a língua para fora na hora da refeição; isso nem sempre significa que o bebe não quer o alimento oferecido. Conduta: deve-se posicionar a colher na porção mediana da língua, assim, a criança consegue fazer a dobradura da língua para trás e deglutir. 
Bebes que mama só no peito podem ficar até 5 dias sem fazer cocô e não se prisão de ventre. 
Apojadura: Quando a mãe esta com o peito “explodindo” de leite, significa que tem muita lactose e essa fermentação pode provocar gases (cólica) no bebe. O ideal é não trocar de mama quando isso ocorrer, até esvaziar. A mãe não precisa fazer restrição alimentar. 
O primeiro leite da mamada é rico em água, lactose e proteína. 
Caso 1: Sofia tem 1 mês e 5 dias de vida, apresenta crescimento e desenvolvimento adequados e está em aleitamento materno exclusivo. A mãe, Alice, está preocupada com a cólica e com as evacuações liquidas que ocorrem frequentemente logo após as mamadas. Sofia nasceu de parto normal, 1 semana antes da DPP. Alice é mãe solteira, mora com os pais e trabalha como secretaria. 
Nesse caso as diarreias são orgânicas, ocorrem após 20 a 30 minutos após a amamentação e são normais nesse período neonatal. As causas mais comuns são a pega inadequada ou intervalos muito curtos de mamadas por insuficiência de esvaziamento adequado da mama. Ocorre então uma sobrecarga de lactose aumentando a formação de gases e levando ao desconforto abdominal do lactente. 
Não parece também ser o caso de diarreia pois não há sinais de associação com desidratação (ausência de lagrimas, maior volume de urina e etc).
Bebê de 1 mês e 5 dias já deve olhar na direção de vultos, reage a som, reflexos primitivos, sucção (reflexo mais inicial)
Tempo normal de gestação: 40 semanas, desde a DUM. Com 39 semanas o bebe nasceu a termo.
38 a 40 semanas = a termo
Antes de 37 semanas = pré-maturidade
40 a 42 semanas = a termo
Depois de 42 semanas = pós-maturidade
Enzima mais abundante quando nascemos é a lactase. O bebê já nasce com uma capacidade máxima para digerir a lactose. Por isso, mamadas muito frequentes vão levar ao excesso de lactose.
O leite não tem constituição homogênea. A 1° porção é mais abundante em lactose e alguns eletrólitos. A porção final é rica em lipídios, justamente para que a criança fique saciada no final da mamada.
Os bebês tendem a sugar quando sentem cólicas, pois a sucção alivia o desconforto, já que estimula o peristaltismo. Não quer dizer que o bebê esteja com fome, chegando a golfar. A mãe, ao oferecer a mama a cada 20-30 minutos piora a situação, pois o leite inicial é rico em lactose e aumenta a quantidade de lactase, o que aumenta o desconforto abdominal.
Ainda assim, é possível que o bebê tenha cólicas, provavelmente é o estímulo do sistema digestório ao produzir outras enzimas, pode ser também devido a eliminação das fezes, etc.
O leite materno é praticamente todo absorvido, ou seja, as fezes têm muito pouco volume. São aquosas e ricas em lactobacilos. É normal a demora para evacuar (até 7 dias). Com 2 meses, o bebê tem um crescimento acelerado e as fezes praticamente desaparecem por alguns dias.
A mãe provavelmente está insegura e ficou com receio sobre a situação, que não representa problema. Não há relação com o fato de ter nascido de 39 semanas.
A composição do leite materno parecer se independente do estado nutricional da mãe, a menos que se trate de uma subnutrição grave, onde o volume de leite produzido vai decaindo até cessar totalmente (casos extremos)
A alimentação da mãe reflete no leite apenas nos casos de consumo excessivo de determinados alimentos, como café, chá, ovos, leite, álcool e etc.
A nicotina diminui a liberação da prolactina, através do efeito inibidor, reduzindo a produção de leite. Pode também intoxicar a criança.
Grandes quantidades de álcool inibem o reflexo de descida do leite, além d elevar ao retardo psicomotor.
