semiologia toracica aplicada

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA 
 
 O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato 
respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas as 
partes é a glote. 
 Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem 
como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue 
aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC. 
 Vias respiratórias inferiores: compreendem a traqueia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A 
traqueia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4
a
 vértebra torácica (nível 
correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-esternal), dando origem aos dois brônquios 
principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos 
calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de carina da traqueia. Cada brônquio principal se 
divide em brônquios secundários que correspondem a cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo). 
 
 Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares, 
bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos 
(superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam 
forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo. 
 A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da 
parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). 
Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome 
de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois 
folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa. 
 
OBS
1
: Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral, realizada 
pela artéria pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria pulmonar 
conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta 
torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais. 
 
 
RESPIRAÇÃO 
 A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível celular 
e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso: 
 Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o 
adequadamente. 
 Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO2), no alvéolo e no sangue, 
ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar. 
 Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a 
extração do CO2, havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O2 pela hemoglobina, 
sistema tampões, além de outros. 
 Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior. 
 
VENTILAÇÃO 
 É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se 
adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares 
pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação 
da musculatura respiratória, que para isso, contraem de forma adequada 
e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade 
torácica. 
 A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente 
da contração do diafragma e de outros músculos denominados acessórios: 
intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastoideo, 
trapézios, peitorais e os músculos abdominais. 
 A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica dos 
pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios. 
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 A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentes doenças 
podem afetar a ventilação à medida que: 
 Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda); 
 Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica); 
 Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex: 
poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave). 
 
RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO 
 Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusão sanguínea nas bases 
pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é 
uniforme, havendo evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares. 
 As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser: 
 Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido. 
 Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido. 
 Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do 
alvéolo, que, no entanto, está normoventilado. 
 Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado. 
 
 A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada 
espaço-morto fisiológico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas. 
 
DIFUSÃO 
 Difusão é um mecanismo pelo qual um gás se movimenta de uma região para outra. É um processo passivo, 
pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. O 
mecanismo da difusão está deficiente em pulmões enfermos. 
 
 
ANATOMIA CLÍNICA 
 O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de 
linhas e a delimitação de regiões torácicas. 
 
PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA 
 Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do 
pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traqueia. 
 Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: 
 Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com 
o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura 
da 4ª vértebra torácica. 
 Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o 
biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno. 
 Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo 
espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica. 
 
 A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal. 
Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta 
referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-
se logo abaixo da clavícula. 
 
LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS 
 Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondileia, todas as outras são duplas, 
havendo uma em cada hemitórax: 
 Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno,dividindo os dois hemitórax; 
 Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno. 
 Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular 
 Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da 
clavícula 
 Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do 
tórax das regiões laterais 
 Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores 
 Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do 
tórax da região posterior. 
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 Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros 
superiores pendentes. 
 Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras 
 Linha espondileia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais. 
 
LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS 
 Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas 
 Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas 
 Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulações 
condroesternais, direita e esquerda. 
 Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula. 
 
REGIÕES DO TÓRAX 
 Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária; 
região supra-esternal; região esternal superior; região esternal inferior. 
 Lateral: região axilar; região infra-axilar 
 Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral; 
região infra-escapular. 
 
 
ANAMNESE 
 A anamnese é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas 
apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame físico, 
pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares. 
 Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos (exceção aos antecedentes), porque o paciente pode ter 
sido erroneamente rotulado como portador de alguma doença por informações equivocada prévia e isso pode levar a um 
falso raciocínio para a elucidação diagnóstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro: 
 
IDENTIFICAÇÃO 
A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber 
o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São 
obrigatórios os seguintes interesses: 
“Nome, idade, sexo, cor (raça: branca, parda, preta), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, 
naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria, leito, Hospital.” 
 
 Cada um dos itens da identificação tem o seu devido valor semiológico. A idade, por exemplo, é fundamental na 
história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um 
jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos). 
 O sexo pode interferir até mesmo no conhecimento dos hábitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a 
mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela terá um risco de desenvolver DPOC muito 
maior do que ele. 
 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO 
 Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o médico. 
Este sintoma pode ser relatado com as próprias palavras do paciente, sendo importante a descrição da duração desta 
queixa. A partir daí, será desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construção da terceira parte da anamnese. 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
 Esta fase é fundamental na observação clínica. Os sintomas devem ser obtidos nos mínimos detalhes. Para se 
obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: 
 Determine o sintoma-guia; 
 Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época 
em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, 
de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema 
sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual; 
 Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a 
ordem cronológica; 
 As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente; 
 As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas 
ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a 
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; 
 Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença; 
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 Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele 
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve 
ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes 
impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado. 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
 Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de 
possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre 
sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a 
serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispneia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica. 
 
TOSSE 
 A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse 
nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda, 
seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após 
abertura súbita da glote. 
 A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes 
ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se 
nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos 
septos alveolares. 
 A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de 
natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou 
diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio 
ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, 
pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenoides, faringites, laringites, 
 Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo, 
mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estímulo é carreado até o centro da tosse, localizado 
no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os nervos que promovem o componente eferente deste 
mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos expiratórios via nervo laríngeo recorrente (responsável pelo 
fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios. 
 Semiologicamente, deve-se avaliara tosse por meio dos seguintes parâmetros: 
 Frequência 
 Intensidade 
 Duração (aguda ou crônica) 
 Tonalidade 
 Presença ou não de expectoração (seca ou úmida) 
 Relações com o decúbito 
 Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno) 
 Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito), 
tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral). 
 
