PROJETO TCC finalizado

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FACULDADE UNILAGOS
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
Alex Jose Guedes da Silva
Atuação do Enfermeiro na Residência Terapêutica I
Araruama
2017
Alex Jose Guedes da Silva
 
Atuação do Enfermeiro na Residência Terapêutica I
Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Enfermagem da Unilagos, orientada pela Prof ͣ Ms. Penha Regina Araujo como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em enfermagem.
		Araruama
2017
Resumo 
A reforma psiquiátrica emerge como um movimento social que propõe uma outra relação entre a loucura e a sociedade. Novos dispositivos assistenciais são criados, tais como a residência terapêutica. Baseado nessa temática buscou-se descrever a forma que o enfermeiro contribui para a reabilitação dos pacientes internados na residência terapêutica I. Trata-se de uma pesquisa baseada na revisão de literatura com abordagem qualitativa, desenvolvida com método descritivo, a título de esclarecer dúvidas pertinentes e suscitar novas reflexões. Objetivo: Avaliar a qualidade da assistência de enfermagem do enfermeiro aos pacientes internados portadores de doença mental na residência terapêutica I. Resultados: No atual contexto da assistência psiquiátrica, se a enfermagem deseja promover mudanças na prática assistencial, há necessidade de valorização do conhecimento e da sistemática aplicada ao cotidiano. Assim conclui-se que o enfermeiro desempenha um papel importante junto às Residências Terapêuticas no sentido de fornecer suporte aos técnicos de enfermagem que atuam diretamente nas Residências favorecendo a consolidação da rede de atenção a saúde mental, além de ser fundamental para a reinserção dos usuários na sociedade. 
Palavras-chave: Reforma Psiquiatra, Residências Terapêuticas, Enfermeiro e Doença Mental. 
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Abstract 
Psychiatric reform emerges as a social movement that proposes another relationship between madness and society. New assistance devices are created, such as therapeutic residency. Based on this theme, we sought to describe the way nurses contribute to the rehabilitation of hospitalized patients at the therapeutic residency I. This is a research based on the literature review with a qualitative approach, developed with a descriptive method, in order to clarify pertinent doubts And raise new thinking. Objective: To evaluate the quality of nursing care of nurses to hospitalized patients with mental illness at therapeutic residency I. Results: In the current context of psychiatric care, if nursing wishes to promote changes in care practice, there is a need to value knowledge and Applied to daily life. Thus, it is concluded that the nurses play an important role in the Therapeutic Residences in order to provide support to the nursing technicians who work directly in the Residences favoring the consolidation of the mental health care network, besides being fundamental for the reintegration of the users in the society.
Key words: Psychiatrist Reform, Therapeutic Residences, Nursing and Mental Illness
SUMÁRIO
 
INTRODUÇÃO..........................................................................................05 
 1.1 Problema...........................................................................................07
 1.2 Objetivo Geral..................................................................................07
 1.3 Objetivos Específicos.....................................................................07
 2. JUSTIFICATIVA ........................................................................................07
 3. REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................08
3.1 Saúde Mental: Do início até a atualidade .......................................08
3.2 Residência Terapêutica I..................................................................13
3.3 Atribuições do Enfermeiro...............................................................17
 4. METODOLOGIA ......................................................................................20
. 5. RESULTADOS E CONCLUSÃO..............................................................21 
 6. REFERÊNCIAS.........................................................................................22
1. Introdução
 	O presente trabalho trata-se da monografia para conclusão do Curso de Graduação em Enfermagem pela Unilagos elaborado de acordo com as exigências da disciplina Técnicas de Conclusão de Curso.
 	A temática abordada é a Atuação do Enfermeiro na Residência Terapêutica I direcionada a pacientes portadores de doença mental. Neste contexto pretende-se avaliar a qualidade da assistência de enfermagem aos pacientes internados nessas instituições. 
Para Lane (2003), um indivíduo é uma síntese do particular e do universal e se constitui, necessariamente, na relação com o outro e, com isso, desenvolve seu psiquismo mediado pelas emoções, a linguagem e o pensamento. A mediação das emoções se dá através das relações travadas com grupos a que este indivíduo pertence ao longo de seu desenvolvimento.
Durante mais de três séculos, a loucura foi silenciada e desconectada de uma
rede de vivencias construída nos encontros sociais, desta forma foi se desarticulando do convívio em comunidade e impedida de se inserir em seu cotidiano (MOREIRA e SILVA 2011, p. 547)
Para Moreira e Silva (2011) o campo da saúde mental é permeado por conflitos e contradições, evidenciados em transformações importantes na vida das pessoas que vivenciam sofrimentos psíquicos, seus familiares e muitas vezes a comunidade em que está inserido. Na medida em que o processo de desinstitucionalização requer, fundamentalmente, uma mudança da relação social com o fenômeno da loucura, a comunidade pode ser compreendida também como um espaço privilegiado para produção de novos sentidos para a vida.
Na saúde mental de acordo com Aranha e Silva (2005) na perspectiva da saúde coletiva, construir a transformação de conteúdo e prática implica admitir que o fluxo de produção desse conteúdo e dessa prática está subordinado à visão de mundo que considera também o fluxo de transformação da própria realidade.
