fratura do coo do femur

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INTRODUÇÃO:
As fraturas de colo de fêmur, em pacientes, ocupam um papel de grande importância, tanto pela sua frequência quanto pela sua gravidade, visto que levam ao aumento da dependência e da mortalidade de, aproximadamente, 50% deles em um ano (BARBOSA & NASCIMENTO, 2001).
Mesmo com a sobrevida após o trauma, muitos pacientes sofrem importante comprometimento físico como resultado destas fraturas (WHITING & ZERNICKE, 2001)
O trauma tem sido considerado, nos últimos anos “a doença do século”, isso se deve ao fato da tecnologia nos trazer grandes obras e eventos que nem sempre tem influência positiva na vida do ser humano. As armas de fogo, os meios de transporte em geral, edificações e outras intervenções realizadas pelo homem levaram a facilitação do cotidiano de milhões de pessoas, mas, por outro lado, aumentarem cada vez mais o número e a gravidade de lesões e mutilações do trauma e seus diversos mecanismos (BUCHOLZ & BRUMBACK, 2004)
A perda funcional não se origina de qualquer problema relacionado ao processo de consolidação da fratura, haja vista que o fêmur possui um envoltório muscular que previsivelmente promove rápida consolidação das fraturas na maioria dos casos. A incapacidade geralmente é resultado de encurtamento pela fratura, desalinhamento da fratura ou imobilização prolongada da extremidade por tração ou aparelho de gesso, na tentativa de manter o comprimento e o alinhamento da fratura durante as fases iniciais da consolidação. Pequenos graus de desalinhamento e encurtamento podem resultar em claudicação e artrose pós-traumática (BUCHOLZ & BRUMBACK, 2004).
A manutenção da mobilidade e o deslocamento do indivíduo pelo ambiente são essenciais para suas atividades funcionais, e contrariamente, a restrição do paciente ao leito, além da dependência e suas complicações, diminui a sua autonomia, o seu convívio social, interferindo na sua auto-estima sensação e bem estar, podendo, eventualmente, desenvolver processos depressivos (WHITING & ZERNICKE, 2001).
Fraturas
Fratura é a perda da capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda da integridade estrutural. As fraturas do fêmur são lesões graves, decorrentes de forças violentas, muitas vezes associados a comprometimento de outros órgãos e que podem determinar deformidades e sequelas ao paciente, em função de complicações imediatas ou tardias (LIVIA, 2007; FERNANDES et al, 2002). Podem ser consideradas por uma interrupção completa ou parcial na continuidade de um osso. A fratura pode ser completa, isto é, abrange toda a espessura do osso, ou incompleta, quando 7 só interessa a uma parte do mesmo. A fratura incompleta é ‘às vezes uma simples fissura de parte do osso, ou pode ser uma espécie de fratura relativamente frequente na criança, que recebe o nome de fratura de “galho verde” (MIRANDA, 2004). Com raras exceções, as fraturas por estresse estão confinadas aos ossos dos membros inferiores. Exemplo: no colo do fêmur. Tais fraturas podem ser causadas por trauma direto quando há contusão direta sobre o membro afetado e trauma indireto quando não há contusão, direta sobre o membro afetado. A principal complicação da fratura do colo do fêmur é a ausência de suprimento sanguíneo na cabeça do fêmur, que leva à não calcificação da fratura e à osteonecrose. Na fratura intertrocantérica, essas complicações raramente acontecem, porém as falhas na fixação e a artrite secundária podem estar presentes. O equilíbrio e a marcha dependem de uma complexa interação entre as funções nervosas, osteomusculares, cardiovasculares e sensoriais, além da capacidade de se adaptarem rapidamente às mudanças ambientais e posturais.
A busca de formas de estabilização das fraturas do colo do fêmur iniciou-se antes mesmo da descoberta dos raios X, em 1895. Após esse período, pode-se entender melhor a maneira como a fratura se manifestava e as suas formas de instabilidade, fator este que leva à quase totalidade das complicações no seu tratamento.
O tratamento cirúrgico diminui as incidências de morbidade e mortalidade provocadas pela fratura do colo do fêmur. Nas fraturas estáveis, muitas vezes é possível a sua fixação preservando-se a cabeça do fêmur, porém, nas instáveis, pode ser necessária a utilização da artroplastia total ou parcial do quadril. Existem muitos trabalhos que relacionam os resultados do tratamento de fratura do colo do fêmur à técnica cirúrgica utilizada; entretanto, muito pouco se tem descrito em relação à qualidade de vida pós-operatória dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (CHIKUDE et al., 2007).
