Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
��� � !"#�$%&# ;��- * �� � �)���$ ����� ������� �#� *����� �������� � (�� ��� ���#��� V ��������& (��"� ����#�� � � �" �� ����#��� 3 (�� ��� ���#��� V ���� ����#��& �"� ���$� ��$��, ���- *���� � ������� E �����"��� � " �����+, � ������� # �� ��� �������� ����$�� �� ���� � ���(������#��& # ���� V� $���� ����" ���������� ��(_������"����� � -��� �� �����"��� # �� ��� � ��� ' � "�"�& � * ��� ��#�����$������& � �9���& #�����, � �-��� X#���� � �8��9 (�� *��� �#8� � �������� ���%����� �� "�"�Y' -���� �� "��-����� < �� �& ������ >& � �� #��$�& #��� ������+, ���.���� X�$���� (�� ��)� #� ��+, �� � "@�� � $����� � (�� �����, � ��" �Y� �� �������� �� �����"��� ��"��" $����" �� �� �� � " � ������� ���������= �> ��������� # �� � �" "�"� #������� 9 ��"# ����� � #�����, � �-��� : �> ������+, �� �����"��� �� * ��� ��#�����$������ � �9��� G ��"# � # �� � ����������� �, #����: �> �����"���+, �� � ��+� G #���� # �� � �" �������+, �� ��!�� & ������� � �" "��-����� #��� ����, ����-��� X�� � � � �� �Y& ��"# ����� �" "��-������ ���!���� ���� � ������� �� *��9� �� �����"��� ��"��" $�����- �� �� �� � " � #� *�������� �� ��������� �� �����"��� = *��9�� �� "�� � ������� �" ���/�� "��� #� *�����& *��9�� �� "�� � ������� �" ��" ��� "��� ��#��*������� 3 ������ �, ��$�" � � � ��(����� �� (�� � "�� � #���� � � ����� � �� �����"��� � 4����� #��� ����$�� �� �#����� � �� ����� ���� ����#��& # ����� "�� � �*��� �� ������� �� ���� # � ���� ��# �� �#����� ���- �� ������ ���������$�� �� �����"��� � " ��� � ��# � �� �#����� � <�������� ��� �������� �� *8� �� � �����"��� � " *��9� �� ����� ��> ��"��" �, # ��.$��� �� ����" ��"�������� �& �"� �� "�� � *��(_����"���� � 4����� � �� �������� ��"��" ���, �$������"���� ���������� ;" ���" � �� ������� �� ���(������#�� ���������& �9����" N ��# � # ��.$���& ������ � �� ��9� �� � �� �"#������= ����& �����"���-��� � ���9� ��9� �� � ��� E (���� ��# & ���(������#�� #������& �, ���- ���# �.$�� � 4�����& �"� �� ��)� �"#������ �" ������ ����� � �� 5�-���� C����"��� � �������� � � " ���9� ��9� �� � �� <��9�� �� � �� `7�� �HP6�>& #� " $�" "�� � �9# ��+, � �� �� ��$ �$�� � " �����"��� � (�� � " ���� ��9� �� � �� <��9�� ��#��� ��� � �7�� �HP6�>& �"� $�� (�� ������ ��# �� �����"��� � ��"#�� �������� # � � ��� �� ��" � � ���" ���� & � "����������+, ��� * ���� �� �����"��� �� ���(������#�� �� ���� ��9� �� � �� � � �������+, �� * ���� �� ���9� ��9� �� � �� �" * �"� �� ���"��& #��"���" (�� ��)� �������� �" ��# �� �����"��� & ���(������#�� ������������& �" (�� ������� �, ��������� � ��" � � � ���� #����8�� X� ��� �� ��� * � ������� ��" �Y� ;��� ��# �� �����"��� � �������� � " ��* �+ �� "�"� � ���� #����8�� � �" -���� �� ������$� ��" ���� F"� ���� ���������$� �� �����"��� � " ���(������#�� � � �������+, �� " ���� �� ���� � ��� � (���� ��������� �, # ���� ��� � � # ����� �"���� � � ��� � � ��� #�����, � �-��� & #��� �������+, � ;��� �����"��� ��" ��� � � #��"8��� � �� ���� ����#�� � (�� �� �� $�" ���� ���#��� #��� ���(������#�� � " ���� ��9� �� � ��� ����� ����� ?��� ������ ���� ��� ���� � ��������� ���� ����� �� ���� ��7 � �!#��� � ���� "�� ���- ��������"���� ��$����� �" ���� "�� �� ��#��*.��� �� #����� � �-����& ���� "�� �� "�"�& ���� "�� �� ��$����� � �-��� � ���� "�� ���� �8����� ��� ������ � ���������� � ���� E �8��9 � � ����, � � �# ������� ����� #��� + � ��� "�� C�" * �"� ��$�"���� $�����& ������� � ��� ������� �� *����� � # ����� �"����& � � ����� ���� �������"����� �� #������ � �8��9 * �"�" � ���9� � �-����& � "# ��� #��� � ���� $�������� # ����� �"����& � ������ � ��#�+ � ������ �����& �������"����& � �� ������ � ����������� ��� � ������& ������ �"����� �#��� �"���� �8��9 �� � "����� � " #��� + ����$�� �� �������� � �-���� ��#��� �: ��*��� �"����& ��#���'�� � ��� "� #�� "%���� ���*���"�& ��"��" ���# ��-$�� #��� ���#���+, � �- ��*����+�� �"# ������� �� ���� "�� �� ��#��*.��� *�"����� � "��������& # ��" $-�� � # �� � �" � "�" ����� � � �� ��9 �= � � ������ � � ����� ���� ���1�� ����� G ] � ��#����, ��#��� � � �� ������ & ���� #�������� ����� �� �9���"������ "������ ��� ���$.����� �� ����� "����� � ����# ��� V "����" ��*��� � �� ������ $������� � �-���� <C7>� [���� �� O ��� < � ��������> G � ����# ��� � �"� ���$�+, � �� ����� & * �"��� #�� !���� ����� "��%��� �������� � �������� � ������ � � ����# ��� V )��+, �� 7a ���������" � ���� � �� ��������� ? ����� �"���� �����'�� ����� � Na � 2a $�������� � �-����� < CN � C2>� �������� � �� G ����"��� � "����" ��*��� � � �8��9 � � * �"��� #���� ����������� �� �a& �a & �a � ��a � ������ � �9���"������ �� ��a � �7a ����������� � ������ E ���"��� "��� ��*��� � �� "����" � ���� ���- �� ������ �� 0a $������� � "��� <O0> � � * �"��� #��� ��a � ������ ���=�� �� G �� ��#��*����� (�� # �� ��� #��#�� �" � �� ��� �9����, � � � #���& ���������� '�� �������"���� � " � ���-#��� <���@"� > � "�����"���� � " "��%��� ��������� � � ���� G � #��"���� � ����� �� ����� #� *����"���� �" ����+, V ���$.���� � �, # �� ��� #��#���� �� ��"��� � ������ # ��" ��� #��#���� � � " ��#��� �� J����K �� ��$�� � �#��� ?����� �9������ G � ������ � � * �"��� #��� "����" ��*��� � � "%���� #��� ��� "�� �& � #���� # ����� � � * �"��� #�� ������ � ����& (���� #���� #��� "����" ��*��� � � "%���� ��� �� "�� �� ?