Caso 2: Lucas tem 5 dias de vida, nasceu de parto cesáreo, a termo, com peso adequado a idade gestacional. A mãe queixa-se que tem pouco leite, ele é ralo e não está com suas mamas vazando. Os pais de Lucas têm um comercio.
Todas as mulheres, mesmo as desnutridas leves e moderadas, produzem leite com a mesma composição nutricional, capaz de satisfazer as necessidades do recém-nascido nos primeiros 4 a 6 meses de vida. 
O leite humano tem composição variável de acordo com o estágio de lactação, podendo ser chamado de colostro, leite de transição e leite maduro. 
O colostro é secretado do nascimento ao 4° ou 7° dia de vida. É um fluido espesso, amarelado (pois tem muito Beta Caroteno), muito rico em proteínas.
O leite de transição é produzido entre o 7° e 21° dia de vida da criança. Tem menos proteínas e minerais, mais gordura e lactose. 
O leite maduro é o que se segue ao leite de transição (após o 21° dia), ele é branco, opaco e tem pouco odor. 
O tipo de parto também influencia a produção do leite nos primeiros dias, já que o parto programado leva a maior secreção de ocitocina.
A iniciação e manutenção da lactação fazem parte de um complexo sistema neuroendócrino. Envolve hormônios como prolactina, ACTH, glicocorticoides e ocitocina.
A ocitocina é liberada a partir do estimulo de sucção. Esse hormônio é responsável pela descida do leite.
O estresse e alterações emocionais podem inibir o reflexo de descida do leite.
Seria interessante que a família toda fosse orientada sobre questões da amamentação, já que os pais possuem um comercio e dificilmente a mãe poderá se ausentar do trabalho.
O padrão de sucção entre mamadeira e mama é muito diferente um do outro. Na mamadeira, a língua do bebe fica posicionada para trás, na mama, a língua vai para frente e ajuda a ejetar o leite. O ideal, no caso da impossibilidade de oferecer o seio, seria alimentar o bebê com o leite materno oferecido em um copinho.
No 1° dia devida, a criança ingere cerca de 2 mL a cada mamada, totalizando 10 mL.
A cor do leite muda de mãe para mãe. O colostro tem muitos carotenoides – antioxidantes que protegem o leite dos radicais livres (por isso a cor amarelada). Há também muitas imunoglobulinas. Após a fase do colostro, segue-se a fase de apojadura – afluxo volumoso de leite aos seios da mulher que amamenta. Essa fase leva alguns dias para acontecer.
O empedramento ocorre devido a estase – o leite foi produzido e não foi retirado por alguma razão.
Caso 3: Gabriela, 5 meses, com crescimento e desenvolvimento adequado. Ela vem sendo mantida em aleitamento materno exclusivo, porém sua mãe, Andreia vai começar a trabalhar na próxima semana e ficou desesperada porque Gabriela cuspiu o lanche da manhã oferecido pela 1° vez hoje. Andreia é assistente social e trabalha em órgão público.
A criança não cuspiu de fato a comida, ela teve um reflexo de protusão, já que a mamava exclusivamente no peito. Ao oferecer uma colher ao bebê, ele tem o reflexo de sugar, colocando a língua para fora e então acaba por empurrar o alimento. 
Uma alternativa: ao oferecer a comida, tentar colocar esse alimento no meio da língua.
O bebê abre a boca em resposta a estímulos do mamilo em volta do lábio ou no lábio. Acaba abrindo a boca naturalmente para a colher também.
Crescimento e desenvolvimento adequados: o bebê já sustenta a cabeça, vira de bruços, agarra objetos, gira sobre o abdome, senta. Pesa em torno de 7kg e mede cerca de 75 cm. A criança já mostra interesse no que outra pessoa está comendo.
A introdução de alimentos sólidos depende que a criança sustente a cabeça e o tronco.
A gordura dificulta e atrasa o processo da digestão. Porém, o leite materno possui lipídios com cadeias de mais fácil acesso para as lipases, facilitando o processo. 
A lipase gástrica do bebê está ativa quando ele recebe aleitamento materno exclusivo. Porém, essa enzima é inativada se o bebê recebe fórmulas – o ph fica improprio para a ativação da lipase gástrica.