Em relação aos principais sintomas: dor, edema, limitação da amplitude articular de joelho e quadril (HOPPENFELD & MURTHY,2001). Imediatamente após a fratura as características variam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994).
Alguns sinais clínicos como esses ainda permanecem mesmo após a redução e fixação da fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo após a remoção da fixação, por isso é imprescindível o conhecimento das fraturas de fêmur pelos fisioterapeutas, para ministrar o tratamento de forma adequada, visando uma recuperação rápida e eficiente do paciente. Ressalta-se que independente do tratamento ser cirúrgico ou conservador, ambos terão seus pontos positivos e negativos. As desvantagens do tratamento conservador podem ser: atrofia muscular e óssea, retração ligamentar e capsular, rigidez articular e as alterações do retorno circulatório, tudo isto ocasionados pela imobilidade prolongada necessária no paciente. A imobilidade causa outras alterações como: fraqueza do tecido conectivo, degeneração da cartilagem articular e formação de contraturas (GABRIEL et al. 2001). O processo de consolidação óssea se inicia no momento da fratura, porém em sua evolução existe uma característica, o tecido reparado é idêntico ao padrão histológico ao que existia antes da fratura, para melhor entendimento do processo de consolidação óssea podemos dividi-lo em fases sendo, formação de hematoma, proliferação celular, formação do calo ósseo, consolidação e remodelação, sendo este o processo final de reparação da fratura (LIVIA, 2007).
Para o diagnóstico de uma fratura do fêmur bastam radiografias em incidências AP (antero- posterior) e perfil, não sendo necessário nenhum exame de imagem complementar. Entretanto, é importante incluir quadril e joelho, bem como uma incidência em AP (antero- posterior) da bacia para evitar que fraturas ocultas dessa região passem despercebidas (SILVA & CORREA, 2009).
A classificação mais usada para a fratura é a AO ela procura categorizar as fraturas em um crescente de complexidade e piora no prognóstico. É baseada em radiografias de frente e de perfil e leva em consideração o aspecto radiográfico da fratura (SIZÍNIO, 2009). As fraturas do grupo A são as simples, cujo traço é único. Os tipos de traço são: espiróide no subgrupo A1, oblíquo no A2 e transverso no A3, obedecendo à tendência de piora do prognóstico segundo esses traços. No grupo B estão as fraturas com cunha. No subgrupo B1 estão as fraturas com cunha giratória, gerada por mecanismo torsional; no B2 as com cunha de flexão ou de vergamento; no B3, as com cunha fragmentada. No grupo C estão as fraturas complexas. No subgrupo C1 estão as cominutivas por mecanismo torsional; no C2, as segmentares; no C3, as cominutivas não-espiróides (PACOLA, 2003). Na maioria das fraturas, a consolidação ocorre favoravelmente, e pouca ou nenhuma incapacidade permanece.
Todavia, nem todas as fraturas evoluem tão bem, podendo ter complicações inevitáveis de leves a gravíssimas. As complicações são classificadas em intrínsecas e extrínsecas. Intrínsecas: corresponde às complicações relacionadas à fratura em si (ADAMS, 1994).
As extrínsecas correspondem às complicações relacionadas a lesões associadas. Lesão de grandes vasos: toda fratura provocadano as partes moles adjacentes em grau maior ou menor. Tais danos são na maioria dos casos reparados espontaneamente com a cura da lesão (SCHWARTSMANN et al. 2002).
O tratamento fisioterápico é indicado na prevenção de complicações das fraturas e na reabilitação do paciente, seja aquele que vai ser submetido ao tratamento conservador, seja ao cirúrgico. Os objetivos incluem acelerar o retorno funcional dos indivíduos acometidos e evitar possíveis complicações (LUSTOSA & BASTOS, 2009). A fisioterapia durante o período hospitalar tem o objetivo de promover orientações quanto ao pós-operatório e estimular o retorno às atividades de vida diária, desta forma melhorando a qualidade de vida do paciente. As condutas realizadas durante a internação variam conforme a necessidade do paciente, com destaque para mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos e ativos, exercícios resistidos, exercícios metabólicos, técnicas respiratórias de reexpansão e desobstrução, transferências e tomadas de peso, treino de equilíbrio e prescrição de muletas (MUNIZ et al., 2007). Ressalta-se a importância de serem executados movimentos passivos e, posteriormente, ativos de flexoextensão do joelho, quadril e tornozelo, com abstinência total de carga no membro já nos primeiros dias de pós-operatório. A mobilização precoce do idoso vítima de trauma é prioritária e constitui aspecto importante no processo de recuperação (RAMOS et al., 1995). Caso o paciente não possa deambular, devem ser realizados exercícios ativos e passivos ainda no leito, os quais progridem, assim que possível, para atividade em cadeira de rodas e, finalmente, para deambulação (SOUZA & IGLESIAS, 2001). O tratamento fisioterapêutico direciona-se à manutenção do equilíbrio como forma de normalizar a vida do paciente, afastando os fatores de risco. As intervenções dependem do quadro apresentado durante a avaliação físico-funcional, sendo de fundamental importância a 10 adesão do paciente, de sua família e/ou dos cuidadores em todo o processo (MONTENEGRO & SILVA, 2007).
