1. Fraqueza Muscular Adquirida na UTI

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27/04/2016
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Ivens W. S. Giacomassi
Graduação em Fisioterapia – UNESP
Especialização em Fisioterapia em Hospital Geral – UNESP
Aprimoramento em Fisioterapia em UTI – HCFMUSP
Especialização em Fisiologia do Exercício - UGF
Fisioterapeuta do Hospital Universitário da USP
Fisioterapeuta do Hospital do Servidor Público Estadual
Coordenador do Aprimoramento em Fisioterapia em UTI do 
Hospital do Servidor Público Estadual
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Aproximadamente 20 milhões de pessoas são internadas em UTI no
mundo
Adhikari et al. Lancet 2010
 A alta da UTI não marca o ponto final da doença crítica... Um
problema atual são as complicações relacionadas à doença crítica
 Pulmonares
 Neuromusculares
 Cognitivas
 Psiquiátricas
 Funcionalidade
 Qualidade de vida
Needham et a l. Cri t Care Med 2011
P ost
I ntensive
C are
S yndrome
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam fraqueza
muscular no momento em que despertam na UTI e 25%
desenvolvem fraqueza global e persistente
De Jonghe et a l. JAMA 2002
Stevens et a l. Intensive Care Med 2007
 Metade dos pacientes necessita de alguma forma de
assistência 1 ano após a alta
Chel luri. Cri t Care Med 2004
 Sobreviventes da UTI podem apresentar fraqueza muscular e
perda funcional até 5 anos após a alta
Herridge et al. N Engl J Med 2011
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 William Osler 1892 – “rapid loss of flesh and strength” na sepse
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 1961 Mertens – polineuropatia relacionada ao coma
 1971 Hendersen – polineuropatia em queimados
 1977 MacFarlane – tetraplegia após asma
1984 Bolton – descreveu a 
polineuropatia do doente crítico
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
1984 Bolton
 5 pacientes
 Membros flácidos
 Perda de reflexos
 Desmame prolongado da VM
 Teste eletrofisiológico revelou uma
polineuropatia axonal primária, com
preservação do sistema nervoso central
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Definição
 Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FAUTI,
ou ICUAW, em inglês) é uma fraqueza
muscular generalizada que se desenvolve
durante o curso da internação na UTI e para a
qual nenhuma outra causa pode ser
identificada além da própria doença crítica ou
seu tratamento.
Hermans e Van den Berghe. Cri tical Care 2015
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Classificação
Miopatia do Doente Crítico (MDC)
Polineuropatia do Doente Crítico (PDC)
Polineuromiopatia do Doente Crítico (PNMDC)
Anormalidades Neuromusculares do Doente
Crítico
Paresia Adquirida na UTI
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Friedrich et al. Physiol Rev 2015
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Incidência
 Pode variar de acordo com a população estudada e o 
momento da avaliação
 Pacientes sob VM 5-7 dias
 26-65% no momento que despertam 
 25% após 7 dias do despertar
De Jonghe B et al. JAMA 2002
Al i NA et a l. Am J Respir Cri t Care Med 2008
Sharshar T et a l. Cri t Care Med 2009
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Incidência
 Pacientes sob VM > 10 dias
 67%
Mirzakhani H et. al Anesthesiology 2013
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Incidência
 Pacientes com SDRA 
 60% no momento do despertar
 36% na alta hospitalar
Bercker S et al. Cri t Care Med 2005
Fan E et a l. Cri t Care Med 2013
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Características clínicas
 Fraqueza simétrica e flácida dos membros
Mais pronunciada nos músculos proximais que 
distais
Varia desde paresia até tetraplegia
Músculos faciais e oculares geralmente 
poupados
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Características clínicas
Reflexos geralmente reduzidos
Perda / atrofia muscular
Dependência da VM
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Fisiopatologia
Redução da excitabilidade do músculo e do nervo
 Falha na transmissão neuromuscular
Alteração da homeostase do cálcio
 Insuficiência bioenergética (mitocôndrias)
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Fisiopatologia
Perda de miosina
Atrofia muscular
Morte de fibras musculares
Morte de axônios
Alteração da relação catabolismo-anabolismo
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Fisiopatologia
Friedrich et al. Physiol Rev 2015
Batt et a l. AJRCCM 2013
Lesão
microvascular
Alteração na
despolarização
da membrana
Disfunção 
do nervo
Danos ao 
axônio
Perda da 
conexão distal 
ao músculo
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Batt et a l. AJRCCM 2013
inflamação
imobilismo
síntese
degradação
ATROFIA PERDA DA FORÇA
Inexcitabilidade
da membrana
Desacoplamento 
excitação-
contração
Falência de 
múltiplos 
órgão
VM 
prolongada
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Fatores de risco
FRAQUEZA 
MUSCULAR
Sepse
Falta de 
controle 
glicêmico
imobilidade
SIRS
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Fatores de risco
Gravidade da doença na admissão