 	Segundo Moreno (2000) os familiares recorrem aos serviços de saúde mental quando não conseguem controlar os comportamentos inadequados do paciente e solicitam a internação integral quando o mesmo torna-se agressivo. Diante disso, evitam causar atritos para impedir futuras crises, buscando um clima de harmonia.
 	A Legislação Brasileira, através da Lei do Exercício Profissional, Lei nº 7498/86, em seu artigo 8º, dispõe que ao enfermeiro incumbe (...) a participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde: sistematizar, individualizar, administrar e assumir o papel de prestador do cuidado de enfermagem junto à equipe são metas e desejos que as enfermeiras têm demonstrado em encontros da categoria. (COREN/SP 1996).
‘A assistência de enfermagem ao cliente portador de transtorno mental no Brasil vem, ao longo dos anos, se desenvolvendo e buscando atender as propostas provenientes da Reforma Psiquiátrica, que exige dos profissionais de saúde uma prática contrária àquela iniciada com a psiquiatria tradicional, caracterizada pelo isolamento, tratamento punitivo, e contenção física e química desses clientes” SCHRANK. e OLSCHOWSKY, 2010)
 	Carraro et al (2005) consideramque a cientificação profissional é almejada pelos profissionais de enfermagem e só será alcançada com a utilização de instrumentos científicos que subsidiem a prática profissional. Recentemente o termo sistematização da assistência de enfermagem (SAE) foi incluído na Decisão COREn-SP/DIR/ enfermagem (SAE) foi incluído na Decisão COREn-SP/DIR/ da assistência de enfermagem do Conselho Regional de Enfermagem - SP e prevê como atividade privativa do Enfermeiro a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do Processo de Enfermagem.
Conforme literatura de Aranha e Silva (2005) a ação de enfermagem psiquiátrica (e das demais práticas sociais em saúde), em que pesasse a disponibilidade pessoal ou o agenciamento afetivo intra-equipe (relação de amizade, respeito pessoal ou profissional), estava institucionalmente submetida ao saber e ao poder médico. Dessa forma, a habilidade e o conhecimento teórico e prático do manejo da doença e sua sintomatologia ensinados à enfermeira(o), durante a formação acadêmica (transmitido ao profissional de nível médio e mantido sob severa supervisão), eram dispensáveis.
Todavia espera-se traçar intervenções de enfermagem dentro da assistência ao paciente portador de doença mental de modo eficaz e direcionado objetivando empregar as etapas do processo de enfermagem que consiste em investigação ou histórico, diagnóstico, intervenção ou implantação e evolução ou avaliação de enfermagem.
1.1 Problema 
De que forma o enfermeiro contribui para a reabilitação dos pacientes internados na residência terapêutica I ?
1.2 Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da assistência de enfermagem do enfermeiro aos pacientes internados portadores de doença mental na residência terapêutica I. 
1.3 Objetivos Específicos
Explicar o conceito da residência terapêutica I;
Descrever as atividades exercidas pelos profissionais de enfermagem;
Identificar a atuação do enfermeiro na assistência ao paciente portador de doença mental internado na residência terapêutica.
2. Justificativa
 	O presente estudo objetivou avaliar as atividades exercidas pelos profissionais de enfermagem em específico o Enfermeiro que contribua para a reabilitação desses pacientes. A questão norteadora deste estudo é a inserção e atuação do enfermeiro através do processo de enfermagem, visando a melhoria da qualidade da assistência e sua contribuição para a reinserção deste paciente a sociedade. 
 	De acordo com Barbosa e Teixeira (2007) a consulta de enfermagem objetiva sistematizar, dar consistência, sentido, registro e memória à assistência de enfermagem nos três níveis da atenção à saúde humana, conforme preconiza a Lei No 8080/1998. É composta por quatro fases: a coleta dos dados, o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem, a fase da implementação de cuidados e a de avaliação dos resultados do plano de cuidados de enfermagem.
	Partindo deste ideal o enfermeiro planeja a assistência de enfermagem baseada em evidências analisadas durante a primeira etapa do processo de enfermagem – o levantamento de dados – que ocorre na consulta de enfermagem.
 	Segundo Machado e Leitão (2005) a consulta de enfermagem é uma atividade independente, realizada pelo enfermeiro, cujo objetivo propicia condições para melhoria da qualidade de vida por meio de uma abordagem contextualizada e participativa. Além da competência técnica, o profissional Enfermeiro deve demonstrar interesse pelo ser humano e pelo seu modo de vida a partir da consciência reflexiva de suas relações com o indivíduo, à família e a comunidade.
3. Revisão de Literatura
3.1 Saúde Mental: Do início até a atualidade
A prática de retirar os doentes mentais do convívio social para colocá-los em um lugar específico surge em um determinado período histórico. Segundo Foucault (2004) em A história da loucura na idade clássica, ela tem origem na cultura árabe, datando o primeiro hospício conhecido do século VII. 
No final da Idade Média até a Idade Moderna Foucault (2004) afirma que houve uma mudança radical desses conceitos e o doente mental passou a ser visto como um possuído pelo demônio, dessa forma o tratamento antes humanitário foi mudado para espancamentos, privação de alimentos, tortura generalizada e indiscriminada, aprisionamento dos doentes para que estes se livrassem dessa possessão.