� ���� � ��#��� � � ��� $�������� � �-����� G # ��" ��� #��#�� � # ����� �"���� �� ����� "����� E #��"��� #� ���� � ��� ������ � �� �a $������� ���$����& ���"��� #� �"������� �� ��"��� $�������� # ��" ��� � ������ ��#��� � � ��*��� �"���� � #����� �� #� �"������� ;��-#��� G E��� �� ��#��*�����& ��" * �"� ���������� � ���- �� *��� #8���� ��#��� � � �8��9� � � ����� �� ���� ��� ����� � �����G �� "����� �����'�� �� 7a V Sa � ����� � ����� � �� � ���� #������� � " � ������ E "�"�� $���� �� # ��+, �� "����� #��� "�����& ������� � ��� "��� �������& ��(���� (�� � � "�" �����'�� � Nb ��#�+ ������ ���� � ����� � ��$�� ��#���+, "��� ������� ����� � "�"�� � <"��� �������>� E� ��������� ����@"�� � ������� � ������ �"���� ���, ��#�������� � ��� *������ � ������ <*���� � � N> Fig. 1. Anatomia de superfície do tórax masculino ��0 Fig 2. Anatomia de superfície do tórax feminino. Fig 3. Anatomia de superfície dorsal. Extraído de SNELL RS (ed). Anatomia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1984, pp 232 -428 . E����$� �� ��*����+�� ����� � ��9 �� ;9���.� �� 3;OO Q <��>� ���� "��� 7a ��� �����& Q� �� I����� & ���N& ## 707 'N7� �0� Fig 4 . Correlação anatômica entre a anatomia de superfície e os órgãos internos do tórax. Extraído de SNELL RS (ed). Anatomia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1984, pp 232 -428 . ��N ��� ������������ "�"� � ������'�� $������"���� � � "%���� � #��� ��� "�� �& ����-��� ������ � � ��.(� �9���� � ;������'�� �� 7�� V S�� � ����� � � �� ������ V ����� �9���� "����& �� "�����: � � "�" � �� �����+� � ����"�����= �� #�#���� �, #�(�����& # ��" � ��� �� "�"-��� �#�������'�� � "#����"���� * �"��� � ����� �� ��!����� � ������ �" # �� "��� � (�� �" �����"� �� ���� � ��$ �$�� � �" ����� � �)����$ & �, �� ��������� ���" �� ��� ��� � �9����, � ����� ��������� <��!����� "�"-���> � "�� � � (�� � �� "�"�& �� "������ E ����� # �� ������� � �9��� �" ����� $���-$��� <� ���"��� J����� �9����K � #� ���� ������� �9����>& ������ ��� � ���$.���� �" ��� ��"��� ��#��� �& V * ��� �#��-������ � ��*��� �& "�����"���� V ����, �������� � �������"���� V � ��� � ������ � ����� <*��� 2 � S> E $ ��"� ��#�� #��� "�"� � � "# �� �� ��!����� "�"-���& � �����& $�� � ����_.�� �& ���$ � � ���*-��� �� � ��!����� "�"-��� � ������'�� ����� �� ��"���� ��#��*����� � #� *���� �� ���� ������!���� E #�� �(��"� � � "# �� �� �#� 9�"���"���� �2'7� ��!������ ��$� ����� � "# ���� � � � �& ���� �" � " ��� ���#����$ ���� ����.*�� (�� �� �����- �� #�#���� ;���� ���� � # ��" �#�������� ������+/�� ���"�����& � ��� � ����.*�� �& # � ��� �� # �� ��)���� �����!���� ���� #��� #��� �������+, �� �9�"� � �������� � E ���� "� "�"-�� � � ������.� �� ����� ���# � � *��� � ����"�"���� ������ ��� � #�� �(��"� �#������� (�� ��*.����� ��� ������*���+, � �� ��� ������ �"���� � #����� �� ��"��� ��#��*����� �� ���� ������!��� �����" ��"�� � � #� ���� � *��� � � (�� ��, #��"��� � "�"� ��� � *-���� #� *���� (�� � ��� #��� ��� "�� � � ��� � "%���� � �� #����� � �-����� ������ � #�� ��� "�� � ����� #� ���� � �� ����"��� � ���#��� ��� �� "�"�& ���� # ����� �"���� � ������ � � " ����"��� � �� � #��� <*��� S> A���� �- � ����+, #�� �8���� ������ ����"��� �& � #��� �9��� �����+, ��������.������ Fig. 6. Repre-sentação da mama (acima), cauda axilar (centro) e vista lateral da mama, corte transversal (abaixo). Observe a convergência dos dutos para a aréola (acima), a extensão da cauda axilar, atingindo a axila (centro), e da presença dos ligamentos de Cooper, fixando a mama aos planos musculares (abaixo). Extraído de SNELL RS (ed). Anatomia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1984, pp 232 -428 . � �������" ���*-���� �� "�"� � � "#��9� � �� #��������� ��������� ��$�� � ��� # ������� �� �����"���+, V ����!���� � � ��� $�� � #� ��8���� � ����# ���� �� �$ ��+, �� � ��+�� F"� ���� ���*-���� � * �"��� � ��� � ��#��*.��� ������� � �8��9& #��� + � ���@"�� � �� � ��� ����� � � � ��� ��� �- ����" � � ���*-��� � �� ��!����� � � ��#�+ � ������ ������� � #��'� �������& ������� � � �� � � ���� � � ���"����� �" �"� ���� ������ ��� �� ���*-��� � �� #���� �- 0 #���/�� �� �������" ���*-���� �� ���� �� "�"�= �> � �������" #�����#�� � �9���� < � ���� #��� ���> (�� #���� #���� "������ ��#��� � � ��*��� � �� "�"� #��� � ������ ������� �� ���* � � � ������� ����� ������ � ������� ��#�+ ������ ����: �> � �������" �����#��� ��� (�� #���� ����$�� � "%���� #��� ��� "�� � #��� � ���* � � � ��#�����$�������� <*����� �> � �> � �������" �� "�"-��� ������� (�� #���� ����$�� �� ����� "����& #�� "%���� #��� ��� "�� �& *��(_����"���� #�89�" � ������ & #��� � ���* � � � #������������ < � � �-��� � ������ � � ����� & �� ������ "�"-��� �������>� c� $���� ���, #�������� $��� ���*-����� ������� #��� "����� ����� �� ������� � ����'�������� �� "�"-��� �������� E��� � ���*-��� � # ��" Fig5. Representação esquemática por transferência dos ductos e ácinos mamários ��2 ���� ���"���� ������� � ������ � "%���� ��� ��� "���� � � #��9 � ���#���� ���� � ���*� ��� � ��� ����� � � �T� � ����� � ��$����� � �-���� # �� ��� ��$����� �" �" � "#����"��� "��� & ��� "���� "�������� � �" ��$������ �������� � ��� ��� ���, � ������� � � #��"/�� � #������� ������ �� E "�������� & �"� �� ��#��� & � "8$�� � �������'�� ����� � �������� ��#��� � � �8��9 � ���� � #��� + ��� ���*���"�: ������ �"���� "����" ����+/�� � " � #����� � �-����& ����$�� � ������ � # ����� �"���� ��� �� $�������� � �-������ � ���" $-���� ���������� $���������& ���*-�����& ���$ ���& �������$�� � ���#����8����= � ��+, & #����-��� � ������� $�� �: ��" & ��� � �-��� � ���* � � �: ���$ � *� ��� & $�� � �� �� � ��"#-��� �: ��@*�� � ���(����� D�$���' �� �" "�������� ��#��� � � ��*��� �& � "���� #��� *��� ���-��� �� � ��$��, ����� "�������� ��#��� � � ��*��� � �� �- # � �" #��� �"����-�� (�� #����& ������ �"���� #��� "����" ��*��� � �� CN� E "�������� ��*��� � � ��$���� & # � ��� $�� �" 0 � "#����"��� �= "�������� ������ �& "��� � # ����� �� E "�������� "��� � ���" #����-��� � � ��+, : "�������� ������ � � ����# ��� � �" ��#�+ ����� #����-��� � ������ � "�������� # ����� �& (�� �� ����� ����� #����-��� � � � ���� $��������� �� *������ ����9 " ����" �� ��$��/�� � "�������� � ��� � ���%� <*��� � � � �> Fig. 7. Drenagem linfática da mama- representação esque-mática evidenciando as possíveis drenagens: axilar, supra-clavicular, para mamária interna homo-lateral e o cru- zamento para mamária contra-lateral. Extraído de SOBOTTA, J: Atlas de Anatomia Humana/ Johannes Sobotta; edita-do por Helmut Ferner e Jochen Staubesand; traduzido por Carlo Américo Fattini [ e ] José Geraldo Dangelo. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1984, pp.16. Fig 8. A caixa torácica e seu conteúdo:a) Acima, divisão do mediastino; b) Abaixo, conteúdo do mediastino visto pela esquerda. Extraído de SNELL RS (ed). Anatomia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1984, pp 232 -428 . ��� �������� ������ E ����� �� �"���" �� ��������� #��� ���� ����#���� ��� ���#��� � �����8���� � #����)�"��� �� �����"��� � 3� "�� ��� � � ����� �& #����)�"��� � �������� ����$�� �� ���� ���*��� ��"#���� ;$������"���� � "�"'�� � " #����)�"��� � " ���*��� � "#���� ������� � �8��9& � "��� �������"����& ���� �!����� "���������� "��� ������ E ����� ���� �8��� ����$�� �� ���� ���*��� ��"#��� ��" � " #����.#� (�� � 8��, � �������� � ��� �$�" � �����+, �� "������� ��*�������& � " ��� & � (��������� �� �����+, (�� J#����K #�� � ������� � ��, � � ��*������& �"#����� ���� *��"� �� ���� ���*�� � " ������+/�� �� � � ������ ����" �� & ��$�� � ��� ������ � ���%� �� �-��� & ��� �$� "��� "��� *����"���� � �����+, & ��(���� (�� �� #����� " ��� � ��� �$�" # �� � � ���� ���*�� �� ������ ����� ��� �+, ��*�������� �� �����+, = �� �����!����� #��������� � " ��*�������� �, ��*������ � " ���� #����& ��(���� (�� �(����� (�� �, #��������� *�����"����& � "�" � "� �� �-�� ' �����#������� � �-�� '�%������ ��S ;9����" � �������� �������� � � �# ��"�� = �� �& # � �9�"#� �#�����" �����"���� <���� #�� �> ��(���� (�� �� �#����� *����"���� <�-�� '�%��� >� ����"�� ���������� �, $����� � " ��*�������� <"%���� �> � �, �, $�����<���* � � �> � ���������" �� �" "�� �� � ������� ����*����� #��� ����" � ������ A���� ��� �� *�� ������-�� & � ���� ���*�� � "� � "� �� ���� ������ � � ��� ���?� E� � �������� "��� *��(_����"���� �������� � �, � � ��� � <�P#�(��d& E"��#�(��d> #��� �$����+, �� $�� � ����_.�� �: � ������� � <4��� ��� d> #��� �$����+, � ��� �������$ & ��#�����"���� ��@*�� � � ��#��.*�� � #��� �$����+, �� ���* � � � �" ���* ���*��� < �� � � ��� & O�#� � �d>� � ���� "�� ���� �8���� � �8��9 � "�"� <��" � �������> �$������� �� #� )�+/�� �� � ���� <J� "����K> � � 8��, � ������ �"���� ����� � � � ���%� � �� ��#��*.��� � �-���� � �� "�"�� � " ��� ��" � � #� )�+, � "��� ������ ���������� �" ���� ���*��� !���� ' # ����� ��� � �-��� '��������� ��� ����)�" � ����$�� � " �� � "# ���" �(����� ���������� (�� �����"���� �, �, � �, ��*����"���� $����������� � " � ������� �������& �������" � �� ���� ���*��� � ���������� #��� ��� *�"� � ���� ���*�� ������ � �$������� �"� ���� ���*�� ��"#��� �" !���� '# ����� � �� �" �8��9 *�"���� � " ���� $-�� � #��!"��� � 8��� � <*����> � �����" �� #����� " ��� � �"� ���*���� ���*�� �� ���* � � � �9������ � #��� ���� <� " � ������� �� ���* � � �> <*�����>� E����$� (�� �, �� # �� ���������� � ���* � � �& � ���������'�� "�� �� ���������� �� #����� " ��� �� ���� ���*�� ��"#���� �#���� � ������" � ����$�� � ��������� 8��� � � � ��"# � #���� #��" �����& ��" � " � � �� �� � � � $�� � � �8��9 �" (����, : � #��� (�� �� ���� ���*�� � ��������� *��� �.���� � �������" ���*-���� �� �9���� Fig 9. Radiografia simples de tórax. Observe a sombra das mamas, próximo à base do diafragma e a silhueta cardaca, bem como os ossos das costelas, esterno, coluna e clavículas. Fig 10. Linfangiografia de linfonodos axilares e peitorais (Fase nodal). Observe a localização dos linfonodos peitorais (*), supraclaviculares (#), infraclaviculares (%), axilares (@). Extraído de Ferner H & Staubesand [ed]. Atlas de anatomia humana. 18a. ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1984,p;17. ��� ������ � "�" ���*�� � �9�"� ���� �8��� � � ����� � " ��� ��� "�"�� � � � �������� �" � � "��� �"# ������� #� ����"��� � #��� �������"��� � �!���� ����� �"#��#-$�� �� "�"�� ;��� �9�"� ���� �8��� ��"#��� ��*��� �� �"� ���� ���*�� �� �8��9 � ���� ���*��� �� ����� #����� � � �# = �� "-(����� ���������� #��� ���� "�� �� �����8���� �, �������� �9�����$�"���� #��� ��� *�"& ���" ���� & *��"�� �� ��$���+, �� ���� ������������� �, �������� � �*�" �� # ��� �������� �� "��� ��������� ������+/��� E� ������ ���� �8��� � �� �!���� # ��" ��� � ���������= "��� �����*���+/�� ����#���� �" � ��+� #��' ��.���� X�"#��#-$��Y � �8��� � " � �� �� ��#������ �" � ��+� ������-$�� X#��#-$��Y� � ������������� �� "�" ���*�� � ����& ����� (��& �� "�� ��� � � ����� � *��� �& ��)�" ����������� #����� ����� �� � �2B � � ��� � �� �!���� ������-$��� � �9�"� *.��� � � ������������� �� #� $� � "��� "�� � �" "������� ) $���� � "�" ���*��& ��$�� V ��� # ��� �*��-��� �" "������� � " "�� � �� N� �� � � "��� �� ��& �" ���" � �#���"� �8��� � � �� ��%�� #%�����& �, ��$� ��� ��������� �" #� ���"�� "���+ �& � ��" ��� �������� � �����"��� ��� "������� �� ��� ���� � � " ���#����� �� � ��+�� "�"-����� # % * @ ��� E �������"��� � �!���� �� "�"� *��� #��� "�" ���*��& � " #��� �������� �� �" � �� � �� �& ����� �����*�����$�"���� � " ��������� �" "������� �� 2� � �� �� �� 3�� "������� � " "�� � �� 2� �� �& �9���� # ��� �$�� ���� ����� ����*.�� � ������������ ���� ;�(���� (�� � �9�"�� ������ ��� * ������" � J#� )�+, K � � 8��, � �� ��$����� � �-���� � �� "�"�& ���� � � " ���*�� � "#���� ������ (���� � ���� �!���� "�������� * �����" � �$����+, � � 8��, � � ��� �9�� # ���� ��"��� ����� �� ��*����� ���9� � �-���� � �����"���� ���"���� �� "�"�� ?