 Sexo feminino
 Idade
 Sarcopenia
Desnutrição
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Fatores de risco
Corticoesteróides
Bloqueadores neuromusculares
Vasopressores
Aminoglicosídeos
Nutrição parenteral
Terapia de substituição renal
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Diagnóstico
Primeiro passo é excluir qualquer outra causa 
de fraqueza muscular
 Sd. Guillain-Barre
 Miastenia Gravis
 Sd. Lambert-Eaton
 Doenças da medula espinhal
 Condições induzidas por drogas
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Diagnóstico
Testes eletrofisiológicos
 Estudos de condução nervosa
 Eletromiografia
Biópsia 
Avaliação clínica
 MRC – Sum Score
 Força de preensão palmar
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Diagnóstico
Testes eletrofisiológicos
 Exclui outras causas de fraqueza muscular
 Diferencia entre PDC e MDC
 Não estão disponíveis em todas as UTI
 Complicados
 Demorados
 Caros
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 Testes eletrofisiológicos
NORMAL NEUROPATIA MIOPATIA
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Diagnóstico
Biópsia
 Confirma ou exclui MDC
 Não muda o prognóstico ou a terapia
 Invasivo
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Diagnóstico 
MRC – Escore Medical Research Council
 Avalia a força muscular periférica
 Fácil treinamento e sem custo
 Confiabilidade inter-examinador
 Diagnóstico clínico de FAUTI
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 MRC – Escore Medical Research Council
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 MRC – Sum Score
Abdução do ombro
0 - 5
Flexão do cotovelo
0 - 5
Extensão do punho
0 - 5
Flexão do quadril
0 - 5
Extensão do joelho
0 - 5
Dorsiflexão do tornozelo
0 - 5
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
 MRC – Sum Score
MSE MSD MIE MID
Abdução do ombro 3 3
Flexão do cotovelo 4 4
Extensão do punho 5 5
Flexão do quadril 3 3
Extensão do joelho 3 3
Dorsiflexão do tornozelo 5 5
Total 12 12 11 11 46
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Diagnóstico
 Força de preensão palmar
 Baixo custo e fácil aplicação
 Confiabilidade inter-examinador
 Sensibilidade e especificidade
 Homens < 11 KgF
 Mulheres < 7 KgF
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Prognóstico
Curto prazo Aumento do tempo de internação na UTI
 Aumento do tempo de internação no Hospital
 VM prolongada e falência no desmame
 Aumento da mortalidade na UTI
 Aumento da mortalidade no Hospital
 Aumento dos custos hospitalares (30%)
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Prognóstico
 Longo prazo
 Diminuição da capacidade funcional 
 Diminuição da qualidade de vida
 Aumento da mortalidade em até 1 ano pós 
alta
 70% recuperam a funcionalidade 
completamente
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Prognóstico
Hermans et al. AJRCCM 2014
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Prognóstico
Rydingsward et al. CCM 2016
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Tratamento e prevenção
NÃO EXISTE TRATAMENTO COMPROVADO
Tratar a doença de base
Tratamento agressivo da sepse
Controle glicêmico
Mobilização precoce
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Tratamento e prevenção
Manejo da sedação e BNM
Manejo dos corticoesteróides
Estratégia nutricional
Controle de eletrólitos e hormônios
Protocolos de retirada da sedação e da VM
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
IMOBILISMO
 Efeitos adversos do imobilismo
 Sistema musculoesquelético
 Diminuição da síntese de proteína muscular
 Atrofia muscular e diminuição da massa
muscular magra
 Diminuição da força muscular
 Diminuição da capacidade de exercício
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IMOBILISMO
Efeitos adversos do imobilismo
 Sistema musculoesquelético
 Contraturas musculares e encurtamento do
tecido conjuntivo
 Diminuição da densidade óssea
 Úlceras de pressão
IMOBILISMO
 Efeitos adversos do imobilismo
 Sistema respiratório
 Atelectasia
 Pneumonia
 Diminuição da Pimax
 Diminuição da CVF
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IMOBILISMO
Efeitos adversos do imobilismo
 Sistema cardiovascular
 Diminuição do débito cardíaco, do volume
sistólico e da resistência vascular periférica
 Intolerância ortostática
 Função microvascular prejudicada
IMOBILISMO
 Efeitos adversos do imobilismo
 Sistema cardiovascular
 Diminuição da resposta cardíaca à estimulação
do seio carotídeo
 Diminuição da complacência venosa
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IMOBILISMO
Efeitos adversos do imobilismo
 Sistema endócrino e metabólico
 Diminuição da sensibilidade à insulina
 Diminuição da atividade da aldosterona e da
renina
 Aumento do peptídeo natriurético atrial
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Puthucheary et a l. JAMA 2013
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FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Puthucheary et a l. JAMA 2013
FRAQUEZA MUSCULAR 
ADQUIRIDA NA UTI
Puthucheary et a l. JAMA 2013
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OBRIGADO!
ivenswsg@hotmail.com