 A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos: 
 Duração: 
o Aguda: menor que 3 semanas. 
o Crônica: maior que 3 semanas. 
 
 Produção de secreção: 
o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias 
respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca 
e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da 
angiotensina (ECA). 
o Produtiva ou úmida: acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida com 
medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer 
agressão feita à mucosa brônquica por agente físico, químico ou infeccioso. Na análise da expectoração, 
é importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presença de vômica e/ou hemoptise. A toalete 
brônquica matinal é a eliminação frequente de grande quantidade de catarro pela manhã e pode ocorrer, 
por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crônica. 
 
OBS
2
: Outros tipos de tosse: 
 Tosse-síncope: após crise intensa de tosse, resulta na perda de consciência; 
 Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento 
do nervo laríngeo recorrente. 
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 Tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos fumantes; 
 Tosse reprimida é aquele que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como 
acontece no início das pleuropneumopatias. 
 
CHIADO OU SIBILÂNCIA 
 Som musical semelhante a um “miado de gato”, também conhecido como sibilância, que é ouvido durante a 
respiração e ocorre nas obstruções de traqueia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstrução de vias aéreas. 
É uma importante informação, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispneia, 
com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório. 
Variações do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratória 
provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias na altura da laringe e que se manifesta como um ruído, 
estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episódico. 
 As principais causas de sibilância são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão pulmonar. Atente 
que: “nem tudo que sibila é asma; nem toda asma, sibila!” 
 
EXPECTORAÇÃO 
 Na maioria das vezes, a expectoração costuma ser consequência da tosse classificada como produtiva. As 
características semiológicas da expectoração que devem ser avaliadas são: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere 
infecção bacteriana; quando de aspecto mucoide, origem alérgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, 
sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infecções por bactérias anaeróbias geram escarros com odor 
pútrido e coloração escura, por exemplo); Transparência; Consistência. 
 
 
 A expectoração na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contém sangue desde o início da doença. 
Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo às paredes do recipiente. 
 No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias, 
surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptoico 
vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectoração adquire aspecto de geleia 
de chocolate. 
 
DOR TORÁCICA 
 A dor torácica é um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao médico. Pode ser ou não 
acompanhada de outras manifestações respiratórias. O parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem 
sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim. 
 A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um órgão não-torácico. Quando o paciente é capaz de 
descrever bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa informação diagnóstica. Os aspectos semiológicos a serem 
avaliados quanto à dor torácica são: Localização; Irradiação; Qualidade; Intensidade; Duração; Evolução; Fatores 
desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestações concomitantes. 
 As causas mais frequentes de dor torácica são: 
 Parede torácica: muscular, óssea, nevrálgica (como na herpes zoster), etc.; 
 Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc.; 
 Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc.; 
 Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo; 
 Psicogênicas. 
 
 A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as 
alterações musculoesqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de 
dor torácica. 
 Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é 
irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispneia, tosse e febre 
nas infecções. 
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 As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue 
definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, 
surge dispneia: é o derrame que se instalou. 
 A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente 
quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia. 
 O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida com as pleurites e das 
pneumonias. 
 
DISPNEIA 
 Dispneia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o 
paciente ter ou não consciência desse estado. A dispneia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes 
como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos 
acessórios e entre as costelas. A dispneia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando 
apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto: 
 
 Cronologia: 
o Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP, 
derrame pleural. 
o Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias (asma), 
ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas 
(hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias. 
 
 Decúbito e esforço: 
o Dispneia aos grandes esforços, médios esforços e aos pequenos esforços 
o Dispneia de repouso: comum na asma 
o Ortopneia: dispneia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar 
de pé para obter algum alívio. 
o Trepopneia: é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes 
com derrame pleural que se deitam sobre o lado são. 
 
 A dispneia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística 
(crises de broncoespasmo), suspirosa (distúrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas, 
como DPOC, fibroses e tumores). 
 As causas da dispneia podem ser dividas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, tóraco-musculares, 
diafragmáticas,teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no peito 
são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de pulmonares. 
 
HEMOPTISE 
 Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando através da glote. Em 
outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O sangue pode ser proveniente das vias 
respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. Trata-se de uma importante 
informação que pode por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças. 
 As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias, 
tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar. 
 As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou 
não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que 
ocorre nas pneumonias e broncopneumonias). 
 
VÔMICA 
 Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de 
secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas 
bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome. 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
 Um roteiro sistematizado facilita a investigação de eventos passados que possam ajudar no diagnóstico clínico 
do processo mórbido. 
 
INVESTIGAÇÃO DA INFÂNCIA E MOLÉSTIAS PRÉVIAS 
 Condições de nascimento, sintomas respiratórios, infecções, coqueluche, sarampo complicado, traumas e 
cirurgias devem ser indagadas pelo examinador. 
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 Essas informações podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnóstico clínico. Devem ser 
lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias, 
traumas, etc. 
 