��� �������� � " �� * �"�" �� �"����� ������ � �� "�� � � � "#��'"�������& � "�" � � " ���� ��� �"� *���� (�� ���- # � ��� ��#������= ��� # �� ��� ��#������ � "�� <*��� ��>& � � �� �� ��� "�� � ��9 <� ��� � ����������> � � "�� �" ��� "�� � ��9 <� ��� �����$�����>� ! � �������� �� �� ������ F����"���� � � ���� * ������ � # � ���� "�� � �� �9�"� �, � �����$������� � " ��� & # ��" � $�� (�� �� � #������� �� ��� ���%��� � ���� X������ �� � ����Y � ��������� � � ���%� � �-��� "��� ��#��*����� ���- "�������� ������ �: � ������� $�� � � � ��+, � � ��@�(�� � � "��, � ����, �#� 9�"���"���� "������ <�"� �� �, �9���"���� �� ����� "����> � # ����� �"����& �������"���� V ��(����� ��� ������" � � � ��� ������������ O������"���� V� ���������� "�����������& ��� ������" � �"� � � #��"/���<*��� �0>� C�"��" # ��" ��� ����$�� � �� #����� � �-���� �� ������ & �� � ������ � �� "�"��� corte longitudinal corte transversal Fig. 11. Exemplos de tipos seccionais possíveis em elementos simétricos: cortes transversal e longitudinal Sutura coronal Sutura sagital Corte coronal Corte sagital Fig. 12. Esquema explicativo do corte coronal e posicionamento das suturas do crânio. Fig. 15. Tomografia computadorizada do tórax feminino, ao nível da bifurcação dos brônquios. Observe o posicionamento das estruturas: AA- arco aórtico, AP – artéria pulmonar, P, artéria pulmonar esquerda, BD- brônquio direito, BE- brônquio esquerdo, AD, aorta descendente, PD- pulmão direito, PE - pulmão esquerdo, C – Veia cava superior, VT- vértebra torácica. As setas apontam para as costelas. Analise a figura supondo que a cabeça da paciente está à sua frente e os pés , às suas costas. ;�������� ����� ��# � �� � ���� �, �, ��*�������� (���� � ��������� ��������� �, �#������� ��"����� !���� '# ����� �& � " � ��� � ��� ��"�� � 3���� �����+, ����� "��� �" � ��� # ��.$��= � � ���� ;��� � ��� ������ ��� � "� ��$�� � �" �������� ����@"�� #������� � ��!�� = � ������ � � ���� E � ��� � ���������� ��"��" # �� ������� � "� �� � ��� �������& �" ����+, � ���� ������ � ��!�� & � ������� <*��� �7> "��� �0���������L ��� ? �� ��� ��������� ���� � �����8���� �� �!���� (���� � #����)�"��� �� �����"��� � ������ ��� ��� ������" �"� ������������� � ��#���*������� � "#��-$��� V ����$��� � " � "�" ���*��& � ������ ���� ���$�� � � *���� �� �9#��� ���� �" �$����� �� �"����� �, � #�����#��� *�� ��� ��"������� #��� ��� �� � � # ����������� �� �������� *��, �� �"����� � " � ������� � ��" � ������� #���' "�������� ��9����" �� *-��� �����+, �� ���/��� ��� !K� ���(��� �)� �S��� !#��� !"�!��� !#��� !�)�!�"���� ������ �"���� � ��2�& �#� 9�"���"���� � ��� �� �������� �� ���� ����#�� �������$�" *��9�� �� ��� �'^ ����� � # � $ �����" �� �#� 9�"���"���� 0�� R�#� �#8� �����$ �$�"��� ��� �������� �� � ���� S� � ��.�� � � �� � 2�& ���� ��# �� �#����� #��"������ � "��� # #���� * ��� �� �����"��� � " �����+/�� � �������� # � "��� � �� �� 4����� �� �� ���� ������� * ��" ���� ����� � �#� 9�"���"���� �"��" ��"# (�� �� �������� �� � ���� S�& "�� ��� # #��������� ��������� � � �� � "��� �������� � �"� � �#����� � $ " ���� ��������.� � # � �������� ��� �� "�� ��� ��������� E��� � ��# � �� ��������& (�� �� � �����" ��$�-$��� � �� � "���"���� �, $����) ��� #��� �������+, ����� �" �" ��#����"��� �� ���� ����#��& �, � ������ ��� � �������� ��� �������� �������� (�� #� ����" *��9�� �� � ��� ��& #�8� ��& "�� ��& � ����� #���.����� �#���-$��� #��� �����"��� � �� ��" ��� "����� �� E� �#����� � �� ����� ���� ����#�� �������" *��9�� �� �����+, � � �������� ��� ��������& *8� �� �� �������� $���-$���� ;" �"� � � ��� �& �- #��� ".�� �� �+, �������� �� � ����+, � !���� 7�� ������ � "�� � #���� � � ����� � �� ���� ����#�� �� �"����� O����� ����� � �(��#��� � " �#����� � �� ����� ���� ����#�� � �������� ��� �������� �� ���9� �������& ��$��� # �� � ����� � (�� # ����" �������� ��� �� ���� �������� 3 4����� �9����" �NN ���$�+ � �� Q��� ����#��& ���� � "�� � #���� ����� � �������� � �� ����, �������� ;" � �� #�.� ����� #��$����� �� �� �������� �� ����� ���� ����#�� � " �#��������" �� �����"��� "��� #��$������ �" � ��� �� ����/��& ��)� �" ��������+/�� #%������ � #��$����& �9��� � ����� ' ����& �" (�� �� �� �������� ��� �������� � "��� *��(_���� �" ��������+/�� #��$����� 3���� ��# �� �����"��� �� * ��� ��������� � � S� ��)� ������� "���� �� *��9� � �� ��72 ���� � " ��� �- �"� � ������-$�� ��"��� �� � ����" �" ���������� ��#��*�����& (���� ��$ � ��� ������ �� � ������ #� *����"���� � ;9����" $-���� �������� �� �����"��� #��� �!���� �� "�"� (�� $�����, �� �� �� � " � ���# ���������� �� �#����� �������� & ��# �� �������� �"#������& ����������� �� �����"��� �� ������� �� �������" � ��# �� ���* � � � � ����" ������ �& �������+, � �, �� ��* �+ & ���# ���������� �� ��"�' �� (���� ���� �� �������� "��� *��(_����"���� ���������� �� "�"� �������� �, �� �� ��"# � ��������� # �� � � " ��"��� (���� ��� � � " �����"��� �� � ����� � 3 #�����, � �-��� # ��'�� �������� � ������� �� ��������� # �� � � " ��"��� (���� ��� � ��"# ����� ������� � " ����� ��� ?��� � * ��� ��#�����$������ � �9���& �������'�� �" ��"# ������ �& �" ������ ����& � " � "#��"����+, # ����� � �� �9���& �� ����� "����& ����$�� �� ��"# � ����������� # �� � �, #����� 3� #-���� � ��� ����� ��� ���, ������"�� �9#������$ � � " �� # ��.