“Já no século XVII já existiam hospitais para os excluídos socialmente, grupo constituído pelos doentes mentais, criminosos, mendigos, inválidos, portadores de doenças venéreas e libertinos. Embora a loucura tivesse passado do campo mitológico para o âmbito médico, ainda a medicina não tinha elementos para defini-la” (FOUCAULT, 2004). 
No século XVIII como destaca Resende (2001) os asilos foram substituídos, então, pelos manicômios, estes somente destinados aos doentes mentais. Desenvolveram-se com isso várias experiências e formas de tratamento nos hospitais.
No início do século XIX de acordo com Castel (1978), o tratamento do doente era uma releitura distorcida do tratamento moral de Pinel e utilizava medidas físicas e higiênicas como duchas, banhos frios, chicotadas, máquinas giratórias e sangrias. Aos poucos, o que era considerado como uma doença moral passou também a ter uma concepção orgânica, de acordo com o pensamento de vários discípulos de Pinel.
A partir do seculo XIX segundo Amarante (2001) há a produção de uma percepção dirigida pelo olhar científico sobre o fenômeno da loucura e sua transformação em objeto de conhecimento, a doença mental..
“Os hospitais psiquiátricos no Brasil surgiram no final do século XIX, profundamente influenciados pela psiquiatria francesa e pelo tratamento moral” (AMARANTE, 1994).
Cohen (2006) afirma que o modelo assistencial psiquiátrico hegemônico passou a ser discutido a partir do final da década de 1940.
Nos anos 50, observa-se uma mudança significativa no que se refere à questão social e ao custeio da saúde. Surgem as caixas de pensões e os institutos de aposentadorias e pensões, atuando no financiamento da assistência médica de seus segurados. A partir desse fato, observa-se o início da democratização da assistência médica no Brasil, do desenvolvimento da seguridade social e do sistema de saúde.
Nicácio (2003) afirma que no Brasil as discussões ocorreram de forma não linear e com intensa participação social. Este movimento foi iniciado no âmbito da saúde pública com a Reforma Sanitária, que ocorreu a partir da movimentação desindicatos, partidos e organizações centradas nas questões da saúde e das políticas de saúde. A Reforma Psiquiátrica foi discutida em diversas esferas da sociedade e, a partir desse processo, surgiram diferentes desafios, como o processo da reabilitação/ reinserção social da pessoa com transtorno mental.
A mudança da denominação do Serviço Nacional de Doenças Mentais (SNDM) para Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), deu inicio o percurso da reforma psiquiátrica na década de 70 refletindo a tendência preventiva, em que vários planos de saúde mental foram propostos, com destaque ao Manual de Assistência Psiquiátrica, elaborado por Luiz Cerqueira.
O movimento de Reforma Sanitária observada por Leão (2006) concretizou-se pelas Conferências de Saúde. Em 1987 realizou-se a primeira Conferência de Saúde Mental, com a proposta de reformulação do modelo vigente, ocorrendo, posteriormente, nos anos de 1992 e 2001, embora a proposta da Reforma Psiquiátrica Brasileira aguardasse aprovação no Congresso Nacional desde o ano de 1989, sendo aprovado apenas em 2001.
A partir das propostas realizadas acerca da Reforma foram criadas leis e portarias que se propõem a atender as demandas da saúde mental. LEÃO (2006) e NICÁCIO (2003) citam, em seus trabalhos, algumas das leis e portarias vigentes, destacando sua importância no processo, como a Declaracao de Caracas e a Portaria 224/92.
A “Declaração de Caracas”, que propunha a superação do modelo hospitalocêntrico, a humanização dos hospitais psiquiátricos e a ampliação dos direitos dosportadores de transtorno mental. Esse documento opinativo foi fruto da Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica no Continente, convocada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e Organização Mundial da Saúde (OMS) e financiada pelo Instituto Mario Negrí, de Milão.
“Tendo em vista tais princípios e os propostos pela Declaração de Caracas – “a reestruturação da atenção psiquiátrica ligada à Atenção Primária de Saúde e nos marcos dos Sistemas Locais de Saúde permite a promoção de modelos alternativos centrados na comunidade e nas redes sociais” – é que surge a proposta da incorporação de ações de saúde mental na atenção básica a uma rede diversificada de serviços composta pelo PACS e pelo PSF, acompanhada por um plano eficaz de distribuição de medicamentos” (GASTAL et al, 2007).
Segundo Mângia e Rosa (2002) e Leão (2006) no Brasil tem como eixos principais na política de saúde mental: a redução de leitos psiquiátricos, o maior controle sobre as internações, a organização de redes de serviços de saúde mental substitutivos e o reconhecimento dos direitos de cidadania das pessoas com transtornos mentais.
“Foram criados novos serviços de Saúde Mental, que englobam atendimento em Unidades Básicas de Saúde, Centros de Saúde, Ambulatórios, Centros de Atenção Psicossocial, Enfermarias Psiquiátricas em Hospitais Gerais, Residências Terapêuticas e Centros de Convivência” (NICACIO, 2003).