Caso 4: Pedro, 3 meses de vida, nasceu com 36 semanas gestacionais e grande para a idadegestacional. Ele foi alimentado com leite materno complementando com fórmula até a idade de 20 dias e desde então está em aleitamento materno exclusivo. Mas Janaína, sua mãe, acha que o leite está secando, porque suas mamas não vazam mais. Pedro tem crescimento e desenvolvimento adequados. Janaína é professora do ensino médio de uma escola privada e seu marido, fisioterapeuta.
Prematuro = nasceu com menos de 37 semanas
O bebê prematuro tem dificuldade para sugar, o que justifica o uso de fórmulas
Nasceu grande para a idade gestacional: mãe com diabete gestacional ou mãe obesa (obesidade gestacional)
Macrossomia fetal = feto grande (maior ou igual a 4kg)
O bebê poder ser PIG (pequeno para a idade gestacional), GIG (grande para a idade gestacional) ou AIG (adequado para a idade gestacional), depende de 2 parâmetros:
Massa Corporal
Tempo de duração da gestação
Com 3 meses, o bebê responde ao contato social (sorriso), emite sons, segura objetos, rola (sustenta o tronco).
As mamas não vazam mais: a mãe está com demanda e produção ajustadas. O bebe suga e consome todo o leite que foi produzido. 
Hiperglicemia gestacional: nascimento de bebês macrossomicos
Com 12 semanas gestacionais, o bebê produz sua própria insulina
A gestação é uma fase diabetogênica. Os hormônios responsáveis por manter e desenvolver a placenta possuem uma ação anti-insulínica. Se há algum problema no pâncreas da mãe, ou quando ela entra de uma forma muito abrupta nesse ambiente diabetogênico, poderá desenvolver diabetes gestacional que implica em uma oferta exagerada de glicose para o bebê, que acaba armazenando esse excesso e ganhando peso.
Pode desenvolver obesidade muito cedo
Pode ficar hipoglicêmico rapidamente no período pós-parto. Precisa ser monitorado até atingir o equilíbrio metabólico.
Pode desenvolver diabetes futuramente
Classificação do recém-nascido:
	Quanto ao peso ao nascer (OMS)
	Quanto a idade gestacional (Ballard)
	Quanto a adequação de crescimento (Battaglia)
	BPN (< 2,5 Kg)
	Prematuro (< 37SG)
	PIG ( <P10°)
	MBPM (< 1,5 Kg)
	A Termo (38 a 42 SG)
	AIG (P10 – P90°)
	EBPN (< 1Kg)
	Pós Termo (> 42 SG)
	GIG (P >90°)
As crianças que nascem baixo peso, mas no tempo normal (a termo) pode ser que a mãe não se alimentou direito ou não teve a suplementação necessária. O que também influencia é se ela tem doenças crônicas, os seus hábitos de vida, se fuma, usa drogas ou bebe álcool.
Composto Lácteo x Fórmula Infantil x Leite de Vaca:
Composto Lácteo:
Produto em pó resultado da mistura do leite com produtos ou substâncias alimentícias lácteas ou não lácteas (ou ambas) adicionadas ou não de produtos.
Não pode ser chamado de leite
Composto de leite (mínimo de 51%), óleo vegetal, prebioticos e fibra alimentar
Alguns contem xarope de milho (um tipo de açúcar) que pode viciar o paladar da criança (por isso, alguns profissionais não indicam antes dos 2 anos)
Fórmula Infantil:
Produto modificado (composição química baseada no leite materno)
Gordura animal e vegetal
Lactose é o carboidrato principal
Adição de minerais (ferro) e vitaminas (vitamina C)
60 a 70 kcal/ml
Leite de Vaca:
Produto natural
Composto por água, gordura, vitaminas, proteínas, enzimas e lactose
Tem o cálcio mais biodisponivel
Dificuldade em achar leite sem produtos químicos
Menores de 1 ano não devem tomar pois o TGI não está totalmente desenvolvido e pode causar APLV – alergia a proteína do leite de vaca
Soja:
Megadoses de fitoestrógenos no pó da soja pode aumentar o desenvolvimento sexual prematuro em meninas e no retardo do desenvolvimento sexual em meninos. 