HÁBITOS E VÍCIOS 
 O principal hábito de vida que deve ser questionado pelo examinador é a prática do tabagismo, que está 
relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém 20 
cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do vício. 
Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços (ver OBS
3
). 
 O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças 
pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas pelo 
paciente. 
 
OBS
3
: Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma ou não, tem muito pouco valor semiológico. É necessário 
determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito do tabagismo e quantos maços ele fuma por dia, em 
média. Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, o índice anos-maços pode ser determinado pela 
seguinte relação: 
 
Ex
1
: Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maços por dia. Seu índice é 30 anos-maço. 
Ex
2
: Um paciente refere que fumou desde os 10 anos até os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto, 
que ele fumou meio maço durante 40 anos. Portanto, temos um índice de 20 anos-maço. 
 
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS 
 As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem 
causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper-
responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional. 
 
PROCEDÊNCIA 
 Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose, 
esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças. 
 
USO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR 
 Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes, 
alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não. 
 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
 Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como 
tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese. 
 
 
EXAME FÍSICO DO TÓRAX 
 Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação, percussão e ausculta, o médico já 
deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais 
alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar. 
 O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa). 
 
INSPEÇÃO 
 A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica. 
1. Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos 
respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, 
localizadas ou difusas, simétricas ou não. 
 Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, brevilíneo e 
longilíneo). O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma cerca correlação do aparelho respiratório. 
o Tipo torácico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais 
plano. 
o Tipo torácico globoso (B): presença de abaulamento na região anterior, aumentando o diâmetro 
anteroposterior do tórax. É um tipo de padrão morfológico normal para idosos mas que pode 
representar uma patologia como enfisema ou asma. Também conhecido com tórax em tonel. 
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o Tipo torácico infundibuliforme (C): presença de 
depressão na região epigástrica (inferior ao 
processo xifoide), ou seja, no ângulo de 
Charpy. É também chamado de tórax de 
sapateiro. Em geral, esta deformidade é de 
natureza congênita. 
o Tipo torácico cariniforme (D): é também 
chamado de peito de pombo, em que o esterno 
mostra-se mais protruso e evidente. É comum 
no raquitismo. 
o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da 
coluna vertebral. Deve ser anotado o sentido 
da convexidade da escoliose. 
o Cifose (F): o tórax cifótico tem como 
característica principal a curvatura acentuada 
da coluna dorsal. 
o Gibosidade (G): é um tipo de cifose bastante 
acentuada em que a musculatura dorsal 
apresenta um aspecto grosseiro, determinando 
corcundas. 
 Pele: coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação, 
etc., sempre correlacionando com as doenças pulmonares. 
 Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular (verificar 
simetria), presença de secreções, etc. 
 Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou tuberculose. 
 Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica 
unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório 
homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante 
a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural. 
 Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como 
examinar o trajeto do fluxo deste vaso: craniocaudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam 
de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são 
descritos três tipos principais de circulação colateral torácica: 
o Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o átrio direito pela 
veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e 
mamárias internas. Neste caso, a circulação colateral surge na face anterossuperior do tórax. 
o Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir a veia cava 
inferior. Neste caso, a circulação colateralé mínima, uma vez que o fluxo se fará através do plexo 
braquial, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial. 
o Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos troncos 
braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácicas, laterais e 
epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do 
tórax e o sentido da corrente será de craniocaudal. 
 Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou musculares. 
 Retrações: aspecto de pele afundada. 
 Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitórax com o 
outro. 
 
2. Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações. 
 Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a 
inspiração. 
 Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de 
inspiração é semelhante ao da expiração, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o 
ritmo respiratório pode ser normal ou anormal. 
 Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação 
do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. 
Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, 
predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da 
caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente 
diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do 
abdome. 
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 Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais 
deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele 
brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a 
retração dos espaços intercostais, fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou 
localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica). Essas áreas retráteis caracterizam 
a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à 
atelectasia subjacente. 
 
PALPAÇÃO 
 Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões 
superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser 
avaliados: 
 Sensibilidade da parede torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos dolorosos no paciente. A 
sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa 
relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação. 
 Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia, 
atrofia, etc. 
 Elasticidade: a elasticidade é pesquisada com a manobra de 
Lasègue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou 
lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte 
preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo ser 
também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infra-
escapulares. A mão predominante, direita, no caso dos destros, 
é a que aperta e a esquerda (não dominante) serve de aposição 
para não deslocar o paciente. 
 Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões: (1) a expansibilidade 
dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem 
a base do pescoço, os polegares apoiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos 
nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares 
em contato rente às linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo 
do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do paciente que está em 
posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade é estimado a partir do 
deslocamento dos polegares do pesquisador. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Frêmito toracovocal (FTV): representa a sensação tátil da transmissão da onda mecânica da voz, originada 
nas cordas vocais durante a fonação, veiculada pela coluna aérea através da traqueia, parênquima pulmonar, 
pleura, parede e superfície do tórax. Em outras palavras, corresponde às vibrações das cordas vocais 
transmitidas à parede torácica. A sensação tátil será percebida com a face palmar inferior. Os dedos da mão e a 
face superior palmar deverão ficar suspensos 
no ar para não abafar a vibração tátil. 
Habitualmente o frêmito toracovocal é um 
pouco mais intenso do lado direito devido à 
disposição anatômica do brônquio fonte direito 
o qual é mais verticalizado e está mais perto da 
traqueia. Pede-se, então, para o paciente falar 
palavras ricas em consoantes, como “trinta e 
três”. A técnica deve ser feita alternadamente 
em cada hemitórax, seguindo a linha médio-
esternal de cima para baixo. De um modo 
geral, pode-se dizer que as afecções pleurais 
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são “antipáticas” ao FTV. Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV 
torna-se mais nítido. Em atelectasias, o FTV está diminuído. 
 Outras estruturas: deve-se avaliar afecções conferidas a propósito da inspeção por meio, agora da palpação: 
mamas, pulsações visíveis, abaulamentos, nódulos, edema. 
 