$��� ��������& ��" � " �" (���� ��������$ � " �� $�������� � ���$�������� �� ���� �"� ������ � ������ ���, *������ � " ��"����+, �� ��"# � �� �����"��� <*��� �2 � ��> � " ����"�� ��� �������� ������ �"���� �������& � " #� ���"�� ��*������ � � �����"��� � ��"���+, � Fig 15. Técnica de tratamento do tipo descrito em B, porém com aparelho de Cobaltoterapia. Observe que os campos de FSC e mamária interna são compreendidos em um único campo, anterior. Com isto espera-se maior sobredosagem cardíaca e pulmonar. Note que a paciente já havia sido tratada previamente à direita com cirurgia não conservadora. Fig 16. radiografia de simulação de outra paciente, com irradiaçào à direita com a mesma técnica: observe o grande volume de pulmões e de coração sendo sobre dosados. As linhas tracejadas correspondem ao bloqueio pulmonar pelo campo axilar posterior. ��� Fig.14. Várias distribuições de campos para irradiação de plastrão mamário e cadeias de drenagem lifática. A) Campo de mamária interna compreendida conjuntamente com os campos tangentes. B) Cadeia mamária interna compreendida por um campo distinto dos tangentes, anteriormente. Sem a angulação deste campo, há formação de um ”triângulo” de subdosagem na junção entre o tangente medial e a borda lateral do campo de mamária interna. C) Cadeia mamária interna compreendida por um campo anterior angulado 5 graus em direção à axila. Com este artifício, elimina-se o triângulo de subdosagem descrito anteriormente. D) Plastrão torácico e mamária interna cobertos por um campo anterior de elétrons. Em nossa abordagem, utilizamos os campos B ou D, sendo que angulamos o campo de elétrons a 30 graus lateralmente , com energia de 6-9 MeV e as cadeias de mamária interna são compreeendidas em um campo distinto anterior, usualmente com energia de 9-12 MeV. Esquema extraído de Taylor ME, Perez CA and Levitt SH. Breast: Locally advanced (T3 and T4), inflamatory , and recurrent tumors. In: Perez CA, Brady LW. Principles and practice of Radiation Oncology. 3rd. ed. Philadephia: Lippincott-Raven,1998. p.1269-1414. Caso a mama esteja presente, as técnicas A, B ou C devem ser usadas, não podendo ser utilizada a técnica D; caso o tratamento seja realizado com Co60, os campos de MI e FSC são conjuntos, aumentando em muito a sobredosagem cardíaca e pulmonar. ��� A���� �' � "#���+, ����� �� ��$����� �������� �� �����"��� #��� �!���� �� "�"� !L������� !L������@ !L������� !L������� ,�� ����� �' �"#�������� 7' 3, �- )��+, & ��#�& � � ���# ��+, #��� �� " ��������� 0' ? ��.$�� "��� � � ��� �� � ��� � � ���!���� ���!��� V �����+, �' � ������� ������ �� O3 �� �5 7' Q�����$� ��"#�������� 0' ? �� ������� � (���' ������ �� #��", � � ��+, $��� � � � ��"# � ��������� N' ?��"��� "����" "��� ����� �� ������� � �9�����"���� 2' ��"# �� �5 ������ � �� ���!��� "�� � � (�� � " �������� � � D �' � ������� ������ �� O3 �� �5 7' ? �� "���"���� � � �� �" #��"/�� 0' ���� � � " �����'���� �� � �� �� )��+, � ��"# �� �5 � ��������� � (�� � " ������� 4 �' � " � " #����)�' "��� � " C�& � ������� ������ �� O3 �� �5 7' ? �� "���"���� ���� � � �� #��" ��� (���� � ����.��� 0' �" )��+, �� ��' ���*��� �� ������ �5 � #�����, � ���=�� ����� �' 5��������� �� � ������� �� �5 7' H����� -��� �� #��", � � ��+, �������� � ��� ���$���� �� �����+, �' F"� $�� (�� ����"���� � � ��� "����� � � ��"# � ��������� ����"���� �, ������ �����& � � "# ��+, �� ��"# � " �5 # �� ��� #� ���"-����& ��$��� � ��#� � � ���# ��+/��� 7' JC��!���� K �� ���' � ����" �� )��+, �� �5 � ��������� 0' ?����-��� � #��", # ��" ������� � ��� ������������ N' D����"�+, %"��� � ��"# �� �5 � # ��.$��& ��#�����' "���� �� � �$�� AC � �� "������ �' � "#��9����� 7' 3�������� �� #����' )�"��� � " C�& �-���� *.��� � "#���� ����� � ��# ��� ������ ������� 0' ���� ����" # ���'���� �� #��"/��& �� � ������� �� ����� �� ��������� �" �5 * � "��� ���� N' D����"�+, %"��� � ��"# �� �5 � # ��.$��& ��#�����'"���� �� � �$�� AC � �� "������ 2' ?�(��� $ ��"� <e�97�" 9 �2 �"> � " # �� (����� �� )��+V �� �5 � �������� < �" -��� �� #����� " ��� � � ������> S' ��� � � �� V "�"� � ����������� �' � "#��9����� 7' 3�������� �� #����' )�"��� � " C�& �-���� *.��� � "#���� ����� � ��# ��� ������ ������� 0' ���� ����" # ���'���� �� #��"/��& �� � ������� �� ����� �� ��������� �" �5 * � "��� ���� N' D����"�+, %"��� � ��"# �� �5 � # ��.$��& ��#�����'"���� �� � �$�� �� �� � ��� 2' 3���������� �� ��$�� ��# � " $ '� �"� $�� ������� �����"��� L S' ��� ����" �� � ��� �9����� � ��"# �� #�����, L L * Não é usado gap na técnica do INCA e o campo é angulado lateralmentede 30 graus, **desvantagen não observada com angulação do gantry a 30 graus, Extraído de Taylor ME, Perez CA and Levitt SH. Breast: Locally advanced (T3 and T4), inflamatory , and recurrent tumors. In: Perez CA, Brady LW. Principles and practice of Radiation Oncology. 3rd. ed. Philadephia: Lippincott-Raven,1998. p.1269-1414. ��� ��(��)- �� 3���� �8#�� ���, �������� � ������ � ��$��� � �� ��������� �� ��"���+, ��� #��������� ) ������BD ] *����"����� (�� � #������� ��)� � � ��� �" # ��+, �� �����"��� (�� #��"��� ��� ��#� ������������ ��-���� �"#�� ��$�" ��� �������� � � O� ;Q �� � ������+, & #��� $���*���� �� � ��"����� ���- ���� ��������� � � " ��� & *������� (�������� � �����"��� � ������ $���� � #������� # �� �� " $�� ������� � ��"���+, � ���� � %��� " � �� �� $���*���� (�� ��� *�� � ����� Fig.17 Simulação de tratamento com TC de tórax. Observe que a utlização de cam-pos tangentes profundos - técnica A- (linha tracejada), inclui volume grande de área cardíaca, fato que seria desastroso nesta paciente que já apresenta com-prometimento da função cardiaca com volumosa cardiomegalia. �� � ����������� �� ���� , ���� �� # ������������& � " � ����!���� * ��� ��#��*.��� <D� � D> *�9� � � " � ����!���� * ��� ��9 <D�C � �D> *�9�� �- $����+, �� #��*�� ���� �� ��(��"�� �� �����"��� & ��������� & �����"��� � �" �D �9���" (�� �#����� �������� ��)� �� � ����� & (�� �������� ��� ���� � F" �����"�� (�� ��)� #������� �" �D ����� ��$� ��� ��"�������� �" D � $���'$����& ��� � ���-�� & ��$���� � "#� "���"��� � "��" � �������BD ��� ���� ����� �� ���� �#8� ��������� � ��"���+, & � ��"# � ��$�" ��� ��"����� � �*�" �� # ����" ��� ��#� ����� � ������"����� ? ��" ��� ���������� �� "��� ��$����� �������� �� ��"����+, = ����� � ������� ��� �����& #������ #��� �������"& *��"� �� ����#�� ����& � ��� ����$�� �� " ���� #�-���� �� !