Considerações Finais:
IgA secretora é exclusiva do leite materno
Banco de leite é para bebes enfermos
Formula infantil é para bebes saudáveis
Icterícia pelo aleitamento materno aparece a partir da 2° semana de amamentação.
Protocolo de alimentação para crianças menos de dois anos – Amamentadas:
Como fazer a introdução da alimentação complementar saudável:
O aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses e continuado até os 2 anos ou +
A partir dessa idade a criança deve receber os alimentos de forma lenta e gradual
No inicio a criança pode recusar alguns alimentos, por isso eles devem ser oferecidos várias vezes e em dias diferentes para estimular o paladar
Aos 7 meses introduzir o jantar e aos 8 meses a criança já pode receber gradativamente os alimentos preparados para a família
A alimentação complementar saudável deve ser variada, saborosa, de boa qualidade, colorida com a presença dos diversos grupos de alimentos para ser rica em energia e nutrientes. 
Orientar a escolha de alimentos frescos, naturais e da safra
Orientações:
	
	Ao completar 6 meses
	Aos 7 meses
	8 a 11 meses
	12 a 24 meses
	Início da Manhã
	Leite materno sob livre demanda
	Leite materno sob livre demanda
	Leite materno sob livre demanda
	Leite materno e fruta ou cereal
	Meio da Manhã
	Papa de fruta
	Papa de fruta
	Fruta
	Fruta
	Final da Manhã
	Almoço
	Almoço
	Almoço
	Almoço
	Meio da Tarde
	Papa de fruta
	Fruta
	Fruta
	Fruta e Pão ou cereal
	Final da Tarde/ Noite
	Leite materno
	Jantar
	Jantar
	Jantar
	Quantidade
	2 a 3 colheres de sopa
	4 a 5 colheres de sopa
	6 a 7 colheres de sopa
	8 a 10 colheres de sopa
	Consistência
	Alimentos bem amassados (papa ou purê)
	Alimentos bem amassados (papa ou purê)
	Alimentos bem picados ou levemente amassados
	Alimentos picados
Observações:
As quantidades sugeridas no quadro anterior podem variar de acordo com o apetite e desenvolvimento da criança
A água deve ser introduzida assim que inicia a alimentação complementar. Deve ser tratada, filtrada ou fervida e oferecida nos intervalos das refeições
O mel não pode ser oferecido a menores de 1 ano
Doces, frituras, embutidos e etc não devem ser oferecidos
Os alimentos devem ser bem cozidos, refogados ou ensopados, com pouco água até ficarem macios
Usar tempero natural: óleo, alho, cebola, salda, cebolinha e pouco sal
Os alimentos devem ser amassados com garfo. Não liquidificados e não passar na peneira
Papa deve ser consistente e ser oferecida com a colher
Não deve misturar os alimentos no prato para que a criança consiga reconhecê0los
No lanche da manhã e da tarde: frutas sem adição de açúcar, mel ou geleias
Os líquidos como água e suco de frutas, sem adição de açúcar, devem ser oferecidos no copo
Ao longo do dia variar os alimentos:
Que prendem o intestino
Que soltam o intestino
Ricos em ferro junto com os ricos em vitamina C
Ricos em vitamina A 
Orientar um alimento de cada grupo no almoço e no jantar: cereais e batatas (tubérculos), leguminosas (caldo e grão), verduras, legumes e frutas, carnes e ovos.