PERCUSSÃO 
Entende-se por percussão a aplicação de energia à parede torácica e o pulmão de forma intermitente e rítmica 
diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares. 
A técnica básica da percussão é a seguinte: com o dedo médio (plessímetro) 
da mão esquerda, deve-se apoiar a região em que se quer percutir; com o dedo médio 
da mão direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade média ou 
moderadamente forte sobre o dedo médio esquerdo repousado. O movimento da mão 
que percute é de flexão e extensão do punho, nunca envolvendo a articulação do 
cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e 
simetricamente as várias regiões do tórax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai 
permitir melhor avaliação do som e das vibrações. 
 
Quatro tonalidades de som são obtidas: 
 Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou 
sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos 
pulmões (maior parte do tórax). É um som 
intermediário entre o maciço e timpânico. 
 Som claro timpânico no espaço de Traube. É um som 
semelhante à percussão de uma bexiga cheia de ar. 
Acompanha-se de sensação de elasticidade. 
 Som submaciço na região inferior do esterno (região 
em que a língula pulmonar encobre o ventrículo 
esquerdo). 
 Som maciço na região infra-mamária direita (macicez 
hepática) e na região precordial. 
 
 Deve-se iniciar a percussão pela face posterior 
do tórax, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à 
esquerda do paciente. Percute-se cada hemitórax, 
comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se 
percutir a região dos ápices, os espaços intercostais, a 
região das bases, regiões axilares e região interescápulo-
vertebral; sempre comparando um hemitórax com o 
outro, mantendo o paciente sentado. 
 Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve-
se lembrar de que apenas uma pequena parte do 
coração se projeta na parede do tórax, de tamanho 
variável, resultando em som maciço. 
A parte em que o ventrículo esquerdo do coração é recoberto pela língula pulmonar, gera um som de submaciez. 
As hipertrofia cardíacas, principalmente, do ventrículo direito, fazem com que a submaciez normal dessa área seja 
substituída por macicez. 
 A percussão do diafragma permiteavaliar sua posição e seu grau de mobilidade. As hérnias do diafragma, ao 
permitirem a passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo), 
acompanham-se de timpanismo em substituição ao som atimpânico normal. 
 É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais 
importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta 
razão, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido 
a presença de ar no espaço pleural, observa-se som timpânico. 
 Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez: 
neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos). 
Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar 
(enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo. 
 As principais alterações da percussão são: 
 Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso. Hipersonoridade 
indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma. 
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 Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou 
inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, 
tuberculose, neoplasias). 
 Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar 
(caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática). 
 
 
AUSCULTA 
 Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. 
É funcional por excelência e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o máximo 
de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico. 
 De início, o examinador deve colocar-se atrás do 
paciente, que não deve estar em posição ereta, sem forçar 
movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar 
com o tórax despido e respirar pausadamente e 
profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. 
Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as 
variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, 
com segurança, identificar os ruídos anormais. Auscultam-
se as regiões de ambos hemitórax simetricamente. 
 Os sons pleuropulmonares são os seguintes: 
 Sons respiratórios normais: 
o Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no 
pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria 
traqueia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto 
intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A 
respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o 
componente expiratório menos intenso. 
o Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as 
saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como 
bronquíolos para alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de 
tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração 
mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratório tende a estar aumentado na asma 
brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe, diferentemente do 
que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. 
Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais 
suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões 
esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, 
ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas 
causas, entre as quais se ressaltam: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido 
(espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores 
(espasmo ou edema de glote, obstrução da traqueia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou 
bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos 
hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente. 
o Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do 
murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual 
magnitude. 
 
 
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 Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores, 
que são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. 
o Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são 
agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam 
mais na base. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao 
ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os 
estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos, 
principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no 
tecido de suporte das paredes brônquicas. 
Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas 
doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração; a 
tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem 
uma história pregressa de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares 
concomitantemente. 
o Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência menor (são mais graves) e 
maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente (inclusive, 
podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores 
finos (que só ocorrem do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis durante o 
início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias 
aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das 
paredes brônquicas. 
Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando 
bem localizados). 
 