A Portaria 224/92 prevê o trabalho de terapeutas ocupacionais em: Ambulatório Especializado, NAPS/CAPS, Hospital-Dia, Hospital Geral e no Hospital Especializado.
A partir de discussões e da socialização de experiências, o processo da reforma psiquiátrica brasileira vem sendo construído com a contribuição de vários movimentos, como da Psiquiatria de Setor, da França, por volta de 1945; a Psiquiatria Comunitária, dos Estados Unidos, na década de 60; a Antipsiquiatria, também do final da década de 50, na Inglaterra, e por último, a experiência de Trieste na Itália, na década de 60.
“A política pública para a saúde mental vem se transformando intensamente desde a década de 1970 no Brasil. Desde a configuração do Sistema Único de Saúde (SUS) são notáveis as ações que têm sido realizadas no âmbito da saúde pública, para o redirecionamento da atenção ao sujeito considerado como portador de sofrimento psíquico, regulamentadas pela Lei nº 10.216 (2001). De lá para cá, testemunhamos visíveis e constantes avanços dos incentivos por parte do Ministério da Saúde - MS para a reorganização dos serviços e equipamentos comunitários de saúde no âmbito do SUS” (Ministério da Saúde, 2004, 2005).
Na década de 80, surge o “movimento antimanicomial”, ou a “terceira reforma psiquiátrica” que sugere a extinção dos hospitais psiquiátricos, observando-se, contudo, simultaneamente, escassez de recursos e deterioração gradativa da rede comunitária.
Em 1992, através da Portaria nº 224 do Ministério da Saúde, são regulamentados as normas para atendimento e os serviços de assistência em saúde mental.
Todavia os CAPS surgiram no ano de 1987, como proposta de um serviço não hospitalocêntrico. Em 1989 surgiram os NAPS como proposta de um serviço estratégico de substituição ao modelo psiquiátrico tradicional.
“A psiquiatria clínica define síndrome maníaca como uma elevação do humor, com rápido fluxo de idéias, aceleração psicomotora e grandiosidade” (HAGOP e ARISKAL, 1999).
Em abril de 2001, a Lei nº 10.216 impõe novo impulso e ritmo para a reforma psiquiátrica no Brasil que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, complementando, assim, o Decreto-Lei nº 24.559, de julho de 1934.
A assistência psiquiátrica é tema de polêmicas discussões, tendo sido realizados fóruns, encontros e conferências sobre o assunto.
“Destaca-se, ainda, a criação, no ano de 2003, do Programa "De Volta para Casa", que tem como objetivo auxiliar o processo de reinserção social das pessoas com transtornos mentais. Este Programa foi criado pela Lei nº 10.708, de 31 de julho de 2003, que institui o auxílio-reabilitação psicossocial, no valor de R$240,00 (duzentos e quarenta reais), para pacientes com transtornos mentais egressos de internações, tendo sido regulamentada pela Portaria nº 2.077, de 31 de outubro de 2003, do Ministério da Saúde, que condiciona o benefício àqueles que tenham sido internados por período igual ou superior a dois anos. Este auxílio financeiro responde a uma antiga reinvindicação dos Movimentos Antimanicomial e de defesa dos direitos humanos: a reintegração social do usuário juntamente com a sua inserção nos serviços territoriais-comunitários e de atenção diária. Tal benefício também deve ser garantido às pessoas egressas de HCTP, de acordo com o que prevê o §3º do artigo 3º da referida lei: "Egressos de Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico poderão ser igualmente beneficiados, procedendo-se, nesses casos, em conformidade com a decisão judicial." Esta orientação é recomendada às Secretarias Estaduais que administram o sistema prisional através da Resolução nº 3, de 4 de maio de 2004, do CNPCP” (BRASIL, 2007, p. 49).
“Do ponto de vista da estruturação dos serviços, o MS destacou uma curva vertiginosa de criação de novos serviços, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocêntrico anterior, considerado segregador e iatrogênico. Os serviços substitutivos se tornaram espaços responsáveis por uma região e por integrar as demais ações de saúde, atendendo aos postulados de acessibilidade e qualidade do sistema de saúde implantado. Em 1990, havia 12 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em funcionamento; cinco anos depois, eram 63; em 2000 havia 208; em 2009, o MS apresenta uma rede com 1394 CAPS” (Ministério da Saúde, 2009).
Neste ponto de vista, no que diz respeito às novas políticas de saúde mental, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) devem ser compreendidos como um rearticulador dos usuários com a comunidade. Espaço capaz de contribuir com a ressignificação da importância deste indivíduo para com a comunidade.
No ano de 2008, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria 154, criou os NASF (Núcleos de Atenção à Saúde da Família) que buscam instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das Equipes de Saúde da Família, que se encontram, atualmente, em fase de implantação. Estes Núcleos preveem a possibilidade de contratação de Terapeutas Ocupacionais.