�� �� ' � "# ��� �� �"� ������� ��#����� <*������>& ������� (�� ��)� ��*.��� ��� ��" +, � 5�� � �& �� ���9 ���� � ��"# �-���& �- ��������� ��� .����� �� �����*�� ���� <"����� � � �#�>& ���" �� ��� ������+, � " #����� � ��"# � ������ #�������� # ��" �����$ �$�� �������& ����"����& � ����� �����+, ���- * �"��"���� � ����'������� ��� �� � E���� � ����'������+, ������$� � � �"# ����������� � ������ �" "������+, ��� "����� ���!����� A���� ��� �����+, � ���& � ������-�� ���+�� ", �� �"� ��� ���� * �"�� ��������� �� ��"����+, <*��� ��> Fig. 18. Tratamento de plastrão com técnica de feixe de elétrons e campo angulado, tendo a pele sido demarcada com fuccina. Observe como o campo é facilmente identificado. A tranferência para roupas (mancha) é elevada, além de algumas pacientes desenvolveram alergia à tinta. !� ���� ' 3�����-�� �������� ���(��" � ��"���� � �"� ������ ��# ���"��� #��� ���� ����� #��"��� � � � #���& #��"������"����& ��"������ � !���� � � � ��"# � � ��� ����� � D� ���9 ���� & # ��" "��� ��*.��� �� $��������� � � � � ��& "����� $���� �� #�������� ������"' �� � �� ��� �"� "����+, ��*�����$�� ] ��������� "��� $��� �� (���� *��'�� ������-�� & ��"# � "��� �����& �������+, �� ��"# � #�89�" � � ������ ������ �"����� <*��� ��> 3 ������ & � ���'�� ��*.��� ��� �� (���� �- �� (���� ��� ���$ �& �" (�� # �� ��$�� � �*��, � � ��"# � ������ �� � ���������$� ����� � �� +, �� *��"� �� �����#�� ���� #��� ����� -����� �� �������� �� G F������'�� �� �"� #���� ���.���� ����.$�� � �(����"��� � � � -���& (�� � � ��� " "�������"���� "���-$�� � " ��-$�� � ��� � #���& � ����� '�� �"� J�������K ��#��*.��� ���!���� E� ��"# � �, �������� � ������"���� � ��� ���& � " ������ �� ���� #� )�� �� C�" ���� ���$�� � � ��"# �-���� �� $������" �9��� � � �� �������� � �" ������+, �� #������� ������� ��"# �� �����"��� & ���" �� J�������K � "�"� � �����������& �������� '� � ��"# �� �����"��� � ��� ��)� ��������� ����� ���� ����#��& � ��"# � ��$�" ��� ��� ���� � �*�" �� �$���� "�� � � ���� ����" �� #��� # � �*��� J� ���K <*��� 7�> ��7 Fig. 21. À esquerda, adoção tradicional de posi- cionamento para tratamento de câncer de mama. Apesar de rápido e sem custo adicional, muitas vezes a paciente não consegue abduzir o braço para realizar o tratamento e não pode utilizar esta forma de imobilizaçào. À direita. observe o extenso grau de fibrose cicatricial desta paciente com dificuldade até nos menores movimentos. Fig. 22. “Breast board”- Observe como é possível garantir conforto com o apoio de braço, e como a rampa pode ser inclinada para que a mama não fique sobre o campo de fossa. Acima mostra-se o aparelho, e abaixo, uma paciente posicionada. Fig. 20. Tratamento com molde plástico – Note como é possível “achatar” as mamas com este dispositivo, bem como evitar demarcar a pele. Fig. 19. Paciente com tumores bilaterais de mama, surgidos metacronicamente. À direita será necessário realizar radioterapia, sendo que já recebeu tratamento à esquerda. Observe que a paciente já foi submetida à cirugia cardíaca (cicatriz) devido à infarto e necessidade de colocação de ponte de safena, por provável toxicidade cardíca. Houve tratamento prévio de mamária interna com campos contíguos de fossa, com Co60. Devido à grande toxicidade cardíaca, é formidável que tenham sido tatuadas as bordas do campo de tangente interna (setas), o que facilitará a demarcação de novos campos, bem como serão reduzidos os riscos de maiores complicações. �� 7�����BD �� �)���$ � �� ��������� � ��#� ��+, � �* ��-$�� � (�� * � ��"���� & ��������� (�� �����"��� �� ������- ���(����"���� � ��� �� -���� �� ���������� ? �� ��� ��������� ����$�� �� � ������+, �� �� +, �� �����"����� ������� #��� #������� <", � � � ����+�& ����+� $����� #��� ��� � ���-�� � �����"��� >& ����$�� �� �������+, �� ��# ���� #�8#�� � <J� � ����� ��K> � �� � ���, �� $-�� <J, �-��.fK>� �� BD ����� � ���G Q-#���& �, �9��� "��� � ������ � �� ������� �� �����"��� & �9��� � � � $ ����� �� #�������� ������ $���� �- #� ���"�� �� � �$� ��"���+, �� �"#������ �� " $�"��� � ��$�� V �������� � � #������� # �� �, � ������� �"� ����+, <��������> �� ���+ � �* ��-$�� <*���7�> ��� ��� � ���& ��$�'�� ����"����� � #������� #��� *��� ����#��& �*�" �� ����#���� � " $�"����+, ������-���� ��� ����� #������� #� ���"�& # ��'�� #��� #�� �� +, �� �" � � 7 ��� � #� ���� � & � " "�� � ����+, � ���+ � ��0 Fig. 23. “Vac-Lok” – Processo através do qual o ar é succionado para fora do colchão, tornando-o rígido e permitindo adequado posicionamento para tratamento. � ���� � � �� �������� ��? 3, ����"���� 6� ������ 6� ��" �� ����� � " �����+/�� � �# ���� � � #��������& � "��" "������� ��)��-$�� (�� �� �� "#���� � �"� � # ��" � ���� "��� ' ������" � � ��$ � <��#�����& �5D & #��9>� C � ������ ��$� ��� � "�� �*�" �� �$���� � ���� ���!�� � " ����� �����+/�� � "��������& ����$�� � �� �� ��$� � �" ��� �� � ���& "-������ E� "�������� ��)��-$��� ��$�" ��� ���#����� � �" � ���� #�8#�� �� E����� $����& �� #�������� # ��" �� ��� ����� �" (���� �, ���$� (�� ��� "���#���+, �9�)� ������ � �*�"�� �$���� �"� #� �� �� ��� ����� = ��"#�� ��$� ��� ������� �� � ����� "���#���� �"� #������� �" ����� �� � �& # �� � "��"� # �� �#�������� �"� *���������� 8����& ��)� " ������+, # �� #����#���� �"� *������ � ��� "��" �" ����� �� #��������� �# �)$(U�(�� "��#�� ��%U�(�'� ��( E �����"��� "���� � " �����+, � ������� � �������� � ��#���� �� �" ������� �� �(��#� �*���� #��� � ������� ��� 9�� = � ��� �� ��" ���� E ������ ����"#���� #�#�� �����#���-$�� ����� �(��#�& ��)� �� ��"���+, & ����$�� �� ���� ���*���& ��)� ������� �����"��� & ���������� � ��#� ������������& �" ������+, � ��" ����� �� #�������& � ����� � ��# �� � �����"��� & ���������� (�� � "�� � �9# ��+, V �����+, � ����-� ���" ���� & ��#���" � (�� ������ ��"��" �, ���- �9# �� ���������-���"���� � "�������� �� �8��� � ��*���� � �& ������� �� ������+/�� ���# ���� ����� ������� � � " � � �����"��� � ��(����� � � ����"����� � ����� ���� & ��#���" � (�� �� �����+/�� ��������� ���"� ��)�" �����+����� ( � � �� ������� G O������"����& "���� �� "�"�� H������" (�� ��)� �" �# � #��� ���+ & �$����� ����" �����+ �� #������� ������� �����"��� � ���" ���� & � " ��" ���# ����$ �� ���$�+, �� "���& *������� �����"��� �� #�������� � " "�"�� $ ��" ��� (�� �� J�����"K � ��� ��"# �� * ���& ��*�������� � ��"����+, ����� %���" ��"# � C�" ���� ���$�� & ��������� � ���#� $���-$�� #��� ����� #�������� <*���77> J, �-��.