 Sons ou ruídos anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a 
apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratório. 
o Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os sibilos 
são constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um miado 
suave de gato. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há 
estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a 
ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas. 
Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última. São fugazes, multáveis, 
surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma, 
bronquiectasias,DPOCs e traqueobronquite aguda. 
o Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia. 
o Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical 
posteriormente, traqueia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas, 
quando, por exemplo, o pulmão perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos 
pneumotórax hipertensivos. 
 
 Som de origem pleural 
o Atrito pleural: em condições normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem 
produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído 
irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparada ao ranger de couro 
atritado. 
 
 Ausculta da voz: para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a 
voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e três” enquanto o examinador 
percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como fez no exame do FTV usando a 
mão. Os sons produzidos pela voz na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal, que em 
condições normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não 
se distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto ocorre porque o parênquima pulmonar normal não 
absorve muito componentes sonoros, mas quando está consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a 
transmissão é facilitada. Toda vez que houver condensação pulmonar (inflamatória, neoplásica ou pericavitária), 
há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos 
derrames, ocorre diminuição da broncofonia. A ressonância vocal pode estar, portanto: 
 Normal (não audível) 
 Diminuída 
 Aumentada: pode constituir três variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2) 
pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilóquia afônica, em que ausculta-se 
a voz mesmo se cochichada. 
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OBS
4
: Egofonia é uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. 
Aparece na parte superior dos derrames pleurais. 
 
 
SEMIOLOGIA DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES 
 Nesta seção, faremos uma breve introdução das principais síndromes pleuropulmonares correlacionando os 
principais achados semiológicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das principais 
doenças que acometem o sistema respiratório, frisando não só a semiologia clássica de cada uma, mas um pouco de 
sua fisiopatologia. As síndromes pleuropulmonares compreendem as síndromes brônquicas, as síndromes pulmonares e 
as síndromes pleurais. 
 
SÍNDROMES BRONQUICAS 
 As síndromes brônquicas decorrem de obstrução (asma brônquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios 
(bronquites e bronquiectasias). 
 
 Asma brônquica. 
A síndrome por obstrução tem como representante principal a asma brônquica, na qual se observa o 
estreitamento difuso dos condutos aéreos de pequeno calibre por uma etiologia alérgica, principalmente. 
A asma brônquica caracteriza uma síndrome brônquica por obstrução das vias aéreas. 
Tais alterações se manifestam clinicamente por crises de dispneia, predominantemente expiratória, 
acompanhada de sensação de constrição ou aperto no tórax, dor torácica difusa, chieira e tosse, que no início é seca, 
mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo então uma expectoração mucoide, espessa, aderente, difícil 
de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotórax, trazendo todos os aspectos semiológicos 
característicos do pneumotórax. 
Ao exame físico do tórax, evidenciam-se: 
 Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se 
tratar, na maioria das vezes, de uma condição crônica, observa-se o tórax em tonel. 
 Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído. 
 Percussão: normal ou hipersonoridade. 
 Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente 
expiratórios em ambos os campos pulmonares. 
 
 Bronquites. 
As bronquites, crônica ou aguda, caracterizam síndromes brônquicas por infecção. 
A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que compromete as vias áreas desde a 
faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida 
após alguns dias de expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana 
secundária. À inspeção, palpação e percussão, nada de anormal se observa. De fato, o achado característico da 
bronquite aguda é um exame físico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, também, 
roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes). 
A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore 
brônquica. A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alterando 
períodos de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame 
físico do tórax, o principal achado são os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são 
frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica pode ser confundida com o enfisema. 
 
 Bronquiectasias. 
As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias aéreas 
Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes da 
parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente, 
vários lobos em ambos os pulmões. 
A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante, 
principalmente pela manhã. Hemoptises são frequentes. 
Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas 
comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes 
locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se manifesta por meio de nota 
maciça ou submaciça (aumento do timpanismo ocorre no pneumotórax, por exemplo; ver OBS
5
). 
À ausculta, encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos 
podem ser percebidos na mesma área. 
 
 
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SÍNDROMES PULMONARES 
As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar, atelectasia 
(colabamento) e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e 
a tuberculose. As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é 
representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas, podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestão 
passiva dos pulmões e a escavação (ou caverna) pulmonar. 
 
 Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose). 
As principais manifestações clínicas são a dispneia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há 
expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptoica). Na tuberculose, 
as hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há comprometimento da 
pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor em punhalada, bem 
localizada). 
A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de materiais purulentos, exsudativos ou 
celulares nos espaços alveolares. Por esta razão, observaremos alterações no exame físico como macicezà percussão 
(a condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera maciça) e frêmito 
toracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima consolidado). 
As principais alterações no exame físico são os seguintes: 
 Inspeção: expansibilidade diminuída. 
 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal (FTV) aumentado. 
 Percussão: submacicez ou macicez. 
 Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, os MV podem estar 
preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de 
broncofonia, com qualidade mais anasalada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e 
estertores finos. 
 
OBS
5
: A tuberculose e a pneumonia, por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstração achados 
semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas 
condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem. 
 A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se 
manifestam principalmente nas bases pulmonares. 
 A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por 
imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices. 
 