“As grandes questões são: como prosseguir com a proposta e como administrar as várias demandas que existem e não estão dentro apenas dos serviços? ROTELLI, citado por MÂNGIA e MURAMOTO (2006), descreve que a desinstitucionalização é muito mais que fechar os manicômios e criar redes de serviços substitutivos; é inventar novas formas de convívio social com a diferença e isso implica em transformações profundas nos modos de pensar e fazer o cuidado, de definir o papel das instituições e, especialmente, colocam permanentemente em questão as diferentes concepções e estratégias utilizadas pelos profissionais, obrigando nos também a nos reinventarmos” (WACHHOLZ e MARIOTTI, 2009 p.152 ).
Para Medeiros e Guimarães (2010) o atributo indesejável que o portador de transtorno mental carrega devido ao acometimento pela patologia psiquiátrica gera consequências que dificultam a ressocialização dos mesmos, uma vez que ainda é rejeitado e tido como desqualificado perante a sociedade. Este estigma pode levar pessoas portadoras de transtorno mental ao confinamento e conseqüente cronificação da doença bem como alijá-lo do seu direito à cidadania.
“Nos primeiros anos do século XXI, começam a ser percebidos os efeitos deletérios da redução dos leitos hospitalares e da insuficiente estruturação dos modelos alternativos. Surgem movimentos da sociedade civil a exigir a revisão da legislação de 92 e destacando a necessidade de reabertura de vagas e leitos especializados”(SONENREICH, 2005).
O Projeto dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental foi consolidado em 2000, através da Portaria GM 106. Trata-se de moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares, viabilizando sua inserção social.
3.2 Residência Terapêutica I
Os denominados Serviços de Residência Terapêutica (SRT) são casas implantadas fora dos limites de qualquer unidade hospitalar (geral ou especializado), abrigando, no máximo oito pessoas, acomodadas na proporção de até três por dormitório (Ministério da Saúde, 2000).
“As Residências Terapêuticas, instituídas pela Portaria/GM nº 106, de 11 de fevereiro de 2000, têm como principal finalidade o morar, não devendo ser consideradas como locais onde são realizados serviços de saúde, uma vez que são articuladas aos demais dispositivos que integram a rede de atenção à saúde mental do município. Podem beneficiar portadores de transtornos mentais egressos ou não de hospital psiquiátrico, que não possuam suporte familiar, egressos de Hospitais de Custódia, através de decisão judicial, pessoas acompanhadas pelo CAPS, que possuem problemas de moradia identificados pela equipe interdisciplinar, e moradores de rua, com acompanhamento dos CAPSs, acometidos de transtorno mental” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Os doentes que ingressavam nas Residências eram aqueles com anos de internação e com características de cronicidade da doença mental, o que exige da equipe uma maior atenção, além de recursos terapêuticos, pois “o modo pelo qual o indivíduo percebe e se apropria do novo espaço de moradia se dá através de uma construção estritamente individual, ou seja, de uma construção subjetiva” segundo Fassheber e Vidal (2010).
“Os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental constituem uma modalidade assistencial substitutiva da internação psiquiátrica prolongada, de maneira que, a cada transferência de paciente do Hospital Especializado para o Serviço de Residência Terapêutica, deve-se reduziu ou descredenciar do SUS, igual número de leitos naquele hospital, realocando o recurso da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) correspondente para os tetos orçamentários do estado ou município que se responsabilizará pela assistência ao paciente e pela rede substitutiva de cuidados em saúde mental” (WACHHOLZ e MARIOTTI, 2009 p. 156)
Para Cavalcante et al (2010) em instituições que funcionam sob a lógica da desinstitucionalização existe um número significativo de pacientes que permanecem nos hospitais psiquiátricos. A implantação dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) tornou se uma das principais estratégias da reforma psiquiátrica. A partir do estudo de um caso clínico e os enfrentamentos encontrados neste trabalho, no que tange a passagem da internação ao SRT, aponto para a necessidade de uma escuta clínica que propicie a invenção de um espaço subjetivo que permitirá alguma circulação entre os dispositivos.
A partir do acolhimento e da amizade desenvolvidos em espaços de convivência, bons encontros podem ocorrer, compreendidos como espaços de troca e depotencialização da força de agir do sujeito, tornando as pessoas capazes de ultrapassar as barreiras do individualismo e vislumbrar na esfera pública possibilidades de se atingir a felicidade (Espinosa citado por Sawaia, 2001).
Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) segundo (Moreira e Silva 2011) devem se configurar como importantes disparadores de situações de encontros entre seus moradores e a comunidade. Então, cabe a estas casas, se estruturarem como espaço primeiro de vida em comunidade, um lugar acolhedor em que podem ser vivenciados os bons encontros.
As Residências Terapêuticas conta com a assistência de profissionais especializados que fornecem suporte para a reabilitação, os moradores vivenciam e se responsabilizam por tarefas cotidianas (fazer compras, consertos, entre outras) sendo assistidos pelos profissionais (ROLIM et al 2000).
Segundo Rolim et al. (2000) o quadro de funcionários é composto por um diretor, um coordenador, sete acompanhantes terapêuticos e duas domésticas. As responsabilidades são: o diretor realiza as entrevistas de admissão e a coordenação das assembléias semanais; o coordenador organiza e encaminha as questões administrativas e as questões referentes aos moradores; os acompanhantes terapêuticos são responsáveis por assistir os moradores em suas tarefas, sustentando o cotidiano junto ao grupo e avaliam as necessidades dos moradores; e as domésticas preparam as refeições, cuidam da arrumação e limpeza das áreas comuns e dos quartos.