Protocolo de alimentação para crianças menos de dois anos – Desmamadas:
Como fazer a introdução alimentar complementar de crianças desmamadas:
Qualquer que seja a razão da interrupção da amamentação e uma vez esgotadas as possibilidades de reverter o desmame, deve-se seguir o esquema alimentar de crianças amamentadas, com as seguintes modificações:
Crianças menores de 4 meses: oferecer apenas refeições lácteas (leite diluído + óleo ou formula láctea infantil)
Aos 4 meses introduzir lanche da manhã, almoço e lanche da tarde
Aos 5 meses introduzir o jantar
	
	Menores de 4 meses
	Aos 4 meses
	Aos 5 meses
	8 a 11 meses
	12 a 24 meses
	Tipo de Refeição
	Lácteas (mamadas)
	Lácteas (mamadas) + Sólidas: lanche da manhã e da tarde e almoço
	Lácteas (mamadas) + Sólidas: lanche da manhã e da tarde, almoço e jantar
	Lácteas + Sólidas: lanche da manhã e da tarde, almoço e jantar
	Lácteas + Sólidas: desjejum, lanche da manhã e da tarde, almoço e jantar
	Frequência
	3/3 horas
	3/3 horas
	3/3 horas
	3/3 horas
	3/3 horas
	Quantidade dia/volume por refeição
	Variam conforme idade e peso(kg)
	Lácteas (3x ao dia com volume variável); Sólidas: 2 a 3 colheres de sopa
	Lácteas (2x ao dia com volume: 150 a 180 mL); Sólidas: 4 a 5 colheres de sopa
	Lácteas (2x ao diacom volume: 150 a 180 mL); Sólidas: 6 a 7 colheres de sopa
	Lácteas (2x ao dia com volume: 150 a 180 mL); Sólidas: 8 a 10 colheres de sopa
	Consistência
	Líquida
	Alimentos bem amassados (papa ou purê)
	Alimentos bem amassados (papa ou purê)
	Alimentos bem picados ou levemente amassados
	Alimentos picados
Passo a Passo de como fazer cálculo de ganho de peso de gestante!
Primeiro: Calcular a idade gestacional:
1 a 3 dias= considerar o numero de semanas completas (ex: 14 semanas e 3 dias= 14 semanas)
4 a 6 dias= considerar a semana seguinte (ex: 14 semanas e 4 dias= 15 semanas)
Segundo: Calcular o IMC Pré-Gestacional da gestante:
Se o peso pré-gestacional é conhecido:
	< 18,5
	Baixo Peso
	18,5 – 24,99
	Eutrofia
	25,0 – 29,99
	Sobrepeso
	>30
	Obesidade
Se o peso pré-gestacional é desconhecido:
Calcula o IMG gestacional atual, depois localiza no “quadro de avaliação do estado nutricional da gestante acima de 19 anos, seguindo índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional” a semana gestacional e a posição do IMC calculado e classificar o estado nutricional da gestante.
Terceiro: Baseado na classificação, estimar o ganho de peso semanal e total (baseando-se no quadro de ganho de peso)
1° trimestre é até 13° semana
2° e 3° trimestres são de 14° a 40° semanas ou mais
Observação: a gestante que já atingiu o ganho de peso total no 2° trimestre: programar o ganho de peso mínimo (gestantes com sobrepeso ou obesas o ganho mínimo é de 0,5kg/mês e para as com baixo peso ou eutróficas o ganho de peso mínimo é de 1kg/mês)
Quarto: Cálculos
VET para adultas: VET= GE (TMB x NAF) + adicional calórico
TMB para adultas: 
(18 a 30 anos): (14,818 x peso) + 486,6
(30 a 60 anos): (8,126 x peso) + 845,6
Qual peso utilizar para calcular TMB?
Se a gestante for baixo peso = peso desejável
Se a gestante for normal= peso desejável ou peso pré-gestacional
Se a gestante tiver sobrepeso/obesidade = peso pré-gestacional
NAF:
Sedentária: 1,40 – 1,69 (1,53)
Moderado: 1,70 – 1,99 (1,76)
Vigoroso: 2,00 – 2,40 (2,25)
Adicional calórico:
1° Trimestre= + 85 kcal
2° Trimestre= + 285 kcal
3° Trimestre= + 475 kcal
Se não iniciar o acompanhamento no 1° trimestre, adiciona 85 kcal ao 2° trim.
Adicional calórico individualizado:
Passo 1: Calcular o ganho de peso esperado (kg) até a 40° semana gestacional
Passo 2: Multiplicar o ganho de peso (kg) por 6.417 kcal
Passo 3: Dividir pelo número de dias que faltam para a gestante completar 40 semanas
Recomendações energéticas:PTN= 10 a 15% do VET
CARB = 55 a 75% do VET
LIP= 15 a 30% do VET
Proteínas: 
1° Trimestre = 1,0g/ KG PG + 1g/dia
2° Trimestre= 1,0g/ KG PG + 9g/dia
3° Trimestre= 1,0g/ KG PG + 31g/dia

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