 Atelectasia. 
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja 
ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as 
neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio 
principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita 
a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações 
clínicas, representadas por dispneia, sensação de desconforto e tosse seca. 
Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia: 
 Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída. 
 Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito toracovocal diminuído ou abolido. 
 Percussão: submacicez ou macicez. 
 Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância vocal diminuída. 
 
 Hiperaeração (Enfisema pulmonar) 
A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo 
aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das 
paredes alveolares. 
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da sede e da extensão do 
comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação 
clínica mais importante do enfisema é a dispneia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes 
esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência 
respiratória. 
Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços 
intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular, 
redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro 
anteroposterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso esterno, na frente e acima da silhueta cardíaca; atrás do 
coração, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparência. 
Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax, encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e expiração 
prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, tais como: 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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 Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados. 
 Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído. 
 Percussão: sonoridade normal no início e hipersonoridade (ver OBS
5
) à medida que a enfermidade se 
agrava. 
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; Fase expiratória prolongada; Ressonância vocal diminuída. 
 
 Congestão passiva dos pulmões. 
As principais causas da congestão passiva dos pulmões são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose 
mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística 
noturna, além de tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame físico do tórax, observam-se: 
 Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída. 
 Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal normal ou aumentado. 
 Percussão: submacicez nas bases pulmonares. 
 Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado); prolongamento do componente 
expiratório quando há broncoespasmo; pode haver sibilância; ressonância vocal normal. 
 
 Escavação ou caverna pulmonar. 
As cavernas pulmonares são consequência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu necrobiose. 
Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações 
clínicas são muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica fracionada ou não. 
Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna esteja próxima da periferia do pulmão e que 
tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame físico na área correspondente à caverna 
são: 
 Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada. 
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV aumentado (se houver secreção na caverna). 
 Percussão: sonoridade normal ou som timpânico. 
 Ausculta: respiração broncovesicular ou brônquica no lugar do murmúrio vesicular; ressonância vocal 
aumentada ou pectorilóquia. 
 
 
SÍNDROMES PLEURAIS 
 As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotórax. 
 
 Pleurites. 
A pleurite, ou seja, a inflamação dos folhetos pleurais, pode ocorrer em várias entidades clínicas, destacando-se 
a tuberculose, as pneumonias, a moléstia reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e pulmão. 
Pode ser aguda ou crônica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame. 
Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com características de dor 
pleurítica. Além da dor, podem ocorrer tosse, dispneia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao 
exame físico, observam-se no lado comprometido: 
 Inspeção: expansibilidade diminuída. 
 Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos. 
 Percussão: sonoridade normal ou submacicez. 
 Ausculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico. 
 
Na pleurite seca crônica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor não é tão acentuada 
como na pleurite aguda, podendo ter caráter surdo ou inexistir. A dispneia aos grandes esforços é uma manifestação 
importante. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido: 
 Inspeção: retração torácica e expansibilidade diminuída. 
 Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos. 
 Percussão: submacicez ou macicez. 
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. 
 
Como se vê, a síndrome pleural crônica apresenta aspectos semiológicos semelhantes à síndrome pulmonar 
atelectásica do ponto de vista do exame físico do tórax. Contudo, com os dados do exame clínico, complementados pela 
radiografia simples do tórax, podem ser seguramente diferenciadas. 
Um indivíduo que, há uma semana, foi acometido por uma virose respiratória mais ou menos bem evidente, mas 
melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordiale piora com a 
respiração. Qual seria, neste caso, a melhor hipótese diagnóstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite 
aguda, pois piora com a respiração e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente é uma dor não precordial, e quando 
existe, acomete a parte lateral do tórax ou nas costas. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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 Derrames pleurais. 
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na 
insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características de dor pleurítica), tosse seca e dispneia cuja a intensidade 
depende do volume do líquido acumulado. 
Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas 
mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é 
desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido quando a 
radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o líquido (visível por ser radiopaco) passa a se 
acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade. 
No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame: 
 Inspeção: expansibilidade diminuída. 
 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na 
área do pulmão em contato com o líquido pleural. 
 Percussão: macicez. 
 Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame. 
 
 Pneumotórax. 
No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de 
bolha subpleural (blebs) ou como complicações de certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, 
neoplasias, asma grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural. 
No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax 
hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na 
atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido. 
As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade 
da dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax. 
Ao exame físico, observam-se no lado comprometido: 
 Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande. 
 Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos. 
 Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS
6
), sendo este o que mais chama a atenção. 
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. 
 