Moreira et al (2011) afirma que os espaços de trânsito e de convivência sociais, antes reduzidos a longos corredores e pátios cercados por altos muros, foram ampliados. O que antes era o corredor e os poucos contatos com pessoas que não pertenciam ao corpo de profissionais do hospital foi sendo suprido por novas relações com diferentes lugares e pessoas do bairro. Os modos de relacionar entre os moradores das RTs e sua vizinhança também foram transformados.
No inicio, essas interações são permeadas de sentimentos de estranhamento da comunidade em relação a aqueles que moravam nas RTs, revelando sinais comuns de nossa convivência cotidiana, ou seja, de desconfiança, de desvalorização daquele que é diferente, principalmente daqueles que expressam fragilidades, entre outras características representativas de uma sociedade marcada pelo medo e formas diversas de violência (MOREIRA e SILVA, 2011 p. 552)
O Ministério da Saúde (2004) afirma que em linhas gerais, a Residência tipo I é voltada para portadores de transtornos mentais com mais autonomia, ou seja, supervisão de atividades diárias dentro da casa, e encaminhar para as atividades de inserção social promovidas pelos CAPS. É aquela que não demanda cuidados específicos de saúde.
“Entretanto as Residências tipo II são mais recomendadas aos usuários que sejam dependentes de cuidados diretos, por exemplo, idosos, deficientes físicos e/ ou com outras patologias que requerem cuidado diário de um profissional técnico de enfermagem” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Nas residências terapêuticas de acordo com Mangia et al (2002), o sujeito internado por longos anos em hospitais psiquiátricos já não possui mais vínculos com o seu território original, tornando necessário um dispositivo que permita à pessoa a transição para a comunidade, portanto a criação de novas redes sociais foram vistas como serviços imprescindíveis no novo modelo de assistência em saúde mental.
“Entendendo que a atuação do enfermeiro no campo da saúde mental deve acompanhar os avanços dos serviços de saúde, se faz necessária a busca de novos caminhos em que se possa (re) pensar os cuidados de enfermagem de uma forma ampliada e humanizada, indo de encontro ao modelo biologicista/organicista, que se mostrou insuficiente para dar conta das questões complexas que envolvem tal campo, sendo fundamental considerar a necessidade de uma ação interdisciplinar” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
O propósito das Residências segundo Ministério da Saúde (2004) era de que o funcionamento fosse o mesmo de uma moradia comum, ou seja, sem as regras e rotinas praticadas em uma instituição hospitalar. O usuário era incentivado, sempre com o acompanhamento de um profissional que os auxiliassem no cotidiano, a desenvolver tarefas domésticas, não se adotava horários determinados para o banho e para as refeições, objetivando desenvolver a autonomia dos usuários.
Todavia diante da falta de autonomia dos usuários e do alto grau de dependência de cuidados devido aos longos anos de internação, se fez necessário contar com a experiência de técnicos de enfermagem para atuarem como cuidadores nas Residências que, por sua vez, se comunicavam diretamente com os enfermeiros dos dispositivos.
Na busca de um novo caminho para a produção do cuidado e resolubilidadeda assistência, o AM se propõe a operar com as tecnologias das relações descritas por Merhy (2007) como a criação de vínculos, o acolhimento e a autonomização. Essas possibilitam a visualização de certo modo de produzir cuidado, o qual ocorre com base no encontro entre quem produz e quem recebe, uma produção singular concretizada em ato.
“Assim, o vínculo entre profissional e usuário, bem como os vínculos interprofissionais, refletem os momentos relacionais no cotidiano da atenção primária, como momentos de intersecção, de encontro trabalhador-trabalhador, usuário- trabalhador. Todos esses momentos são permeados por interesses distintos, necessidades variadas, e devem pressupor o acolhimento, ou seja, as ações comunicacionais, atos de receber e ouvir a população que procura os serviços de saúde, dando respostas adequadas a cada demanda” (MERHY, 2009).
Desta forma aos profissionais de saúde se deparou com mais um desafio em sua profissão com a implantação das Residências Terapêuticas.
3.3 Atribuições do Enfermeiro
“O enfermeiro é o responsável pela prestação do cuidado, por estar imbuído no contexto assistencial, que deve transcender todas as barreiras pelo compromisso assumido com a profissão. O cuidado prestado pelo Enfermeiro, no que visa o bem estar do cliente não deve ter limites” (LEOPARD, 1994).