�/K G D��# ����$ (�� ������� �" J� ���, K #�-���� "���-$��& ��#��� �� #�(����� � ������ �� �� # � � �� (�� � ��#���� ����$�� �� ����"� �� � "���"��� & ������� �#���� �� � ��� � #�-���� � A���� ��� � ���& � ���'�� �.��� & �"#����� � " $�"����+, � C�" ���$�� ���� & # ��" � ���#� $���-$��� 3, ���#/� �� "������" �� ��"#� � � ������-�� ����"� #�-���� #��� �������� � � "�� <*��� 70> !L��������� ��� ������ � ������ " ������" � �� ���#�� �� ��"���+, �� �����"��� �� �"� #������� (�� �������- �����"��� �" ����, �� "�"�& ��" ��"���� �& �#���� � " �" �#����� �� � ����� � " 0)�#1� �� � ������+, � Fig. 24. Da esquerda para a direita: a) O campo tangente medial é demarcado através de parâmetros anatômicos, b) O LASER (“back-pointer”) é utilizado para saber o ponto de entrada do campo tangente oposto, c) o campo tangente oposto (lateral) é indicado na pele da paciente, através da linha do LASER; ��N @�@)�#+"�'�� "��#�� ���� �OD;Q��3 � � "������ � ���������#P ��� ������" �"#������� � �� ��� �����"��� * � ����P ��$����� ����� ������� ������ 0�=��0S'��0�&���S� 4;3C;O& H�: 3;O E3 �;: 3E;OO gC= C����"��� #������� h � �� ��������� � �� Q������ � E�� � �P� ?����" � ?�����' 2�� �� ' 3�U T �R&����� 4E3�DE33� H& �;QE3; 5 F& 4QE3�5OO� & ;C �O� ?��"��P ���" �����#P � �$ �� "������ "P �� ��" �� U��� ���"����� 0 �����"����� � " ��� I 3��� ������ 5��� �7=�20�' �2N2&����� Fig 24. Da esquerda para a direita: d) o aparelho é girado 180 graus e conferida a entrada do campo tangente lateral; e) é conferida a angulação do colimador; f) é realizado o contorno da mama com fita gessada; Fig. 24. Da esquerda para a direita: g) Preparação para retirada do contorno da paciente com gaze gessada, visão medial; h) visão lateral; i) paciente pronta, com os campos demarcados para início de tratamento. Fig. 24. Da esquerda para a direita: j) Detalhe do contorno com fita gessada na paciente; k) contorno seco, fora da paciente e l) folha de intruções de angulações e posicionamneto do breast-board. 4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D; � 5 Cj3�5� c �iD;� 53 C5CFCE 3��5E3�O D; �[3�;Q� �EEQD;3�klE D; ?QEHQ��� D; �E3CQEO; D; �[3�;Q' ?QE'E3�E� ;���"���$� �� ����� ���� � " ��������� # � �!���� � 4�����&����� Q� �� I����� = ?� ' E�� & ����� 4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D; � 5 Cj3�5� c �iD;� 53 C5CFCE 3��5E3�O D; �[3�;Q� �EEQD;3�klE D; ?QEHQ��� D; �E3CQEO; D; �[3�;Q' ?QE'E3�E� ;���"���$� �� ����� ���� � " ��������� # � �!���� � 4�����&����� Q� �� I����� = ?� ' E�� & ����� ��2 4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D; � 5 Cj3�5� c �iD;� 53 C5CFCE 3��5E3�O D; �[3�;Q� �EEQD;3�klE D; ?QEHQ��� D; �E3CQEO; D; �[3�;Q' ?QE'E3�E� �!���� � 4�����& ��� � � � ������ � �� ���� # #����� ���= Q� �� )����� & ?� ' E�� &���2� 4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D; � 5 Cj3�5� c �iD;� 53 C5CFCE 3��5E3�O D; �[3�;Q� �EEQD;3�klE D; ?QEHQ��� D; �E3CQEO; D; �[3�;Q' ?QE' E3�E�E #� ���"� � �!���� � 4�����& N�� ��'Q� �� )����� =53��6?� 'E�� &����� 4QF�; I ��QC;Q D�& �Q� ;Q I� ?������� * ��������� ������� �� ������ ������� O����� �=N00'N02&����� �EE?;Q �� C�� ���� "P * ��� ������� 5�= H������ ;& H��P DI& EMQ�����P QX���Y� ���� "��= ;���� ���� ��� � � �# ��"�� � C����+, � � ��#��$��, �� Q ���� 4���$��� � N�� ��� Q� �� I����� = H�������� g ���& ����� #����'��0� D5 ?Q53m5E Q� ���� �� ��������+, �" #� ��+, ���� �8���� �" ���� ����#�� G 5��#�+, � ���� ����#�� � 4������ Q� �� I����� = D���� ��� �� Q��� #� ��+, � ������+� 3������6� "���, 3��� ��� �� ;������ 3������6 ��������� �� ������ � ;��������� �6 5QD& ����� DE44 I& 4�QQ;C � h � � D�?�������� ���� �����#P #�������� 0��� ;����� ��& O �� �& ����� �5 ��;Q 4& Q;D�E3D �& �5 ��;Q ;& ;C �O� C��'P��� ������� * � ���� "���� �������� ����� � "#����� ������� "������ "P ��� � ��� "������ "P U��� � U��� �� ������� �� 3 ;��� I "�� 0�7=S�N'S��&���2� �O;C��;Q H�� �������� � ��'���# ��� ���$�� * ��"�� "�������� �#������� ��" ��� 4� I ���� � NS=�&���0� �Q�� 4�& QE4;Q E3 ?O& O5��C;Q � � D �� � ��� � ����������� ������ ��� � #��"��P ������ ��������� �� 5�� I Q����� E�� � 4� � ?�P� ���2 ���:��<0>=N�2'�� � H�QD3;Q ;& HQ�T DI& EMQ��5OOT QX���Y� ���� "��= ;���� ���� ��� � � �# ��"�� � C����+, � � ��#��$��, �� Q ���� 4���$��� � N�� ��� Q� �� I����� = H�������� g ���& ����� #����'��0� ��QQ5 IQ& �EQQE\ �& 3EQCE3 O� ��������� ��" ��� * ��� �������� �� 5�= D����� �& ����"�� h Q ������� � ������ & #�����#��� ��� #������� * E�� � �P� 2�� ��� ?�������#���=O�##��� ��'Q�$��& ����& # �22�'�S�S� 53C;Q3�C5E3�O �E��5 5E3 E3 Q�D5�C5E3 F35C �3D �;� FQ;�;3C <5�QF0�>' D �� ��� $ ��"� �#���*����� � * � �����'��$����P �����#P �� �P���� � �P� 4�������& �D= 5�������� ��� � ""���� � � Q������ � F���� ��� �������"����& ���2� 53C;Q3�C5E3�O �E��5 5E3 E3 Q�D5�C5E3 F35C �3D �;� FQ;�;3C <5�QF2�>' ?����������& Q�� �����& ��� Q�# ����� ?� � � ���" C����#P= 5�QF ��# �� ��"��� 2�� 4�������& �D& 5�������� ��� � ""���� � � Q������ � F���� ��� �������"����& ���0� gF g; QQ& ��QQ H�& ��QQ5 g& ;C �O� 5� ������ #�����$��� � # ������ �� U "�� U��� �����& � ����P ��$����� ����� �������n I O� ���� "�� � �N2=�S2'�S�&���0� gF g; QQ& ��F C;Q Q& gO;53 ;& ;C �O� ���� �����#P ��� ������ ��� �������� �= �������� ������� ��� � ��"���P� 5�� I ������ E�� � 4� � ?