OBS
6
: Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento 
sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres diferentes. 
 A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o 
som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar. 
Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultrapassar camadas de tecido orgânico (como o próprio 
parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto, 
representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo 
diafragma (parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro. 
 O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma 
bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado no 
espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do abdome. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES 
 
 Síndromes brônquicas 
Síndromes 
brônquicas 
 
Inspeção 
Palpação 
(frêmito TV) 
 
Percussão 
 
Ausculta 
Principais causas 
OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória FTV normal ou 
diminuído 
Hipersonoridade 
 
- Murmúrio vesicular 
diminuído com expiração 
prolongada; 
- Sibilos 
Asma brônquica 
INFECÇÃO Expansibilidade 
normal ou diminuída 
FTV normal ou 
diminuído 
Normal ou 
diminuído 
- Sibilos e roncos 
- Estertores grossos 
disseminados 
Bronquite aguda e 
crônica 
DILATAÇÃO Normal ou 
expansibilidade 
diminuída 
FTV normal ou 
aumentado 
Normal ou 
submacicez 
- Estertores grossos bem 
localizados 
- Sibilos 
Bronquiectasias 
 
 
 Síndromes Pulmonares 
Síndrome 
Pulmonar 
 
Inspeção 
Palpação 
(frêmito TV) 
 
Percussão 
 
Ausculta 
Principais 
causas 
CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade 
diminuída 
FTV aumentado Macicez ou 
submacicez 
- Respiração 
brônquica ou 
broncovesicular; 
- Estertores finos; 
- Broncofonia; 
- Pectorilóquia 
- Pneumonia 
- Infarto 
- Tuberculose 
ATELECTASIA - Expansibilidade 
diminuída; 
- Retração dos 
espaços intercostais 
(sinal de Lemos 
Torres); 
- Presença de tiragens 
FTV diminuído 
ou abolido 
Macicez ou 
submacicez 
- Respiração 
broncovesicular; 
- Murmúrio vesicular 
abolido; 
- Ressonância vocal 
diminuída. 
- Neoplasia 
brônquica; 
Corpo estranho 
intrabronquico 
HIPERAERAÇÃO - Expansibilidade 
diminuída; 
- Tórax em tonel 
- Expansibilidade 
diminuída 
- FTV diminuído 
- Normal no início 
- Hipersonoridade 
- Murmúrio vesicular 
diminuído 
- Ressonância vocal 
diminuída 
Enfisema 
pulmonar 
CONGESTÃO 
PASSIVA DOS 
PULMÕES 
- Expansibilidade 
normal ou diminuída 
FTV normal ou 
aumentado 
Sonoridade normal 
ou submacicez nas 
bases 
Estertores finos nas 
bases pulmonares 
Insuficiência 
ventricular 
esquerda 
 
 
 Síndromes Pleurais 
Síndromes 
Pleurais 
 
Inspeção 
Palpação 
(frêmito TV) 
 
Percussão 
 
Ausculta 
Principais causas 
PLEURITE AGUDA Expansibilidade 
diminuída 
- Expansibilidade 
diminuída; 
- FTV diminuído 
Sonoridade normal 
ou submacicez 
Atrito pleural Processo 
inflamatório pleural 
PLEURITE SECA 
CRÔNICA 
- Retração torácica; 
- Expansibilidade 
diminuída 
- Expansibilidade 
diminuída; 
- FTV diminuído 
Macicez ou 
submacicez 
- Murmúrio 
vesicular 
diminuído 
- Ressonância 
vocal diminuída 
Espessamento da 
pleura 
DERRAME 
PLEURAL 
Expansibilidade 
diminuída 
FTV diminuído ou 
abolido 
Macicez - Abolição do 
murmúrio 
vesicular; 
- Egofonia 
Presença de líquido 
no espaço pleural 
PNEUMOTÓRAX Normal ou 
abaulamento dos 
espaços intercostais 
- Expansibilidade 
diminuída; 
- FTV diminuído 
- Hipersonoridade; 
- Som timpânico. 
- Murmúrio 
vesicular 
diminuído; 
- Ressonância 
vocal diminuída 
- Presença de ar no 
espaço pleural. 
 
 
 
 
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DOENÇAS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
 CIANOSE 
Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida 
alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL. 
 A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta 
do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas 
digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade 
azulada ou mesmo arroxeada. 
 Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose 
é vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a coloração normal. 
Apenas o segmento cefálico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou ainda um dos 
membros inferiores. 
 A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstrução de uma veia que drena uma região, 
enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a diversos mecanismos. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A hemoglobina(Hb) saturada de oxigênio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos 
capilares parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina (ou 
hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condições normais, não pode ser percebida como alteração da coloração 
da pele. Em indivíduos anêmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser oxidada. Por 
outro lado, na policitemia vera (aumento de hemácias) a cianose pode estar presente mesmo com saturações de O2 
maiores que em indivíduos normais, situação que ocorre na doença pulmonar crônica. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA CIANOSE QUANTO À INTENSIDADE 
 Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus: leve, moderada e intensa. Não há parâmetros que 
nos permitam estabelecer uma orientação esquemática para caracterizar os vários graus de cianose. Somente a 
experiência dará ao examinador capacidade para dizer com segurança se uma cianose é leve, moderada ou intensa. 
 
TIPOS DE CIANOSE 
 Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questão. Há 
quatro tipos fundamentais: 
 
1. Cianose tipo central. Nestes casos, há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de 
oxigênio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situações: 
 Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo clássico é a cianose observada nas 
grandes altitudes. 
 Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que a hematose seja 
realizada de maneira fisiológica, seja devido à obstrução das vias aéreas, seja por diminuição da 
expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequência respiratória. 
 Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congênitas (Tetralogia de Fallot e 
outras). 
 