Segundo Castro (1995) a Consulta de Enfermagem existe no Brasil desde 1968 e regulamentada pela Lei do Exercício Profissional Nº. 7498/86. A Consulta de Enfermagem foi criada em 1968 pelos profissionais que participaram de um Curso de Planejamento de Saúde, profissionais que participaram de um Curso de Planejamento de Saúde, da Fundação Ensino Especialização de Saúde Pública no Rio de Janeiro. Eles concluíram ser o atendimento de enfermagem uma atividade-fim da unidade sanitária
Vanzin (1996) descreve que a difusão da Consulta de Enfermagem no Brasil teve início nos fins de novembro de 1968, no Seminário Nacional sobre Currículo do Curso de Graduação em Enfermagem, organizado pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, patrocinado pela Organização Pan-Americana de Saúde, Assessores da OPAS/OMS, docentes de todas as Escolas de Enfermagem do Brasil, especialistas em Enfermagem e em educação também participaram deste seminário, que reuniu 126 Enfermeiros. Nesta ocasião, o conteúdo do currículo foi estudado, considerando-se as funções desempenhadas pelos Enfermeiros. Foram identificadas as atividades de fins da maior importância e exclusivas do Enfermeiro, no campo de saúde comunitária, sem possibilidade de delegação.
 	Desta forma, o processo de enfermagem descrito por Horta (1970) é um método sistemático de prestação de cuidados humanizados, que enfoca a obtenção de resultados desejados de uma maneira rentável, sendo considerado sistemático por se constituir de cinco passos: 1) Histórico de Enfermagem, 2) Diagnóstico, 3) Planejamento, 4) Implementação, 5) Avaliação, durante os quais são dados passos deliberados para maximizar a eficiência e atingir resultados benéficos em longo prazo.
 	Assim, a aplicação do histórico de enfermagem compreende em coleta, assim a aplicação do histórico de enfermagem compreende em coleta sistemática dos dados para determinar o estado de saúde do paciente e identificar quaisquer problemas de saúde atuais ou potenciais (VANZIN, 1996).
 	 Segundo Burnside (1979) o plano assistencial baseia-se no levantamento de dados e identificação dos problemas, visando planejar, implementar e avaliar o cuidado necessário prestado ao paciente. No planejamento, as etapas do plano de cuidado são a identificações das necessidades prioritárias, a determinações dos objetivos que se pretende alcançar e a seleção das ações de enfermagem para alcançar esses objetivos.
No atendimento ao paciente portador de doença psíquica fora da sua residência, observou-se que o profissional tem que aprender a trabalhar com as circunstâncias advindas de outro espaço de atuação, no qual a história da família está impregnada em cada canto da casa, bem como sua forma característica de lidar com a pessoa em sofrimento psíquico.
“A prática assistencial desenvolvida pelo enfermeiro, inicialmente baseada num saber de senso comum, apresentou transformações que acompanharam as mudanças ocorridas na sociedade. Apesar da formulação de um corpo de conhecimentos próprios, não é possível perceber, ao longo de muitos anos, um saber específico que caracterize o trabalho de Enfermagem junto aos pacientes portadores de transtorno mental” (CAMPOS e BARROS, 2000).
“A ciência em enfermagem deve envolver-se nas mudanças de paradigmas, valorizando o conhecimento científico e sustentada, em detrimento de uma atuação empírica e intuitiva” (CAMPOS e BARROS, 2000).
Desde (1923) segundo Freud para cada atendimento deve ser obedecida a recomendação do paciente relatar tudo o quê sua auto-observação detectar e, o enfermeiro guiar-se pelas capacidades do paciente e não pelos seus próprios desejos.
Garcia (2004) descreve a concepção da prática de Enfermagem baseada no referencial teórico da psicanálise onde significa a possibilidade de apreciar as situações de cuidado sob duas dimensões: a singularidade do sujeito e a simultaneidade entre pesquisa e tratamento.
A identificação das intervenções de enfermagem apropriadas e seus objetivos específicos para Brunner e Suddarth (2011), dependem do reconhecimento por parte de enfermeira dos padrões e do potencial do paciente e seus familiares; seu conhecimento das alterações fisiopatológicas por ele apresentadas; e sua sensibilidade a sua resposta emocional, psicológica e intelectual a seu estado mórbido.
Conforme Brunner e Suddarth (2011) a implementação inclui todas as intervenções de enfermagem dirigidas as resolução dos diagnósticos de enfermagem do paciente e ao atendimento de suas necessidades de saúde.
“As propostas de intervenção para o sujeito neurótico fundamentam-se no fato do enfermeiro passar a ocupar o lugar do grande Outro, não do Outro detentor do saber, mas daquele que acompanha o sujeito neurótico na descoberta daquilo que constitui seu desejo, ou seja, possibilitar- lhe dizer ou apreender quais significados emergem da combinação entre os significantes” (QUINET, 1997).
Para um paciente psicótico, segundo Barros (2000) as intervenções propostas devem objetivar a superação dos sintomas negativos, através da convivência harmoniosa com as idéias delirantes, isso é da reestruturação da relação do eu com o mundo.
O prognóstico de enfermagem de acordo com Brunner & Suddarth (2011), é a estimativa da capacidade do ser humano em atender as suas necessidades básicas após a implementação do plano assistencial e a luz dos dados fornecidos pela evolução de enfermagem. O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Um bom prognóstico é aquele que leva ao autocuidado, portanto, à independência de enfermagem; um prognóstico sombrio é aquele que se dirige para a dependência total. O prognóstico é também um meio de avaliação do processo em si, ele mede todas as fases e chega a uma conclusão. 