�P� 7�=00�'0NS&����� gF g; QQ� 4����� ������= # �� #�����$� ���������� ��� "�����"��� * � ����P ��$����� �������� 0��� ������ ������� � CQE Q�*������ � ����& E����� =�'0�& �� ��� ����� ��Qg O& ��O?;Q53 ;& ?QE 35Cm O& ;C �O� ? ��'"������ "P ���� �����#P * �� U��� ��)�$��� ���" �����#P ��� ��� � � �� � �� "��� U �����#������� � * � ������ ������ #������� U��� o�� # ����$� �9�����P �P"#� � ���� 5�� I ������ E�� � �� � ?�P� 70=��7�'��7S& ���7� �;�C� g& ����CT 4H� O ��'���" ��� "� �� #������� U��� * �� � " � # ����$� �P"#� � ��� ������� U��� � ����$���$� ������P ��� ������� � �����#P�5�� I Q����� E�� � 4� � ?�P� 02=S��'S�2&���S� �535 C]Q5E D� �iD;� D5�5 lE 3��5E3�O D; DE;3k� �Qp35�E' D;H;3;Q�C5�� = �!���� � 4����� ��� � ���� #�� �8��� �' ���S'��� ;��+, ���.��_� ���� �'# ����� ��� ��� �� Q�4��"���� Q� �� I����� &���7� �535 C]Q5E D� �iD;� 53 C5CFCE 3��5E3�O D; �[3�;Q q 53�� � ?QEHQ��� D; E3�EOEH5� q ?QE' E3�E= Q������ 3��� ��� �� ?�� � ��� C�" ��� ' D����8���� �� �!���� ' ����' �2� ��������� �� �%��& 5������� 3��� ��� �� �!����& ?� ���"� �� E�� � ����Q� �� I����� &����� �EQH�3 H\& ��5O�;;3 4�& �Q;;D��3 �& ;C �O� Q��� ������� �)���� � *����� � �� � 9 ������� ����� � 9����P� ������ C���� Q�# S2=S7�'S0�&����� ��S E�;QH��QD �& ��3 ;3 ? & E�;QH��QD I& ;C �O� ? �� #�����$� ���� �����#P �� ����'���R #��"�� #����� U "�� U��� ����� ������ U� �����$� ��)�$��� ���" �����#P� 3�U ;��� I ��� 00�=�N�'�22&����� ?;Q;m �� �3D C�TOEQ �;� 4�����= ���� C��& C� ��� C7 ��" ��� 5�= ?���� ��& 4���P O\� ?�����#��� ��� #������� * Q������ � E�� � �P� 0��� ��� ?������#���= O�##��� ��' Q�$��&����� #��7S�'�N�N� ?;Q;m ��& 4Q�DT O\� E$��$��U� 5�= ?���� ��& 4���P O\� ?�����#��� ��� #������� * Q������ � E�� � �P� 7��� ��� ?������#���= O�##��� �����7� #�2�'22� ?;Q;m ��& �5;OD I3& �Q��� E ?�& ;C �O� ������"��� * � ����P ��$����� ������ "� * ��� ������= 55� 5�*��"�� �P ������ "�� ������ ��=NSS'N�S&���N� ?;Q;m ��& HQ���3 �O& C�TOEQ �;� ������"��� * � ����P ��$����� ������ "� * ��� �����=5�3 �'��*��""�� �P ������ "�� ������ �N=N20'NS2&���N� ?;Q;m ��& ?Q; �3C �& ?�5O5?ECC H& ;C �O� ?���� 5'55 ����P * � �������� �������� � ��� "����'���� ���" �����#P �� ��$���� ������ "� * ��� ������=� #�� � ����P * ��� ���������� ������ ���PH� �#� 5�� I Q����� E�� � 4� � ?�P� 2=�07�'�000&����� Q�H�m Q& I��g E3 �& 3�F O& ;C �O� ��)�$��� ���� �)���#P ��� ���" �����#P �� � ��'# ����$� #��"�� #����� U "�� U��� ������ ������� 3�U ;��� I ��� 00�=�2S' �S7&����� Q54;5QE H� ���� ������ ������ "�= � ��$��U * 0�� ����� *� " ��� �������� � �#���� ��� � ��� �����" 5�������& "��������� ���� Q��� � 2�=��2&���2� QEF; ; I& �Q5;D��3 & �QQ�m53 D& ;C �O� ?��"��P ���" �����#P �� ��� �����"��� * ��*��"�� �P ������ ������ "�= � ����P * 70� ����� *� " ��� 5�������� H����$�'Q ���P� I ���� E�� � N=��S2'����&���S� QF4;3 QD& ;^CE3 & CE3H D ;C �O� � "����� ���" �����#P ��� ���� �����#P * � � ����P ��$����� ������ ������� ;�� I ������ NS=02�'02S&����� QFCA�5 C O;& O�^ 5& �EQ3�3D;Q C& ;C �O� ����� $������� " ������P �� � ���� "���� ����� * ��)�$��� ������� � $����� ������P �� �� �� #��"��P ������ ������� 5�� I Q����� E�� � 4� � ?�P� 77=���'��S&���7� �3CE ;�& EQ�E3D; ?��& E�Q; & I�& ;C �O� �!���� �� "�"� � � "�"& ����� ���� �#����$ �" ��� ��� � ��������� � � � �#���� � �!����'53��' �� �� I����� � D�� � ����� �, #������� �� 3;OO Q <��>� ���� "��� 7a ��� �����& Q� �� I����� & ���N& ## 707 'N7� � E4ECC�& I= ����� �� ���� "�� ��"���6 I ������ � ���: ������ # � ���"�� ������ � I ���� ���������: �������� # � ���� �"���� ������� X � Y I �� H����� D����� �H�������� g ���& Q� �� I����� & ���N� EF���5 O: ;T�EFQ Q: QE��3 C3 �� ��= \��R�P ���#����� #��� �9������ ���" ���� �����#P ��� ���� � �� ���� �����P�����#P �� #������� U��� � ����P ��$����� ������ "� * ��� ���$�9� 5��� I� Q������ � E�� �� 4� �� ?�P�� 7�<N>=���'���&���0� T;D ��3& ?FC��\�O� � �O;�53H ?& ;C �O� � "������ � * �9������ ��� ������������ ��������� � �� ��� #��"��P "�����"��� * ����� ������ "�� ������ NS=�0S�&����� C�TOEQ �;& ?;Q;m �� �3D O;�5CC �� 4Q;� C= O ����P ��$����� < C0 ��� CN>& ��*��"�� �P & ��� ��������� ��" ��� 5�= ?���� ��& 4���P O\� ?�����#��� ��� #������� * Q������ � E�� � �P� 0��� ��� ?������#���= O�##��� ��'Q�$��&����� #��7S�'�N�N� CEE3g;O O�& �5^ 5& I��E4 E3 O�& ;C �O� ? �� #�����$� ������� � �����#P * � ������ "� * ��� ������= �"#� $�� ������� U��� ������$� ��������� � * ��� ����� U���� 5�� I Q����� E�� � 4� � ?�P� �=���&���7� CEF4EFO ;& 4F���C �& O;�Q�3� I?& ;C �O� ? ��������P * � ����$���$� � ��� �����"����*��� � "����� ���" �����#P ��� #�� #�����$� ��������� � * � � ����P ��$����� � ���*��"�� �P ������ ������� 5�� I ������ E�� � 4� � ?�P� 0N=����'��7�&���S� ��O�HF � ?&m��4;CC5 �& 45� 5 & ;C �O� ������� �**���� * �� U��� ��)�$��� ���" �����#P ��� ������ ��������� � �� #������ ����� ������� ��� E�� � 2=7��' 7�S&���N� ��O�HF � ?&m��4;CC5 �& ?5H3��5 ?& ;C �O� C0�'CN ������ ������� = *��� �� �**������ ������� �� � "����� " �����P �����"����� ���� ;9# ���������� �=���'7�7&���0� ��3g;T 4�& �FQC5 Q;& 3�FH�CE3 �D& 4 ��� ID I�& �������P IC� � ���� �#����$� � � �� ����P��� * ��� �� ������ ������ ���R * � #��"��P ������ ������ #������� U��� �� ������"��� * ��� �**��� * ������� � �����#P� I 3��� ������ 5��� ���0 ��P:��<2>=���'��N � ���Q;D5; I�& 53�� \Q& �ODQ E3 �= � �������$� #��"��P ������ "�� * ��� ������� ������ ���2& 02= �N�7'�N��� �E3C�HF; ;D& ��;OO Q& Q "����� �D& �"�� ��� � ����$��� � ������P ��� ��������� � �� ��� �����"��� * ������ ������� �� �� Q����� C��� E�� � ���0:��=�S'�0 � CE^5�EOEHT \EQg53H HQEF?� 5���I� Q������ E�� �� 4� �� ?�P�� ����& 2=S�2�
Compartilhar