2. Cianose periférica. Aparece em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto 
pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. 
 
3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsáveis por cianose de tipo 
central com os do tipo periférico. Um exemplo típico é a cianose por insuficiência cardíaca congestiva grave, na 
qual se encontra congestão pulmonar e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio. 
 
4. Por alteração da hemoglobina. Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio 
pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre 
nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos, 
antimaláricos) ou por intoxicação exógena. 
 
 
 ENFISEMA PULMONAR 
O termo enfisema significa presença de gás no interior de um órgão ou tecido. A American Thoracic Society 
define o enfisema pulmonar como uma alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços distais ao 
alvéolo terminal não respiratório, acompanhada por alterações destrutivas das paredes alveolares. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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 Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada, portanto, 
por uma considerável perda da superfície respiratória alveolar, a partir do momento 
que constituintes alveolares são destruídos nesta patologia. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Dependendo da extensão do comprometimento dos lóbulos ou dos ácinos, o 
enfisema divide-se em: 
 Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruição uniforme e 
generalizada de todo o lóbulo, acompanhada de fenômenos obstrutivos 
discretos e aumento volumétrico do pulmão. Acomete preferencialmente as 
bases dos pulmões de idosos. 
 Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruição de sacos alveolares da 
periferia do lóbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as chamadas 
bolhas subpleurais (blebs). 
 Enfisema centrolobular: as lesões localizam-se no centro do lóbulo, na 
extremidade proximal dos ácinos, de modo que os sacos alveolares e os 
alvéolos permaneçam íntegros. Isto gera áreas alternadas de enfisemas e 
parênquima sadio. Atinge, preferencialmente, os ápices pulmonares. 
 Enfisema irregular: os ácinos são irregularmente acometidos, 
diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular. 
 
ETIOLOGIA 
 Leva-se em consideração o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Três aspectos etiológicos podem 
ser abordados: 
 Tabagismo: é a mais importante causa da doença pulmonar obstrutiva. Por isso, é importante conhecer quantos 
cigarros o paciente consome e há quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro são: 
 Redução da mobilidade ciliar 
 Aumento do número de células caliciformes 
 Hipertrofia das células mucosas 
 Inflamação das paredes brônquicas e alveolares 
 Inibe a atividade anti-enzimática 
 Agrava o enfisema por deficiência da alfa-1-antitripsina. 
 
 Poluição atmosférica: é um fator agravante importante do enfisema, embora nem de longe se compare com a 
poluição causada pelo tabaco. 
 
 Predisposição genética: deficiência na alfa-1-antitripsina, antiprotease que combate a ação das proteases 
contra os alvéolos pulmonares, predispõe a origem do enfisema. 
 
PATOGENIA 
 Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo 
degenerativo ao nível das paredes dos alvéolos causado por um excesso 
de determinadas enzimas proteolíticas (proteases) ou por uma 
deficiência nos agentes encarregados de inibi-las (antiproteases), das 
quais, a principal representante é a alfa-1-antitripsina. 
 A principal alteração fisiopatológica do enfisema é a redução da 
superfície alveolar e do fluxo respiratório, consequência da obstrução 
bronquiolar e da perda da sustentação elástica do pulmão. Tais 
alterações provocam distúrbios respiratórios (hipoventilação, distribuição 
respiratória irregular), circulatórios (comprometimento da bomba 
aspirante-premente que é o coração, hipertensão na circulação 
pulmonar) e no equilíbrio acidobásico (aumento do PCO2 com diminuição 
do pH). 
 
ACHADOS SEMIOLÓGICOS 
 O principal sintoma da enfisema é a dispneia, que pode ser após grandes esforços ou pequenos esforços. Em 
casos mais graves, a dispneia acontece mesmo no repouso. 
 O enfisematoso em geral é magro, não só pelo esforço constante que apresenta para conseguir respirar, mas 
também pela alimentação com parcimônia, uma vez que refeições abundantes lhe trazem desconforto. 
 Por meio da inspeção, observa-se a postura e deformação torácica característica do paciente enfisematoso: 
fácies que demonstra sofrimento crônico; ao sentar-se apoia-se com os braços sobre o leito para facilitar a ação da 
musculatura acessória; em decúbito-dorsal, apresenta respiração torácica. 
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 Nos portadores de DPOC de grau discreto ou médio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC, 
tanto o murmúrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudíveis ou ausentes. Estertores finos podem estar 
presentes durante toda a expiração. Na percussão, é claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume 
aéreo intrapulmonar, caracterizando uma síndrome de hiperaeração pulmonar. 
 As veias do pescoço distendem-se durante a expiração (diferentemente do que ocorre na ICC, que se distendem 
durante todo o ciclo respiratório) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardíacas são hipofonéticas ou 
inaudíveis, por causa do parênquima pulmonar insuflado que se interpõe entre o esterno e o mediastino. 
 O baqueteamento digital está por muitas vezes presentes devido à hipoxemia associada. 
 
OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a atenção um grupo de doentes magros e 
outros gordos. Baseando-se nesta característica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink 
Puffer (soprador rosado), que é o magro, e o Blue Bloater