“Para responder aos desafios atuais do trabalho em saúde, faz-se necessário refletir sobre a formação e sobre o perfil de competências desejado aos profissionais da saúde, com enfoque não apenas no conhecimento técnico especializado, mas, principalmente, nas habilidades e atitudes a serem desenvolvidas em prol da saúde da população, com a consciência da responsabilidade social envolvida na ação profissional” (NASCIMENTO e OLIVEIRA, 2010 p 94).
Rocha (1994) descreve que os enfermeiros, na maioria das instituições de saúde mental não consolidaram uma nova identidade profissional refletindo, na realidade, uma indefinição no próprio modelo de intervenção dos serviços, que estão construindo seu funcionamento de modo fundamentado nos preceitos da Reforma Psiquiátrica, mas influenciados também por experiências empíricas desenvolvidas no seu próprio serviço ou em outros, descritos na literatura. 
Martins (2002) enfatizaque apesar das transformações ocorridas na sociedade, as práticas de cuidados aos indivíduos levam a identificar-nos que ainda hoje a família é o suporte mais comum dos cuidados desenvolvidos na comunidade, tendo os enfermeiros o compromisso de integrar as famílias nos cuidados. 
Rocha (1994) acredita que o caminho para que os profissionais de enfermagem melhorem sua atuação está em desenvolver atividades de "vivência", a fim de promover "auto-conhecimento e conhecimento do outro, bem como reflexão sistematizada.
Considerando as diretivas nacionais e internacionais sobre os cuidados de saúde e os desafios para a enfermagem face às novas necessidades de saúde, a proposta pretende a criação de novas áreas de especialidade, subjacentes ao enquadramento conceptual dos cuidados de enfermagem.
4. Metodologia
Trata-se de uma pesquisa baseada na revisão de literatura com abordagem qualitativa, desenvolvida com método descritivo, a título de esclarecer dúvidas pertinentes e suscitar novas reflexões. Além desses, somou-se a pesquisa de publicações inerentes ao assunto, de naturezas diversas, tais como artigos de jornais e revistas. 
Para tanto, os dados aferidos foram analisados à luz da perspectiva teórica e análise categorial temática. 
A pesquisa foi realizada no primeiro semestre de 2017, analisando-se os artigos publicados no período de 2006 a 2016. Para tanto, procedeu-se com uma busca em quatro bases de dados: utilizando-se as bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), BDENF (Base de Dados de Enfermagem), LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO ( Scientific Eletronic Library Online). Foi feita uma busca exploratória e, após, a leitura e análise criteriosa das informações acerca do vocabulário DeCS (Descritores em Ciências de Saúde), com a utilização das palavras-chave Reforma Psiquiatra, Residências Terapêuticas, Enfermeiro e Doença Mental. 	
5. Resultados e Conclusão 
 	No período de 2006 a 2016 foram encontrados 53 trabalhos. Após avaliação de 15 artigos observou-se que os autores descrevem sobre a temática, mas poucos têm registrado acerca da prática do profissional enfermeiro no serviço de saúde mental, embora estejam inseridos nestes serviços. 
Notou-se que a maior parte dos autores utiliza, em seus textos, referências bibliográficas que não se trata de curar um doente, mas de adaptá-lo num grupo, torná-lo novamente um sujeito definido pela rede de suas inter-relações sociais, entretanto, a atuação do enfermeiro é pouco citada.
Notou-se que a atuação desses profissionais (em sua maioria técnicos de enfermagem, terapeutas ocupacionais e familiares) é mais intensa como cuidadores, pouco enfatizam a atuação do enfermeiro. Ocorrendo uma divisória de opiniões.
Todavia outros estudos apontam que o enfermeiro desempenha um papel importante junto às Residências Terapêuticas no sentido de fornecer suporte aos técnicos de enfermagem que atuam diretamente nas Residências favorece a consolidação da rede de atenção a saúde mental, além de ser fundamental para a reinserção dos usuários na sociedade.
Entretanto estudos descreve que os enfermeiros, na maioria das instituições de saúde mental não consolidaram uma nova identidade profissional refletindo, na realidade, uma indefinição no próprio modelo de intervenção dos serviços, que estão construindo seu funcionamento de modo fundamentado nos preceitos da Reforma Psiquiátrica, mas influenciados também por experiências empíricas desenvolvidas no seu próprio serviço ou em outros, descritos na literatura.
Nesse horizonte estudos admitem que a enfermagem desempenha tarefas adequadas às descritas na literatura como necessárias à reabilitação social do psicótico, entretanto realiza estas tarefas de forma não sistematizada, não planejada, o que seria um problema para se atingir a qualidade desejável dos programas de reabilitação psicossocial.
No atual contexto da assistência psiquiátrica, se a enfermagem deseja promover mudanças na prática assistencial, há necessidade de valorização do conhecimento e da sistemática aplicada ao cotidiano. Somente o conhecimento e o acesso às informações científicas servem como guia no estabelecimento de ações que possam conduzir com segurança o cuidado prestado pela equipe de enfermagem. Dessa forma, o enfermeiro somente poderá garantir seu espaço na equipe de saúde quando tiver consciência do reflexo de suas ações no estado de saúde do paciente sob seus cuidados.
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