Tratamento:
O tratamento das fraturas procura obter uma consolidação adequada restabelecendo a função da extremidade afetada na sua máxima capacidade. A técnica utilizada nas situações onde é obrigatória a cirurgia deverá causar o menor número de lesões aos tecidos moles e ósseos, além dos já sofridos (CRENSHAW, 2006).
A criação de um contínuo que englobe traumatologia e fisioterapia permite o tratamento mais perfeito e completo dos pacientes, reduz o tempo de recuperação e proporciona uma sensação de segurança aos pacientes (SIZÍNIO, 2009).
A reabilitação de uma fratura depende do tipo de fratura e da fixação utilizada. (HOPPENFELD & MURTHY, 2001).
Alguns fatores podem influenciar o método de tratamento, como o tipo e a localização de fratura, o grau de 11 cominuição, a idade do paciente, suas condições sociais e econômicas, entre outros (TAYLOR, 2006).
O fisioterapeuta deve ter cuidados durante a reabilitação, existem pontos importantes que ditam o tipo, intensidade e o ritmo da recuperação: Tipo de tratamento realizado, estabilidade da fratura após a osteosíntese, formação do calo ósseo e a capacidade física do paciente (SIZINIO, 2009).
A abordagem reabilitativa no tratamento das fraturas deve iniciar-se, sempre que possível, logo após a conduta ortopédica, conservadora ou cirúrgica. A integração entre a equipe cirúrgica e a de reabilitação é de fundamental importância no sucesso do tratamento do paciente e o encaminhamento para reabilitação deve ser precoce (CHAMLIAN, 2009).
- O autor explica que na fase precoce do tratamento conservador, devemos posicionar o paciente adequadamente no leito, elevando a extremidade acometida, favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema pós-traumático; a movimentação das articulações não imobilizadas deve ser incentivada, através de exercícios ativos livres ou ativos assistidos, bem como exercícios isométricos, ativos, da musculatura acometida. O exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular visível”. Embora não seja feito trabalho físico, uma grande quantidade de tensão e força resultante é produzida pelo músculo (KISNER E COLBY, 2004).
- Os exercícios isométricos têm a vantagem de ser fácil de se realizar para a maior parte dos músculos, requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem estáticos, esses exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contra indicado. Sobre a transferência de força isométrica para uma situação dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no ângulo no qual o exercício foi realizado (BATTISTELLA E SHINZATO, 2005).
são capazes de fortalecer um músculo sem a necessidade de movimento articular, favorável, em condições que exigem imobilização. São usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação. Suas vantagens são: aumentam a força muscular estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a diminuir o edema (os músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do líquido); previnem a dissociação nervosa graças às contrações musculares, as quais estimulam o sistema mecanoreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves períodos de tempo (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000).
- A avaliação é de fundamental importância para o êxito do tratamento, devem ser realizados alguns procedimentos essenciais na avaliação, como a anamnese, exame físico, inspeção e palpação do membro, análise dos exames complementares, técnica cirúrgica utilizada e ainda o resultado da cirurgia (SANTOS, 2007). 
Obs: O tratamento operatório é o de escolha e deve ser realizado se possível no dia do acidente, garantindo sim a mobilização precoce e indolor do paciente. Busca-se sempre a redução e estabilização da fratura com a técnica menos invasiva. Nas fraturas estáveis optamos, sempre que possível, por redução fechada e fixação interna com método pino-parafuso OPS (ORLANDO PINTO DE SOUZA).
Referências
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Link: http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/169_-_Protocolo_fisioterapYutico_em_pacientes_de_fratura_do_colo_do_fYmur.pdf